Une diminution dans leur élimination

a. Augmentation de la quantité des gaz, — Les gaz du tube digestif peuvent reconnaître deux origines : ils peuvent être constitués par de Tair atmosphérique dégluti ou provenir des femientatioiis digestives.

On a longtemps admis,' surtout pour expliquer le tympanisme abdominal rapide des hystériques qu'il pouvait y avoir exhalation de gaz par la muqueuse intestinale. Cette interprétation est actuellement abandonnée par la généralité des auteurs. Au point de vue pathogénique on la basait surtout sur Texpérience de Magendie dans laquelle la ligature d'une anse d'intestin vide est rapidement suivie de sa distension gazeuse. Brinton objecta qu'on ne peut pas être certain qu'il ne reste pas quelques particules d'hydrates de carbone dans l'anse ainsi isolée. De plus il est à noter que la composition des gaz trouvés dans le tube digestif se justifie suffisamment par la déglutition de l'air atmosphérique ou par les fermentations digestives. Quant à ce météorisme rapide des hystériques, nous le verrons plus loin, on a cherché à l'expliquer par un mécanisme qui ne laisse aucune place à l'exhalation gazeuse.

Déglutition de fair atmosphérique. — Normalement on avale toujours une certaine quantité d'air mélangé aux aliments, surtout aux boissons ; chez certaines personnes, la quantité d'air ainsi introduite dans l'estomac est beaucoup plus considérable que chez les autres. Enfin certains névropathes, et particulièrement des hystériques, déglutissent directement de l'air qu'ils rejettent ensuite par des renvois

sonores [Aérophagie de Bouveret). 11 s^igit chez eux d'une sorte de spasme aérophagique de Tœsophage. J'ai pu voir, au cours d'une semblable crise, des malades distendre leur estomac sous mes veux, en quelques instants, comme on eût pu le faire en insufflant de Tair l)ar la sonde. Chez Tun d'eux, il suffisait d'exercer une pression avec le bout du doigt à la base du cou au-dessus de la fourchette sternale pour que le phénomène se produisit Chez une femme, le même résultat était obtenu en exei*çant une pression au creux épigastrique.

Fermentations gazeuses exagérées, — Une série de fermentations, se produisant dans l'estomac et l'intestin aux dépens des aliments, sous l'influence des germes nombreux que renferme le tube digestif, peuvent donner naissance à une quantité parfois considérable de gaz ; il en â déjà été question plus haut.

Quelques-unes de ces fermentations sont l>îen connues et on a pu en établir la formule chimique; d'autres, plus nombreuses sans doute, sont incomplètement déterminées encore.

Les fermentations les plus halyituelles dans l'estomac, sont les fermentations lactique, butyrique, alcoolique, acétique, putride. Elles dégagent de l'acide carbonique, de Thydrogène, de l'hydrc^ne sulfuré et, en petite quantité, du carbure d'hydrogène (CH*, quelquefois C*H^) ^

Les mêmes fermentations et les mêmes gaz se retrouvent dans l'intestin grêle ; toutefois, il ne s'y produit pas d'hydrogène sulfuré. Dans le gros intestin, la décomposition de la cellulose et la putréfaction des albuminoïdes font apparaître en quantité plus considérable l'hydrogène sulfuré, les carbures d'hydrogène, l'azote.

Défaut d'élimination des gaz, — Les gaz du tube digestif peuvent être éliminés par la bouche ou par l'anus ou absorbés par les vaisseaux sanguins.

Il est difficile de déterminer à quel moment Yéli$nination des gaz par la bouche ou F anus devient un pliénomène pîithologique. Il y a là un moyen de régulation de la tension des gaz du tube digestif qui fonctionne plus ou moins chez les différents individus.

11 cesse de fonctionner par le fait de la contracture du cardia ))our ce qui concerne les gaz stomacaux, par le fait de la contracture du colon, ou de l'atonie intestinale, pour ce qui concerne l'intestin.

ISabsorption des gaz par le sang serait considéral^le. Le rectum serait capable d'absorber 3 litres d'acide carbonique en quinxe minutes. Zuntz a constaté que, chez le lapin, il s'élimine dix à vingt fois plus de gaz intestinaux parles poumons que par la bouche et j>ar

* Voir le chapitre des Fermenlaiions gastro-intestinafes.

METBORISME GASTRO-INTESTINAL 199

I*anus, et que celte absorption cesse dès qu'il y a biflanimation de la muqueuse intestinale.

Kader a fait une expérience intéressante qui semble bien montrer pourquoi on observe du météorisme abdominal lorsqu'il existe une congestion veineuse marquée de Tintestin, dans la cirrhose atro- (>hique du foie et dans Tasystolie par exemple. 11 étrangle le n)ésen-> tore d'une anse intestinale de façon à respecter la circulation artérielle et à arrêter le cours du sang dans les veines. Dans ces conditions, il voit se produire en quelques instants la stase veineuse et Tœdème des parois intestinales^ puis une distension gaz(mse considérable de Tajise étranglée due à la diminution considérable de l'absorption des >^. Le trouble de la circulation sanguine, joint à la paralysie inflammatoire de l'intestin, pourrait être de la sorte considéré comme jouant un n>le important dans la production du tympanisme au cours de la péritonite aiguë.

