DILATATION DES BRONCHES

niveau de la partie moyenne ou à la base d'un poumon, un foyer de sonorité diminuée, sans changement des vibrations vocales, avec râles humides abondants, parfois souffle et véritable gargouillement, comme s'il y avait une caverne pulmonaire. Du côté opposé, rien le plus souvent. Ces symptômes très accusés de phlcgmasie pulmonaire avec excavation contrastant avec un bon état général, leur Hmitation, non au sommet, mais à la base ou à la partie moyenne, leur longue durée, et enfin l'absence de bacilles de Koch dans les produits de l'expectoration, permettent d'écarter résolument la tuberculose.

La dilatation des bronches dure des années ; j'ai suivi une fillette de treize ans pendant plus de cinq ans ; elle est toujours dans le même état et vivra sans doute longtemps avec les signes d'une dilatation bronchique du côté gauche qui a succédé au séjour, pendant cinq mois, dans les bronches, d'un noyau de cerise. La marche est essentiellement chronique, entrecoupée de rémissions et d'exacerbations. L'état général reste bon tant que la dilatation ne se compHque pas de gangrène, de fétidité. On a cité des cas de guérison ou d'atténuation très marquée. En effet, la maladie peut rester limitée, le contenu des bronches peut se durcir, se pétrifier, s'enkyster, et il se forme alors un véritable corps étranger pulmonaire inerte et dénué d'infectiosité. Le pronostic à longue échéance doit donc être toujours réservé.

Diagnostic. — Pour reconnaître la dilatation des bronches, il faut y penser , on a trop dit qu'elle était exceptionnelle chez les enfants ; il faut désormais savoir qu'elle est au moins aussi commune chez eux que chez les adultes.

On distinguera la dilatation des bronches de la bronchite chronique simple, à la limitation des signes physiques, à leur intensité (gargouillement), à l'abondance de l'expectoration (vomique) ; — cependant il y a des dilatations cylindroïdes généralisées qui servent de transition entre la bronchite simple et l'ectasie et qui peuvent prêter au doute ; — de V emphysème par les mêmes signes ; de la tuberculose, par le siège inférieur des signes, l'absence des bacilles de Koch et la conservation d'un bon état général; delà pleurésie inîerlobaire, par la marche lente des accidents ; de la gangrène pulmonaire, par la même différence d'allures ; quand la dilatation bronchique s'accompagne de fétidité, cela ne veut pas dire qu'il y ait gangrène du poumon.

Il importe beaucoup de savoir que la dilatation bronchique produit parfois un souffle à timbre cavitaire avec gargouillement faisant penser à une large excavation (pleurésie interlobaire ou caverne) ; le chirurgien, plein de confiance, fait la pleurotomie ; il incise des tissus lardacés et cherche en vain la cavité dénoncée par les signes physiques. Cette erreur a été commise à deux reprises chez un malade de mon service.

Traitement. — Il faut mettre les enfants dans de bonnes conditions hygiéniques : air pur, soleil, bonne nourriture. En même temps on les soumet à des inhalations ou pulvérisations balsamiques (créosote, eucalyptus, benjoin). Au moment des paroxysmes, révulsion (teinture d'iode, pointes de feu). Les eaux sulfureuses et arsenicales, Luchon, Gauterets, Eaux-Bonnes, La Bourboule, sont à conseiller.

La pneumotomie n'a donné jusqu'à présent que des succès incomplets ou

nuls ; elle n'est justifiée que dans les cas de foyer bien limité, avec état grave rebelle au traitement médical.

La broncho-pneumonie figure parmi les plus importantes, les plus communes, les plus graves maladies de l'enfance, et son étude a été, pour tous les auteurs, l'objet d'une prédilection justifiée. Il n'y a pas plus de soixante ans que la broncho-pneumonie a été nettement isolée; sa description complète n'est pas l'œuvre d'un homme, mais de plusieurs générations d'observateurs émérites. Parmi les auteurs qui ont attaché leur nom à l'histoire de la broncho-pneumonie, je citerai : Gerhardt et Rufz (1834), Jœrg (1835), Valleix (1838), Rilliet et Barthez, Fauvel (1840), Legendre et Bailly (1844), Gairdner (1850), Damaschino (1867), Roger (1870), Balzer (1877), Gharcot (1877), Gadet de Gassicourt (1880).

Étiologie, — La broncho-pneumonie frappe les enfants de tout âge avec une fréquence très inégale ; c'est surtout dans la première enfance qu'elle sévit, devenant de plus en plus rare à mesure que l'enfant se développe. Henoch a trouvé la broncho-pneumonie à l'autopsie de presque tous les enfants qui mouraient dans son service. C'est que la broncho-pneumonie (qu'elle soit à streptocoque, à pneumocoque, à bacille de Friedlânder) est contagieuse, surtout dans les hôpitaux, où l'encombrement et les maladies antérieures lui préparent le terrain.

Dans la première enfance, la maladie peut être primitive, c'est-à-dire survenir spontanément, à la suite d'un coup de froid ; elle est très souvent précédée alors d'un coryza et d'une trachéo-bronchite. Gomme le fait très justement remarquer Gadet de Gassicourt, il est bien difficile d'appeler secondaire une broncho pneumonie qui succède à un'coryza, à une laryngite, aune bronchite. Gette forme simple et primitive de la broncho-pneumonie, je l'ai observée très souvent à ma policlinique, presque aussi souvent que toutes les autres formes réunies. L'influence du froid me paraît indéniable, et il faut veiller, en hiver surtout, aux vêtements, aux bains et aux lavages, qui peuvent laisser refroidir les jeunes enfants. Souvent aussi la maladie est secondaire, et le terme de pneumonie secondaire est presque synonyme de broncho-pneumonie.

