CHAPITRE IV VICIATIO.NS DE LA MOTRICITÉ DE L'ESTOMAC
Los tuniques musculaires de reslomac, parleur contraction, amènent le brassage des aliments mastiqués et insalivés et leur mélange intime avec les produits de sécrétion de la muqueuse stomacale. Elles ont un rùle plus important encore qui est d'évacuer le contenu de Turgane dans le duodénum. On peut penser que, lorsque cette évacuation Si* fait normalement, le brassage des aliments est également suffisant; nous nous occuperons donc surtout des viciations de la motricité évacuatrice deTestomac.
Elles ont une importance beaucoup plus considérable ([ue les viciations de la sécrétion dont nous avons fait Tétude séméiologique dans les chapitres précédents. En efTet, les viciations d(» la sécivtion gastrique restent sans grande importance lorsque la motricité est suffisante; grâce à Tintervention de Tintestin et de ses glandes annexes, Féquilibre s'établit facilement, et la nutrition générale ne souffre pas sensiblement.
Mais lorsque les aliments se ti'ouvent retenus dans Testomac pendant un temps exagéré, il en résulte souvent un trouble considérable <Ie la nutrition sans comi>ensatîon possible.
L'hypei*séK?rétion est le seul moyen par lequel Testomac puisse, dans une certaine mesure, compenser la stagnation des aliments. En cas d'hyperchlorhydrie, cette hypersécrétion devient une cause de douleurs et d'accidents graves.
Les phénomènes douloureux viennent d'être donnés comme la conséquence de l'hypersécrétion chlorhydrique ; ils peuvent très probablement aussi résulter de la contraction spasmodique du pylore. La question du spasme pylorique sera traitée plus loin avec les déveIoi>- {K^ments qu'elle comjwrte.
TECHNIQUE SÉMÉIOLOGIOU R
Nous allons tout d'abord exposer par quelle technique on |>ourra constater le retard dans l'évacuation du contenu de Testomac.
104 THAITK DES MALADIES DE LESTOMAC ET DE l/LNTESTIN
Vomissements, - — Tout d'abord, le vomissement peut démoiilier la stase de la façon la plus nette. Dans les matières vomies on pourra i-econnaître des détritus de substances alimentaires qui auraient dû avoir quitté Testomac depuis longtemps. L'abondance des vomissements indiquera dans une certaine mesure le degré de la stase, mais il ne faut pas oublier que jamais, en cas de grande stase, Tévacuation du contenu de Testomac ne se fait complètement par le vomissement.
Exploration extérieure, — L'exploration extérieure, pratiquée dr la façon indiquée précédemment, pourra, par la constat^ition du clapotage ou du flot hippocratique, démontrer la présence dans reston^ur d'une quantité de liquide anormale à l'heure à laquelle est pratique'' Texamen. Il ne faut pas oublier que les bruits perçus peuvent être trompeurs, et que leur absence n'indique pas d'une façon absolument certaine que l'estomac est complètement vide.
Exploration à l'aide de la sonde. — C'est le procédé employé, par Leube, qui eut le premier l'idée de se servir de la pompe stomacale de Kussmaul pour apprécier le pouvoir digestif de Teslomac. Kussmaul avait vu dans la pompe un instrument de traitement, Leube y vit un instrument de diagnostic. 11 jugea le degré plus ou moins avmicé de la digestion stomacale par la disparition des substances alimentaires et par l'état physique de celles qui n'avaient pas encoi'e quitté l'estomac.
Il attribuait avec raison une grande importance i\ l'heure à laqu(»lle l'évacuation de l'estomac était complète. Il faisait prendre au malade une assiettée de soupe, un beefsteak et un petit pain. Avec ce repas d'épreuve, l'estomac normal devait être complètement vide au bout de six à sept heures. Riegel, dans le môme but, se sert d'un re|)as d'épreuve constitué par une assiettée de soupe, lî>0 ù 20(1 grammes de beefsteak, 50 grammes de purée de pommes de terre et un petit pain.