Ainsi donc, la déglutition de l'air atmosphérique, les fermentations alimentaires, la diminution de l'absorption des gaz par les parois du liibe digestif, le défaut de leur élimination par les orifices naturels : tels sont les facteurs auxquels nous sommes amenés à attribuer un rôle dans la pathogénie de la distension gazeuse de Tc^stomac et de l'intestin.

On remarquera qu'il n'a été question (jue d'une façon tout à fait accessoire de la paralysie des parois musculaires ; on ne peut en effet leur attribuer qu'un rôle assez secondaire. A l'état normal, la tension des gaz dans l'estomac et l'intestin est de 8 à 12 centimètres iVeau, Que cette pression tombe h 0, ce qui est le minimum possible, le volume des gaz augmentera à peine ; en effet, un litre de gaz à la pression de 10 centimètres d'eau n'occuperait (jue 8 centimètres cubes €le plus si la pression tombait à 0.

Il est souvent difficile de déterminer quelle part prend chacun des •'déments que nous venons d'examiner à la production des complexus syraptomatiques que nous allons maintenant décrire.

SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE

1* Météorisme gastrique, — Le météorisme gastrique peut se produire d'une façon isolée ou coïncider avec le météorisme de l'intestin.

L'origine du gaz, nous l'avons vu, ne peut être attribuée qu'à la <léglutition de l'air atmosphérique ou aux fermentations alimentaires. Le séjour des gaz dans l'estomac sous une [)ression supérieure à la normale ne peut s'expliquer sans la fermeture des deux orifices de la jMiche musculaire, le cardia et le pylore. L'ouverture^ du cardia per-

mettrait Téchappement du gaz par la bouche, celui du pylore sou passage dans l'intestin . La béance du pylore amènerait en cas dr météorisme, la distension gazeuse de Tintestin aussi bien que de Testomac.

L'aérophagie peut amener une distension considérable de Testomac chez quelques névropathes. 11 est possible même que Tair dégluti s(^ trouve poussé jusque dans Tintestin et le distende à son tour.

En dehors de cette condition particulière, la stase, cause de fermentations gazogènes, est, dans les divers segments du tube digestif, la cause principale du météorisme. La distension gazeuse de Testomac atteint quelquefois un degré très marqué dans le rétrécissement organique du pylore. Elle peut se produire également dans une certaine mesure lorsqu'il y a simplement retard dans l'évacuation du contenu de Testomac.

Il ne faut pas juger du reste de l'abondance de la production des gaz par l'intensité des malaises éprouvés par les miUades. La souffrance est moins en rapport avec la quantité de ces gaz qu'avec Yhyper^ esthésie de l'estomac à la distension. Certains dyspepticjues qui accusent une gêne considérable, ne présentent que les signes extt'^ rieurs d'une distension stomacale très modérée. D'autres ont, au contraire, un météorisme considérable sans presque s'en apercevoir. Les réflexions précédentes s'appliquent du reste tout aussi bien à l'intestin qu'à l'estomac.

Souvent les malades sont soulagées par l'éructation d'une très [letite quantité de gaz. Lorsqu'on passe le tube, on est étonné de voir qu'il ne s'en échappe qu'une quantité très minime chez des malades qui se plaignaient amèrement d'une sensation de tension insupportable : c'est donc bien l'hyperesthésie de l'estomac à la distension (jui joue le rôlt* principal dans la production des phénomènes subjectifs de la dyspepsie flatulenle.

Les malades accusent souvent une sensation de ballonnement très pénible ; ils sont gênés pour i*espirer. Quelques-uns sont congestionnés, presque cyanoses. Leur res[)iration est rapide, difficile ; parfois il se produit un véritiible état dyspnéique. Ces crises de faux asthme se ])roduisent surtout cliez des individus atteints d'une afTcction organique du cœur, d'artério-sclérose ou d'une lésion chronique des poumons avec tendance à la dilatation du cœur. 11 convient de dire que le gonflement de l'estomac n'est pas le seul facteur pathogénique de semblables accidents : il faut aussi quelquefois faire intervenir un réflexe parti de l'estomac. Comment en effet, interpréter autrement l'accès de dyspnée survenant presque immédiatement, comme l'a vu Potain, après l'ingestion de quelques feuilles de salade ?

MÈTÊORISME G ASTRO INTESTINAL 20i

Les malades se sentent gonflés, ils sont amenés pour se soulager à déboulonner leurs vêtements ou à enlever leur corset. A Texamen, le tympanisme de restomac détermine parfois un soulèvement a[)préciable de toute la région stomacale. L'estomac se dessine sous la |K»au. Son bord inférieur descend jusqu'aux environs et môme audessous de Tombilic. 11 se produit spontanément ce qu'on obtient par linsuflation artificielle.