Parmi les maladies qui exposent le plus à la broncho-pneumonie, il faut citer la rougeole, la coqueluche, la diphtérie (surtout après la trachéotomie), la grippe, la fièvre typhoïde, l'athrepsie, le rachitisme, l'érysipèle. Sevestre a vu des broncho-pneumonies consécutives à la diarrhée infectieuse, et, d'après Lesage, ces broncho-pneumonies sont produites par .le Bacterium coli commune. Dans de nombreuses autopsies d'enfants atteints de gastroentérite ou d'athrepsie, j'ai presque toujours trouvé la broncho-pneumonie à forme atélectasique des lobes inférieurs.

Anatomie pathologique. — Les lésions de la broncho-pneumonie sont très importantes et très complexes ; elles portent à la fois sur les bronches grosses,

moyennes, petites, sur les alvéoles pulmonaires, sur les vaisseaux sanguins et lymphatiques, sur la plèvre viscérale même à un certain degré. Enfin ces lésions semblent procéder sans ordre, sans systématisation, de sorte que leur topographie est des plus diffuses, des plus irrégulicres, des plus imprévues et qu'on pourrait distinguer des formes et des localisations anatomiques sans nombre. Il ne faut pas oublier cependant que le fil conducteur est dans le système bronchique, et que, sans bronchite préalable, il n'y a pas de bronchopneumonie. Cette lésion initiale des bronches avait tellement frappé les premiers observateurs qu'elle avait effacé toutes les autres, et le terme un peu démodé de bronchite capillaire exprime bien cette impression.

Or, il faut bien l'avouer, la bronchite capillaire vraie, le catarrhe suffocant de Laënnec, n'exprime qu'une forme. évolutive de la maladie ; la lésion a commencé par les grosses bronches pour descendre aux bronchioles les plus fines. A ce moment la bronchite capillaire existe, et, si la mort est rapide, les lésions parenchymateuses peuvent manquer. Mais les lésions manquent, dans ces cas exceptionnels, uniquement parce qu'elles n'ont pas eu le temps de se former. Quelques jours de survie les eussent mises en pleine évidence, et la bronchite capillaire aboutissait, comme elle le fait presque toujours, à la broncho-pneumonie. Il est difficile de concevoir, en effet, et la clinique en témoigne, une inflammation des dernières ramifications bronchiques sans participation des lobules pulmonaires. Pour toutes ces raisons, il n'y a pas lieu de décrire séparément, en anatomie pathologique comme en chnique, la bronchite capillaire et la broncho-pneumonie.Lapremièren'est qu'une étape, presque toujours franchie, de la seconde ; ou bien elle n'est qu'une forme accessoire, partielle, qui se perd dans le grand nombre des fermes principales et complètes.

Il y a, dans la broncho-pneumonie, des lésions congestives, dont l'autopsie ne peut donner qu'une faible idée, car elles sont mobiles et d'ordre vital, et des lésions inflammatoires, qui laissent des traces plus durables. L'hyperémie est toujours très prononcée et affecte les vaisseaux bronchiques aussi bien et peut-être à un plus haut degré que les vaisseaux pulmonaires ; ces vaisseaux sont bourrés de globules rouges, dilatés, gorgés de sang ; ils rétrécissent le cahbre des alvéoles et mettent ainsi obstacle à l'hématose. Quelquefois la congestion va jusqu'au raptus hémorragique, d'où les suffusions sanguines sous-pleurales qu'on observe si souvent et les hémorragies intra-pulmonaires (apoplexie) qu'on rencontre quelquefois. Picot et D'Espine ont trouvé, dans un noyau apoplectique, une thrombose veineuse.

Les lésions inflammatoires se traduisent, du côté des bronches, par l'injection de la muqueuse, qui est rougeàtre, violacée, tapissée de muco-pus, de leucocytes, de cellules vibratiles desquamées et par la dilatation de la lumière de ces canaux. Sur une coupe, on voit le pus sourdre en gouttelettes des bronchioles sectionnées. Les bronches antérieures sont relativement saines et conduisent surtout dans les lésions d'ordre mécanique, l'emphysème, l'état fœtal ; les bronches postérieures, au contraire, sont très enflammées ; elles aboutissent aux parties hyperémiées et phlogosées.

Au microscope, la muqueuse des bronches est infiltrée de leucocytes, et les CoMBY. — Maladies de VEnfance. 39

cellules embryonnaires ne tardent pas à envahir la couche musculeuse, qui finit par disparaître, et alors la dilatation est possible. Quand cette dilatation siège sur une bronche lobulaire, elle figure une ampoule pleine de pus : c'est Vabcès bronchial de Gairdner.

Du côté du parenchyme pulmonaire, on voit à l'œil nu, sur une coupe, de petits îlots losangiques, ayant de quelques millimètres à 2 ou 3 centimètres de diamètre, tranchant par leur coloration rose sur un fond plus rouge, durs à la pression, allant au fond de l'eau. En un mot, ce sont des lobules /zepa/isés. A un degré plus avancé, le centre de ces noyaux de pneumonie lobulaire prend une teinte grisâtre, et l'hépatisation grise succède à l'hépatisation rouge. Des travées de tissu conjonctif épaissi entourent les noyaux ; on les trouve en nombre variable dans les parties centrales des lobes inférieurs ou moyens, rarement aux sommets.

Au microscope, on voit très bien les bandes de tissu conjonctif épaissi qui enserrent le lobule ; à la périphérie du lobule, on distingue une zone dite de splénisalion (Gharcot), que Buhl a appelée pneumonie desquamaiive ou épiihéliale, et qui consiste dans un état congestif des parois alvéolaires, avec amas de cellules épithéliales et leucocytes en petit nombre dans les alvéoles ; c'est une lésion qui tient le milieu entre la congeslion et Vinflammalion. Parfois la splénisation est étendue à un lobe entier, reliant et englobant les noyaux pneumoniques et formant la broncho-pneumonie pseudo-lobaire.