En somme, on peut très bien se contenter de rechercher au bout de combien de temps se fait l'évacuation de l'estomac après un dcjeuner ordinaire, modérément co|)ieux.
S'il y a encore une quantité notable de liquide et de détritus alimentaires au bout de six c^ sept heures, on pourra conclure à Tinsufhsance de la motricité stomacale. Toutefois, cette insuffisance a des degrés.
En eiïel, il arrive souvent, en clini([ue, de constal(»r qu'un estomac qui emmagasine un volume de liquide* exagéré pendant le cours de la digestion, (jui ne se vide complètement (jue tardivement, est le matin complètement ex(Mnpt de toute stase. D'autres fois, le matin à jeun il existe encore une quantité plus ou moins considérable de lifpiide et de détritus alimentaires. L'existence on la non existence de la stase
YICIATIONS DE LA MOTRICITÉ DE L'ESTOMAC i03
du matin divise les faite d'évacuation lente de r estomac en deux grandes catégories.
Cette distinction qui a une importance capitale en séméiologic, nous l'avons vu faire il y a bien longtemps, par notre maître Debovc. Elle a également frappé Boas et Riegel. Boas, pour la rendre plus iietle, a pi*o|K)sé de donner un re[)as d'épreuve le soir après un lavage pn'îalable, et d'en tenter Textraction par la sonde seulement le lendemain matin. Il fait prendre le soir un morceau de viande froide, du pain et un verre de thé. Rappelons encore qu'il a proposé un autre souper d'épreuve constitué par de la bouillie de farine d'avoine, pour la recherche de Tacide lactique à la présence duquel il attribue une importance considérable dans le diagnostic du cancer de Testomac.
Nous approuAons entièrement l'idée qui a amené Boas à réglementer la rc^cherche de la stase gastrique du matin; nous devons avouer «•ependant que nous n'avons pas habituellement recours au soupcu* dV'preuve et que nous nous contentons d'observer comment se comporte l'estomac le matin soit pendant les périodes où le malade suit son régime ordinaire, soit pendant celles où il a été soumis à un it'*gime spécial.
Parmi les estomacs dans lesquels il n'y a pas de stase permanente ; parmi les estomacs, par conséquent, qui finissent par se vider à fond pendant la nuit, il y a encore des degrés dans la lenteur de l'évacuation. Pour mesurer ces degrés, on pourra se servir de certaines des méthodes rjue nous allons passer en revue. Nous ne nous occu- |)t»rons que de celles qui ont une ^'('Titable célébrité ou de celles qui conservent encore une certaine valeur expérimentale.
Procédé du saloL — Ewald et Sievers ont eu une idée ingénieuse. Le salol ne se décomposerait pas en ses deux corps constituants, l^M'ide salicylique et le pliénol, dans le milieu gastrique trop acide, il ne se dédoublerait que dans le milieu intestinal, l^ne fois mis en liberté, l'acide salicylique ne tarde pas à passer dans l'urine où on le n>tmuve facilement. En effet, une goutte de perchlorure de fer donne tine coloration violette à l'urine dès qu'il y apparaît même en proportions infimes.
Ewald et Sievers administraient donc à la fin du repas un cachet renfermant un gnimme de salol. Avec une motricité normale de l'eslomac, la réaction de Tacide salicyli(jue apparaissait dans l'urine au j»lus tard après une heure un quart. Avec une motricité affaiblie et une évacuation stomacale ralentie, hx réaction caractéristique se montre plus tanlivemenl.
Malheureusement cet élégant procédé comporte des causes d'erreur. Le* dédoublement du salol, d'aj^rès des recherches faites par une série
i06 TRAITÉ DES MALADIES DE L'ESTOMAC ET DE, L'IXTESTLX
d'auteui's, se produirait déjà dans restomac. Pour échapper à cet inconvénient, Huber a proposé de tenir compte non du moment de Tapparition de la réaction salicylée, mais de la durée de sa persistance dans Turine. Elle ne durerait pas plus de vingt-sept heures à Télat normal ; sa persistance au-delà de cette limite indiquerait un degré plus ou moins accentué de stagnation stomacale. Malgré celle amélioration, Riegel déclare n'avoir qu'une confiance médiocre dans le procédé du salol. On le comprend en effet, d'autres facteurs que la rapidité plus ou moins grande de l'évacuation du contenu gîistrique peuvent intervenir pour ralentir l'apparition de la réaction salicylique dans l'urine, en première ligne l'état de la perméabilité rénale.
