ABCÈS GAZEUX SOUS-PHRÉNIQUE

Les abcès périgastriques consécutifs à la perforation d'un ulcère simple de Testomac ou du duodénum sont fré<iuemment des abcès gazeux. Le plus intéressant est celui qui se produit au-dessous du diaphragme, quelquefois au-dessus du foie. Décrit pour la première fois par Leyden en 1880, il a reçu des auteurs allemands le nom de pyopneumothorax sous-phrénique ; Debove et Rémond ont proposé la dénomination plus générale d'abcès gazeux sous-phréniques.

On Tobserve non seulement à la suite d'un ulcère de Testomac et du duodénum, mais aussi plus rarement après une perforation de Tintestin. Le plus souvent, Tabcès gazeux sous-phréniquo se développe du côté droit entre la face supérieure du foie et le diaphragme ; plus rarement à gauche, refoulant en bas Testomac, le côlon transverse; il est limité par des adhérences.

Le début se fait souvent par une douleur intense vcre Tépigastrt*, rhypochondre et la base du thorax en arrière. 11 survient de la fièvre, quelquefois des vomissements, de la diarrhée. Les malades sont abattus, leur faciès exprime Tangoisse; par la palpation on constate la voussure et Tendolorissement de la base du thorax, à droite le plus souvent. A la percussion et à Tauscultation, les signes relevés sont ceux d'un pneumothorax ou d'un épanchement de la plèvre. Avec le pneumothorax sous-phrénique, la matité du foie peut ôlre fortement abaissée ou même complètement masquée. Quand il existe de la malilé, on constate qu'elle se limite en haut non par une ligne horizontale ou concave, mais par une ligne convexe. On peut voir la matité et hi sonorité gazeuse se déplacer suivant la situation donnée au malade.

Par la ponction exploratrice, on extrait du pus sanieux, fétide. Le diagnostic peut être fort difficile; on est amené souvent h songer à un pyopneumothorax, à une pleurésie putride, l\ un abcès du foie. Le sens des variations de la pression au moment d'une ponction exploratrice pourrait donner une indication importante pour le diagnostic : la pression s'élevant, l'écoulement du liquide s'accélérerait pendant l'inspiration; il se ralentirait au contraire, ou se suspendrait pendant l'expiration, sous l'influence de l'abaissement de la pression. Avec une collection purulente sus-diaphragmatique, intrapleurale, les variations de [)ressi()n sc^ produiraient en sens contraire.

L'abcès sous-phn!'nique et plus encore l'abcès gazeux présentent

une gravitt^ considérable. La guérisou spontanée est exceptionnelle. La mort a lieu par le fait de la cachexie générale due à Tinfection, h la suite de l'ouverture du pus dans la cavité pleurale, les bronches, le péricarde, ou encore d'une pleurésie purulente généralisée. L'intervention chirurgicale a plusieurs fois sauvé les malades ; il convient d'y avoir recours le plus rapidement possible.

FISTULES FAISANT COMMUNIQUER l'eSTOMAC AVEC LES ORGANES VOISINS

Par suite des adhérences péritonitiques, de la formation d'abcès et de la propagation du travail ulcératif en dehors de l'estomac, des communications fistuleuses peuvent s'établir entre la poche stomacale et d'autres organes creux. On en a signalé aboutissant à une bronche. La communication anormale peut se faire avec l'intestin, et, en particulier, avec le côlon transverse ; on observe alors l'ensemble des signes si bien étudiés par Bouveret de la communication de l'c^stomac avec le côlon.

HEMORRAGIE

La gastrorragie est fréquente dans le cours de l'ulcère de l'estomac. D'après Brinton, elle se produirait 29 fois sur 100. Witte, de Copenhague, l'a relevée 100 fois sur 339 cas. L. MuUer 33 fois sur 120 cas, Lebert ne l'a vue manquer que 22 fois sur 104 cas. De ces cliiffres résulterait une fréquence moyenne d'une fois sur 2 ou 3 cas d'ulcère.