Au centre de la zone de splé lisation, on rencontre les bronches lobulaires et acineuses entourées d'alvéoles hépalisés (exsudât fibrineux enserrant des cellules épithéhales et des leucocytes) ; c'est le nodule péribronchique de Gharcot. Les lésions, d'autant plus avancées qu'on se rapproche des bronches, indiquent le siège du début. Quand les leucocytes sont très abondants, ils remplissent le lobule, qui forme saillie [grains jaunes) et simule un tubercule ramoUi. Si les leucocytes font éclater les parois des alvéoles et des lobules et amènent ainsi la fusion de plusieurs lobules voisins, on aura les vacuoles et même les abcès ; grains jaunes, vacuoles, abcès ne seraient donc que des degrés dans la suppuration des lobules hépatisés (Barrier, Legendre et Bailly, Rilliet etBarthez, Roger, Damaschino, Gadet de Gassicourt).

Telles sont les lésions essentielles de la broncho-pneumonie, celles qui doivent être mises au premier plan. Mais il y en a d'autres, et d'abord Vatéleclasie ou état fœlal, auquel Legendre et Bailly, prenant la partie pour le tout, ont fait jouer un rôle exagéré. Le poumon ressemble à celui du fœtus qui n'a pas respiré ; il est revenu sur lui-même, affaissé, vide d'air ; il a la consistance de la chair musculaire, sa coupe est lisse, sa couleur rouge foncé ; il va au fond de l'eau, mais il est insufïlable. Get état, qu'on trouve surtout sur les bords postérieurs des poumons, présente, au microscope (Balzer), une dilatation avec engorgement des vaisseaux alvéolaires, un affaissement des alvéoles, qui contiennent, au lieu d'air, quelques globules rouges et quelques cellules, mais sans exsudât inflammatoire. Quelle est la cause de cette lésion ?

Gairdner l'explique par la présence d'un bouchon muqueux dans les bronches, qui, formant soupape, permettrait la sortie de l'air, en s'opposant

à son entrée, d'où vacuité progressive et fatale des alvéoles. Virchow admet bien la présence du bouchon muqueux, mais avec obstacle permanent au passage de l'air, aussi bien aspiré qu'expiré ; dans ce cas, la disparition de l'air s'expliquerait par une véritable résorption. Cette théorie est adoptée par Grancher, Cadet de Gassicourt. Roger et Damaschino, au contraire pensent que la congestion est initiale et que l'air est chassé par elle de dehors en dedans ; cette explication, bonne pour la congestion active, l'est-elle pour l'atélectasie ?

Outre l'état fœtal, on trouve, en proportions variées, Vemphysème au voisinage des lobules malades, sur les bords antérieur et supérieur du poumon; cet emphysème est vésiculeux, parfois intervésiculaire. Il n'est nullement vicariant ou compensateur, suivant la théorie allemande, mais purement secondaire à la dyspnée ; Cadet de Gassicourt pense qu'il peut survivre et devenir emphysème chronique. Il peut être le point de départ de l'emphysème du médiastin et sous-cutané, qu'on voit parfois compliquer la bronchopneumonie. Il peut aussi parfois aboutir au pneumothorax.

Les lésions des vaisseaux lymphatiques et des ganglions sont modérées.

Dans la plèvre, on trouve souvent des fausses membranes peu épaisses, au voisinage des lobules malades. Ces fausses membranes sont parfois fîbrinopurulentes ; il peut même y avoir un véritable épanchement séro-fibrineux ou purulent. La pleurésie purulente consécutive à la broncho-pneumonie n'est pas rare. On a même observé le pyo-pneumothorax. M. Acuna [Arch. Latino-Americanos de Pediatria, juillet-août 1911), chez une fille de deux ans, malade depuis 3 semaines, constate tout à coup du tympanisme avec souffle amphorique et tintement métallique à gauche. La radiographie montre le poumon affaissé. Devant la suffocation imminente on fait la pleurotomie qui ne donne que quelques grammes de pus à streptocoques et staphylocoques. A l'autopsie, le poumon gauche présente des foyers suppures multiples avec petits abcès sous-pleuraux, se continuant avec les bronches dilatées. Le pneumothorax est venu de la rupture d'une de ces vacuoles.

Toutes ces lésions peuvent coexister sur le même sujet et à tous leurs degrés d'évolution ; on trouvera, dans le même lobe, des lobules en hépatisation rouge à côté de lobules suppures, de vacuoles, la congestion simple à côté de la splénisation ; il n'y a de subordination ni dans le temps, ni dans l'espace, et il est impossible de décrire trois périodes, comme dans la pneumonie.

Cependant on peut distinguer quelques formes anatomiques : 1° une forme mamelonnée ou disséminée avec lobules isolés, entourés de congestion * 2^ une forme pseudo-lobaire (Barrier), formée par la fusion des nodules hépatisés ou par leur confusion dans la splénisation ; cette forme simule la pneumonie franche ; en même temps et à côté de ce lobe ainsi altéré, on trouvera parfois des nodules isolés, disséminés ; 3^ une forme aléleclasiqae ou de splénisalion.

A l'état chronique, les lésions sont bien différentes. Legendre et Bailly ont décrit, sous le nom de carnisation, un état du poumon particulier ; le tissu est dur, lisse à la coupe, sec, de couleur rose, avec des travées fibreuses,

blanches, de sclérose, ou pneumonie interstitielle. Le plus souvent, cette broncho-pneumonie chronique pseudo-lobaire s'accompagne de dilatation des bronches, simulant parfois des cavernes (Rendu, Soc. An., 1872) ; la sclérose péribronchique est des plus marquées ; les alvéoles présentent des cristaux acuminés.

Il est, chez les nourrissons, des formes de broncho-pneumonie qui se peuvent appeler hémorragiques, à cause de la congestion violente qui les accompagne : sang abondant et rouge, noir à la coupe ; ecchymoses souspleurales ; parfois même il y a de véritables infarctus hémorragiques : noyaux durs et noirs comme de la truffe dans les lobes inférieurs des poumons.

