Partie moyenne gauche 55 Moyenne droite

Côté droit sans précision 18 Côté gauche . 8

Pneumonie double 15

Quand on examine les exsudais pulmonaires, on trouve le pneumocoque, isolé ou associé à d'autres microbes, en particulier au streptocoque pyogène.

Symptômos, — Le début, parfois précédé de bronchite, est soudain : frissonnements ou frisson quand l'enfant est assez âgé, vomissements alimentaires et bilieux presque constamment, constipation plus souvent que diarrhée, quelquefois convulsions. Le début par des vomissements est surtout à retenir ; les convulsions ne se sont montrées que 30 fois sur 660 cas. La céphalalgie, l'épistaxis, peuvent s'observer. La peau est très chaude, les joues sont colorées, et parfois la rougeur s'étend comme un rash sur tout le

corps. J'ai noté le rash pneumonique dans cinq ans. Tantôt l'enfant est agité et ne peut tenir en place dans son lit ; tantôt il est somnolent et abattu. La température atteint d'emblée 40°, 41°, et reste en plateau.

Le point de côté est moins fréquent et moins violent que chez l'adulte ; il l'est d'autant moins que l'enfant est plus jeune. Cadet de Gassicourt a noté sa présence dans la moitié des cas. C'est à peu près la proportion de ma statistique personnelle (310 sur 660). Dans quelques cas, l'enfant accuse des douleurs de ventre ou des souffrances vagues. Le point de côté est parfois nettement abdominal, et, quand il siège à droite, on peut songer à l'appendicite. C'est la pseudo-appendicite pneumonique de Massalongo {Congrès italien de Pédiatrie, oct. 1901). J'en ai observé un cas avec Zielinski [Arch. de Méd. des Enfants, 1902, page 741), un autre avec Toureil et plusieurs autres dans mon service d'hôpital.

La toux est sèche, parfois quinteuse. Les crachats, qui manquent totalement chez les tout jeunes sujets, sont, chez les autres, plus souvent striés de sang que nettement rouilles.

Dans la première enfance, on ne peut ^e: guider que -sur la dyspnée, le battement des ailes du nez, la fréquence des respirations (70, 80) et du pouls (130, 150, 160). Le rapport de la respiration au pouls, qui,' normalement, est de 1 à 3 1/2 ou 4, devient, dans la pneumonie, de 1 à2 (60 respirations pour 120 pulsations, par exemple). L'herpès labial marque parfois l'invasion de la maladie ; chez une fillette de six ans, observée le 11 avril 1888, j'ai vu un herpès du menton, de la joue et de la région sous-mentonnière précéder de trois jours le point de côté, la toux, le souffle perçu dans l'aisselle droite. L'herpès est plus souvent postérieur à l'invasion ; chez une fillette de deux ans (3 août 1887), qui venait d'être sevrée, l'herpès apparut à la lèvre supérieure et sur les narines le troisième jour de l'invasion, qui avait été marquée par des vomissements, de la somnolence, des sueurs abondantes. La somnolence est souvent diurne et remplacée, la nuit, par de l'agitation et du déhre. Chez la petite fille de deux ans, il n'y avait pas de point de côté, mais du souffle, des râles crépitants, de la matité à la base gauche. On observe quelquefois la bronchophonie, le skodisme sous-claviculaire ; mais il ne faut pas compter sur les vibrations thoraciques.

Quelquefois le souffle se fait attendre trois, quatre, cinq jours et plus, la pneumonie restant centrale et ne donnant pas de signes physiques.

Le souffle tubaire est, chez l'enfant, moins accusé que chez l'adulte, son timbre moins déchirant ; les râles qui l'accompagnent sont moins fins, moins secs. Ce souffle estsaussi plus éphémère. Cependant je l'ai vu survivre à la défervescence cinq, dix, quinze jours même. La résolution anatomique, la résorption des exsudats alvéolaires ne saurait être aussi rapide que la défervescence thermique. La défervescence est rapide et précoce ; elle se fait vers le sixième ou septième jour. Cadet de Gassicourt a vu la défervescence se faire brutalement en deux heures ; le thermomètre, qui marquait 40^,2, tomba, dans ce court laps de temps, à 36^,1 ; l'enfant était dans une sorte de collapsus, de syncope ; il paraissait mourant, il était guéri. J'ai vu, chez un enfant de trois ans, atteint de pneumonie de la base droite, la tem-

pérature tomber au moment de la défervescence de 40o,5 à 36^,8, au onzième jour. A ce moment, il peut y avoir des phénomènes critiques (épistaxis, sueurs, diurèse). Il y a souvent aussi des sudamina qui laisseront à leur suite une desquamation furfuracée. Le pouls, dans la convalescence, devient faible, petit, lent et irrégulier ; il peut tomber à 60, 50, 40 par minute.