Parla percussion, on détermine facilement les limites de l'estomac. La sonorité de l'espace de Traube est notablement exagérée, sa limite sup('»ricure est reportée jusqu'à la hauteur de la cinquième côte et même du quatrième espace intercostal ; en bas elle atteint et dépasse l'ombilic. La présence d'une certaine quantité de liquide se révèle à la succussion par un bruit de flot sonore et étendu.

2*> Météorisme de t intestin grfile, — Il se produit rarement isolément. 11 peut cependant se voir à la suite d'un rétrécissement de la partie inférieure de l'iléon, ou, plus rarement, sous l'influence d'un spasme total du gros intestin. On observe alors une saillie médiane de l'abdomen au-dessous de l'ombilic. Le plus souvent, la distension gazeuse de l'intestin grêle se surajoute à celle de l'estomac et du ci*)lon et on observe une distension générale de l'abdomen.

3** Météorisme du gros intestiti. — 11 peut se produire isolément, et rester pendant longtemps isolé à la suite d'une sténose organique, d'une obstruction fécale ou d'un rétrécissement spasmodique de la partie inférieure du gros intestin. On observe alors une distension de l'aMomen plus marqué à sa périphérie qu'à sa partie moyenne. Par la palpation, on perçoit quelquefois une sorte de gros boudin qui encadre la région sous-ombihcale, et présente la disposition connue du gros intestin. Celui-ci peut acquérir des dimensions véritablement colossales dans des cas de rétrécissement organique de la partie inférieure du c^lon.

Dans la dyspepsie, la distension gazeuse du côlon se fait souvent parallèlement à celle de l'estomac. L'intestin grêle ne prend part au météorisme que plus lard. On observe le même fait dans la fièvre* lypheïde, où le tympanisme commence par l'estomac et par le gros intestin, jx^ur n'atteindre que plus tard l'intestin grêle.

La percussion permet souvent de distinguer nettement la sonorité du côlon de celle de l'estomac et de l'intestin grêle.

La distension de l'estomac resté beaucoup plus souvent isolée (pie celle de l'intestin ; habituellement, le météorisme n'est pas exclusivement gastrique ou intestinal, mais mixte, gastro-intestinal, comme cela se voit, en particulier, dans la forme flatulente de la dyspe])sie sensitivo-motrice que nous étudierons plus loin.

Diagnostic, — On a pendant longtemps considéré comme un méléorisme vrai le pseudo-météorisme des hystériques. Chez les hystériques, il se produit quelquefois un gonflement très rapide et très marqué de l'abdomen; il peut disparaître aussi rapidement qu'il est venu, 11 ne s'agirait pas, en réalité d'un météorisme vrai, mais d'un faux météorisme dû à la contracture du diaphragme qui refoule les \iscères abdominaux en bas et en avant (Vcrhoogen). La respiration est alors purement costale. Ce faux météorisme disparait pendant le sommeil chloroformique pour reparaître immédiatement après. C'est par le même mécanisme que se [iroduisent la grossesse nerveuse et certaines tumeurs fantômes de l'abdomen.

Rappelons que le météorisme gastro-intestinal se produit au cours de V occlusion intestinale et qu'il est un das symptômes de lapérito^ nite aiguë généralisée.

Dans l'occlusion intestinale il y a des vomissements répétés, tilimenlaires, bilieux, puis fécaloïdes. la constipation est absolue, il n'y a pas d'émission de gaz par l'anus. Dans la péritonite aigui\ il y a de la fièvre, l'abdomen est douloureux h la palpation. On sait que, dans la cirrhose atrophique du foie, le tympanisme abdominal pn»cède souvent l'apparition de l'ascite. On a de la peine à démontrer par la palpation la présence de liquide dans l'abdomen : l'alcoolisme a\ éré, la petitesse du foie, la tuméfaction de la rate, devront toujours faire penser au tympanisme préasci tique ^ el, souvent, en recherchant avec soin la matité caractéristique d'une certaine quantité de liquide; lil)re dans la cavité abdominale, on finira parla dépister el le diagnostic s'affirmera.

CHAPITOE X

HÈMATÉMÉSE ET MÉL.ENA

U est ti*ès naturel de réunir dans un même chapitre Tbistoirc du vomissement de sang et de Tévacuation du sang par la voie rectale 11 arrive en effet très souvent que le mélsena n'est qu'un sjmptôme d'une hémorragie de Testomac, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas eu hémalémèse et les procédés pour déterminer la pi'ésence du sang piir l'analyse chimique dans les cas douteux sont les mêmes qu'il s'agisse <\i^ matières vomies ou des matières fécales.