Tel est, dessiné à grands traits, le tableau anatomo-pathologique de la broncho-pneumonie. Mais ce n'est pas tout, et l'on doit aujourd'hui chercher, dans le sang, dans les bronches, dans les exsudats, sur le vivant ou sur le cadavre, la présence des microbes qui jouent un rôle de premier ordre dans la pathogénie et l'anatomie pathologique des broncho-pneumonies. La bronchopneumonie étant presque toujours une maladie secondaire, on conçoit qu'elle ne reconnaisse pas constamment la même origine microbienne. C'est une des maladies infectieuses non spécifiques, suivant l'heureuse expression de Bouchard (1), dont les agents morbides sont partout présents en dehors et même en dedans de nous, car ils sont nos hôtes et nos commensaux famihers.

Le streptocoque pyogène est le microbe le plus souvent rencontré dans les foyers de broncho-pneumonie disséminés. Le pneumocoque s'observerait surtout dans les formes pseudo-lobaires (Mosny). La broncho-pneumonie peut relever de microbes différents (2) ; la pneumonie, au contraire, ne reconnaît qu'un seul microbe, le pneumocoque. Darier, sur 4 cas de broncho-pneumonie diphtérique, a trouvé quatre fois le streptocoque pyogène et dans 3 cas il était associé au bacille de Loffler (3). Weichselbaum a rencontré, isolément ou simultanément, le pneumocoque, le streptocoque, le staphylocoque, le pneumo-bacille encapsulé (4). Mosny pense que la broncho pneumonie lobulaire est toujours due au streptocoque, et que la broncho-pneumonie pseudolobaire est due au pneumocoque (5). Netter s'élève contre ces conclusions; sur 42 broncho-pneumonies infantiles, 25 renfermaient une seule espèce microbienne, 17 plusieurs espèces. Sur les 25 premières, il y avait 10 fois le pneumocoque, 8 fois le streptocoque, 5 fois le staphylocoque et 2 fois le bacille encapsulé. Sur les 17 broncho-pneumonies polymicrobiennes, il y en avait 5 à pneumocoque et staphylocoque, 5 à streptocoque et staphylocoque, 3 à streptocoque et à bacille encapsulé, 2 à pneumocoque, à streptocoque et à staphylocoque, 1 à pneumocoque et staphylocoque, 1 à pneumocoque et à bacille encapsulé. Le pneumocoque reste le microbe le plus souvent présent à l'état isolé dans les broncho-pneumonies infantiles.

(1) Cours de 1890 à la Faculté.

(2) Netter, Étude bactériologique de la broncho-pneumonie chez l'adulte e£ chez l'enfant [Arch. de méd. Expér., janv. 1892).

(3) Société de biologie, 1885.

(4) Wien. med. Jahr., 1886.

(5) Thèse de Paris, 1891.

Chez l'enfant, comme chez l'adulte, il ne paraît pas y avoir de relation entre la forme de la broncho-pneumonie et la nature du microbe. Cependant le bacille encapsulé semble entraîner plus volontiers la forme pseudo-lobaire*

Dans la broncho-pneumonie diphtérique, la présence du streptocoque est constante ; ce microbe peut d'aiUeurs s'associer au staphylocoque, au pneumocoque, au bacille encapsulé, au bacille de Lôffler. La broncho-pneumonie n'est due qu'exceptionnellement à la localisation sur le poumon du microbe pathogène d'une maladie générale. Elle résulte d'une infection surajoutée, mixte ou secondaire. L'étude des microorganismes pathogènes contenus dans la bouche, le pharynx et les fosses nasales a montré que ces cavités peuvent, chez le sujet sain, receler tous les microbes générateurs de la broncho-pneumonie (Netter).

Méry et Boulloche, inoculant la salive des enfants sains, ont montré qu'elle était virulente 15 fois sur 100 (1). Ces recherches et d'autres concordantes servent de base à la théorie qui fait dériver la broncho-pneumonie, primitive ou secondaire, d'une infection d'origine bucco-pharyngée. Les microbes existent dans la bouche longtemps avant leur pénétration dans le poumon ; certaines maladies favorisent cette pénétration en créant la bronchite et en exaltant la virulence des microbes préexistants (rougeole, grippe, coqueluche). La salive des rubéoliques (Méry et Boulloche) renferme des pneumocoques virulents 29 fois sur 100 et des streptocoques virulents 23 fois sur 100. Netter en conclut que la broncho-pneumonie est plus souvent due à une autoinfection qu'à une contagion récente.

Mais la broncho-pneumonie n'est pas la seule expression de l'infection. Les bronchites simples elles-mêmes sont infectieuses ; Hutinel et Glaisse ont décrit des formes septicémiques de bronchites aiguës, sans foyer bronchopneumonique, empoisonnant l'enfant par les toxines du microbe pathogène, le streptocoque ordinairement [P. Glaisse, l'infection bronchique (Thèse de Paris, 1893)].

Pour Durando-Durante [La Pediaîria, sept. 1904), les bronchites et broncho-pneumonies infantiles sont déterminées par des microbes habitant les premières voies aériennes, par infection descendante bronchogène. La clinique donne raison à cette théorie. Il semble que l'auto-infection se fasse ainsi ; il semble même que l'hétéro-infection, la contagion, se fasse par la voie atmosphérique. D'où résulterait la nécessité d'isoler les enfants broncho-pneumoniques.

Symptômes. — Le tableau clinique de la broncho-pneumonie est des plus difficiles à présenter, tant les traits en sont variables suivant les malades et, chez le même enfant, suivant les oscillations imprévues de la maladie. L'ordre qu'on essaie d'introduire dans ce chaos aura donc toujours quelque chose d'artificiel. La broncho-pneumonie n'est pas une maladie cyclique comme la pneumonie, c'est une affection à marche irrégulière, à poussées subites, à allures serpigineuses.

