EvvALD, Klin. der Verdaiiunqskrankheilen, II

2. B\Kcnv.B.,Correspondenzblattf. SchweizerAerzle, n° 23, p. 713, l^déc. 1 891 . {Reu. d. Se. méd.)

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l'organe. Ce traitement est d'autant plus logique que les médications ordinaires peuvent bien, dans les cas extrêmes où la musculeuse est complètement atrophiée, amender les souffrances du patient, mais ne sauraient guérir la maladie ni relever l'état général.

Bircher a publié à l'appui de sa proposition trois observations dont nous donnons le résumé. La première est celle d'un homme de 46 ans qui fut opéré le 21 juillet 1891. On fît une incision parallèle au rebord des côtes gauches; l'estomac fut attiré au dehors de la cavité abdominale et développé. On diminua la hauteur de la paroi antérieure en suturant d'abord les deux points extrêmes de la petite courbure aux deux points correspondants de la grande, puis la ligne réunissant ces points extrêmes, et une autre ligne réunissant les points extrêmes à deux points situés sur la face antérieure de l'estomac. On avait ainsi déterminé la formation, dans la cavité de l'organe, d'un pli parallèle à son axe longitudinal et dirigé verticalement de haut en bas. Les sutures, au nombre de 30, furent faites à la soie et intéressèrent seulement la séreuse et la musculeuse. L'estomac fut ensuite réintégré dans la cavité abdominale sans difficulté, malgré un peu de tympanisme. Suture pariétale en trois étages. Guérison rapide.

Les six premiers jours, on ne donna que des lavements alimentaires, puis on commença à administrer des liquides par la bouche. Au douzième jour le malade travaillait, et n'éprouvait plus aucune souffrance.

Trois mois plus tard, cet homme, alcoolique invétéré, présenta des phénomènes de catarrhe gastrique, des vomissements et de violentes douleurs dorsales. Bircher pensa, d'après une induration constatée au niveau de la petite courbure près du pylore, qu'il y avait peut-être un cancer. Il fit donc une deuxième laparotomie, et procéda

à la réseclion du pylore, ayant on effet trouvé cet orifice entouré de tissus très épaissis. Le malade mourut de collapsus. A l'autopsie, on constata la présence d'un ancien ulcère au niveau de la petite courbure. Autour des sutures à la soie de la première opération s'étaient développées de petites nodosités conjonctives dures. Le pli "avaii conservé à peu près ses dimensions, les deux feuillets séreux juxtaposés étaient réunis par des adhérences lâches et la dilatation ne s'était pas reproduite. La muqueuse du pli avait un aspect normal. Nulle part on ne trouva de cancer.

La deuxième observation est celle d'une femme qui fut opérée le M août 1891. La dilatation était due à un allongement delà grande courbure, qui descendait jusqu'audessous de l'ombilic. Bircher fit un pli vertical en haut et à angle droit avec l'axe longitudinal de l'organe. Cette malade guérit.

Enfin le 24 août 1891, l'auteur pratiqua la même opération chez un homme de 43 ans qui avait eu autrefois un ulcère rond. Ce malade guérit également.

Le premier décès ne peut pas être attribué à l'opération elle-même, il y a donc lieu de la considérer comme bonne, et on pourrait y avoir recours lorsque, avec une dilatation énorme, la présence d'HCl et le reflux, à divers moments, de la bile dans l'estomac permettront d'éliminer l'idée de cancer et celle de sténose du pylore.

Bircher semble être le premier qui ait cherché à guérir la dilatation simple de l'estomac par une intervention chirurgicale. Depuis, l'un de nous (Rémond) a essayé, avec M. le professeur Jeannel, de Toulouse, d'améliorer par la Gastrc- gastro-cntérostomie * un malade placé dans une situation

cntérostoiîiie.

i. M.Baudouin avait déjà plusieurs fois proposé celte opération dans une série d'articles publiés dans le Progrès médical, mais elle n'avait jamais été faite pour une dilatation siniplc.

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analogue à ceux de Bircher. La présence fréquente de bile dans l'estomac, la constatation à plusieurs reprises d'HCl et de peptones dans les produits de la digestion gastrique, l'absence de cachexie vraie, avaient permis d'affirmer qu'il ne s'agissait ni de cancer ni de rétrécissement du pylore. La dilatation considérable et l'atonie complète de la paroi musculaire empêchaient absolument l'alimentation et le malade ne se soutenait qu'avec des lavements alimentaires. Ni le lavage régulier, ni la faradisation de l'estomac à travers les parois, ni une alimentation par la poudre de viande n'avaient pu relever l'état général, quand, en présence des progrès de l'anémie et de la débilitation profonde, on se décida à intervenir.