Recherche chimique du sang dans les matières vomies et dafis les matières fécales. — Lorsque Thémorragie a été a]x)ndantc et que le sang n'a pas séjourné dans le tube digestif, il est facile à l'econnaitre par le simple examen macroscopique. Sa couleur, ses caillots ont un aspect bien caractéristique qui ne permet aucune hésitation.

U n'en est pas de même lorsqtie le sang a séjourné pendant un certain temps dans le tube digestif, surtout s'il est en quantité minime. Après une gastrorrhagie légère, il peut se présenter sous la forme «l'une petite quantité de poudre noirâtre, plus ou moins semblable à de la suie délayée, ou encore sa matière colorante peut donner au liquide vomi une coloration chocolat ou d'un brun jauni\tre, dont la nature est d'autant plus difficile à déterminer que le vomissement comporte quelquefois une quantité not;)ble d'aliments en voie de digestion.

Dans les matières fécales^ les difficultés sont plus grandes encore. C^uand il y a épanchement d'une grande quantité de sang dans le tube digestif, les selles sont souvent diarrhéiques. Tantôt elles ont Taspect de suie délayée, tantôt l'aspect de chocolat à l'eau ou de goudron noir, épais et fétide. Quand l'hémorragie a été moins considérable, de petites quantités de sang modifié, peuvent se trouver incorporées dans les cylindres slercoraux, ou encore il arrive que le mélange ayant été plus intime, des scybales se trou\ ent tout entières colorées en noir. Dans ces conditions, il est impossible assez souvent d^affirmer nettement la présence du sang dans les selles, et on «*st obligé encore d'avoir recours à une analyse chimique qualitative.

Qu'il s'agisse d'hématémèse ou de méla»na, de matière gastrique ou intestinale, les procédés de recherche sont les mêmes.

11 est à remarquer qu'il ne faut pas trop compter sur Texamen microscopique pour reconnaître les globules rouges en nature dans ces conditions. Rapidement ils sont détruits par Faction des sucs digestifs, et Nothnagel a fait remarquer qu'il est souvent impossible de retrouver les hématies dans des selles rouges évidemment hémorragiques.

Recherche de rhémine. — On place une goutte de la substance vomie ou un petit grumeau de la matière raélaenique sur l'objectif et on fait sécher à la flamme d'une lampe; on ajoute alors une très petite quantité de chlorure de sodium cristallisé et un peu d'acide? acétique glacial. Le tout est recouvert par une lamelle, on chauffe alors avec précaution de fa^on à ne pas faire bouillir l'acide acétique qu'on remplace du reste au fur et à mesure de son évaporation. II se produit sur différents points de la préparation de petites taches brunes qu'on examine au microscope avec ou sans glycérine.

S'il y avait du sang dans la matière examinée, on aperçoit alors des cristaux jaunes, bruns ou brun rougeûtro d'hémine. Ce sont des cristaux rhomboïdaux, quelquefois lancéolés ou en bâtonnets.

Recherche par la Peinture de gaiac. — (Procédé de Weber). Vu petit échantillon de la matière suspecte est délayé avec de Teau à laquelle on a préalablement ajouté un tiers de son poids d'acide acétique glacial. On épuise ensuite à l'aide d'un peu d'élher. Après clarification, on prend quelques centimètres cubes de Textrait éthéré et on y ajoute dix gouttes de teinture de gaiac et vingt h trente gouttes de térébenthine. S'il y a du sang, le mélange devient bleu violet. S'il n'y a pas de sang, il devient rouge, brun, virant parfois légôi'ement au vert.

Examen spectroscopique. — On agile avec de l'eau un échantillon de la matière à examiner, on ajoute quelques gouttes d'acide aciVticjue concentré et on agite avec environ un cinquième de son volume d'éther. S'il y a du sang, Téther se colore en brun rougeAtre. L'extrait éthéré d'hématine montre au spectroscope quatre raies d'absor[)tion : dans le rouge, dans le jaune, à la limite du jaune et du vert, à la hmite entre le vert et le bleu. La raie située dans le rouge est de beaucoup la plus foncée et la plus nettement limitée (Boas).

Selles colorées en noir par les sels de fer ou de bisfmUh. — Lorsque les malades prennent dos sels de fer ou de bismuth, leurs matières fécales peuvent prendre une coloration noire qui peut faire pensera du mébrna. Dans les selles colorées en noir par le fer, on ne trouve [)as de cristaux à Texamen microscopique; dans les selles colorées par le bismuth on trouve des cristaux caractéristiques.

HEMATEMÈSE ET MEL.iCNA 205

SKMÉIOLOGIR DE l'hÉMATÉMKSE

Le vomissement de sang se produit lorsque Thémorragie a lieu dans les voies digeslives supérieures, c'est-tVdire dans Tœsophage et dans resloniae. Lorsque Thémorragie a lieu dans le duodénum, le sang peut refluer dans Testomac, surtout lorsque la lésion siège au voisinage du pylore; il peut aussi ne donner lieu qu'à du méhena. Lorsque le sang s'épanche plus bas dans l'intestin, on n'observe que du mélaena.

