Péan, Diagn. des tum. de l'abdomen, t. I, p

et 2 ans et demi auparavant, avaient augmenté de poids. Ce résultat ne paraîtra dès l'abord pas bien encourageant. Il est dû à la fréquence extrême des récidives, facilitées par l'envahissement précoce de ganglions impossibles à extirper.

En 1881 Rydygier avait également publié une observation terminée par la mort au bout de 12 heures, et Bardenheimer avait vu son opéré succomber 26 heures après l'opération.

Au sixième Congrès des chirurgiens allemands' en 4882, Bardeleben manifesta l'étonnement éprouvé par lui devant le nombre déjà considérable de résections du pylore pratiquées en fort peu de temps, car, d'après ce qu'il avait vu, très peu de cas sont propres à cette opération. La difficulté de diagnostiquer le siège de la tumeur et surtout la nature des adhérences est telle qu'il proposait de faire toujours une incision exploratrice avant de s'engager plus avant. Si cette incision révèle des conditions opératoires trop défavorables, on doit se résigner à refermer la plaie, ce qu'il avait fait lui-même 20 fois sans accident. Il faut en outre éviter d'inciser le pancréas, car le suc de cette glande attaque les tissus au contact desquels il se trouve. Quant au contenu de l'estomac et de l'intestin il n'a aucune influence sur les sutures et celles-ci ne se déchirent que si elles sont mal appliquées. En faisant ces sutures on doit éviter de faire le nouvel orifice gastrointestinal trop étroit et il faut en outre assurer un contact intime entre les surfaces séreuses pour empêcher les moindres quantités d'aliments ou de liquides de passer dans le péritoine.

La même année, Kroenlein^ publia l'observation d'une

1. Berlin, /clin. Wochenschrift, n- 29, p. 435, 17 juillet 4882. (fl. S. M.)

2. Kroenlein, Correspdzhlll. f. SchweizerAerzte, n" 14, p. 466, 15juilletl882.

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malade qui succomba dans le collapsus au bout de 24 heures; malgré une grande mobilité de la tumeur perçue à travers la paroi abdominale, on trouva des adhérences épiploïques et duodénales considérables, et les mômes causes déterminèrent également la mort au bout de 3 heures chez un opéré de TiUmanns'. Hahu"^ eut un insuccès par rupture des sutures 7 jours après l'opération.

En 1883, nous relevons trois opérations deKocher^ une de Mikulic'z\ deux de Molitor, deux de Socin^ une de Hacker' et une de Heinecke'.

Le premier opéré de Kocher succomba au bout de 24 heures dans le collapsus; l'auteur, qui avait fait une incision transversale de 12 centimètres, à 4 centimètres audessus de l'ombilic, dut renoncer dans la suite à cette façon de faire, à cause de la difficulté de réunion due à la rétraction des grands droits. Il fut impossible dans le deuxième cas d'attirer le duodénum au dehors, et, en appliquant les sutures dans la profondeur de la cavité abdominale, on ne put s'assurer si elles tenaient convenablement. Le malade mourut le lendemain de péritonite. Enfin la troisième opération fut faite le 21 septembre 1883 sur une femme de 42 ans, ayant une tumeur du pylore de la grosseur d'une pomme qui envoyait, pour toute adhérence, un prolongement vers le petit épiploon. Le chirur-

1. TiLLMANNS, BerL klin. Wochenschrift,n' 34, p. 531, 21 avril 1882. {R.S. M )

2 Hahn, Berl. klin. Wochenschrift, n» 31, p. 561, 11 sept. 1882. [B. S. M.)

3. Kocher, Correspdzbllt. f. Schw. Aerzte,^ 23, p. 565, 1" déc.l883.(B. (S M.)

4. MiKULicz, Verhandl. d. deutsch. Gesellsch. f. Chirurg , XII« Congrès, 1883. (fi. S. M.)

5. SociN, Correspdzbltt. f. Schweizer Aerzte,n-' 23, p. 584, l" déc. 1883. (fi, S. M.)

6. Hacker, Wzener med. Wochenschrift, n" 41, 1883. (fi. S. M.) 1, Heinecke, lèirf.

gien isola d'abord la tumeur à ses extrémités, la dégagea ensuite bien plus aisément, et put en outre assurer sans difficultés une hémostase complète. La malade guérit de l'opération.

Le fait rapporté par Mikulicz est surtout intéressant par l'emploi qu'il fit du gastroscope pour assurer son diagnostic. Il considère comme très extraordinaire d'avoir pu l'introduire et faire l'exploration dès la première tentative. La malade se remit rapidement, mangea des aliments solides dès le septième jour, et sortit très améliorée au bout de 4 semaines. L'expérience de Mikulicz au point de vue gastroscopique se basait à ce moment sur l'exploration de 10 à 12 cas de cancer de l'estomac. Même dans les cas graves, prétendait-il, cet examen se fait sans difficultés spéciales et en général sans être obligé d'employer la morphine. Les altérations constatées grâce à la gastroscopie sont principalement les suivantes : tandis que le pylore normal présente au gastroscope une sorte de fente triangulaire, ovale ou circulaire, entourée d'une couronne de plis et de saillies qui se meuvent constamment, ces mouvements manquent ou existent à peine dans le pylore cancéreux. On voit alors autour du pylore des parois raides, et les saillies n'existent plus ou sont à peine indiquées. Dans quelques cas, on observe aussi un changement de coloration de la muqueuse, qui est tantôt plus pâle, comme anémique, tantôt rouge sombre cyanosée avec les veines sous-musculaires fortement dilatées. Nous croyons cependant que le gastroscope n'est pas destiné à entrer dans la pratique, étant données les difficultés considérables de son emploi.

Dans la même séance, L. Gutsch, de Karlsruhe, communiqua deux cas de résections du pylore pratiquées par Molitor. Une des opérées, âgée de 28 ans, survécut M mois

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et demi. La seconde mourut eau troisième jour, par gangrène du côlon.

Au moment de la publication de Socin, on connaissait 34 opérations de pylorectomie, dont 9 avaient eu une terminaison heureuse; 7 de ces dernières avaient été pratiquées pour un cancer. L'auteur en fit connaître deux nouvelles. L'une des opérées, une femme de 43 ans, a guéri de l'intervention; mais, comme on avait pratiqué, pour arriver sur le pylore, une section transversale des grands droits, elle eut consécutivement une tendance à la formation d'une hernie à travers la cicatrice. Le second malade mourut d'hémorragie, l'artère gastro-duodénale ayant été coupée à son origine dans une tentative d'extirpation de la tète du pancréas dégénérée.

Hacker eut un succès dans un cas de squirrhe du pylore. La guérison complète au 31 juillet i883 se maintenait parfaite au 5 octobre de la même année. L'opéré de Heinecke (d'Erlangen) ne succomba pas non plus aux suites de l'intervention chirurgicale.

En 1884, Maurer' publia l'autopsie d'un malade opéré par Czerny le 21 juin 1881, présenté comme guéri le 21 avril 1882 et mort le 5 janvier 1883. On trouva une ligne de réunion très solide, tuméfiée, rétrécissant même l'orifice du nouveau pylore, au point que celui-ci pouvait seulement admettre un crayon. Il existait une infiltration cancéreuse de tout le péritoine, et en faisant des coupes sur la ligne de réunion gastro-duodénale, on constata la présence de nombreux foyers de cancer colloïde. A cette relation, l'auteur joignait une observation personnelle de pylorectomie dans laquelle le patient succomba au bout de 4 heures (opération du 4 septembre 1882). Randolph