L'enfant se remet très vite d'une pneumonie ; la convalescence est rapide «t les forces se rétablissent promptement. Mais les rechutes et les récidives ne sont pas très rares. Quelquefois la durée est si courte (pneumonie abortive) qu'on peut songer à la congestion pulmonaire, si bien décrite par Cadet de Gassicourt. Dans deux de ces cas. Picot et D'Espine auraient trouvé le pneumocoque. D'Espine a vu aussi la pneumonie légère, radimeniaire, affecter une forme prolongée et même une forme à rechute [Congrès de Rome, 1894). J'ai vu un enfant de cinq ans et demi présenter en un mois (du 24 février au 24 mars 1896) trois poussées de cette pneumonie rudimentaire â rechute, au niveau du sommet gauche. La première et la seconde poussée ont duré quatre jours, la sixième a duré cinq jours. L'enfant est sorti guéri de l'hôpital le 10 avril. Son pouls, qui était à 150 au moment de la poussée pneumonique, tombait à 70,60, dans les périodes intercalaires et devenait irréguher. Le D^" H. Audeoud a observé également une pneumonie à deux rechutes de la base gauche chez un garçon de dix ans [Rev. méd. de la Suisse Romande, 20 mai 1905). J'ai vu 3 rechutes simples à cinq, sept, dix jours <l'intervalle. Le D'^ Mamerto Acuna [Arch. Lat. Am. de Pediairia, déc. 1905) a rapporté 2 cas de pneumonie à rechute chez des nourrissons de six et sept mois : sommet droit et base droite, base gauche et sommet gauche ; 1 mort, 1 guéri.

La durée de la pneumonie est très variable ; les dates de défervescence vont du troisième jour (forme abortive) au quatorzième ou quinzième jour (forme prolongée). La pneumonie peut être prolongée : 1^ quand elle est massive et étendue ; 2^ quand elle est serpigineuse ; 3° quand elle est double successive ; 4^ quand elle est à rechute ; 5^ quand elle est secondaire à la grippe. Gomme exemple de pneumonie très prolongée, on peut citer le cas de James Bannermann [Briiish Med. Journal, 24 juillet 1909). Un« fillette de trois ans et demi, dont le père avait une pneumonie, est prise de fièvre le 4 janvier ; le 6, on découvre une pneumonie du sommet droit qui s'étend le 11 au lobe moyen, le 14 à la base du même côté, pour envahir le 20 la base gauche, le 30 le sommet gauche. Le 3 février, une ponction exploratrice à gauche donne un Hquide clair et on en retire 350 grammes par la thoracentèse. Défervescence le 10 février; durée totale de la pneumonie bilatérale, 36 jours. Le 17 février, matité à la base gauche ; le 25, une ponction exploratrice ramène du pus ; le 26, pleurotomie avec résection costale. Guérison.

Les dates de défervescence ont été les suivantes dans 612 cas, où elles ont pu être fixées : le troisième jour, dans 7 cas ; le quatrième jour, dans 14 cas ; le cinquième jour, dans 54 cas ; le sixième jour, dans 101 cas ; le septième jour, dans 131 cas ; le huitième jour, dans 96 cas ; le neuvième jour, dans -65 cas ; le dixième jour, dans 58 cas ; le onzième jour, dans 29 cas ; le douzième jour, dans 10 cas; le treizième jour, dans 12 cas; le quatorzième jour,

dans 15 cas; le quinzième jour, dans 4 cas ; le dix-septième jour, dans 3 cas ; le dix-neuvième jour, dans 1 cas ; le vingtième jour, dans 2 cas ; le vingtcinquième jour, dans 1 cas. Dans l'immense majorité des cas, la défervescence s'est faite entre le quatrième et le quatorzième jour, et plus spécialement entre le sixième et le dixième jour.

