PLEURÉSIE PURULENTE

Dans la statistique de Stanley Blaker, il y a eu 9 pleurésies doubles pour 72 pleurésies unilatérales (42 à gauche, 30 à droite). Dans la mienne, il y a 75 pleurésies à gauche, 43 à droite, 7 bilatérales. L'épanchement est tantôt Hbre, tantôt enkysté, cette dernière disposition étant la plus rare, mais cependant moins rare que chez l'adulte. J'ai relevé 10 cas de pleurésies enkystées. Armand-DeHlle (Soc. de Pédiatrie, 17 mai 1910) a signalé chez les nourrissons une forme de pleurésie purulente enkystée, pleurésie en galette, constituée par une couche de pus et de membranes fibrineuses à la surface d'un lobe de pneumonie ou de broncho-pneumonie. Le pus, d'ordinaire jaunâtre, verdâtre, épais, bien Hé, est parfois séro-purulent, floconneux, grumeleux, sanguinolent : il peut être inodore ou fétide.

Si la pleurésie purulente a succédé à une pleurésie séro-fibrineuse, on voit l'épanchement se troubler d'abord, devenir louche, avant d'être franchement opaque. Dans la pleurésie à pneumocoques, le pus est plus épais, plus crémeux ; les fausses membranes sont plus abondantes que dans la pleurésie à streptocoques. La quantité de liquide est très variable, elle peut être minime (quelques cuillerées à café), ou énorme (1 à 2 litres). Quand la quantité est faible, elle peut s'étaler en lame sur le poumon et donner l'illusion d'un épanchement considérable ; quand elle est abondante, le poumon est refoulé, aplati, fixé par des adhérences à la gouttière costo-vertébrale. Les fausses membranes sont parfois très épaisses et cloisonnent l'épanchement dans tous les sens ; elles forment aussi, dans quelques cas, une coque autour du poumon.

On a vu le poumon réduit à une lame mince et carnifiée, adhérente au péricarde, anéanti sans retour. C'est dans les cas d'empyème pulsatile que cette lésion s'observe. En même temps les côtes peuvent être dénudées, recouvertes d'ostéophytes ; les espaces intercostaux sont dilatés, perforés, laissant passer le pus, qui forme une collection sous-cutanée (empyème de nécessité), pouvant rester sessile ou fuser au loin jusque vers les lombes. Quand la pleurésie siège à gauche, le cœur est refoulé à droite et maintenu par des adhérences qui l'empêchent de reprendre immédiatement sa place après l'évacuation du liquide.

Il n'est pas rare, dans les pleurésies purulentes anciennes, de trouver une fistule pleuro-bronchique et un épanchement gazeux mêlé au liquide. C'est dans ces cas anciens que la plèvre est méconnaissable et qu'on trouve à sa place, sur la paroi médiastine, comme sur les côtes et sur le diaphragme, des magmas épais, fibrino-purulents, remplaçant le feuillet séreux. Il peut y avoir péricardite et méningite, surtout dans la pleurésie méta-pneumonique. Sur 23 autopsies de Stanley Blaker, la péricardite est relevée 7 fois et la méningite 4 fois. Comme autres lésions concomitantes, il faut signaler la médiastinite (2), la bronchopneumonie (8) la péritonite (3), la tuberculose.

Dans mes cas personnels, j'ai noté la tuberculose 15 fois, la broncho-pneumonie 22 fois, la pneumonie 18 fois, la gangrène ou fétidité avec pneumothorax 3 fois, la péricardite purulente 5 fois.

Symptômes. — Les signes physiques, matité, perte des vibrations thora-

ciques, souffle, sont les mêmes que daPxS la pleurésie séro-fibrineuse. La pec- 'toriloquie aphone est habituelle dans celle-ci, exceptionnelle dans celle-là. Quand l'œdème de la paroi thoracique existe, c'est un bon signe de purulence ; de même quand la pleurésie est pulsatile. Quand il y a une voussure partielle de la paroi thoracique, une tumeur fluctuante faisant saillie à travers un espace intercostal, on peut encore affirmer la purulence de l'épanchement. Mais il ne faut pas attendre l'apparition de ces signes.

Les symptômes généraux ont une grande importance dans la pleurésie purulente. Tantôt la maladie est aiguë, il y a de la fièvre (40o), de la fréquence du pouls, de la pâleur du visage, des sueurs nocturnes, qui indiquent la suppuration. Tantôt l'empyème est pour ainsi dire latent, il est toléré par l'organisme, il ne donne pas plus de réaction qu'un abcès froid superficiel. Ailleurs, c'est une véritable hecticité qui se déroule ; l'enfant a des accès fébriles de temps à autre, il perd l'appétit, il a de la diarrhée, il tombe dans un état cachectique.