Estimation de la quantité du liquide contenu dans festomac. — Quant au cours de la digestion, on constate dans l'estomac la pi'ésence <l'un volume de liquide supérieur à la moyenne normale, cela constitue une présomj)tion de tendance à la stagnation stomacale, mais ce n'est qu'une présomption.
Le volume du liquide stomacal peut être apprécié par l'exploration extérieure, mais c'est un procédé assez trompeur. Aussi a-t-on essayé d'y faire servir la sonde gastrique. Le procédé le plus simple consiste à vider l'estomac à l'aide de la sonde, mais on n'est jamais certain <le le vider complètement, surtout lorsque la quantité de liquide est peu consi(1 érable.
C'est pourquoi Albert ^lathieu et Rémond (de Metz), ont imaginé et mis en œuvi-e le j)rocédé que nous allons décrire :
On intro<lait la sonde dans l'estomac, et, soit par expression, soit par aspiration, on enlève un échantillon du liquide contenu dans l'estomac suffisant |)our doser l'acidité totale après filtration, et, le plus souvent pour faire des analyses chimiques qualitatives et quantitatives. On vei*se ensuite une quantité connue d'eau distillée, i»n général 200 centimètres cubes avec le repas d'Ewald. On laisse revenir une ou deux fois le liijuide dans l'entonnoir du tube et on le reverse dans restomac. de favori à ce (jue le mélange soit aussi homogène que possible, puis on prélève un échantillon du liquide gastrique déliviv.
Soit i\ le vohnne du premier échantillon, «l'acidité du liquide stomacal non dilué, a' l'acidité du li(|uide dilué et y la quantité d'eau ajoutée entre la j)rise du premier et du second échantillon de liquide stomacal.
La quantité d'acide étant évidemment la même dans le liquide dilué que dans le liquide non dilué, on peut établir l'écjuation suivante :
iVoii Ton tire
VICIATIONS DE LA MOTRICITE DE L'ESTOMAC 107
La quantité de liquide contenue dans Testomac avant la prise du premier iH*hantillon est donc représentée par la formule suivante :
GrAce à cette formule, on peut, dans un grand nombre de cas, <léterminer facilement le volume du liquide contenu dans Testomac ; mais ce liquide présente une origine complexe, il provient en partie du li(|uide ingéré au moment du repas d'épreuve et du liquide de sécrétion des glandes salivaires et des glandes gastriques.
S'il était possible de déteraiiner combien il reste à un moment <lonné de li(|uide de boisson ingérée avec le repas, on pourrait apj)récierle mouvement d'évacuation de l'estomac. Nous avons pensé qu'on y arriverait en adjoignant au liquide du rej)as d'épreuve une sul)slance inerte, parfaitement miscible au liquide stomacal, incapable d'étn* résorbé par l'estomac, incapable d'influencer la digestion stomacale. Vi\ de nos internes en pharmacie, llallot, nous ayant pour cela pro- |>osê l'huilo émulsionnéc, nous avons avec sa collaboration imaginé et ex|>érimenté le procédé suivant.
On donne le repas d'épreuve d'Ewald avec (50 grammes de pain et 100 grammes de thé léger légèrement sucré. Au thé on incorpoi'e 16 grammes d'huile d'amandes douces aussi finement émulsionnéc que possible, à l'aide de la gomme arabique.
Huile d'amandes donot^s ♦. 16 gr.
Gomme arabique 5 gr.
Sirup simple 30 gr.