Dans notre étude de Thématémese, nous éliminons bien entendu tous les cas où le sang vomi ne vient pas directement des voies digestives, ceux, par exemple, où il provient d'une épistaxis postérieure survenue pendant le sommeil, ou d'une hémoptysie.

Ainsi délimitée, l'hématémèse se présente sous deux aspects différents entre eux pîir l'aspect du sang vomi : l'hématémèse rouge et l'hémalémèse noire. Dans le premier tijpe^ il s'agit d'une hémorragie très considérable, qui distend brusquement l'estomac et provoque un vomissement abondant de sang pur et rouge. Elle survient souvent à Timproviste ; le malade qui ne se plaignait que des symptômes habituels de raffection gastrique dont il souffre, éprouve tout à coup une sensation de plénitude et de chaleur à l'épigastre, accuse un goût de sang dans la bouche, pâlit et presque aussitôt le sang est vomi h pleine bouche; c'est un sang rouge, nullement altéré, sa quantité peut beaucoup varier; le malade exagère ordinairement le volume de sang ainsi perdu, mais il peut atteindre un litre et plus.

L'hémorragie peut, lorsqu'eUe est abondante, produire tous les accidents des grandes hémorragies internes : vertiges, lipothymies, syncope. Elle peut même causer la mort.

A la suite d'une hémorragie considérable et surtout d'hémorragies réj)étées, le malade est dans un état de faiblesse et de prostration très accentuée, souvent exagérée par l'effroi que provoque un accident si émouvant. Le ]K)uIs est petit et rapide, la figure pAle, les traits altérés. Ejifin, dans les jours qui suivent, on peut observer un certain mouvement de fièvre, surtout lorsqu'il existe de la constipation spontanée ou provoquée, comme le fait remarquer Nothnagel. Cette fièvre provient sans doute de la résorption de substances septiques.

Les hémorragies qui apparaissent dans le cours de V ulcère de Cestomac appartiennent surtout à cette variété d'hématèmèse ; chez ces malades, on peut quelquefois prévoir l'accident; les douleurs s'exagèrent en effet dans les quelques jours qui précédent l'hémorragie, et l'hématémèse apparaît en général vers la fin de la période digestive.

trois à quatre heures après le repas. Il est très rare que rhémorragie tue le malade sur le coup ; elle s'arrête le plus souvent au moins (rune façon temporaire, pour se reproduire deux à trois fois dans les vingt-quatre heures, et puis cesser définitivement. Le malade esl profondément anémié, mais il se relève rapidement, et, en moins de six semaines, en général, il a retrouvé sa vigueur primitive.

Lorsque ïulcère siège à la partie inférieure de Yœsophage^ l'hémorragie présente le même aspect ; seuls les antécédents du malade, les douleurs très vives à la déglutition, la gêne de Falimentation par suite du spasme du cardia, peuvent indiquer le siège exact de rulcère.

Certaines circonstances pourront faire soupçonner que Vuk('re siège au duodénum, La survenue tardive des douleurs n'a pas Timportance séméiologique qu'on lui attribuait autrefois : elle est due non au contact des aliments lorsque l'estomac se vide, mais à rhyperchlorhydrie. L'existence du syndrome de Reichmann, la localisation de la douleur, à droite de la ligne médiane â peu près ù la hauteur de la vésicule biliaire, ont une valeur plus grande. Du reste, en cas d'ulcère du duodénum, le mélœna a ordinairement plus d'importance que l'hématémèse, souvent même il se montre seul.

L'ulcère de l'estomac n'est pas la seule affection gastrique qui puiss<* provoquer des hématémèses aussi abondantes ; mais les autres causes s'observent beaucoup plus rarement

Vexn/ceratio simplex décrite par Dieulafoy, n'est en réalité qu'un ulcérée simple à la phase initiale de son développement, dont la situation au niveau d'une artériole amène une hémorragie précoce.

Les érosions hémorragiques peuvent aussi amener une hématémèse mortelle. On sait que ces jXîtites érosions, punctiformes et multiples s'observent dans beaucoup d'états cachectiques avec congestion passive des veines de l'estomac, chez les asystoliques, chez les tuberculeux, dans la cirrhose du foie. Notons à ce propos que, dans la cirrhose du foie au début, on peut observer des hématémèses considérables, sans que l'autopsie puisse en révéler la cause, il n'y a ni varices de l'œsophage, ni varices de l'dstomac, ni érosions visibles à l'œil nu sur la muqueuse gastrique (Debove et Courtois-Suffîl).

Nous citei-ons enfin les varices de fœsophage et aussi les varices de r estomac (Lelullo) qui, [)arleur perforation, peuvent déterminer sur des individus jusque-là en pleine santé des hémorragies foudroyantes.

Les varices de l'œsophage et de l'estomac peuvent du reste, comme nous l'avons vu, coexister avec des érosions liémorragiques.