Il n'est pas rare de voir la pneumonie des enfants se compliquer d'accidents nerveux plus ou moins effrayants. C'est la pneumonie cérébrale de Rilliet et Barthez, avec prédominance des convulsions (forme éclamptique) ou du coma et du délire (forme méningée). L'âge d'une part, le nervosisme de l'autre (fils de névropathes, d'arthritiques), exphquent ces manifestations, dont la pneumonie est le prétexte. Les convulsions peuvent marquer le début et se répéter ensuite; elles sont générales, ou limitées à la tête, aux yeux, aux mains ; elles alternent parfois avec le coma. Elles n'indiquent pas une mauvaise terminaison, mais un mauvais terrain ; leur répétition peut être l'indice d'une poussée congestive autour du foyer Ou ailleurs. Dans la forme méningée, la céphalalgie, les vomissements peuvent être associés à la constipation ; puis vient un assoupissement inquiétant ; alors on songe volontiers à la méningite iiiberculease, quoique son début ne soit que très rarement aussi bruyant. D'ailleurs la ponction lombaire, en montrant un liquide clair sans lymphocytose, permet d'exclure la méningite vraie dans des cas de pneumonie accompagnés de réactions méningées. A. Halipré {Revue médicale de Normandie, 10 juin 1909) a vu deux enfants de sept ans et six ans, de père alcoolique, présenter de violentes réactions méningées au cours de la pneumonie ; liquide céphalo-rachidien normal, un des enfants est mort, l'autopsie a montré des méninges intactes. Le déhre est tranquille et n'apparaît que dans la seconde enfance (cinq à six ans). A côté de la forme cérébrale prend place la forme lyphoïde, annoncée par des épistaxis, des accès fébriles rémittents, des vertiges, de l'hébétude, de la stupeur.

Si la pneumonie est centrale, l'auscultation est négative, et l'on ne peut reconnaître la maladie que trois ou quatre jours, quelquefois six, sept jours plus tard.

Le D^" Tordeus a signalé, à la fm de la pneumonie, une hépatomégahe que j'ai retrouvée chez trois ou quatre malades. D'après lui, cet engorgement du foie pourrait persister et aboutir à la cirrhose. J'ai vu deux cas de pneumonie s'accompagner d'ictère catarrhal, avec terminaison favorable.

Parmi les compHcations de la pneumonie, il faut citer, outre la bronchite et la pleurésie, qui sont fréquentes, l'emphysème sous-cutané très rare, tantôt bénin, tantôt grave, le pneumothorax dont j'ai vu un cas, l'endo-péricardite, la pneumococcie pharyngée, la parotidite aiguë, la péritonite à pneumocoques, les encéphalopathies pneumoniques (Moizard) : hémiplégie monoplégie, épilepsie jacksonnienne, contractures, méningites. A ajouter les arthrites et ostéites pneumococciques, les abcès à pneumocoques. On a signalé quelques cas de mort subite.

Otten [Jahrb. /. Kind., 1909). sur 250 cas de pneumonie chez les enfants observés de 1897 à 1906 à l'hôpital d'Ependorf, a relevé les particularités suivantes. La pneumonie s'est présentée une fois chez un enfant de moins

d'un an, le plus souvent entre trois et neuf ans. On a fait, en ville, avant l'entrée à l'hôpital, le diagnostic d'appendicite quatre fois, à cause du point de côté abdominal. Les réactions méningées ont été constatées 34 fois ; la ponction lombaire, faite 13 fois, a montré un liquide céphalo-rachidien normal. L'examen du sang, fait 70 fois, a révélé 9 fois une pneumococcémie (5 morts). La leucocytose a été observée 72 fois. Il y a eu 15 morts par comphcations : néphrite, méningite suppurée, pleurésie et péricardite, infection générale.