Autour d'une inflammation broncho-alvéolaire, assez fixe en somme et

(1) Revue des maladies de V enfance, 1891.

assez bien déterminée, viennent se grouper des congestions, des fluxions d'une mobilité, d'une variabilité déconcertante. Cadet de Gassicourt a bien montré le rôle de ces phénomènes congestifs, qui peuvent surgir à chaque étape de la maladie, évoluant d'une façon absolument capricieuse et simulant une hépatisation absente, quand ils ne mascfuent pas une hépatisation réelle. Les signes éphémères, fugaces, appartiennent à la congestion ; les signes plus durables relèvent de la broncho-pneumonie. On distingue deux modes d'invasion bien différents :

Tantôt le début est rapide, presque foudroyant ; la fièvre atteint d'emblée un chiffre très élevé (40° et plus), le pouls s'élève à 150, 180, 200, la respiration à 60, 70, 80 parm.inute ; la dyspnée s'accompagne de cyanose, rasph\*xie semble imminente. C'est la forme suraiguë, la bronchite capillaire ou catarrhe suffocant, qu'on observe chez les enfants très jeunes et qui peut les enlever en quelques jours. Cependant, après ces menaces effrayantes, la maladie peut s'apaiser et évoluer dans les formes habituelles. Il y a souvent de l'agitation, du délire, même des convulsions. La toux est sèche, courte, répétée, rarement quinteuse ; elle peut manquer, elle ne s'accompagne pas d'expectoration à cause de l'âge des sujets.

Tantôt le début est insidieux, il se fait par une bronchite ordinaire, avec fièvre légère, toux modérée, dyspnée insignifiante. Puis viennent des poussées congestives qui se succèdent, entraînant avec elles la fièvre, l'accélération du pouls et de la respiration, avec battement des ailes du nez, pâleur du visage, prostration. L'enfant renaît après la crise ; puis une nouvelle poussée survient plus grave que la précédente ; les lèvres sont bleuâtres, le cœur faiblit, il y a du tirage sus-stcrnal et abdominal. Les rémissions et les recrudescences sont fréquentes dans ce cas, qui répond à la forme disséminée de la bronchopneumonie. Avec ces symptômes généraux, qui varient d'un jour à l'autre, on note des signes physiques qui ne sont pas moins inconstants.

En général, les signes physiques sont bilatéraux, et, si les foyers prédominent d'un côté, l'autre ne laisse pas de présenter des râles nombreux. Si les îlots d'hépatisation sont petits et rares, ils ne donnent aucun signe propre, et Ton n'entend que des râles de bronchite ; mais l'état général mauvais, la fièvre, la dyspnée, sont là pour témoigner qu'il y a autre chose. La percussion est normale, ou révèle une sonorité exagérée en avant et au sommet, une submatité ou une matité véritable en certains points. Les vibrations thoraciques, chez les enfants, ne donnent rien.

On entend, au début, des râles sonores et surtout bullaires, tantôt discrets,, tantôt denses et serrés par places, dénonçant en ces points les principaux foyers morbides. Ces râles sont humides, parfois fins comme les râles crépitants, ou secs comme les frottements pleurau c. Ils peuvent accompagner un souffle léger, doux, analogue au souffle pleurétique, ou dur et tubaire comme dans la pneumonie. Le souffle de la broncho-pneumonie est souvent mobile : entendu à droite aujourd'hui, il peut demain passer à gauche; il peut aller en un jour delà base au sommet ou à la partie moyenne. Quand il est variable à ce point, il indique la congestion; quand il est fixe, il est lié à l'hépatisation.

Il peut y avoir discordance entre les phénomènes généraux et locaux ;

ceux-ci peuvent être insignifiants, ceux-là très graves ; il faut soupçonner alors des lésions profondes qui ne sont pas encore parvenues à la surface. Si l'état géi.éral est mauvais, n'y eût-il aucun râle, il ne faut pas conclure à l'absence de la broncho-pneumonie. Dans un cas de Cadet de Gassicourt, le soufïïe et la matité ne se montrèrent qu'au dix-huitième jour. Inversement, si l'état général est bon, en dépit de lésions étendues, on admettra que ces lésions sont superficielles (Cadet de Gassicourt). Dans les formes aiguës ordinaires, ces symptômes durent sept à huit jours et font place ensuite à une convalescence plus ou moins franche.

La courbe de la température est des plus inégales, montant à 39^, 39<^, 5 le soir, descendant à 38^, 37° même le matin, présentant des inversions, des plateaux. Parfois, chez les enfants cachectiques, l'apyrexie est presque complète. Il n'y a pas de défervescence brusque, pas de symptômes critiques ; l'état fébrile se prolonge deux ou trois semaines et plus.

Quand la broncho-pneumonie est mamelonnée et dissémirée, les noyaux d'hépatisation, en plus ou moins grand nombre, sont peu de chose en regard de la bronchite intense et de la congestion qui les entourent. Aussi ne donnentils pas de signe qui leur soit propre ; les râles qu'on entend, la submatité, le souffle qu'on peut percevoir, indiquent seulement la bronchite et la congestion, et l'élément principal de la maladie (la pneumonie lobulaire) reste dans l'ombre, au point de vue des signes physiques. Quelquefois, cependant, l'hépatisation est superficielle et peut être reconnue, pendant la vie, à la fixité des signes physiques (matité, souffle) en un point, à la base des poumons généralement. La forme pseudo-lobaire se traduit par des signes fixes plus étendus et plus évidents, parce que Vhépaiisation pulmonaire l'emporte, ici, sur la congestion et la bronchite.

