PLEURÉSIE PURULENTE

Étiologîe. — La pleurésie purulente est très fréquente dans l'enfance ; elle est d'emblée purulente, succédant à la pneumonie ou broncho-pneumonie, à la scarlatine, à la variole, à la septicémie puerpérale ; elle ne succède pas à la pleurésie séro-fibrineuse. On a dit, avec exagération cependant, que, chez l'enfant, toute pleurésie chronique était une pleurésie purulente. Sur 206 pleurésies, Israël en trouve 59 purulentes, soit 29 p. 100. Sur 228 pleurésies, j'en compte 126 purulentes (plus de 55 p. 100). On a accusé la thoracentèse ; mais cette opération est pratiquée chez l'enfant plus rarement que chez l'adulte, et la purulence de l'épanchement est constatée dès la première ponction.

En réalité, la purulence tient à l'origine infectieuse de la pleurésie et aux microbes pathogènes qu'on y trouve constamment, et qui sont, par ordre de fréquence : le pneumocoque, le streptocoque, le bacille de Koch, les microbes de la putréfaction, le staphylocoque. Sur 28 cas de pleurésie purulente infantile, Netter trouve 15 fois le pneumocoque seul ou associé au streptocoque et aa staphylocoque, 5 fois le streptocoque seul, 3 fois le bacille de Koch (1). Tandis que, chez l'adulte, sur 100 pleurésies purulentes, 53 sont dues au streptocoque et 17 au pneumocoque, c'est l'inverse chez l'enfant (53 par pneumocoque, 17 par streptocoque). En effet, chez l'enfant, la pleurésie purulente succède le plus souvent à une pneumonie ou à une broncho-pneumonie, c'est une pleurésie méia-pneumoniqiie. Plus de la moitié des pleurésies purulentes infantiles seraient dues au pneumocoque (Netter). D'après Stanley Blacker, qui a étudié 81 cas d'empyème infantile [Brit. med. Jour., 23 mai 1903), les pleurésies primitives sont plus rares que les secondaires (15 à 20 p. 100). Sur les 69 cas examinés bactériologiquement, on a trouvé le pneumocoque 61 fois, associé au streptocoque 3 fois, au staphylocoque 1 fois. Donc 65 fois sur 69 cas le pneumocoque était présent. Schkarin {Jahrb. f. Kind., 1900) avait obtenu des résultats analogues chez les nourrissons : empyème presque toujours consécutif à la pneumonie ou broncho-pneumonie ; pneumocoques à peu près constants.

(1) Société médicale des hôpitaux, 16 mai 1890.

Plus rarement, on voit l'empyème à la suite de la rupture d'une caverne tuberculeuse, d'un foyer gangreneux, d'un abcès ou d'un kyste du foie, d'une carie costale, d'une appendicite. La pleurésie appendiculaire est une pleurésie droite, purulente et fétide le plus souvent. Cette forme, bien étudiée par Dieulafoy {Acad. de Méd., 1900), est très grave, car elle vient compliquer une maladie déjà fort sérieuse par elle-même. On la rencontre aussi dans la rougeole, dans la grippe, dans la méningite épidémique.

E.-L. Bunting [Brii. med. Journal, 18 mai 1907) a vu une fillette de six ans, atteinte de pleurésie purulente à droite, présenter, malgré l'évacuation du pus (pneumocoques et streptocoques), une leucocytose remarquable : 41.500, 53.000, 75.000, 240.000, 214.000 (82 p. 100 polynucléaires). A l'autopsie, on ne trouve pas de pus dans la grande cavité pleurale, mais une collection interlobaire contenant 30 grammes de pus.

Sur 241 cas, M^^^ Anna Finkelstein trouve 117 enfants de quatre à cinq ans, 79 de cinq à dix ans, 44 de dix à quinze ans (1). D'après Macé, l'empyème ne serait pas rare chez les nouveau-nés et nourrissons et pourrait dépendre soit de l'état puerpéral, soit d'une autre infection ; le pus, qui a une tendance à se localiser entre la plèvre et le péricarde, est en faible quantité et entouré de fausses membranes ; les microbes habituellement rencontrés sont : le streptocoque, le staphylocoque, le pneumocoque (Obslétrique, 1900). Gayet [Thèse de Paris, 27 mai 1909) rapporte 16 cas de pleurésie purulente du nouveau-né ; diagnostic rarement fait, trouvaille d'autopsie le plus souvent. Sur 126 cas personnels, je trouve 5 enfants de zéro à six mois, 10 de six mois à un an, 33 de un à deux ans. Sur ces 48 nourrissons, 9 seulement ont guéri (3 par la ponction, 6 par la pleurotomie avec résection costale). Je compte 46 enfants entre deux et cinq ans, 26 entre cinq et dix ans, 6 entre dix et quinze ans. La première enfance est donc aussi exposée que la seconde.

Le D^ S. Gannata (La Pediatria, 31 déc. 1913), sur 88 cas de la clinique de Jemma, trouve 17 cas dans la première année, 30 de un à deux ans, 11 de deux à trois ans, 10 de trois à quatre ans, 20 de quatre à dix ans. Le plus jeune malade avait quatre mois, La pleurésie siégeait 44 fois à droite, 45 fois à gauche ; elle était double une fois. La pleurésie purulente s'est déclarée 45 fois après la pneumonie, 8 fois après la broncho-pneumonie, 6 fois après la scarlatine, 3 fois après la scarlatine avec broncho-pneumonie, 2 fois après rougeole, 7 fois après rougeole et broncho-pneumonie. On a trouvé le pneumocoque 54 fois, le streptocoque 19 fois. Oscar M. Schloss [Arch. of Pedialrics, sept. 1909), chez un garçon de trois mois nourri au sein, a constaté une pleurésie purulente à gauche qui a guéri par la pleurotomie dans le septième espace intercostal (120 grammes de pus à streptocoques et staphylocoques).

Ânatomie pathologique. — La pleurésie purulente est presque toujours unilatérale (50 unilatérales pour 5 bilatérales) ; chez le nouveau-né, dans les cas de septicémie puerpérale, l'empyème est souvent double. Sur 50 pleurésies unilatérales, on en trouve 28 à gauche, 22 à droite.

(1 ) Pleurésies purulentes de l'enfance {Thèse de Paris, 1890).