Thi* léger. Q. S. pour 400 centimètres cubes
Au bout d'une heure, on extrait un échantillon de liquide gastrique pur, plus considérable que lorsqu'il ne s'agit (]ue de calculer le volume du contenu liquide de l'estomac. On procède ensuite de la même fa<;on que |K)ur le calcul du volume, en ajoutant 200 centimètres cubes d'€»au distillée et en extrayant un second échantillon après mélange intime. On peut donc en se servant de la formule
ealculcr la quantité de liquide primitivement contenue dans l'estomac. On met une quantité connue de liquide gastrique non filtré, mais soigneusement trituré au mortier à évaporer sur du sable tin. On tmite ensuite ce sable par dt» l'éther anhydre dans un appaivil à déplacement, de façon à lui enlever toute l'huile qu'il renfemie.
L'éther du lavage est i*eçu dans une capsule préalablement tarée. On pèse après évaporation de Téther ; la différence donne la quantité d'huile.
Comme on a pu déterminer le volume du liquide contenu dans Testomac, il est facile de calculer combien il restait d'huile dans Testomac au moment de la prise du premier échantillon.
On sait qu'il y avait 4 grammes d'huile pour 100 grammes de tlié ingéré ; il est donc facile de déterminer à combien de thé correspond la quantité totale d'huile contenue dans l'estomac.
La différence entre le volume du liquide primitivement ingéré et le volume total du liquide contenu dans l'estomac ne peut être représenté que par du liquide de stase préalablement contenu dans l'estomac ou du liquide de sécrétion venu des glandes salivaires ou de la muqueuse gastrique.
On n'a pas à s'inquiéter de la première cause d'erreur dans les cas où on est certain qu'il n'y avait pas de stase préalable au moment de l'ingestion du repas d'é[)reuve huileux. On pourrait faire précéder ce repas d'épreuve d'un lavage avec de l'eau colorée por le bleu de méthylène. La coloration bleue de l'écliantillon |)rélevé après le repas d'épreuve indiquerait que l'eau du lavage a [)artiellement séjourné dans l'estomac et qu'elle s'est mélangée au liquide du repas d'épreuve. Du reste, l'analyse chimique faite par le procédé de W'inter doit toujours être comparée aux résultats de la recherche de l'huile. En cas d'iiypochlorhydrie on ))Ourrait penser qu'il y a eu dilution par le liquide du lavage ; un degré manifeste d'hyperchlorhydrie montrerait en tout cas que cette dilution a été j)eu marquée.
Du reste, ce qu'on doit demander avant tout à cette méthode, c'est de mesurer la rapidité dC évacuation du contenu de l'estomac après ingestion d'un repas d'épreuve ; heureusement cette détermination n'est viciée ni par l'existence d'une stase [)réalal)le ni par l'accès en quantité plus ou moins considérable de la sah\e dans l'estomac.
Avec le repas d'épreuve d'Ewald, il est normal de trouver dans l'estomac, au bout d'une heure, de 220 à 240 centimètres cubes de liquide. Lorsque le volume trou>'é est sensiblement inférieur à ces chiffres, on peut affirmer qu'il y a évacuation hAtive du contenu de l'estomac ; lorsque, au contraire, le ^'olume trouvé est sensiblement supérieur, cela j)eut être dû au retard de l'évacuation, à la stase préalable ou à l'hypersécrétion. Il convient donc d'interpi'éter les résultats obtenus en faisant api)el aux autres données fournies |)ar l'examen clinique et chimique de l'estomac.
Avec le repas huileux dont la formule a été donnée plus haut, le volume total du liquide stomacal est le même (|u'avec le repas
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(J'Ewald simi)le. La quantité du liquide de boisson non évacué est environ de 170 centimètres cubes. La quantité de liquide de boisson évacué est donc de 400 — 170 = 230 centimètres cubes.
La différence entre le volume total du li(|uide trouvé dans Testomac t't le volume du liquide de boisson non évacué est donc de 240 — 170 = 70. S'il ny a pas de st^ise préalable, ce chiffre représente la (|uanlité de liquide fourni par la sécrétion gastrique et salivaii*e. Nous représentons habituellement par V le volume total du liquide contenu dans l'estomac, par N la quantité du liquide de boisson ingéré au moment du repas d'épreuve non évacué, par E, la quantité de ce liquide évacué et par S, le volume du liquide provenant de la sécrétion gastrique et salivaire.