Les formes cliniques très nombreuses de la broncho-pneumonie dépendent de l'association, en proportions variables, de ces trois éléments : bronchite, congestion, hépaiisaiion. ^ildihronchiie domine tout, on a la forme suffocante, la bronchite capillaire suraiguë ; si les trois éléments se balancent, c'est la forme aiguë commune de broncho-pneumonie, la broncho-pneumonie mamelonnée ; à ajouter la forme congestive, dans laquelle la fluxion sanguine domine ; la forme pseudo-lobaire, aiguë ou suraiguë, très grave, dans laquelle c'est l'hépatisation qui efface toutes les autres lésions. On peut décrire aussi des formes mixtes, l'hépatisation prédominant dans un poumon, la congestion dans l'autre; dans un poumon on pourra trouver la broncho-pneumonie pseudo-lobaire ; dans l'autre, la broncho-pneumonie à noyaux disséminés. Ces deux états peuvent se rencontrer dans les lobes du même poumon.

La forme pseudo-lobaire donne une naatité fixe, étendue, plus complète que dans la congestion, avec un souffle plus rude. Elle peut être aiguë et durer quinze à vingt jours, ou suraiguë et emporter l'enfant en quelques jours. Dans un cas publié par Cadet de Gassicourt et Balzer, la bronchopneumonie pseudo-lobaire suraiguë simulait la pneumonie franche à forme cérébrale ; il y avait des convulsions, du tétanisme, des phénomènes méningitiques avec hyperthermie (1).

(1) Gazette médicale de Paris, 187?^.

Les formes subaiguës de la broncho-pneumonie simulent la tuberculose à marche rapide. Elles durent cinq à six semaines, avec des allures uniformes ou entrecoupées par des rémissions de plusieurs jours. Les formes chroniques se confondent chniquement avec la phtisie vulgaire, et les signes sont d'autant plus trompeurs qu'il peut y avoir, dans la broncho-pneumonie chronique, des râles caverneux dus à la dilatation des bronches.

J'ai vu, chez un enfant de quinze mois, convalescent de variole, la broncho-pneumonie durer plus de trois mois, avec amaigrissement profond, ecthyma cachectique. Enfin l'enfant a guéri. On peut observer la même forme à la suite de la rougeole et de la coqueluche. Dans la forme chronique, les enfants ont peu ou pas de fièvre, mais ils sont essoufflés, ne peuvent courir : ils crachent du pus et font incessamment des pertes qu'ils ne peuvent réparer. Plus tard, ils sont exposés à la sclérose pulmonaire, maladie de l'adulte, mais dont le point de départ peut être dans l'enfance. Chez une petite fille de huit ans, ayant eu la coqueluche à cinq ans et la rougeole à six ans et n'ayant cessé de tousser et de maigrir depuis cette époque, on avait porté le diagnostic de tuberculose pulmonaire. A l'autopsie, on a trouvé une dilatation des bronches, consécutive à la broncho-pneumonie rubéolique chronique dont l'enfant avait été atteinte (1).

Dans deux cas personnels (filles de vingt et vingt-quatre mois), la bronchopneumonie chronique s'était accompagnée de l'hippocratisme des doigts ; cela, joint à la cachexie, m'avait fait croire à la tuberculose. Or, à l'autopsie, pas de tubercules, broncho-pneumonie simple dans un cas, dilatation bronchique dans l'autre.

Pronostic. — Le pronostic de la broncho pneumonie est très grave dans toutes les formes, surtout dans le milieu hospitalier ; sa gravité varie, d'ailleurs, en raison inverse de l'âge des sujets et en raison directe de l'intensité de la maladie primitive (rougeole, diphtérie, rachitisme, scrofule, syphilis, athrepsie). La broncho-pneumonie de la grippe infantile n'est pas grave. A l'hôpital, la broncho-pneumonie de la coqueluche est très sévère (2). Toutes les formes peuvent guérir, sauf peut-être la pseudo-lobaire, qui, dans quelques cas, passerait à la chronicité (carnisation). L'abaissement continu de la température, la diminution de la dyspnée, le retour à la gaîté sont de bons signes. La disparition de la toux, l'apnée, la respiration de Gheyne-Stokes, le collapsus sont de mauvais augure. Dans les cas qui guérissent, il faut compter avec l'amaigrissement, la cachexie, l'ecthyma des formes chroniques.

Diagnostic. — Quand la bronchite simple s'accompagne de congestion, elle se traduit par de la dyspnée, de la fièvre et des symptômes aussi inquiétants que s'il s'agissait d'une broncho-pneumonie. Le diagnostic ne se fait alors que par la terminaison brusque de la maladie et le retour complet à la santé. La pneumonie franche se distingue par son début brusque, par sa hmitation à un lobe, par sa marche rapide et sa guérison presque constante chez les enfants. D'après Landouzy et Queyrat, beaucoup de broncho-pneu-

(1) SuzET, Société Analomique, 188S.

(2) La mortalité ne serait pas inférieure à 50 p. 100.

monies, simples en apparence, sont de nature tuberculeuse, et le diagnostic est impossible en clinique pour les sujets du premier âge. D'ailleurs, la coïncidence de tuberculose et broncho-pneumonie est fréquente. Chez les sujets âgés, on tiendra compte de la répartition des signes au sommet, du début de la maladie, de sa durée, des antécédents. La pleurésie peut accompagner et masquer la broncho-pneumonie.

Prophylaxie et traitement. — Les enfants atteints de rougeole, de coqueluche et généralement de toutes les maladies qui se compliquent si volontiers de broncho-pneumonie, seront gardés à la chambre, surtout par les temps froids et humides ; on évitera les sorties prématurées sans condamner à une réclusion prolongée les enfants dont la convalescence sera franche et dont le catarrhe bronchique aura disparu.

Dans les hôpitaux, où l'encombrement favorise la propagation des broncho-pneumonies secondaires, on donnera à la prophylaxie une double base : antisepsie et isolement. Les rougeoleux, les coquelucheux ne seront pas entassés en grand nombre dans de vastes salles, mais, au contraire, isolés le plus possible dans des chambres individuelles ou de petites salles de trois à quatre lits, largement aérées. On lavera avec soin et au sublimé les parquets, les plafonds, les murs ; on désinfectera les crachats, on passera à l'étuve tous les objets contaminés. On fera, en un mot, l'antisepsie aussi complètement que possible.

