B. Hlasko. Inauf/. Diss. Dorpat

3. Arnozan et Franck ont montre, en outre, qu'il était nécessaire que des

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fort peu * ; tout au plus son action, quelquefois à peine perceptible, devient-elle prédominante dans les formes atténuées du vomissement : le pyrosis, la rumination, le renvoi. Les contractions musculaires dont nous venons de parler agissent mécaniquement sur le bol gastrique; et celui-ci s'échappe par le point qui offre la moindre résistance, c'est-à-dire par le cardia.

Les causes des vomissements pourront agir soit par l'intermédiaire du centre cérébral, soit directement sur le centre bulbaire. Nous les grouperons sous le nom de causes centrales, pour les opposer aux causes réflexes ; celles-ci excitent les terminaisons périphériques des nerfs que nous venons d'énumérer comme étant capables de jouer le rôle de voie centripète. Enfin il est probable qu'un certain nombre de ces causes agissent à la fois par l'excitation directe du centre et par l'intermédiaire des nerfs.

Dans le groupe des vomissements par causes centrales viennent se placer ceux de la méningite, des affections cérébrales, de fataxie locomotrice, de la migraine et du mal de mer. Dans le groupe des vomissements par causes réflexes, nous rangerons ceux qui dépendent d'une maladie du pharynx ou de l'estomac, d'une excitation pénible des nerfs de la vision et de l'olfaction, d'une irritation du péritoine, d'une modification viscérale aiguë ou chronique, telles que les coliques hépatiques, les coliques néphrétiques, l'endocardite, certaines affections pulmonaires, la grossesse, une maladie des organes génitaux, etc.

Le troisième groupe enfin comprendra les vomisse-

inspiraUons répétées élèvent la pression thoracique jusqu'à égaler la pression abdominale pour que le Tomisscmcnt puisse avoir lieu. {Société de biologie, 9 avr. d879.) 1. Patry, Gaz. méd. de Lyon, 18G3.

nients des urémiqucs (auto-intoxication), des malades atteints d'une affection fébrile, des individus intoxiqués (alcool, morphine, chloroforme, apomorphine, arsenic, etc.).

Cette classification est, croyons-nous, d'accord, avec les données de la physiologie. Au point de vue spécial des renseignements que le malade lui-même peut fournir, il importe d'établir une autre distinction. Certains vomissements sont en effet précédés de bâillements, de pâleur, d'accélération du pouls, d'une sensation générale d'anéantissement. Le malade salive abondamment, a des sueurs froides, et fait en vain des efforts de déglutition ; il souffre. C'est là le type du vomissement vrai, du vomissement d'origine gastrique.

Dans d'autres cas, au contraire, le rejet des aliments a lieu sans malaises, sans prodromes. La forme la plus atténuée est le vomissement des enfants qu'on allaite, et qui laissent simplement s'écouler par la bouche le trop-plein de leur nourriture. Le type en est le vomissement du méningitique, celui du phtisique, celui qui est en rapport avec une colique néphrétique ou hépatique, un catarrhe du pharynx, une affection génitale, et ce vomissement mdépendant de toute affection gastrique, ordinairement pas douloureux. Le premier de ces phénomènes, le vomissement lié aux maladies de l'estomac, nous intéresse seul : c'est celui que nous allons maintenant étudier, et nous n'avions besoin de signaler les autres que pour le cas possible 011 l'intolérance gastrique serait le seul symptôme signalé par le malade et attribué par lui à une maladie de l'estomac. Il serait alors bon d'être sur ses gardes et de rechercher s'il n'entre pas en jeu quelqu'une des causes extra-stomacales dont nous venons de parler.

Le moment où se produit le vomissement, par rapport à

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l'ingestion des aliments, et sa fréquence sont deux points qu'il est nécessaire d'élucider.

Lorsque le vomissement se produit à jeun, ou bien il ne contient pas de débris alimentaires, et l'on pourra penser à la gastrite chronique des buveurs, à une sécrétion permanente du suc gastrique, à un catarrhe muqueux; ou bien le malade rejettera tout ou partie des aliments ingérés' soit la veille, soit quelques jours auparavant. On aura alors affaire à une dilatation de l'estomac, dont il restera à déterminer la cause.