Ces statistiques ne nous satisfont pas pleinement. En effet, l'hémorragie, qu'elle se révèle par Thématémèse ou le méhena, est le signe diagnostic le plus important de l'ulcère simple de l'estomac dans la majorité des cas, il reste donc une incertitude, lorsque ce signe a manqué. Comment aloi's évaluer sa fréquence ? Les auteurs admettent certainement rexislence de l'ulcère stomacal avec une facilité plus ou moins grande. Resterait dès lors à ne tenir compte que des faits dans lesquels l'autopsie a pu être pratiquée ; mais ici se présente une nouvelle difficulté. On est obligé de s'en rapporter le plus souvent aux renseignements donnés par le malade, qui a bien pu laisser passer inaperçue une hématémèse ou des sell(îs méla?niques. En revanche, les malades peuvent décrire comme méheniques, en vei'tu de leur teinte foncée, des selles qui, en réalité, ne renfermaient pas de sang.

La difficulté est presque insurmontable ; on doit se contenter de

savoir, — ce qui seul importe du reste — querhémorragic, sans être un phénomène nécessaire, est un accident fréquent dans rulcère.

Les petites hémorragies ne se révèlent que par Taspect particulier des matières vomies ou des selles ; elles ne se traduisent, si elles sont isolées ou très espacées, par aucune manifestation générale.

Il n'en est plus de même quand les pertes de sang sont très abondantes, ou encore quand elles sont très rapprochées.

La gastrorragie peut se produire assez souvent à la suite de crises douloureuses intenses ; parfois à la suite d'une chute, d'un choc, d'efforts violents, après un lavage intempestif de l'estomac. Elle peut se montrer d'une façon brusque, inattendue, être la première révélation d'un ulcus jusque-là ignoré. Les symptômes sont ceux qui accompagnent les grandes hémorragies internes : faiblesse générale, {)Aleur de la face, iendance à la dépression, à la syncope, faiblesse très grande et accélération du pouls. La mort peut survenir i\ la suite d'une hémorragie très abondante sans que le sang apparaisse au dehors, soit dans les vomissements, soit dans les selles. Le plus souvent, une gastrorragie abondante est suivie bientôt d'un vomissement de sang facilement reconnaissable qui n'a pas eu le temps, sinon de se coaguler, au moins de subir l'action digestlve du suc gastrique. Habituellement, le mélccna s'observe peu de temps après ; il peut être la seule manifestation d'une abondante hémorragie stomacale, surtout lorsque l'ulcère siège exactement au niveau du {)ylore.

Quelquefois les hémorragies se ré|)ètcnt et se succèdent à des intervalles rapprochés ; c'est ce qui constitue la forme hémorragique de l'ulcère.

Cette forme est grave, non seulement parce que les malades restent toujours exposés à quelque perte de sang assez considérable pt)ur devenir directement mortelle, mais aussi parce que Tanémie et hi cachexie ne tardent pas à s'établir, les malades n'ayant pas le temps de réparer ces pertes sanguines dans l'intervalle de temps qui les sépare.

Anémik kt cachexik. — Là se trouve une des grandes causes d'anémie et de cachexie dans l'ulcère; il y en a d'autres : ralimentalion insuffisante, l'épuisement par h\ douleur. Les malades en arrivt»nt quelquefois à un état de maigreur et d'épuisement extrême. D'autres, au contraire, d'une pâleur de cire, ont la figure bouffie, les jambes gonflées, sans que leur urine présente trace d'albumine. L'ensemble clinique rappelle beaucoup l'anémie pernicieuse progressive. Les caractères du sang sont ceux qu'on rencontre dans ce dernier cas : diminution considérable du n()nii)re des globuh's rouges, apparition <le

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globules géants, cjuclquefois de globules rouges à noyau ; la valeur individuelle des globules en hémoglobine tend à dépasser la moyenne normale. Les hématoblasles sont nombreux, le caillot fortement rétracfile, car la fonction hématopoiétique n'est pas atteinte (Hayem).

Infections sfxondaires. — L'ulcère constitue une porte largement ouverte aux infections secondaires; nous avons vu déjà des abcès se produire dans le voisinage. On comprend dès lors que des accidents plus graves se produisent parfois, et qu'on puisse observer des abcès du foie ^ la septicéinie^ lixphlegmatiu alba dolens. On a même signalé V endocardite ulcéreuse.

Il est fré([uent que les malades atteints d'ulcère de l'estomac succombent à la tuberculose ; cela se produirait environ une fois sur «•inq. Rien d'étonnant dans les conditions de nutrition générale défectueuse, de dépression et d'amaigrissement dans lequel ils se trouvent.