L'opération fut faite avec toutes les précautions voulues et le jéjunum abouché à la partie déclive de l'estomac par un rang de sutures intéressant toute l'épaisseur des parois des deux organes et par deux rangs concentriques de sutures séro-séreuses. Malheureusement le malade s'éteignit le quatrième jour, sans avoir aucunement souffert et l'autopsie ne permit pas d'attribuer la mort à autre chose qu'à l'état d'épuisement complet où il était arrivé.

Il est bien difficile de poser ici des indications. Les faits sont encore trop peu nombreux pour permettre de conclure. L'opération de Bircher, moins grave et moins longue que la gastro-entérostomie, semble se prêter mieux aux nécessités de la situation.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE l'ulCÈRE

L'ulcère rond peut entraîner la mort soit par hémorragie, soit par perforation. Ses cicatrices peuvent déter-

miner des occlusions du pylore incompatibles avec la vie. Les chirurgiens ont cherché à guérir les malades atteints de ces diverses complications, et l'étude du traitement chirurgical comprend, d'une part, les opérations destinées soit à obvier aux inconvénients d'une perforation, soit à enlever le tissu ulcéré ; d'autre part, celles qui ont pour but de rétablir le cours des matières entravé par une cicatrice vicieuse. Toutes les cicatrices jouent d'ailleurs le même rôle, quelle que soit leur origine, et nous réunirons dans un même chapitre ce qui a trait à leur traitement sans établir de différence entre les cas où un ulcère et ceux où une cautérisation en a été le point de départ. Laparotomie Stcluthal ^ a publié dcux cas dans lesquels il a cherché d iiTcTrepoioré. ^ remédier à la perforation d'un ulcère rond. Dans l'un, il s'agissait d'une jeune fille de 20 ans qui entra à l'hôpital avec tous les symptômes d'une péritonite par perforation, avec très peu de vomissements. Elle mourut de péritonite quatre jours après une laparotomie qui n'avait pas permis de découvrir l'ulcère situé à la face postérieure de l'estomac. Dans l'autre cas, un homme de 33 ans qui présentait depuis longtemps des signes d'hyperchlorhydrie, fut pris brusquement, à la suite d'un effort, d'une douleur vive à droite de l'ombilic, de vomissements incessants et de tympanisme. En faisant la laparotomie, on constata un abcès péricsecal dont la cavité communiquait avec l'estomac par un ulcère rond perforé. Le malade mourut dans la nuit malgré la suture de la perte de substance et le nettoyage du péritoine. Mouisset^, Nissen» ont observé des cas analogues et n'ont pas été plus heureux. Plus récem-

1. Steinthai,, XVIlo Congres de dur. ail. Cenir. /". Chir., n" 24, p. 48, 1888. (R. S. M.)

2, MouissiîT, Union médicale, n» 32, 1890.

a. NissKN, l>etersb. Wochensclivifl, n" 42, 1890.

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ment Simon et G. Barling' ont essayé d'intervenir chez ime jeune fille de 20 ans qui présentait, avec une vive douleur épigastrique, un tympanisme considérable, une petitesse extrême du pouls, et des vomissements bilieux. On trouva une péritonite sous-hépatique communiquant avec l'estomac par une perforation de cet organe. La plaie gastrique fut suturée par la méthode de Lembert et le péritoine nettoyé. La mort survint 30 heures plus tard par péritonite; les parois suturées étaient déjà en voie de guérison.

C'est précisément l'infection du péritoine par les pro- Traitement <io

. . 'Lx J l'abcès gazeux.

duits échappés de l'estomac qui détermine la gravité du «ous-diaphragpronostic dans ces cas. Quand la péritonite s'enkyste entre mauque. le diaphragme et les organes sous-jacents et quand il se produit un de ces abcès sous-diaphragmatiques renfermant un mélange de pus et de gaz, dont nous avons parlé à propos des complications de l'ulcère, la thérapeutique chirurgicale peut seule amener la guérison. Nous^ avons eu la bonne fortune de guérir ainsi par l'incision aseptique et les lavages répétés un volumineux abcès gazeux sous-diaphragmatique, alors que tous les cas (20) publiés s'étaient terminés par la mort. Quand ces collections renferment seulement du pus, le pronostic paraît moins sévère et Nowack' a vu guérir quatre malades sur un total de 7 observations.

Mais ces faits spéciaux n'enlèvent rien à la gravité du pronostic de la perforation gastrique et si la laparotomie, la suture de la plaie ulcéreuse et la toilette du péritoine, de préférence avec de l'eau bouillie, sont les seuls moyens de sauver la vie du malade, les exemples que nous venons de citer prouvent combien le succès est problématique.

1. Simon cl G. Barling, Brit. med. Journ., p. 63, 9 janvier 1892. (fl. S. M.