Dans des cas plus rares encore, rhémntémèsc peut être attribuée à d'autres causes de congestion passive de la muqueuse gastrique :

HEMATEMÉSE ET MÉL-fiNA 207

jài/léphlébite, twneurs du foie^ tumeurs cotnprimant la veine cave, affections cardiaques, etc.

Les gros anévrysvies du tronc caeliaquc ou de l'aorte peuvent s ouvrir dans Testoinac, et ou a signalé des anévrysmes miliaires des ariérioles de la muqueuse (Gal^ird).

On a obseiTé aussi quelques cas d'héniatémèse à la suite d'uicfration tuberculeuse de f estomac (Letorey) et à la suite d'ulcérations typkiques.

Enfin, les affections hémorragiques^ infections graves ou intoxications, peuvent déterminer des hémorragies au niveau de la muqueuse gastrique, comme au niveau des autres muqueuses.

Il ne faut pas oublier que les plaies de Testomac amènent aussi des hémorragies profuscs, qu'il s'agisse d'une lésion d'origine externe ou d'une ulcération consécutive à V ingestion de substances caustiques. Dans ce dernier cas, Thématémèse est immédiate, ou au contraire survient au bout de quelque temps lorsque l'eschare s'élimine. Nous ne iaiscHis que signaler ici les hématémèses observées aux cours des crises gastriques iabétigues.

Le deuxième type d^hématémèse est tout à fait différent. U s'agit presque toujours d un malade qui, de par son affection gastrique, présente déjà des vomissements : de tem{)s en temps on constate dans les matières vomies la présence d'une petite quantité de sang. Comme^ en règle générale, ce sang a séjourné un certain temps dans l'estomac, il s'est altéré, et les matières vomies présentent une teinte brune ou fèoire. D'autres fois, les aliments sont mélangés avec des masses de mucus striées de sang. Ces hémorragies ne s'accompagnent d'aucun trouble fonctionnel, elles sont trop peu abondantes pour provoquer des troubles généraux, et le seul danger qu'elles présentent c'est que, par leur répétition, elles peuvent dans certains cas amener une anémie assez grave.

La maladie où Ton observe surtout les hématémèses de ce ty[>e c'est le cancer de l'estomac : elles complètent le tableau parfois si caractéristique de cette affection ; l'âge du sujet, la teinte jaune paille due certainement en partie à ces hémorragies, les troubles digestifs sur%'enus tardivement, ramaigrissement, la tumeur, tout cela ne laisse aucun doute sur le diagnostic. Le cancer du duodénum^ surtout lors<|u'il siège sur la partie parapylorique peut provoquer aussi de^s hématémèses analogues.

Cet asjKîct si particulier des liématt'»mèscs du cancer s^explique facilement par leur origine même ; contrairement à ce que l'on voit dans l'ulcère où le sang provient presc[ue toujours d'une artère volumineuse, dans le caiKer il s'agit en général d'une déchirure des vais-

s(^aux superficiels de la tumeur, d'où hémalémèse peu abondante et s'arrélant vite. Il faut bien dire pourtant que ces différences dans riiémorragie gastrique pour être habituelles, ne sont pourtant pas absolument constantes. Il suffit, en effet, que Tulcération cancéreuse atteigne une grosse branche artérielle pour voir apparaître une héniatémèse abondante de sang rouge; seulement, tandis que chez un ulcéreux cette perte de sang se répare très vite, en quelques semaines, dans les cancers Tanémie consécutive persiste bien plus longtemps. D'autre part, dans Tulcère on peut noter dans un certain nombre de cas des hématémèses répétées et peu abondantes.

Ces petites liématémèses peuvent s'observer aussi dans les gastrites chroniques^ en particulier dans la gastrite alcoolique.

Tenant le milieu entre les deux types que nous venons de décrire, il faut ranger les hématémèses que Ton observe au cours de Y hystérie^ Presque toujours ce symptôme coexiste avec d'autres manifestiitions de la névrose : plus ou moins brusquement, souvent après une violente émotion ou à la suite d'une crise convulsive, le malade éprouve une angoisse j)récordiale assez vive, des palpitations, une chaleur h réj)igastre pouvant aller jusqu'à une vive douleur, une contraction dans l'œsophage, des éblouissements, des battements dans les tempes, des bourdoimements d'oreilles ; cet état de crise se prolonge pendant quelques minutes, puis le malade vomit une certaine quantité de sang pur et rouge, et tout se calme ; l'abondance de l'hématémèse, très variable, varie d'un quart à un ou deux verres de sang; parfois, après riiématémèse, le nialade tombe en sync()j)e, non pas A cause de la peiie de sang, mais par suite de la terreur que lui cause cet accident émouvant. Du reste il se rétablit très vite en général et dès le lendemain ne présente i)lus aucun trouble gastrique. Cette hématémèse se présente surtout chez les femmes au moment des l'ègles ; elles semblent parfois constituer une véritable hémorragie supplémentaire.