Transformation de l'ulcère simple en cancer. — Tout en isolant l'ulcère simple du cancer, Cruveilhier avait admis cependant que. chez les individus déjà atteints de diathèse cancéreuse, l'ulcus pourrait se transformer en cancer. Rokitanskv en 1830, soutint également la transformation possible de l'ulcère en cancer. Depuis cette époque, cette opinion n'a pas cessé d'être soutenue, surtout par les auteurs allemands. Lebert a pensé que, dans 9 p. iOO des cas, l'ulcère se Irîmsforme; Zenker se demande si la survenue du cancer sur un ulcus n'est pas la règle. Hauser étudie histologiquement les cicatrices et les bords indurés d'anciens ulcères; il v découvre des altérations des glandes (jui leur donnent un aspect de >'érilables polyadénomes. Il pense que ces productions polyadénomateuses secondaires peuvent devenir véritablement cancénnises. La prolifération d(\s tubes et d(\s culs-de-sac glandulaires prend des allures malignes; la musculain* sous-muqueuse est traversée, efïondrée ; ils envahissent les tuniques sous-jacentes, donnent lieu à une infiltration des voies lymphatiques qui présente tous les caractères de l'épithélioma cylindrique. De nombreuses publications ont succédé en Allemagne au travail de Hauser; des observations isolées, des statistiques, des examens anatomo-patholog*ic[ues viennent à l'appui de la doctrine de la transformation. En France, A. Robin et Leredde réagissent contre cetlt» doctrine qui est au conti-aire défendue avec faits à l'appui par A. Mathieu à la Société médicale des Hôpitaux et peu de temps après par Dieulafoy à l'Académie de médecine.

Entre temps, le chimisme était venu apporter un argument cliiii(|ue nouveau à la succession du carcinome à l'ulcus. A la suite de

Rosenheim toute une série d'auteurs constatèrent que, dans des ras où le cancer semblait avoir succédé à Tulcus, il y avait non [)as hypochlorhydrie comme dans le cancer, mais hyperchlorhydrie comme da'ns Tulcus.

Plus récemment, la théorie de la transformation de Tulcèrc en cancer, ou plutôt de la greffe de lésions cancéreuses sur une cicatri<-e d'ulcère ou sur le bord d'un ulcère non cicatrisé a été vivement attaquée par Tripier, de Lyon, et par son élève Duplant. Avant d'exposer leurs objections, disons quels sont les arguments sur lesquels s'appuient les transformistes; ce sont des arguments d'ordre clinique et des arguments d'ordre anatomo-pathologique.

Au point de vue clinique, on invoque la longue durée de la maladie et l'existence de signes attribuables à l'ulcère antérieurement à l'apparition des signes probables de cancer. Les malades ont eu des douleurs tardives semblables à celles que l'on observe dans Thyperchlorhydrie ; à certaines périodes, ces douleurs sont devenues plus intenses, il y a eu une ou plusieurs hématémèses, du mél^ena. Plus tard, soit sans rémission, soit après un temps plus ou moins long alors que l'ulcus semblait guéri, sont survenus des symptômes de cancer; tumeur épigastrique, adénopathie cervicale, cachexie, envahissement du foie, etc. Parfois, mais non toujours, le repas d'épreuve et l'analyse du suc gastrique ont démontré qu'il y avait hy()erchlorhydrii* comme dans l'ulcus. Celte hyperchlorhydrie a permis d'cîxpliquer l'existence de phénomènes assez anormaux dans le cancer, et, en particulier la conservation de l'appétit.

Au point de vue anatomo-pathologique, on a invoqué la forme de la lésion, la coexistence à distance d'un ulcère simple ou d'une cicatrice d'ulcère avec une tumeur carcinomateuse. Le plus souvent, on trouve une ulcération arrondie, jJus ou moins étendue, avec des bords inégalement épaissis et indurés. Môme lorsque la lésion est manifestement cancéreuse, il semble bien qu'elle se soit produite sur un ulcèie préexistant, et qu'elle en ait envahi la marge d'une façon inégale. Quelquefois le diagnostic anatomo-pathologique entre une lésion cancéreuse et un ulcus à bords calleux serait impossible s'il n'existait pas dans le voisinage une adénopathie caractéristique ou des noyaux secondaires dans le foie.