Diagnostic, — Le diagnostic, dans les cas de pneumonie centrale, est incertain, et l'on peut songer à la fièvre typhoïde, à une fièvre éruptive. Cependant l'incertitude est temporaire, et bientôt les signes physiques permettent d'asseoir le diagnostic. La pleurésie, qui accompagne parfois la pneumonie ou qui lui succède, en diffère par une réaction générale moins vive, une matité plus complète, l'absence de râles. Mais la pneumonie peut être massive et se traduire par une matité absolue et un silence complet. On aura recours à la ponction exploratrice. L'examen du sang peut permettre, dans quelques cas douteux, d'arriver au diagnostic de pneumonie ; une goutte de sang recueillie sur une lame à rigole laisse déposer au bout de quelques minutes un réticulum de fibrilles épaisses entre les piles d'hématies : c'est le fibrine-diagnostic, étudié par Masbrenier et Durbecé [Thèses de Paris, 1900 et 1901). Quant aux leucocytes, ils sont très augmentés dans la pneumonie (plus de 30.000); mais ils le sont aussi dans la broncho-pneumonie (Heiman, Arch. of Ped., oct. 1905). Ils ne le sont pas dans la fièvre typhoïde.

Le début par des convulsions pourrait faire songer à l'éclampsie infantile, mais la fièvre excessive éloigne cette idée ; la méningite n'a pas cette invasion brutale. Et puis la convulsion du début de la pneumonie est généralement unique.

La congestion pulmonaire se distingue par sa courte durée (vingt-quatre à quarante-huit heures). Ce qui est vraiment difficile, c'est de distinguer, même à l'autopsie, la pneumonie franche de la broncho-pneumonie pseut/olohaire ; la bactériologie servira de critérium, car la présence de la fibrine n'en est pas un. La broncho-pneumonie mamelonnée a des signes plus fugaces, une courbe thermique moins élevée et plus irréguhère. La phtisie aiguë a aussi des oscillations thermiques plus grandes et pas de signes en foyer limité.

D'après Bezançon et Griffon [Presse Médicale, 17 juillet 1897), le sérum des malades atteints de pneumonie ou d'une autre localisation pneumococcique agglutinerait le pneumocoque. Cette séro-réaction pourrait donc servir dans les cas douteux. La diazo-réaction d'Ehrlich, positive dans la /ièyre /yp/ioïc/e au début, presque toujours négative dans la pneumonie, pourrait servir à distinguer les deux maladies.

Dans les cas douteux, on a préconisé aussi la radioscopie. Enfin Weill (de Lyon) a insisté sur le défaut d'expansion de la région sous-claviculaire du côté malade.

Pronostic. — Dans la pneumonie infantile, la guérison est la règle, la mort l'exception. Sur 212 cas,Barthez n'accuse que 2 décès, et Cadet de Gassicourt,

sur 70 cas, 1 seul décès (pneumonie secondaire à la fièvre typhoïde). Sur 660 cas personnels, je n'ai eu que 26 morts (un peu moins de 4 p. 100).

Quand la mort survient, elle est le fait d'une complication (méningite, otite, péricardite, pleurésie). Cependant, parfois, la mort peut être la conséquence d'une pneumonie très étendue, massive, ou d'une hépatisation grise de tout un lobe. Au-dessous de deux ans, la pneumonie est plus redoutable qu'au-dessus de cet âge. Sur 55 cas entre trois mois et deux ans, j'ai compté 7 décès (12,72 p. 100), tandis que 380 enfants entre deux et quinze ans n'ont donné que 13 décès (3,42 p. 100). Le D^ John Lovett-Morse [Arch. of Ped., sept. 1904), sur 118 pneumonies de nourrissons, a compté 31 morts (26,3 p. 100), 18 morts dans la première année, sur 50 cas (36 p. 100) ; 13 dans la seconde, sur 68 cas (19 p. 100). Sur ces 118 pneumonies infantiles, il y a eu 9 empyèmes (7,6 p. 100), 4 dans la première année avec 3 morts (75 p. 100), 5 dans la seconde année avec 1 mort (20 p. 100). A ajouter 21 cas d'otite (17,8 p. 100). Donc la pneumonie des nourrissons est plus grave que celle des enfants plus âgés. Le passage à l'état chronique est exceptionnel.

Quand la pneumonie se complique de pleurésie, si celle-ci est sèche ou séro-fibrineuse, elle peut se résoudre en même temps que celle-là ; mais elle peut lui survivre, surtout quand elle est purulente.