Dans un autre grou|)e il faut ranger ce que j'ai décrit sous le nom de pituite hémorragique des hystériques et Josserand de Lyon, sous le nom iV hémosialémfse , Il s'agit, dans ces cas, de femmes nerveuses, (|ui rejettent de temps en temps par la bouche une certaine (juaiitité (le li(|uide sanguinolent, semblable à du sirop de groseille (h'iayé (huis l'eau ou a du sirop de ratanhia étendu (Josserand, A. Mathieu). (]et accident survient en général hi nuit, trois à quatre heui-es après (|u'elles se sont mises au lit; il apparaît aussi après une émotion violente, à la fin d'une crise c(jnvulsive ou même alterne avec elle. Le liquide ainsi expulsé est formé |)ar de la salive ayant dissous une certaine quantité de sang. Quant à savoir d'où vient le sang, c'est un

HKMATEMESE ET MEL.ENA 209

|)oint qui nesi pas encore élucidé ; dans certains cas, il s'agit d'une sécrétion de salive sanguinolente, déglulie, retenue dans Tœsophage ou dans Testomac, puis rejetée bruscjuement. Quelquefois, le sang doit probablement provenir de Testomac, et U s'agirait alors d'une gastroragie véritable ; mais, nous le répétons, la preuve de cette origine gastrique n'est pas encore donnée.

Diagnostic différentiel de Fhématémèse et de r hémoptysie. — On éprouve quelquefois une difficulté considérable à reconnaître si le sang rendu par la bouche en grande quantité vient des bronches et du poumon ou de Tœsophage et de l'estomac.

En faveur de V hémoptysie^ on invoquera les circonstances suivantes : sang rendu en toussant, sang très rouge mousseux, présom[)tion d'une affection pulmonaire ou cardiaque antérieure; à l'auscultation, découverte, le plus souvent au sommet du poumon, du foyer d'où vient le sang ; expectoration sanglante les jours qui suivent Thémoptysie.

En faveur de Yhématêmèse, on fera valoir les éléments sjmptômatiques suivants : sang rendu en vomissant, moins rouge, quelquefois mélangé à des détritus alimentaires ou à une certaine quantité de liquide acide; symptômes dedyspe[)sie antérieure; apparition de selles mélaniques après l'hématémèse.

La difficulté pour le médecin de décider l'origine du sang rendu lorsqu'il n'a pas assisté lui-même h l'accident provient quelquefois de ce que l'hématémèse peut pmvoquer la toux, et de ce que l'hémoptysie peut être suivie de vomissements sous l'influence de la môme quinte de toux.

Mél^na *. — Le méhena, comme Thématémèse, peut revêtir deux aspects très différents. Dans une première variété, le sang qui sort par l'anus est rouge, tout à fait semblal)le à du sang ordinaire ; il s'agit alors soit d'une hémorragie siégeant dans le gros intestin et près de Tanus suHout si la quantité de sang évacué est j)eu considérable, soit d'une hémorragie de Tintestin grêle, mais très al)ondante et ayant provoqué une évacuation rapide. En effet, dès que le sang se'»journe un certain tem[)s dans l'intestin, il se modifie : l'hémoglobine se transfonne en hématine, et les fèces j)rennent une couleur noirAtre. Si le mélange des résidus alimentaires et du sang ainsi modifié est bien homogène, c'est que l'hémorragie s'est produite dans l'intestin grêle,

• D'apK'S son tHhyinologie , lo mol melipna ne devrait (l»'si^ner que les évacua- Uons sanguines par la voie i*cclalo se faisant ^ous laspoct de iiiatièreîj noires. Par extension, ro terme. devenant le pendant <lu terme hi'matémrs!}, s'appli([uc à toulch les évacuations de sang par le rcclum, quel (jue ^oil l'aspect des selles hémorragie lues.

lorsque la masse alimentaire était encore fluide et |)res(jue liquide ; si le mélange est moins parfait, au contraire, c'est que le sang vient du gros intestin et s'est épanché sur des scybales déjà formé» îs (Nothnagel) .

Suivant l'abondance de l'hémorragie , les phénomènes généraux sont très variables ; parfois, le malade succombe en présentant les signes d'une hémorragie interne ; d'autres fois, il ne se plaint que d'un état de vertige avec tendance à la synco{)e, souvent enfin les hémorragies peu abondantes ne provoquent aucun symptôme immédiat, elles ne deviennent dangereuses que par leur répétition et Tanéraie const*cutive.

Si nous laissons de côté le cancer et F ulcère de P estomac^ au cours desquels le mélaena est possible, fréquent même dans l'ulcère, l'afTecfection qui le plus souvent se traduit par des h«*morragies recl^iles c'est sans conteste le cancer de f intestin.