Le vomissement qui succède au repas peut ne dépendre que d'une affection nerveuse; mais souvent c'est un symptôme grave d'une lésion anatomique de l'estomac.

Tantôt, comme dans l'ulcère rond, dans la gastrite ulcéreuse, c'est un phénomène qui succède rapidement à l'ingestion des aliments et qui accompagne ou termine les accès douloureux dont nous avons déjà parlé.

Tantôt il apparaît au bout d'un certain nombre d'heures, deux ou trois lorsqu'il s'agit de catarrhe chronique, un peu plus et vers le milieu de la période digestive dans les cas de sténose du pylore, plus tard encore, à la fin du travail gastrique, quand il s'agit d'hypçrchlorhydrie ; ce ne sont toutefois là que des moyennes, et ces données n'ont rien d'absolu.

Lorsqu'il s'agit d'un cancer, le moment du vomissement dépend dans une certaine mesure du siège du néoplasme ; lorsque la tumeur est limitée aux parois, il peut même manquer complètement ; quand elle siège au pylore, il se produit au contraire avec une ténacité qui augmente à mesure que le rétrécissement de l'orifice devient plus difficile à franchir.

On voit aussi quelquefois les vomissements alimentaires espacés, qui succèdent à l'accumulation, pendant

plusieurs jours, de débris de tout ordre dans la cavité gastrique dilatée, être remplacés par une intolérance absolue, par de véritables vomissements incoercibles; c'est alors le plus souvent un signe que la petite courbure ■ et le cardia commencent à être envahis par le néoplasme. Enfin un malade peut vomir sans que cet acte semble avoir le moindre rapport avec les heures des repas, ou bien certains repas seuls provoquent le vomissement. Ceci se produit dans la grossesse et chez les individus nerveux, surtout chez les hystériques; toutefois, comme on l'observe aussi dans l'urémie, et comme les hystériques ont quelquefois des troubles de la fonction rénale, on peut se demander si dans certains cas ces phénomènes ne sont pas de même ordre, d'autant plus que MM. Charcot et Fernet ont montré que certains liquides ainsi rejetés contenaient de notables proportions d'urée. A cette cause fréquente des vomissements incoercibles, il convient d'ajouter* l'état du système nerveux, qui joue ici le même rôle que dans la genèse de l'anorexie nerveuse ; un trouble fonctionnel de la tunique musculaire de l'estomac, certains troubles de la sensibilité locale, et même des modifications dans la sécrétion dont on a voulu faire une espèce particulière de dyspepsie, la gastroxie. Nous avons vu déjà, en parlant des douleurs dont se plaignent les malades, que ces perversions de la fonction glandulaire apparaissent sous forme de crises, dont les douleurs et les vomissements sont les principaux symptômes.

La quantité des matières fournit également des renseignements importants pour le diagnostic. Nous avons déjà parlé des vomissements matutinaux; si les liquides non alimentaires qui les constituent sont en grande abondance

1. Des vomissements incoercibles chez les hystériques. Th. de Basset. Paris, 1888.

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et atteignent plusieurs centaines de grammes, il faudra, sans exclure l'alcoolisme qui est souvent en cause, penser qu'il y a un trouble surajouté; ce trouble est ou bien la gastrosucorrhée, sécrétion permanente de suc gastrique actif, ou bien un catarrhe muqueux. Si le malade vomit une grande quantité de substances alimentaires, c'est qu'il a une dilatation de l'estomac d'autant plus accusée et d'autant plus grave que la quantité des aliments sera plus considérable et la durée de leur séjour dans la cavité de l'organe plus prolongée.

Les vomissements nerveux de l'hyperchlorhydrie peuvent également, lors des crises qui caractérisent une des formes de cette dyspepsie, présenter une abondance tout à fait insolite. Les malades vomissent alors pendant plusieurs heures, quelquefois pendant plusieurs jours sans cependant avoir ingéré la moindre quantité de liquide. Ils perçoivent facilement, et affirment d'une façon très nette cette disproportion entre la quantité des matières vomies et celle des ingesta; cette affirmation de leur part est un précieux symptôme du trouble sécrétoire. dont nous parlons . Il ne faudrait cependant pas le considérer comme pathognomonique, car on le retrouve dans les vomissements qui accompagnent les crises gastriques de l'ataxie locomotrice, et dans ceux qui accompagnent l'hystérie lorsque, dans cette névrose la sécrétion gastrique semble suppléer. la sécrétion rénale.