Traitement. — Vu la bénignité habituelle de la pneumonie, l'expectation pure et simple serait préférable, chez l'enfant, à une thérapeutique trop active. Dans les formes simples, on veillera à la régularité des selles (lavement, léger purgatif) ; on donnera des liquides en abondance, du lait coupé de tisane (violettes, mauve, tilleul). Je ne conseille pas le vésicatoire, et en cela je suis d'accord avec D'Espine, qui, au Congrès de Rome, l'a déclaré nuisible dans la pneumonie franche infantile. On appliquera quelques ventouses sèches sur la poitrine, un cataplasme sinapisé, surtout des compresses froides. Dans les formes cérébrales, hyperthermiques, typhoïdes, on aura recours aux bains tièdes,au drap mouillé, aux affusions froides, aux bains froids. On donnera un peu de bromure ou de chloral pour combattre l'agitation, l'insomnie, le délire. S'il y a du collapsus, on prescrira l'alcool, la dis^itale, l'éther, la caféine.

Des tentatives de sérothérapie antipneumonique ont été faites par Washbourn, Audeoud, Tizzoni et Panichi ; Talamon, Gonzalez-Alvarez, ont injecté le sérum antidiphtérique. La question n'est pas résolue. Voir sur la sérothérapie de la pneumonie la revue générale {Archives de Médecine des Enfants, février 1914) appréciant les résultats obtenus par R.-G. Freeman {Amer. Journal of Diseases of Children^ déc. 1912). Ce même Freeman [Am, J. of Med. Se., 1916) a soumis les pneumoniques à la cure de plein air sur des terrasses partiellement couvertes, jour et nuit, au Roosevelt Hospital (New- York).

Arthrites PNEUMococciQUES. — La pneumonie, chez l'enfant, se complique assez souvent d'arthrites à pneumocoques. Cependant il y a des arthrites CoMBY. — Maladies de VEnfance. 40

chez îes pneumoniques, qui ne sont pas à pneumocoques (1), mais à streptostaphylocoques. 11 peut y avoir aussi des arthrites pneumococciques primitives, comme il y a des pleurésies, des méningites, des péritonites, des otites pneumococciques primitives. E. Gasne [Revue d'Orthopédie, mai 19Q8) rapporte 52 cas d'arthriies à pneumocoques, dont 4 inédits : 33 cas de 0 à 1 an, 8 de un à deux ans, 8 de deux à sept ans, 3 de sept à quinze ans ; Tarthrite fut 35 fois monoarticulaire, 17 fois polyarticulaire ; ce sont surtout les grosses articulations qui sont envahies ; 16 morts sur 52 cas. Le D^^ K. Bulkley [Annals of Surgery, janvier 1914) résume 173 observations d'arthrites pneumococciques dont Gasne déjà, (1908), avait colhgé 52 cas au-dessous de deux ans. C'est dans Fenfance que cette compheation se voit le plus souvent. D'après Dudgeon et Branson, le pneumocoque est l'agent de la plupart des arthrites suppurées des six premiers mois (2 fois plus de garçons que de filles). Dans 70 p. 100 des cas, l'arthrite est associée à la pneumonie. L'apport du pneumocoque se fait par la voie sanguine. Une seule articulation est prise dans les 3/4 des cas (83 fois le genou, 41 l'épaule, 23 la hanche, 22 le poignet, 20 le cou-de-pied, 18 le coude, 12 la sterno-claviculaire). Sur 164 cas où fa nature de l'épanchement put être précisée, on constata 147 fois du pus, 15 fois de la sérosité. Symptômes variables : allures suraiguës, subaiguës, chroniques. Parfois l'enfant conserve sa gaieté et un bon état général ; d'autres fois, signes de septicémie grave souvent due à d'autres locaKsations. La ponction donnera le diagnostic. Le pronostic est grave en cas de polyarthrites (mortalité allant de 24 à 72 p. 100 suivant l'unicité ou la plurahté des arthrites). Mortalité moindre chez l'enfant que chez l'adulte. Herzog donne 30 p. 100 chez l'enfant ; guérison sans ankylose 65 fois sur 100. Traitement par la ponction ou l'incision.