PERFORATION

La perforation se produit surtout loi*sque Tulcère siège au niveau de la paroi antérieure de Testomac. Cela tient à ce que cette parti*' de Forgane présente une mobilité beaucoup plus grande que les autres. Les adhérences péritonéales ont beaucoup de peine à s'établir dans ces conditions.

Quelquefois, la perforation se fait brusquement sans cause occasionnelle appréciable ; elle peut être la première manifestation d'un idcus jusque-là latent, si bien qu'en présence de la soudaineté impn*vue des accidents on a souvent cru à un empoisonnement.

Elle peut se faire h propos d'un mouvement, d'un effort, en particulier d'un effort de vomissement ou de défécation, ou encore au cours de la digestion après l'ingestion d'une quantité considérable d'aliments, à la suite d'une chute, d'un coup violent sur la rt»gioii épigastrique, etc

Les symptômes de la perforation sont le plus souvent dramatiques ; le malade accuse brusquement une douleur d'une violence extrême, il a la sensation d une déchirure, d'une rupture dans le ventre. Celte douleur ne tarde pas à s'étendre î\ tout l'abdomen. Le ventre d'aborxl rétracté se gonfle, se ballonne. La percussion est difficile à cause de la vive sensibilité de l'abdomen, elle révèle la disparition de la matité du foie et de la rate.

Le malade est dans un état d'angoisse inexprimable, la face es! pAle, anxieuse, grippée, les traits décomposés ; les extrémités sont couv^ertès d'une sueur froide. La respiration est difficile, fréquente, superficielle, t\ cause du refouh^ment du diaphragme. Le pouls est petit, rapide, misérable.

L'élévation de la tempéi'ature est peu marquée ; quelquefois, au contraire, il y a abaissement au-dessous de la normale. Le collapsus augmente rapidement et la mort peut survenir en quelques heures.

La nioi't ne serait cependant pas la terminaison faUile de ces accidents ; la guérison a été observée dans des cas même où le début avait eu toute la brusquerie et toute l'intensité que nous venons de dire. Malgré le collapsus, malgré le météorisme et la disparition de la matité hé|)atique et splénique, la guérison a eu lieu. Hall qui a observé un cas seinlJnble, en a renconti*é (5 autres dans la littéra-

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turc médicale. Riegel en a observé également un cas; la j)erforation s'est produite au moment où le malade était depuis longtemps à jeim. 11 est à croire que, dans ces cas heureux et exceptionnels, Teslomac ne laisse échapper dans le péritoine que des gaz et j)as de contenu liquide.

On remarquera que, dans les symptômes de la perforation, malgré la péritonite, Un a pas été question de vomissements. C'est qu'en effet, ainsi que Traube Fa remarqué le premier, le vomissement fait défaut dans ces conditions. Le malade vomit en quelque sorte dans son péritoine. 11 n'y a rien li\ d'absolu. Hayem rapporte un cas dans lequel les vomissements se sont produits : la perforation siégeait au niveau du cardia. Dans certains cas, nous en avons observé deux, le début est moins brusque; la péritonite paraît rester tout d'abord limitée, et ce n'est qu'au bout de quelque temps qu'elle semble se généraliser. C'est qu'en effet, l'ouverture de la séreuse péritonéale peut être minime, qu'il peut y avoir une oblitération partielle par accotement à un organe voisin, le foie par exemple. Il ne s'agit pas de l'évticuation brusque d'une notable quantité du contenu stomacal dans le péritoine, mais de la filtration d'une minime quantité de ce contenu.

PF.RITONITE LOGALISRE

Quand Tulcération a marché plus lentement encore, les adhérences protectrices ont eu le temps de se faire. Ahisi peuvent s'organiser des lésions de périgastrite qui passent quelquefois complètement inaperçues. Ainsi se font des adhérences plus ou moins étendues et qui peuvent gôner d'une façon plus ou moins marquée la motricité de Testomac, en amener la déformation et [)rovoquer des douleurs par les tiraillements qu'elles amènent.

Grâce aux adhérences et aux fausses membranes, des perforations ou des inflammations d'organes très éloignés peuvent se produire ; on a vu se faire la perforation du diapln^agme, de la plèvre ou du péricarde; on a vu se former des abcès dans le foie, et des accidents graves de pyléphlébite. Dans un cas de Pick, à la suite d'une perforation du diaphragme, il s'était produit un abcès de la paroi thoracique qui avait été pris pour un ostéosarcome. Les abcès consécutifs à un ulcère de la paroi antérieure de l'estomac ont tendance à venir faire saillie en avant, quelquefois assez bas au niveau de Tombilic. Ceux de la région postérieure ne sont souvent soupçonnés qu'à cause de la douleur, de la fièvre et des phénomènes de cachexie. Quand

Tabcès se produit en arrière, il peut englober une partie plus ou moins grande du pancréas dont il amène la gangrène.