ENDOCARDITES

L'endocarde est aussi souvent touché par les maladies infectieuses chez: l'enfant que chez l'adulte, et nous trouvons chez le premier les mêmes lésions orificiellcsque chez le second.

Étiologie. — L'endocardite primitive, a frigore, est douteuse ; le rhumatisme articulaire aigu est la grande cause des endocardites infantiles. Après lui viennent les pyohémies, le mal de Bright, l'érythème noueux, l'érysipèle, la diphtérie peut-être, la scarlatine, la variole, la fièvre typhoïde, la chorée^ la pneumonie. Certaines lésions valvulaires, par exemple le rétrécissement mitral pur, sont congénitales et doivent être attribuées à une endocardite foetale.

L'endocardite peut être plastique ou ulcéreuse ; cette dernière forme, qui expose à l'infection générale et aux embolies, n'est pas une entité morbide ; elle est due à des microorganismes variés et peut s'observer dans le cours de maladies infectieuses diverses. Quoique l'endocardite se rencontre dans les premiers mois de la vie et même chez le fœtus, elle est plus fréquente dans la seconde que dans la première enfance, parce que le rhumatisme, la principale cause des endocardites, est lui-même plus fréquent à mesure qu'on s'éloigne de la naissance.

Ânatomie pathologique. — Il est inutile d'insister sur la forme et la structure des lésions valvulaires consécutives à l'endocardite. On trouve chez l'enfant, comme chez l'adulte, le rétrécissement de l'orifice mitral, son insuffisance, le rétrécissement et l'insuffisance aortiques, tantôt isolés, tantôt combinés. En même temps apparaît l'hypertrophie compensatrice du ventricule gauche dans les lésions aortiques, la dilatation du cœur droit, les caillots de l'oreillette et de l'aujicule gauches dans le rétrécissement mitral. A la l}ériode d'asystolie, on trouve des altérations secondaires dans le foie (mus-

cade), les reins (congestion), les poumons (œdème et apoplexie), les cavités séreuses (hydrothorax), le tissu cellulaire (œdème). Dans les cas d'endocardite ulcéreuse, on rencontre des emboHes multiples ; dans un cas de Duguet et Hayem, relatif à un garçon de treize ans, l'endocardite ulcéreuse, survenue dans le cours d'une pneumonie (probablement endocardite à pneumocoques), avait déterminé des infarctus de la peau, du tissu cellulaire, des reins, du cerveau, des poumons. L'endocardite ulcéreuse est plus rare chez l'enfant que chez l'adulte.

Symptômes. — Les signes physiques sont les mêmes à tous les âges : souffle systoHque à la pointe (insuffisance mitrale), roulement diastolique, souffle présystolique, dédoublement du second bruit (rétrécissement mitral), voilà les signes stéthoscopiques laissés par l'endocardite mitrale. Le rétrécissement mitral peut être congénital ; il se voit chez des enfants débiles, mal développés (nanisme mitral), issus de parents tuberculeux ou syphilitiques. Il est souvent latent ; il faut le chercher. L'endocardite aortique donne un souffle systolique (rétrécissement) ou diastohque (insuffisance) à la base du cœur, au niveau du deuxième espace, à droite du sternum. Ces souffles se propagent dans les vaisseaux du cou.

La palpation au niveau du foyer d'auscultation des bruits fait percevoir souvent un frémissement cataire. Il peut y avoir à la fois souffle à la base et souffle à la pointe et association des lésions mitrales avec les lésions aortiques. On note les signes d'hypertrophie cardiaque, le soulèvement brusque de la région précordiale, dans l'endocardite aortique. Mais l'hypertrophie compensatrice est mieux tolérée que chez l'adulte. A la longue, aux signes physiques se joignent les palpitations, les essoufflements, l'irrégularité des battements (arythmie), les œdèmes périphériques, l'hypertrophie du foie (asystolie).

L'endocardite, au début, se traduit par de la fièvre, -de la pâleur de la face, de l'anxiété précordiale ; les bruits sont sourds, peu distincts, le pouls est fréquent, irrégulier, mais il n'y a pas de souffle ; l'inflammation agit sur les valvules, mais elle n'a pas encore abouti au rétrécissement ou à l'insuffisance des orifices. A ces symptômes vagues, qui permettent seulement de soupçonner l'endocardite, peuvent s'ajouter des signes d'embolie et un état typhoïde qui appartient au syndrome endocardite ulcéreuse. Chez le fœtus, l'endocardite peut être reconnue par l'auscultation du ventre maternel, et Barth, ayant entendu un souffle avant l'accouchement, a pu constater, après, une endocardite végétante de la tricuspide (1). Chez le fœtus, en effet, l'endocardite porte sur le cœur droit plutôt que sur le gauche.

L'endocardite aiguë peut guérir chez l'enfant mieux que chez l'adulte ; elle peut récidiver ou s'aggraver sous l'influence d'une nouvelle poussée de rhumatisme. Elle se comphque souvent de péricardite (endo-péricardite), de pleurésie, de myocardite, d'anémie.

Le pronostic des lésions valvulaires (rehquat de l'endocardite) est moins sombre dans l'enfance qu'à l'âge adulte. Chez l'enfant, en effet, le myocarde

(1) Barth, France médicale, 1880.

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est sain, indemne de toute lésion involutive ; les vaisseaux périphériques sont également vierges de rouille et d'athérome, la lutte se présente dans des conditions plus favorables ; et la compensation est assurée pour un temps plus long. L'endocardite infantile chronique pourrait même s'arrêter et guérir, si l'on en croit les auteurs (H. Roger, Cadet de Gassicourt, Blache, Barthez et Sanné). J'ai vu trois enfants guérir d'une endocardite mitrale nettement constatée (souffle systolique de la pointe, piaulement) à la suite de la scarlatine (une fois), du rhumatisme articulaire aigu (2 fois). Revus un an, deux ans, trois ans après la constatation de leur endocardite aiguë, ces enfants ne présentaient plus aucun signe de lésion orificielle.

L'asystolie, qui finit par arriver dans la plupart des cas, est surtout précoce quand il y a des adhérences péricardiques.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'endocardite aiguë, à sa période de formation, est difficile ; il repose sur les signes indiqués plus haut. Quant au diagnostic de l'endocardite chronique et des lésions valvulaires qui en dérivent il repose tout entier sur l'auscultation du cœur. Le siège du souffle perçu indique l'orifice malade ; le temps du souffle indique le sens de la lésion. La péricardite se distingue par les caractères physiques du frottement qui existe aux deux temps, qui n'a pas de maximum aux foyers d'auscultation des orifices, pas de propagation.

L'anémie et la chlorose donnent un souffle systolique de la base, qui peut être pris pour un souffle de rétrécissement aortique. On le reconnaîtra à la coexistence de la décoloration des téguments et des muqueuses, du bruit de diable dans les vaisseaux.

Traitement. — Au début, on traitera l'endocardite, comme la péricardite, par les révulsifs locaux, les ventouses sèches ou scarifiées, le vésicatoire volant, la vessie de glace, la digitale. Plus tard, on donnera l'iodure de potassium (20, 30, 50 centigrammes par jour), le fer, l'arsenic. On évitera l'usage des bains froids et des douches, les exercices violents, les excitants de toute sorte (alcool, tabac).