S'il s'agit d'un enfant atteint de croup et opéré, on protégera l'entrée de la canule par une cravate appropriée ; on maintiendra autour de l'enfant une atmosphère chaude, humide et antiseptique (vaporisations phéniquées). Dans toutes les maladies qui peuvent se compliquer de broncho-pneumonie (rougeole, grippe, coqueluche), on devra faire des irrigations et pulvérisations antiseptiques pour stériliser la bouche, la gorge, les fosses nasales.

Gomme traitement, je dirai d'abord qu'il faut s'abstenir des moyens débilitants, des saignées, des spohatifs énergiques, de l'opium qui ne convient pas aux afïections pulmonaires des enfants, alors qu'il rend tant de services chez l'adulte. Gomme révulsifs, on usera avec discrétion du vésicatoire, à cause des plaies qui peuvent lui succéder ; le vésicatoire sera camphré, petit, appliqué seulement pendant deux ou trois heures. On usera largement, au contraire, des ventouses sécher, de la teinture d'iode, des cataplasmes sinapisés (un quart de farine de moutarde pour trois quarts de farine de lin), de la balnéation tiède ou même froide dans les cas graves, accompagnés de déhre, de convulsions, d'hyperthermie. Ghez les enfants très jeunes, les bains chauds (38°), répétés toutes les trois ou quatre heures, donnent de bons résultats. Henoch conseille l'ap^ lication locale d'un linge mouillé, sur lequel on met une couche d'ouate. Ges enveloppements froids du thorax seront renouvelés toutes les heures ou toutes les deux heures. Si les extrémités se refroidissent, on les entoure d'ouate ; on pratique des frictions stimulantes sur le corps (alcool camphré).

Treuthard, en cas de collapsus, veut qu'on frictionne énergiquement l'enfant avec des chiffons de laine trempés dans du vin très chaud, en même temps qu'on presse sur les côtes pour faire la respiration artificielle. Les

frictiors'au vin chaud sont répétées toutes les deux heures, puis suivies d'enveloppements dans une couverture chaude. Ce traitement mécanique peut convenir à certains cas [Bev. méd. de la Suisse Romande, 20 août 1898).

Pour facihter l'expulsion des crachats, on donnera le kermès (5 à 10 centigrammes dans une potion gommeuse) ou l'oxyde blanc d'antimoine (50 centigrammes à 1 gramme). L'antipyrine (10, 20, 30 centigrammes) convient aux formes accompagnées de toux quinteuse et d'agitation. On donnera en même temps le sirop de tolu,le sirop de terpine,àla dose de 10, 15, 20 grammes par jour. L'alcool (10 à 15 grammes de bonne eau-de-vie, 20 à 30 grammes de malaga ou autre vin sucré) rendra de très grands services dans toutes les variétés de broncho-pneumonie, même chez les enfants les plus jeunes. Le sulfate de quinine, ou mieux le chlorhydrate, le bromhydrate de quinine, seront donnés en suppositoires (10, 15, 20 centigrammes pour 2 grammes de beurre de cacao). On peut donner par la bouche la tannate de quinine (10 con'.igrammes par année d'âge). Dans les formes suffocantes, on fera des inhalations d'oxygène qui, employées largement, ont donné de brillants succès à Weill (de Lyon) et à Delcourt (de Bruxelles), des injections d'oxygène (V à X gouttes de teinture), les injections de caféine ou de spartéine. Comme aliments, le lait de vache stérilisé et, pour les nouveau-nés, le lait d'ânesse, si le sein manque.

L'ipéca pourra être employé au début, mais on évitera de répéter les vomitifs, à cause de l'abattement qu'ils entraînent. D'après H. Méry et G. Million {Tlièse de Paris, 1917) les injections sous-cutanées de Chl. d'émétine (1 /4 à 1/2 centigr. au-dessous d'un an, 1 centigr. de 1 à 4 ans, 2 cent, au-dessus de 4 ans), pendant 4 ou 5 jours de suite, seraient efficaces.

Chez un enfant d'un mois, atteint de broncho-pneumonie et sur le point d'asphyxier, J. Renault a employé l'insufflation directe du poumon, comme elle se fait dans l'asph^^xie des nouveau-nés. La guérison fut obtenue (1).

La pneumonie franche, pneumonie lobaire, pneumonie fibrineuse, est commune chez les enfants ; elle est relativement rare dans la première enfance, avant deux ans. D'autre part, elle est beaucoup plus bénigne qwc chez les adultes et chez les vieillards.

Étiologie. — C'est surtout dans la seconde enfance, après quatre ou cinq ans, qu'on est exposé à rencontrer la pneumonie franche ; cependant Henoch l'a observée dès l'âge de six mois, et il existe dans la science plusieurs observations de transmission héréditaire de la pneumonie ; le pneumocoque est alors porté au fœtus par la voie sanguine. L'enfant meurt peu de jours après sa naissance, avec une hépatisation plus ou moins étendue (2). Ménétrier et Touraine {Soc. Méd. des Hôpitaux, 12 juillet 1907)

(1) Progrès Médical, 19 décembro. 1891.

(2) CouRToift-SuFFiT, Thèse de Paris, 1891.

soignent une femme de quarante-cinq ans, enceinte de six mois pour une pneumonie à droite suivie d'empyème, qui accouche d'un enfant mort. A l'autopsie, on trouve un noyau de pneumonie droite : pneumocoques dans ce noyau, dans le sang de la veine ombilicale et du ventricule droit (cultures positives- ). Alex. T. I. Macdonald (Brit.Med. Journal, Il nov. 1911) a rapporté un cas de pneumonie congénitale : femme de vingt-neuf ans ayant une pneumonie de la base gauche en accouchant d'une fille qui meurt 28 heures après. A l'autopsie, hépatisation lobaire du poumon droit avec mêmes pneumocoques que dans les crachats de la mère. La doctorosse M. Armand Ugon (Arch. Lat. Amer, de Ped., janvier, février 1918) a vu une pneumonie du sommet droit suivie d'herpès labial et de guérisan chez une fillette de 25 jours.