On a donc avec le repas d'épreuve huileux (jue nous avons indiqué les movennes suivantes :
V = '2'tO.
SEMKIOLOGIE GENERALE DES VICIATIONS DE LA MOTRICITÉ STOMACALE
Si Ton considère exclusivement les viciations de la motricité stomacale au point de vue de Tévac nation du contenu de Festomac, on se trouve en |)résence des trois possibilités suivantes :
a. Accélération de Tévacuation du contenu stomacal par le pylore.
A. Ralentissement de Tévacuation du contenu stomacal par le pylore.
c. Evacuation du contenu stomacal par le cardia.
a. Accéléralion de révactiation du contenu st07nacal par le pylore. — L'évacuation hâtive du contenu de Testomac ])eut résulter de Vexagération de la motriciié gastrique ou de Vinsuffisance du pylore.
L'évacuation hâtive par motricité exagérée peut se produire quelle que soit la modalité du chimisme stomacal, ce cpii démontre que ce n'est pas la sécrétion qui règle la motricité évacuatrice, directement tout au moins. On peut supposer que, dans les cas (rhyperchlorhydrie, la digestion stomacale s'effectuant plus rapidement, le contenu gastrique passe dans Tintestin plus tôt qu'à l'état normal. Cette hypothèse n'a plus aucune valeur lorsqu'il y a non plus hypei*, mais Iwpochlorhydrie. On peut, au contraire, se demander alors si l'accélération de l'évacuation du contenu stomacal n'a pas pour conséquence la
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diminution de la sécrétion chlorhydropeptique. Cette hypothèse est confirmée par ce fait que les détritus alimentaires sont habituellement alors peu abondants dans le liquide stomacal au moment où Textraction en est faite. On sait d'autre part que la présence prolonjjfée des aliments dans Testomac est une des causes les plus puissantes d'excitation de la sécrétion.
\lin$ufji$ance du pylore a été pour la première fois invoquée par de Seré. Plus récemment, elle a été étudiée par Ebstein, qui lui attribue les trois signes suivants : 1** les vomissements cessent alors qu'ils existaient auparavant ; 2^ il se produit de la diarrhée à caus<' du passage dans Tintestin de substances alimentaires insuffisamment élaborées dans Testomac ; 3° on ne peut distendre Testomac par l'insufflation , les gaz passent dans Tintestin de façon à provoquer h» t3'mpanisme abdominal par distension de Tintestin. Rosenthal a cependant objecté que cet ensemble de phénomènes manque après la gastro-en térostomie . ^
L'insuffisance du pylore pourrait être purement fonctionnelle ou résulter d'une lésion organique et particulièrement de l'ulcération d'une tumeur cancéreuse du pylore.
On conçoit très bien que l'insuffisance du pylore puisse n'avoir aucune conséquence grave lorsque l'uitégrité de l'intestin et de ses glandes annexes permet que la compensation s'établisse.
b. Ralentissement de V évacuation du contenu stomacal par le pf/lore. — L'observation chnique montre que, très souvent, l'estomac n'évacue son contenu à travers le pylore qu'avec une lenteur excessive. Cette lenteur peut être telle que l'estomac ne se vide jamais complètement. Le matin à jeun, il renferme encore une quantité plus ou moins grande des aliments ingérés la veille, et quelquefois môme les jours précédents.
Le séjour trop prolongé des aliments et des liquides dans l'estomac est une cause de relâchement de ses parois et de dilatation. Toutefois, il n'y a pas de rapport nécessaire entre les dimensions de l'estomac et sa motricité évacuatrice : tm petit estomac peut très bien se vider plus lentement quun estomac beaucoup plus volumineux.
Les causes de ralentissement de l'évacuation du contenu stomacal peu\'ent être représentées par le tableau schématique que voici :
