MÉDIASTINITE CHRONIQUE ET TUMEURS DU MÉDIASTIN

On entend par médiastinite l'inflammation du tissu cellulaire du médiastin. Ce tissu cellulaire peut s'altérer primitivement sous l'influence de la syphilis, ce qu'on observe surtout chez l'adulte (Obs. d'oblitération de la veine cave supérieure présentée par nous à Idi Société médicale des Hôpitaux, 8 janvier 1892 et 15 décembre 1893-. Autopsie du même par Gomby, Vigouroux et Collet. Oblitération de la veine cave supérieure par médiastinite syphilitique. Soc. méd. des Hôpitaux,^ février 1906. Dieulafoy. Un cas de médiastinite syphilitique. Presse médicale, 30 nov. 1910). Chez l'enfant, nous •citerons deux thèses de Paris (Pierre Lambour, 1911; Jules Sébillotte, 1912).

Chez l'enfant, V. Ilutinel, P. Nobécourt et leurs élèves ont bien montré que la syphilis ne jouait pas un rôle aussi exclusif que chez l'adulte ; la tuberculose, au contraire, peut aboutir à la sclérose du médiastin.En général, cette inflammation chronique, cette sclérose est consécutive à une lésion préalable des organes voisins: ganglions trachéo-bronchiques, péricarde, plèvres et poumons. Le nourrisson est rarement atteint ; la médiastinite chronique est une maladie de la seconde enfance ; les filles sont prises plus souvent que les garçons. Dans les antécédents héréditaires et personnels on trouve la syphilis ou la hiherculose. Hutinel admet que la syphihs peut, comme la tuberculose, déterminer chez l'enfant une médiastinite chronique, avec lésions du péricarde, des plèvres et du péritoine sous-diaphragmatique. Il signale à ce point de vue les cas de symphyse cardiaque succédant à la périhépatite avec lésions scléro-'gommeuses du foie et du péritoine périhépatique, les lésions scléreuses se propageant aux plèvres, au péricarde et à tout le médiastin. Dans un cas de Nobécourt et Paisseau, il y avait association de tuberculose et de syphihs.

Quant à l'intervention du rhumatisme, de la scarlatine, de la coqueluche, du traumatisme, de l'anthracose, elle est douteuse.

Au point de vue anatomique, la note dominante est : transformation du tissu médiastinal en un tissu fibreux dur et résistant qui enserre les gros vaisseaux et les nerfs, fusionne les plèvres, le péricarde, le cœur et le poumon. On peut trouver des masses indurées, des bandes fibreuses, plus ou moins résistantes, unissant le péricarde au sternum et aux côtes. A la base du cœur, il existe un tissu lardacé englobant les vaisseaux et les nerfs phréniques. En arrière, il se forme des brides fixant le péricarde à l'œsophage, à l'aorte, à la colonne vertébrale (médiastinite postérieure). Baréty fait graviter la médiastinite autour des ganglions trachéo-bronchiques ; elle serait générale ou partielle, occupant tout le médiastin ou se hmitant en avant, en arrière, sur un côté, sur des points isolés. Elle crée des adhérences qui déforment les organes et gênent leur fonctionnement. Nobécourt et Paisseau ont trouvé une symphyse totale de la plèvre droite. Moussons parle d'une symphyse pleuro-costale. L'épaississement de la plèvre et la soudure de ses feuillets, comme du péricarde, sont signalés dans plusieurs observations. Le foie est augmenté de volume ; c'est le foie muscade ou cardio-tuberculeux. Dans la

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cirrhose cardio-tuberculeuse (maladie d'Hulinel), la médiastinite est fréquente. Elle était certaine dans deux cas de G. di Gristina (La Pedialria, août 1911).

Au microscope (Nobécourt et Paisseau), on voit : zones claires et zones opaques entremêlées ; les premières centrées par une artériole perméable, les secondes par une artériole oblitérée et sclérosée ; dans les parties avoisinantes, tissu réticulé, leucocytes, hématies, foyers hémorragiques, parfois tubercules, zone caséeuse centrale, périphérie fibreuse, cellules épithélioïdes et cellules géantes (Soc. Méd. des Hôpitaux, 16 déc. 1910).

