ENDOCARDITE ULCÉREUSE

L'endocardite ulcéreuse est une endocardite infectieuse mahgne caractérisée par le dépôt sur les valvules de végétations plus ou moins friables qui menacent l'enfant d'embohes septiques et de pyohémie.

Etiologie. — Ce n'est pas une maladie spécifique, mais une localisation particulière et rare d'une maladie infectieuse (tuberculose, pneumonie, ostéomyélite aiguë, scarlatine, érysipèle, chorée, rougeole, amygdalite, fièvre typhoïde), ou une infection secondaire banale, streptococcique le plus souvent. Elle est dite primitive quand eHe survient brusquement, au miheu de la santé, comme j'en ai vu un cas avec le D^ Daum chez un petit garçon de trois ans et demi. La porte d'entrée est souvent difficile à trouver; il faut chercher du côté des muqueuses, de la bouche, du nez, de la gorge ; l'angine peut CoMBY. — Maladies de VEnfance. 44

avoir précédé l'endocardite. Quelquefois c'est une plaie cutanée, un vésicatoire mal pansé (Netter) qui semblent avoir été le point de départ de la maladie. L'endocardite est secondaire quand elle se présente au cours de pneumonie, tuberculose pulmonaire, fièvre typhoïde, scarlatine, variole, diphtérie, chorée. En pareil cas, elle peut dépendre des microbes de la maladie primitive (bacilles de Knoch, bacilles d'Ébert h, pneumocoques) ; ou elle est le résultat d'une manifestationstreptococcique,staphylococcique, peut-être colibacillaire. G. Etienne [Arch. de Méd. Exp., 1898) a insisté sur les endocardites à bacilles de Koch ; Castaigne a cité un cas d'endocardite ulcéro-végétante des sigmoïdes pulmonaires survenue dans le cours d'une fièvre typhoïde chez un garçon de quinze ans [Soc. Anat., 1898). Dans les végétations en ch3u-fleur des valvules, il a trouvé un streptocoque très virulent sans bacille d'Éberth. Chez une fille de quatorze ans et demi, morte de fièvre typhoïde, dans mon service, j'ai trouvé une endocardite récente de la mitrale avec véo"étations friables. J'ai vu une petite fille de cinq ans et demi être prise d'endocardite infectieuse de la mitrale à la fin d'une scarlatine normale jusqu'au dix-septième jour ; à ce moment hématurie, albuminurie, symptômes de néphrite scarlatineuse, fièvre vive, prostration, état typhoïde. L'enfant a succombé en quinze jours. Chez une fillette de quatre ans et demi, morte de granulie, j'ai trouvé une endocardite mitrale végétante et ulcéreuse en même temps que des granulations du myocarde.

Echlin S. Molyneux [Brit. med. Journal, 3 déc. 1910), chez un enfant de quatre mois atteint d'ostéomyéhte du tibia, puis d'arthrite sacro-iliaque et fémoro-tibiale, a constaté un souffle intense de la pointe avec 40^ et état général très grave. La culture du pus ayant fourni le staphylocoque doré, on a préparé un vaccin avec le staphylocoque du malade et on lui a injecté 2.500.000 microbes sous la peau du ventre chaque semaine. Guérison en trois mois. Fr. Huber {Amer. Jour, of Dis. of Child., juillet 1915) a vu, chez une fdlette de 12 mois, l'endocardite infectieuse par sirepîococcus atienuans ; le même microbe a été retrouvé chez une fille de 4 ans.

Dans presque tous les cas, quel que soit le siège (cœur droit ou gauche), que la maladie se déclare au cours d'un rhumatisme articulaire, qu'elle se greffe sur une endocardite simple, il s'agit d'infections secondaires avec pénétration des microbes dans le sang, sur une valvule saine ou déjà malade.

Anatomie pathologique. — Le siège habituel de l'endocardite ulcéreuse est la valvule mitrale ; viennent ensuite les valvules aortiques, la tricuspide. Francis H. Hawkins [Boy. Soc. of Medicine, juin 1910), chez un enfant de six ans a trouvé une endocardite nodulairé maligne localisée à la valvule tricuspide. On constate l'épaississement des valvules, la présence sur leurs bords libres de végétations plus ou moins abondantes, inégales, rugueuses, parfois exubérantes, rappelant le chou-fleur. Ces productions sont friables, molles, souvent ulcérées ; des parcelles incessamment battues par le sang peuvent s'en détacher, pour se porter : quand elles viennent du cœur gauche, dans le système aortique (embohes cérébrales, infarctus du foie, de la rate, des reins) ; quand elles viennent du cœur droit, dans Je poumon (embolie pulmonaire). Dans le cas de Castaigne, cité plus haut,' les gros vaisseaux (aorte