Si l'on écarte l'intervention, la mort peut ainsi survenir dans le marasme ou bien c'est un effort de la nature qui amène le soulagement ou la guérison (issue du pus à travers les bronches).

Dans ce dernier cas, l'enfant rend du pus en abondance par la bouche, au miheu d'accès vicient? de toux qui font craindre la suffocation. Cette terminaison par vomique n'est pas rare dans la pleurésie méta-pneumonique. Sur 256 pleurésies purulentes, on l'a observée 18 fois (Anna Finkelstein). J'ai noté la vomique 3 fois seulement sur 126 cas personnels. L'ouverture à l'extérieur serait moins rare, 33 fois sur 256 ; elle est unique ou multiple et laisse des fistules pleuro-cutanées interminables. J'ai dit que le pus peut fuser jusque dans la région lombaire. Il peut aussi pénétrer dans la cavité péritonéale à travers le diaphragme. De toutes ces terminaisons spontanées, la plus favorable est la vomique, qui ne survient généralement pas avant le quinzième ou vingtième jour de la maladie. Après la guérison, on constate souvent une rétraction du thorax et une légère scoliose.

La durée de la maladie, abandonnée à elle-même, est variable ; elle est de six semaines à deux mois pour les cas aigus ; elle dépasse six mois dans les cas chroniques et particulièrement quand la pleurésie est tuberculeuse. J'ai opéré un cas qui datait d'un an, quoique d'origine pneumococcique. Aujourd'hui, on ne laisse pas les pleurésies purulentes suivre leur marche naturelle, et l'on a pour principe d'intervenir de bonne heure. En agissant ainsi, on abrège notablement la durée de la maladie, et on augmente la proportion des guérisons, autrefois très rares, aujourd'hui très communes.

Pronostic. — Le pronostic de la pleurésie purulente varie suivant les cas ; mais, d'une façon générale, on peut dire qu'il est devenu, grâce aux progrès de la médecine, relativement bénin. Sans doute, quand l'empyème est d'origine tuberculeuse, il est très grave, pour ne pas dire incurable. Mais, chez l'enfant, nous avons surtout à compter avec des formes moins graves ; la pleurésie purulente est presque toujours à pneumocoques ou à streptocoques, et, à ce titre, elle est justiciable du traitement antiseptique que j'indiquerai plus loin.

PLEURÉSIE PURULENTE m

Si la pleurésie est à pneumocoques, elle pourrait guérir spontanément ou par de simples ponctions ; c'est la forme la plus bénigne. Mais la constatation du microbe ne suffît pas, il faut s'inspirer de l'état général du sujet et de la marche de la maladie. Telle pleurésie à pneumocoques, qui devait guérir après^ la ponction, nécessitera la pleurotomie; telle autre pleurésie à streptocoques? théoriquement plus grave, pourra céder à une seule ponction. Règle générale^ la pleurésie purulente commande la pleurotomie et sans délai. La ponction n'est suffisante que pour les tout petits épanchements. Chez l'enfant, la mortalité de la pleurésie purulente ne dépasse pas 16 p. 100 ; elle est de 33 p. lOC^î chez l'adulte. Dans la première enfance, au-dessous de deux ans et surtout au-dessous d'un an, la pleurésie purulente est presque fatale. Sur 24 opérés de cette catégorie, je ne compte que 5 guérisons. Sur 11 enfants de moins d'un an, de la statistique de Stanley Blaker {Brit. med. Jour., 23 mai 1903), un seul! a guéri. Sur 60 enfants de deux à quinze ans, j'ai compté 20 morts et 40 guérisons. Cette statistique n'est pas bonne ; mais elle comprend les pleurésies tuberculeuses et celles qui sont consécutives à la broncho-pneumonie.

Le D^ Abel Zubizarreta {La Semana Medica, 1912, n^ 4) rapporte le car> d'une fillette de vingt-huit jours, atteinte de pleurésie purulente à pneumocoques à la suite de pneumonie du sommet droit, qui a guéri par la pleurotomie. L'opération fut faite par le D^ Robertson Lavalle. Dans un cas de Mlle Yvonne Pouzin (.4rc/i. de M éd. des Enfants, ïnars 1913), un enfant âgé de sept semaines, pris de pleurésie purulente gauche à pneumocoques, a succombé malgré deux thoracentèses suivies de pleurotomie.

J'ai vu, dans deux cas, la pleurésie purulente se reproduire à seize et dixhuit mois d'intervalle, du même côté, malgré la pleurotomie. Dans un de ce:> cas, il y avait pneumothorax. L'enfant a néanmoins guéri. Dans un autre cas^ la récidive se fit du côté opposé.

