DILATATION DES BRONCHES

insisté sur rorigine hcrédo-syphililique dans un certain nombre de cas. {Arch. de Médecine des Enf., février 1914). Il.-L. Kœckert [Amer. J. of Dis. of Cil., févr. 1919) distingue 2 variétés congénitales : bronchectasie atélectasique, br. fœtale. Quoique certains auteurs (Barth,Barlow) admettent la possibilité d'une bronchectasie congénitale, il faut bien savoir que la maladie est habituellement secondaire et consécutive à une affection plus ou moins sérieuse et durable des voies respiratoires, et en particulier à la bronchite chronique, à la broncho-pneumonie, à la coqueluche, à la rougeole, et cnûnaux corps étrangers des voies aériennes. Cette dernière cause est efficiente au premier chef, et les observations d'ectasies bronchiques permanentes, consécutives au séjour plus ou moins prolongé de noyaux de fruits, de débris végétaux, osseux, métalliques, dans une bronche, deviennent de plus en plus nombreuses. Dans ce cas, la dilatation bronchique est presque toujours unilatérale et limitée/.

La pathogénie est controversée : Laënnec faisait jouer un rôle au bouchon muqueux qui, laissant pénétrer l'air, ne lui permettait plus de sortir (mécanisme du fusil à vent) ; Andral invoquait la bronchite chronique et les lésions pariétales qui en résultent. Gorrigan incrimine surtout la sclérose pulmonaire ou péribronchique; Gruveilhier voit dans les quintes de toux une cause mécanique puissante de dilatation ; mais il ne faut pas oubher l'infection bronchique, qui existe toujours en pareil cas et qui ne peut manquer d'agir puissamment sur la tonicité et la structure des parois bronchiques. Aussi voit-on souvent la dilatation des bronches succéder à une broncho-pneumonie plus ou moins grave et prolongée.

Ânatomie pathologique. — Dans le cas de Laënnec (enfant de trois ans et demi ayant la coqueluche depuis trois mois), on trouva le lobe inférieur gauche du poumon transformé en une éponge pleine de pus. A la coupe, on voyait des cavités rondes, lisses, séparées par des cloisons minces ou communiquant entre elles et faisant suite aux canaux bronchiques. Chaque bronche, après un trajet de 1 à 2 centimètres dans le poumon, se dilatait et se terminait en un large cul-de-sac. La muqueuse, non ulcérée, était amincie ; des cartilages manquaient. Autour des conduits bronchiques ainsi altérés et dilatés, formant les trois quarts du poumon, on trouvait un tissu dur, carnifié, sclérosé. C'est toujours ainsi que, à l'œil nu, se présente la dilatation bronchique. Dans un seul poumon, dans un lobe, la coupe montre un tissu dense, scléreux, criblé d'aréoles comme un fromage de Gruyère ou un nid de guêpes ; les cavités sont inégales, remplies d'un liquide puriforme, inodore ou fétide, analogue à celui des vomiques constatées pendant la vie. Ce Hquide contient des globules de pus, des aiguilles de margarine, des cristaux de cholestérine (Biermer), des saprophytes, des bâtonnets de la putréfaction, des streptocoques et staphylocoques. Presque jamais de tubercules. D'après Toupet, quand il y a de la fétidité, on trouve le Bacterium coli dans les crachats. Dans un cas [fdlette de vingt-huit mois morte au pavillon de la rougeole (21 janvier 1906)], les deux poumons étaient criblés d'aréoles à contenu fétide, creusés dans un tissu carnifié. En même temps existait de la gangrène de la vulve. L'enfant toussait depuis plusieurs mois, ayant eu, en juillet 1905, une grave atteinte broncho-pulmonaire.

Au microscope, on constate que les bronches ont leurs parois désorganiiiisées et remplacées par du tissu fibreux, mêlé de cellules rondes. La sclérose péribronchique n'est pas moins évidente, et la broncho-pneumonie chronique jouerait un rôle dans la production de l'ectasie, par la rétraction fibreuse agissant sans contrepoids sur des parois bronchiques aiïaibHes et infiltrées.

Les cavernes pulmonaires ne sont ni aussi régulières, ni aussi petites, ni aussi multiphées que les ectasies bronchiques ; elles sont remphes de détritus pulmonaires, traversées par des brides vasculaires, entourées de granulations. Elles se distinguent donc assez bien sur le cadavre. De même, les cavernes gangreneuses, dont l'horrible fétidité, l'unicité, l'irrégularité, l'absence de communication avec les bronches, sont caractéristiques.

Symptômes. — Le début ne saurait être fixé ; il se perd dans la symptomatologie de la bronchite, de la coqueluche, des corps étrangers qui ont précédé l'ectasie. Après une période de formation plus ou moins orageuse, la maladie est constituée et affecte des allures chroniques, torpides, avec de temps à autre des paroxysmes plus ou moins inquiétants. L'état général reste bon et fait souvent contraste avec l'intensité des symptômes pulmonaires. Au repos, l'enfant n'est pas essoufflé, mais la dyspnée s'accuse par l'effort, la course, la fatigue.

Deux symptômes attirent tout d'abord l'attention : 1° une toux opiniâtre, quinteuse, coqueluchoïde parfois, revenant surtout le matin, ou par accès dans la journée, s'accompagnant de turgescence, de cyanose de la face ; 2^ une expectoration abondante, succédant aux accès de toux, et formée de pus ou de muco-pus, en quantité telle parfois qu'elle mérite le nom de vomiqae; les vomiques se voient surtout le matin au réveil, après que l'enfant, ayant gardé longtemps le décubitus dorsal, a permis l'accumulation de grandes quantités de pus dans ses cavités bronchiques. Pendant les périodes d'accalmie, les vomiques se suppriment, et l'expectoration est réduite au minimum ; mais, quand l'enfant présente une exacerbation accidentelle, ou provoquée par quelque refroidissement, quelque poussée inflammatoire, les vomiques redoublent, et j'ai eu dans mon service trois enfants qui, à ce mement, remplissaient presque un crachoir. Dans un cas étudié par Biermer, l'expectoration atteignait 640 grammes en vingt-quatre heures. Il n'y a pas d'hémoptysie véritable ; tout au plus quelquefois peut-on avoir des crachats striés de sang.

LIabituellement, l'expectoration est inodore, mais, dans quelques cas, elle devient fétide et, chez un garçon de neuf ans et demi, que je soignais en 1896, à l'hôpital Trousseau, cette, fétidité était épouvantable ; elle s'accompagnait d'ailleurs de phénomènes généraux inquiétants : fièvre hectique, amaigrissement, doigts en baguette de tambour. L'hypertrophie avec cyanose des phalangettes (ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique) a été rencontrée dans plusieurs observations. Dans quelques cas, le thorax est déformé, enfoncé au niveau du foyer d'ectasies bronchiques, avec scoliose vertébrale ; ces déformations, qui ne sont pas habituelles, s'observent surtout dans les cas où la dilatation bronchique a succédé à une pleurésie chronique.

Les signes physiques ont une très grande importance ; on perçoit, au