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et artère pulmonaire) présentaient des plaques gélatiniformes, dont les plus grandes occupaient le voisinage de l'orifice pulmonaire. Chacune des valvules de l'artère pulmonaire présentait un épaississement de son bord libre avec des végétations en chou-fleur occupant ce bord et la face cardiaque de la valvule. Deux des valvules étaient ulcérées au niveau de leur insertion à la paroi cardiaque et presque entièrement désinsérées. Quoique le sang splénique ait fourni des cultures de bacilles d'Éberth et de streptocoques, les végétations n'ont donné que ces derniers. J'ai vu, au Paihological Muséum d'Edimbourg, une pièce d'anévrysme de l'aorte par endocardite ulcéreuse recueillie chez un garçon de douze ans par le D^ Burn-Murdoch.

Symptôme. — Tandis que l'endocardite simple a souvent un début insidieux et ne saurait être soupçonnée sans une auscultation systématique, l'endocardite ulcéreuse se traduit par des symptômes généraux d'une haute gravité. L'enfant est pris rapidement de fièvre ; sa température atteint 39^ ou 40° ; le pouls monte à 140, 150 ; il est petit, faible, fuyant. On note de l'angoisse, de la dyspnée, une grande pâleur du visage. Chez l'enfant que j'ai vu avec Daum, la pâleur était extrême et s'étendait aux muqueuses. Cette anémie rapide ne pouvait s'expliquer que par une infection du sang. L. Morquio [Arch. Esp. de Ped., mars 1918) a rapporté 3 cas d'endocardite maligne chez un garçon de 8 ans 1 /2 et deux filles de 5 et 8 ans, avec végétations de la mitrale et embolies.

On note un abattement plus ou moins marqué avec somnolence, empâtement et sécheresse de la langue, parfois délire, en somme un véritable état typhoïde. D'autres fois ce sont des accès pseudo-intermittents qui surviennent et qui caractérisent la forme pyohémique de la maladie.

Quand on examine le cœur, on trouve rarement de la voussure précordiale, mais on peut observer une augmentation de la matité verticale et transversale, un abaissement de la pointe, symptômes de dilatation ou d'hypertrophie du cœur. La palpation peut révéler un frémissement cataire. L'auscultation fait entendre un souffle systolique, à la pointe le plus souvent, tantôt rude et prolongé, tantôt musical et piaulant ; le piaulement semble traduire la présence des végétations valvulaires. Les battements du cœur sont rapides, tumultueux. Les veines jugulaires peuvent être gonflées. J'ai noté l'hypertrophie du foie et de la rate dans 2 cas. Quelquefois il y a du ballonnement du ventre, de l'œdème des membres inférieurs.

Cet état, déjà fort grave par lui-même, peut se comphquer tout à coup d'accidents inquiétants révélateurs d'embohes massives ou septiques : oppression subite, crachats hémoptoïques, râles fins et souffle en un point (embolies pulmonaires en rapport avec une endocardite droite) ; hémiplégie, contractures, convulsions épileptiformes (embolies cérébrales) ; douleurs de rein, hématurie (infarctus rénal) ; érythèmes morbiliformes, purpura (embolies cutanées). La mort survient dans le collapsus, et le pronostic de l'endocardite ulcéreuse est presque fatal.

Diagnostic. — On reconnaîtra l'endocardite ulcéreuse plus encore d'aprèsl es symptômes généraux que d'après les symptômes locaux : l'hyperthermie, l'état typhoïde, les menaces de syncope, la tendance au collapsus, ont plus de valeur

que la constatation d'un souffle cardiaque. Les circonstances au milieu desquelles la cardiopathie est survenue ne sont pas à négliger. L'examen du sang pourra quelquefois fixer le diagnostic, en révélant la présence d'agents virulents. Traitement. — On fera de la révulsion à la région précordiale : pointes de feu, vésicatoire, vessie de glace. On donnera, non pas de la digitale, qui pourrait favoriser l'embolisme, mais du café ou de la spartéine. On prescrira des inhalations d'oxygène, du calomel à doses fractionnées, des bains tièdes. Régime lacté, potion de Todd. D'après Netter,les injections intra-veineuses de collargol à 1 p. 100 (5 cent, cubes) feraient merveille. De même les injections d'électrargol que j'ai employées avec succès dans un cas très grave.