Symptômes vagues, évolution insidieuse.il s'agit d'enfants ayant un passé rhumatismal, tuberculeux, pleural, cardiaque. L'envahissement du médiastin se traduit par une déformation thoracique, le soulèvement de la première pièce du sternum, la voussure sterno-claviculaire, la matité en avant et dans la région interscapulaire. Plus tard, rétraction de la paroi par compression des grosses bronches ou mauvais fonctionnement du poumon. Il peut y avoir du tirage inspiratoire, du cornage, une inspiration rude et sifflante. Quand l'œsophage est comprimé, on note de la dysphagie et de la douleur à la déglutition. Les veines sont très exposées à la compression ; si la veine cave supérieure est gênée, on aura la congestion de la tête, des membres supérieurs et du thorax, avec dilatation des jugulaires et veines sous-cutanées, œdème des mains, bouffissure de la face, cyanose des lèvres, sailhe et congestion des yeux. La stase veineusecéphaHque pourra encore se traduirepar des épistaxis, du vertige, de la céphalée. Si la veine cave inférieure est atteinte, il y aura des œdèmes aux jambes, de l'ascite, un gros foie. Dans les médiastinites avec symphyse pleurale ou péricardique, le cœur peut être refoulé à droite ou à gauche (dextro ou sinistrocardie). La radiographie montrera ce déplacement.

La compression du pneumogastrique se traduira par la fréquence et la petitesse du pouls ; la tachycardie peut aboutir à l'asystolie. La dyspnée est variable ; elle peut être excessive, allant jusqu'à la suffocation. La raucité de la voix, la dysphonie, le spasme de la glotte révéleront la compression des récurrents. Les névralgies diaphragmatiques, les crises de dyspnée, les modifications pupillaires dénonceront la compression des phréniques ou du grand sympathique.

On peut distinguer trois formes chniques : 1^ médiastinite simple ; 2° médiastinite avec participation des plèvres ; 3° médiastinite avec participation du péricarde (péricardite, symphyse cardiaque). Cette dernière serait la plus commune. L'inflammation du médiastin se fait par voisinage, de proche en proche. Le point de départ est dans la plèvre, le péricarde, les ganghons, du moins chez l'enfant. Chez l'adulte, le processus scléro-gommeux débute dans le tissu cellulaire péribronchique.

Diagnostic difficile. En présence d'un syndrome hépato-cardiaque, d'une asystolie hépatique, il faut penser à la médiastinite. On y pensera surtout dans les œdèmes hmités à une moitié du corps. Le point délicat est de distinguer la médiastinite de la tumeur du médiastin. On tiendra compte de l'évolution, de la réaction de Wassermann, de la réaction de von Pirquet,

Pronostic grave surtout en cas de tuberculose : 18 morts sur 25 cas.

Traitement général, cure d'air, héliothérapie, radiothérapie, bonne hygiène, alimentation substantielle. Traitement spécifique. On a proposé dans quelques cas une intervention chirurgicale (résection de plusieurs côtes).

TuMEURSDUMÉDiASTiN. — On pcut rcucontrer, daus lemédiastin, des sarcomes, des lymphadénomes, plus rarement des épithéHomes, ayant pour point de départ le poumon, les plèvres, le péricarde, le thymus, les ganglions. Les symptômes sont à peu près les mêmes que dans la médiastinite chronique, avec la différence que la tumeur évolue plus rapidement et cause des douleurs plus marquées. Les D^' J. Halle et Henry Salin {Arch.de Méd. des Enfants, août 1913) ont pubhé un beau cas de tumeur maligne du médiastin chez un enfant de treize ans. Signes d'épanchement à gauche, la ponction au-dessus du mamelon donne un liquide chocolat. Aux rayons X, ombre anormale se confondant avec celle du cœur. On pense à une péricardite hémorragique. Le D^ Gasne tente une opération dans ce sens, mais le péricarde incisé ne laisse couler qu'une sérosité claire. Peu de temps après, on aborde directement le médiastin et on tombe sur une tumeur de mauvaise nature dont on retire quelques fragments. Cœur refoulé à droite. L'examen histologique fait voir une tumeur mixte et complexe avec productions épithéliales (tumeur embryonnaire). Les D^* A.-D. Blackader et David-J. Evans {Arch. of Pediairics, mars 1911) ont vu un enfant de neuf mois présenter de la dyspnée, du stridor, de la matité sternale. Ils pensèrent à l'hypertrophie thymique. A l'autopsie, on trouve derrière le thymus un kyste de 5 centimètres de diamètre, à contenu muqueux qui avait entraîné la moit par compression de la trachée. La mort par orthopnée, asphyxie (compression de la trachée) peut résulter aussi d'une collection purulente du médiastin. H. -G. Mann [Guy' s Hospital Gazette, 5 février 1910) en a rapporté deux exemples (garçons de trois ans et huit ans atteints de mal de Pott, médiastinite suppurée, compression de la trachée, mort par suffocation).