Dans les cas de pleurésie purulente bilatérale, on est conduit à faire unedouble pleurotomie, avec ou sans résection costale. C'est ainsi que le- D'^ Abraham Zingher (.4rc/i. o/ Pet/., sept. 1913), chez un enfant de six ans et demi, a fait la pleurotomie avec résection costale à droite, puis la pleurotomie à gauche quinze jours après. Guérison. Il s'agissait d'un double épanchement à pneumocoques. William Edmond (Brit. Med. Journal, 6 mai 1911) a opéré dans les mêmes conditions un garçon de cinq ans atteint d'empyème double : pleurotomie avec résection costale à droite, pleurotomie à gauchequelques jours après, guérison. Gond et Poissonier ( Jour/za/ des Praticiens,. mars 1911) ont opéré un garçon de quatre ans pour un empyème à streptocoques à gauche d'abord puis à droite (un mois d'intervalle). Guérison.

Morrisson [Brit. Med. Journal, 13 mars 1906) a vu un garçon de sept ans présenter une pleurésie pneumococcique à gauche, il est opéré le 18 août ; le 27 août, une pleurésie s'est formée à droite, elle est également opérée,, guérison. Dans ce dernier cas, il s'était formé autour de la plaie opératoire des phlycténes à pneumocoques et une conjonctivite de même nature.

Diagnostic. — J'ai dit que les signes physiques ne suffisaient pas, que l'absence de pectoriloquie aphone n'avait pas de valeur absolue. D'ailleurs,, chez les petits enfants, ce signe ne pourra être éprouvé. La longue durée de;

l'épanchement donne une présomption en faveur de la purulence. L'œdème de la paroi, quoiqu'il se rencontre parfois dans la pleurésie séreuse, a une certaine valeur ; l'empyème de nécessité, la pulsatilité, en ont davantage et permettent d'affirmer la purulence. La fièvre forte, les sueurs profuses, la diarrhée, le faciès terreux, indiquent la suppuration. Mais il faut s'en assurer par une ponction exploratrice qui permettra, par surcroît, de faire exammer I3 liquide au microscope et de rechercher la présence des microbes habituels {pneumocoque, streptocoque). Cet examen est de rigueur, car il peut donner des indications thérapeutiques. Quand la pleurésie s'accompagne de signes pjeudo-cavitaires (souffle, gargouillement), on peut songer à la tuberculose ; mais on aura égard au siège de ces signes (partie moyenne ou base), à la matité absolue dans la région où ils sont perçus. P. Bézy et F. Escande (Arch. de Méd. des Enf., mars 1919) ont rnontré la valeur de la radioscopie pour le diagnostic de la pleurésie purulente.

Si l'empyème est pulsatile, on pourra croire à un anévrysme de l'aorte ; mais on l'écartera bien vite en constatant l'absence d'expansion, l'étendue de la matité, la faiblesse des battements. Les tumeurs hydatiques des poumons et du foie seront reconnues, en cas de doute, par la ponction capillaire, qui donnera un liquide limpide, incolore, contenant des crochets. La pleurésie purulente reconnue, ainsi que son origine (examen du pus, antécédents), il est important de connaître la quantité de liquide épanché et sa disposition. Chez un petit garçon de trois ans, qui offrait une matité très étendue, je n'ai pu retirer que 100 grammes de liquide ; la pleurésie, ici, était en lame et le pus était refoulé par une congestion pulmonaire concomitante (1).

On tiendra compte de l'abaissement des viscères (foie, rate), de la voussure du thorax, pour apprécier l'abondance de l'épanchement.

S'il y a plusieurs loges, on ne le saura qu'après la ponction, car il ne faut pas compter sur les vibrations thoraciques (si incertaines chez l'enfant) pour déceler la présence de ces loges et des cloisons membraneuses qui les limitent.

Quand la pleurésie purulente siège à droite, elle peut, comme la pleurésie séro-fibrineuse, par suite du point de côté abdominal, faire croire à une appendicite. J'ai vu 2 cas de ce genre, terminés par la mort. Dans l'un, il s'agissait d'un empyème de la grande cavité pleurale ; dans l'autre, d'une pleurésie interlobaire, qui ne fut reconnue que par la vomique fétide terminale, qui, après six semaines, vint annoncer la mort de l'enfant.

Chylothorax. — On peut rencontrer des pleurésies chyleuses qui donnent l'apparence de la pleurésie purulente, tout en en différant essentiellement En voici un exemple rapporté par les D^^ Jennings et Rich {Arch. of Pediatrics, mars 1908). Enfant de 9 mois oppressé, dyspnéique, matité à droite. Une ponction donne 50 grammes de liquide laiteux. Le liquide se reproduit en augmentant et on est amené à faire 17 ponctions dans l'espace de 11 mois, retirant à chaque ponction environ 600 grammes du même liquide blanchâtre et analogue à du lait. Le foie est repoussé en bas et le cœur à gauche.

(1) Traitement de la pleurésie purulente chez les enfants (Soc/éfé méd/ca/e des Hôpitaux, 1891).