L'examen microscopique montre dans le fond de l'ulcère des tractus fibreux d'aspect cicatriciel, et, sur des points plus ou moins étendu.^ des bords et du fond de l'ulcération, des lésions et des formations polyadénomatcmses, sc^mbhibles à celles qu'on rencontre sur le boni de tous les vieux ulcères calleux épithéliomateux.

A Ja onception transformiste. Tripier et Duplant opposent une

toujours des cellules cancéreuses. Sur les bords de Fulcération, un trouve des cellules carcinoniateuses en voie de dégénérescence, cv qui semble indiquer que Tulcération sVst faite aux dépens de la néoplasie elle-même. De semblables cellules se trouvent disséminées à la surface du fond de l'ulcère; de petits amas de cellules cancéreuses ou des tubes épithéliomateux se rencontrent dans l'épaisseur môme du tissu scléreux considéré conmie cicatriciel. Gela montre qu'il s'agit en réalité d'un stroma cancéreux.

Enfin, dernier argument auquel Tripier et Duplant attachent une grande importance, l'ulcération de la muqueuse dans l'ulcus dépend de l'oblitération des vaisseaux sanguins qui doivent la nourrir et on ne peut comprendre que des éléments cancéreux d'une vitalité trt»s grande puissent venir s'implanter et proliférer abondamment dans des tissus en voie de nécrobiose. L'oblitération des vaisseaux sanguins est la cause de l'ulcération de la muqueuse.

En somme, d'après ces auteurs, il ne s'agirait pas d'un carcinome greffé sur un ulcus, mais de variétés particulières d'épithélioma ulcéré. Le faux ulcus pourrait résulter de l'ulcération des formes suivantes de l'épithélioma : épithélioma cylindrique ulcéré; polyadénome devenu cancéreux, linite plastique, ulcus rodens de l'estomac. L'ulcus rodens de l'estomac analogue par sa marche et son aspect général à l'ulcus rodens de la peau, serait une sorte d'épithélioma bénin de Testomac à évolution lente.

Ces objections ont certainement une réelle valeur; on peut cependant y répondre. On ne comprend pas bien l'inégale répartition des lésions cancéreuses si le néoplasme est antérieur ù l'ulcération.

Les petits nids de cellules cancéreuses trouvées sur le fond et sur les bords de l'ulcus en dehors de la masse nettement éi)ithéIiomaleuse peuvent être considérés comme des greffes secondaires venues du noyau principal.

11 n'est pas démontré que l'ublitération des vaisseaux procède Tulcération de l'ulcère simple; si les vaisseaux sont oblitérés d'avance, comment se fait-il que l'hémorragie soit un accident si fréquent de l'ulcus ?

Les lésions cancéreus(\s ne s'implantent pas sur les par*ois de Tul- (•('ration, on n'y trouve que des amas pauvres et rares ; mais sur la marge de cette ulcération, dans des points où il y a une vascularisation abondante on observe une prolifération active du tissu interstitiel et des tubes glandulaires eux-mêmes.

Nous ne nous croyons donc pas forcé encore» de renoncer à la théorie de Timplantation des lésions épilhéliumateuses sur les bortls ou au niveau de la cicatrice d'un ulcère préexistant*.

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Suites éloignées de l'ulcère simple. — Après la cicatrisation de Tulcère simple, Teslomac ne retrouve pas toujours bien loin de là, la plénitude de son intégrité fonctionnelle. La rétraction cicatricielle, les adhérences péritonéales peuvent amener des déformations dont les conséquences physiologiques peuvent être fort graves.

Lorsque la cicatrice siège au niveau du pylore^ elle amène un rétrécissement plus ou moins marqué de cet orifice, et, en conséquence, la stase permanente. Rappelons encore que, Thyperchlorhydrie préexistant le plus souvent, il se produit une hypersécrétion chlorhydropeptique qui complète Tensemble connu du syndrome de Reichmann.

Une vaste cicatrice située vers la partie moyenne, descendant de la petite courbure peut amener l'étranglement de Testomac entre la grande et la petite tuberosité et amener la formation d'un estomac biloculaire.

Des adhérences périgastriques étendues peuvent donner lieu à une symphyse partielle, presque généralisée dans quelques cas de l'estomac. C'est là une cause de douleurs, et de troubles moteurs fonctionnels dont on a trouvé l'étude dans un autre chapitre.