Au nombre des renseignements fournis par l'étude du vomissement, nous devons mentionner l'aspect des matières vomies, et la sensation provoquée par leur passage dans la bouche. C'est ainsi que les pituites composées en général de matières filantes, fades, incolores, on plus ou moins teintées par de la bile et alors amères, ne seront jamais confondues avec les vomissements aqueux et

acides, produisant môme une sensation de brûlure dans la gorge, que présentent les sujets atteints de sécrétion permanente des glandes gastriques. De même les acides gras, produits par les fermentations secondaires des aliments qui séjournent dans certains "estomacs très dilatés, ont une odeur et une saveur spéciales, rappelant le beurre rance, et qu'un malade ne peut oublier; les peptones en excès communiquent enfin à la masse alimentaire une amertune tout à fait analogue à celle de la bile, et cette particularité sera d'autant plus remarquée par le patient, qu'elle ne correspondra pas à la coloration verdâtre ou jaunâtre des matières vomies.

L'hématémèsc. Parmi tous les phénomènes qui frappent surtout l'esprit du malade et provoquent l'anxiété et l'inquiétude la plus vive, parmi ceux dont le souvenir persiste le plus longtemps dans sa mémoire, l'hématémèse occupe sans contredit la première place. Quand la paroi gastrique est ulcérée et laisse échapper dans la cavité de l'organe une quantité de sang plus ou moins considérable, ce sang subit très rapidement une altération qui le transforme en une substance noirâtre, grumeleuse, analogue à du marc de café ou à du chocolat, et donne aux matières vomies une teinte plus ou moins foncée, selon son abondance. Si l'hémorragie est assez abondante, le sang peut même être rejeté à l'état de liquide rouge vif, ou en caillots sur la nature desquels le malade ne saurait hésiter. La coloration du sang vomi nous renseigne donc sur l'intensité de l'hémorragie, et sur la durée du séjour du sang dans l'estomac ; mais nous ne pouvons lui attribuer d'autre valeur, et l'ancienne distinction entre les hématémèses rouges de l'ulcère et les vomissements marc de café qui caractériseraient le cancer est loin d'avoir la rigueur que lui ont

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attribuée certains auteurs ^ La coloration de l'hématémèse dépend uniquement de la durée du séjour du sang dans la cavité gastrique, et un malade atteint d'une dilatation de l'estomac avec ulcération du pylore, pourra vomir beaucoup plus facilement du sang digéré, que le cancéreux dont le néoplasme ulcéré n'entraîne pas, de par son siège, la stagnation du contenu gastrique.

D'ailleurs, il faut chercher à préciser les conditions dans lesquelles l'hématémèse a eu lieu. L'hémorragie a pu apparaître peu après le repas, accompagnée de pesanteur épigastrique,;de nausées, d'une sensation spéciale à la gorge; elle a été le signe révélateur, d'autant plus nécessaire à connaître, qu'il peut dater de loin et ne s'être jamais reproduit, d'un ulcère rond' qui a laissé comme séquelle une dyspepsie tenace. Au contraire, si le malade a vomi à plusieurs reprises, à la fm de crises violentes, des liquides mélangés de stries sanglantes, celles-ci ne traduisent guère que les ulcérations folliculaires d'une gastrite déjà ancienne. Ou bien s'il signale la présence dans des vomissements, d'abord rares, puis plus fréquents, d'un dépôt noirâtre qui colorait plus ou moins des aliments putréfiés, on pourra, sans rien affirmer, penser à une dilatation dont la cause est un néoplasme ulcéré du pylore. Enfin il ne faut pas oublier que le vomissement de sang peut être le symptôme soit d'une stase dans le domaine de la veine porte dépendant d'une altération du foie ou du cœur, soit d'un état particulier du sang comme l'hémophilie, soit môme de l'hystérie. Toutefois, dans ce dernier cas, dont nous n'avons jamais constaté d'exemple, on peut se demander si l'hémorragie est bien d'origine gastrique et ne provient pas du poumon, si faci-