Les hémorragies constatées dans ce cas sont en général peu abondantes mais très fréquentes : elles coïncident souvent avec les débâcles diarrhéiques qui succèdent aux périodes de constipation pn>longée et paraissent dues aux érosions superficielles de la tumeur par des matières fécales dures. Comme le cancer siège dans la très grande majorité des cas sur le gros intestin ou sur le rectum, le sang ainsi évacué est en général peu modifié ; il ne forme pas un méhinge intime avec les matières fécales et Ton rencontre souvent en même temps des masses nuicopurulentes : c'est un symptôme im|X)rtânt de la nature cancéreuse de la lésion ; on ne retrouve en effet ce mélange de sang et de pus qu(^ dans la dysenterie ; mais, dans ce dernier cas, rensenible symptomatique révèle nettement la nature de la maladie (Nothnagel).

Les hémorragies anales dues mix hémorroïdes s(»ront facilement reconnues et nous n'y insisterions pas si les hémorroïdes ne coïncidaient souvent avec le cancer du rectum et ne pouvaient conduin* ainsi à un diagnostic erroné ; lorsqu'on voit (mi effet des hémorix>ïdes survenir chez un individu Agé, qui jusque là n'avait pas été constipé, il faut faire attention, savoir* que ces hémorroïdes tardives peuvent être syniptomatiques d'un canc(T du rectum et prati(juer soigneusement le toucher.

Les néoplasmes bénins de l'intestin (adénome, fil)rome, myome, angiome), provoquent presque toujours du jnébena, mais ils s'observent bien plus rarement (|ue le cancer. 11 faut y songer lorscju'on voit apparaître l)rus(|uement sans cause» appréciable ime hémornigi«» intestinale ; cela est surtout vrai poin' l'enfant, chez lequel les polyj)es de l'intestin sont la cause la [)his fré([uente de l'entéro-

HEMATEMESE ET MEL/ENA 211

ni^c primitive. Chez Tadulte, la côlitfi poli/pense peut amener des lu*inomigies très abondantes et très tenaces, graves par leur répétition «»t aussi par ce fait que les polypes peuvent plus tard se transformer en cancer.

Il faut compter aussi avec les ulcérations intestinales^ qui peuvent toutes provoquer des hémorragies plus ou moins abondantes : ulcérations de la fièvre typhoïde^ de la dysenterie^ de la tuberculose^ de V urémie, delà syphilis; ulcérations stercorales décrites par Grawitz, ulcérations qui apparaissent dans le catarrhe chronique de l'intestin, Vax ce qui concerne la fréquence des hémorragies dans ces diverse?» affections, tout ce que Ton j)eut dire, c'est que les ulcérations à marclie rapide (fièvre typhoïde, dysenterie) provoquent plus souvent des héniormgies que les ulcérations à marclie lente de la tuberculose et du catarrhe clironiciue.

11 faut savoir que, dans la tuberculose, le nîéhena [x^ut provenir de la dégénérescence aniyloide de rhitestin, dégénérescence qui frappe surtout la paroi des capillaires, des artérioles et des veinules ; Nothnagel cite àTappui de celle idée Tobservation de deux tuberculeux qui présentèrent pendant la dernière période de Ituir vie des selles sanglantes et chez lesquels, ù Tautopsie, on ne put découvrir aucune ulcération intestinale.

Dans Yinvaginatioti intestinale aiguë, le méhena est pres(|ue constant, il ne manque (jue dans 20 pour 100 des cas. On le rencontre à |)eu près quel que soit le siège du segment invaginé, il est plus consliinl toutefois dans l'invagination iléocolicpie : on n'observe parfois «lu'une hémorragie insignifiante (|ui se perd au miliini des autres symptômes bruyants de ralTeclion; pai'fois, au contraire, les hémorragies sont abondantes et peuvent entraîner la mort très rapidement.

Uembolie de Fartère mésentérique et la thrombose de la veine mésentérique, provoquent aussi des hémorragies intestinales très considérables.

Chez le nouveau-né. on [)eut obsei'ver aussi du méla'na dans les trois pi-emiers jours de la vie. La cause de cet accident est mal connue ; on a invoqué successivement la congestion de la mu(jueuse intestinale, les ulcérations de Teslomac, du duoth''num, de l'intestin gi*^4e, des troubles circulatoires de la veine porte, une infection alimentaire, la syphilis. Quoi cpi'il en soit, c'(\st une affection grave qui tue dans plus de 30 p. 100 d(»s cas.

Nous citerons enfin un certain nombre d'aflections où la cause de rhémorragie est très mal comuie : le tabès où Strauss a noté des hémorragies intestinales abondantes et i*é[)étéc»s. les intojcications, les

infections graves^ les cachexies : leucémie^ scorbut^ purpura^ septicvmie^ ictère grave ^ fièvre jaune ^ intoxication par le phosphore. Dans tous ces cas il doit s'agir probablement de lésions légères des petits vaisseaux, il en est de même dans les hémorr'agies consécutives h la faim prolongée^ observées par Miiller.