Sur 406 cas, Rilliet et Barthez en comptent 242 entre deux et six ans, 164 entre sept et quatorze ans. Sur 660 cas personnels, j'en compte 71 entre un et deux ans (14 au-dessous d'un an), 270 entre deux et cinq ans, 218 entre cinq et dix ans. 78 entre dix et quinze ans. L'âge de quatre ans est celui qui fournit le plus de cas, 78 ; viennent ensuite cinq ans avec 65 cas, trois ans avec 69 cas, deux ans avec 47, six ans avec 45, huit ans avec 43, sept ans avec 31. M^^e Condat [Arch. de Méd. des Enf., févr. 1917) rapporte 3 cas qui montrent la contagiosité de la pneuomine chez les nouveau-nés et nourrissons ►

Tandis que la broncho-pneumonie est presque toujours secondaire, la pneumonie est primitive. Le froid est une cause souvent invoquée, et à juste titre ; il agit surtout pendant les changements de saison, au printemps, en mars, avril, mai. Outre le refroidissement, il faut faire la part de la> contagion ; on voit de petites épidémies de famille et de maison qui l'attestent. Le Dï" A. de Blasi [Gazz.degli 05p.,25 mars 1906) a rapporté l'histoire d'une pneumonie épidémique et familiale : cas propagés des parents aux enfants ou vice versa. J'ai vu 2 sœurs de trois et cinq ans entrer à l'hôpital,, à cinq jours de distance, avec une pneumonie de la base gauche, qui a fait sa défervescence au sixième jour chez les deux malades. Railliet [Gaz. des Hôpitaux, 1908) a vu une pneumonie se déclarer, à 11 heures d'intervalle,, chez le frère et la sœur couchant dans le même lit. En effet la pneumonie est une maladie infectieuse dont l'agent pathogène est bien connu aujourd'hui,, grâce aux travaux de Talamon (1883), Frânkel, Weichselbaum.

Dès 1879, Pasteur avait trouvé dans la salive d'un enfant un diplocoque (point double) qui n'était autre que le microbe de la pneumonie, et Netter, plus tard, a montré la présence de ce microbe dans la salive de beaucoup d'individus indemnes de pneumonie. A Talamon revient le mérite d'avoir le premier affirmé et démontré la valeur pathogénique de ce microbe, auquel il donne le nom de coccus lancéolé de la pneumonie lobaire fibrineuse (1). Mais il n'a pas vu la capsule qui entoure ce diplocoque. Netter a insisté sur la multiplicité des manifestations et sur la généralisation du pneumocoque qu'il a trouvé dans les méningites, les otites, les pleurésies (2). Ménétrier et R. Mallet {Soc. Méd. des Hop., 25 juillet 1909), chez un petit garçon de treize

(1) Société analomique, 30 novembre 1883.

(2) Archives de médecine, 1887.

mois, n'ayant pas de véritable pneumonie, ont trouvé une pneumococcie pharyngée ulcéreuse avec écoulement nasal, pus à pneumocoques dans le pharynx, A l'autopsie, ulcérations pharijn'jées multiples pneiimococciqnes sans p-.icnnvmie. Quant au diplobacille encapsulé de Friedlàndcr, il n'est pas le microbe de la pneumonie, mais il peut être celui de la broncho-pneumonie.

La pneumonie peut récidiver ; j'en ai relevé plus de 50 cas sur G60 observations personnelles. Dans la récidive, elle peut affecter le mêmecôtéet le même lobe que la première fois. Un enfant de trois ans a une pneumonie du sommet droit ; six ans après, une pneumonie de siège identique. Elle peut être secondaire (grippe, fièvre typhoïde, rougeole, scarlatine, traumatisme.

Anatomie pathologique. — Chez l'enfant, comme chez l'adulte, on a pu observer les trois phases classiques : engouement, hépatisation rouge, hépatisation grise. L'hépatisation est constituée par la présence d'exsudats fibrineux et de leucocytes dans les alvéoles ; chaque lobule distendu par l'exsudat forme une petite granulation qui se voit à la coupe et qui est à la limite des objets visibles à l'œil nu. Chez l'enfant, la granulation est moins grosse (un tiers environ) que chez l'adulte, 1 salvéoles étant plus grands chez ce dernier. Parfois l'hépatisation est massive, étendue à tout un poumon : fdlette de 5 ans morte en 24 heures par pneumonie droite massive (Arch. de Méd. des Enj., janvier 1917). La terminaison par suppuration, par abcès, gangrène, induration, est très rare dans l'enfance. Au contraire, la pleurésie est une complication fréquente, et en particulier la pleurésie purulente reconnaît souvent pour origine la pneumonie franche. La péricardite, la méningite cérébrale ou cérébro-spinale, l'otite suppurée, sont autant de complications assez communes.

Le pneumocoque peut produire des fausses membranes quelle que soit sa localisation ; T. Reh [Arch. de Méd. des Enf., mars 1917) a vu 11 cas avec diagnostic bactériologique : 1 conjonctivite, 4 angines, 5 croups, 1 bronchite.

Le sommet est plus souvent atteint que chez l'adulte, le droit plus que le gauche ; quand la pneumonie est à la base, c'est à gauche qu'on la rencontre d'ordinaire ; elle peut être double. J'ai noté les localisations suivantes sur 660 cas :

Sommet droit 213 Sommet gauche 100

. Base gauche 146 Base droite 81