GASTRITES AIGUËS INFECTIEUSES

PATHOGÉNLE

Quel est le mécanisme pathogénique de ces lésions? Comment l'agent toxi-infectieux arrive-t-il aux parois stomacales ? Après y avoir pénétré, comment agil-il ?

L'agent pathogène peul arriver par deux voies : la voie cavilaire, la voie sanguine. Il semble que la pénétration par la voie cavitaire soït tout à fait exceptionnelle. Au contraire, c'est presque constamment par la voie vasculaire sanguine qu'est apporté l'agent virulent,

L'existence d'une toxémie généralisée constante dans le cas de gastrite infectieuse, ainsi que la diffusion babituelle des lésions slomacales devaient faire prévoir cette pathogénie,

Quelle est la nature des principes nuisibles qui amènent les lésions destructives de la muqueuse ?

Dans quelques cas, on a trouvé des microbes dans les vaisseaux el an pourtour des lésions. Letulle et Widal, Wauwerk, Dieulafoy, Griffon ont vu des microbes dans les vaisseaux et dans les glandes. Slrauss y avait signalé depuis longtemps la bactéridie charbonneuse. Mais très souvent aussi les recherches les plus minutieuses n'ont pu déceler des microbes dans des cas où l'origine infectieuse ne faisait aucun doute.

Ces constatations négatives avaient fait penser que les toxines microbiennes étaient les véritables agents de la nécrose hémorragique. Et de fait, on a pu produire expérimentalement, par l'injection de produits mierobiens filtrés, des lésions en tout semblables à celles que nous avons décrites plus haut. Ces expériences ont élé réalisées par Letulle avec les toxines du staphylocoque, par Charrin avec celles du bacille pyocyanique, par Enriquez et Hallion, Hayem avec la toxine diphtéritique, par Gilbert avec la toxine du bactérium coli. Gandy pense que les ulcérations gastriques des brûlés sont aussi dues à la présence dans le sang d'une ptomaïne très toxique.

Nous devons faire remarquer que les lésions nécroliques de la muqueuse gastrique au cours des infections sont toujours les mêmes, quelle que soit la nature de l'agent pathogène.

Nous devons cependant faire une exception pour la gastrite eharbonneuse, étudiée par Munch (en Russie) et Strauss en France. L'aspect des lésions est assez spécial. Sur la tuméfaction et la congeslion générale de la muqueuse gastrique se détachent de grosses pustules rouge foncé avec des points hémorragiques, dont le sommet

GASTRITE PHLEGMONEUSE. s6t

M. Raynaud (1861), puis par Auvrayÿ (1866) et Glax (1879). Le travail le plus important est celui de Mintz paru en 1892, et qui a réuni quarante-lrois cas. Khanoulina, en 1895, en réunissait cinquante-sept observations. C'est en {out cas une lésion assez rare.

, ANATOMIE PATHOLOGIQUE

© Il existe deux formes anatomiques, la forme diffuse, et la forme circonscrile,

© Forme difrase. — On trouve une infliralion purulente étendue des tuniques de l'estomne, siégeant surtout dans le (issu cellulaire sousmuqueux. L'estomas est distendu. Dans la eavité gastrique, on trouve parfois mais non loujours du pus. Les parois sont épaissies partieulièrement vers la région pylorique et la petite courbure : elles sont ou bien tendues si la lésion est récente, ou bien molles si elle est aneienne et que le pus soit formé. L'étendue de la couche purulente est variable : tout l'estomac peut être infiltré (et même le pus peut déborder dans l'œsofhage et le duodénum), ou bien le pus peut être limité à une portion de l'organe.

Le péritoine est enflanmé et recouvert de fausses membranes fibrineuses, ou seulement dépoli et injecté.

La muqueuse est décolorée et gristre, injectée ou perforée d'orie fices par où suinle le pus; souvent elle est décollée sur une large étendue.

Si l'on seclionne perpendiculairement les parois gaslriques, on se rend mieux compte de l'infltration purulente. C'est au niveau du tissu sous-muqueux que siège la lésion, Au début, ses mailles sont femplies d'un tissu gélatiniforme, grisitre, consistant, séro-fibrineux, Plus ou moins rapidement cette substance se change en pus liquide véritable qui se collecte parfois en petits abcès, ou se généralise. Parti de In sous-muqueuse, le pus s'infiltre à la fois dans la muqueuse el dans la musculeuse. La muqueuse est perforée et le pus s'échappe dans la cavité gastrique. Assez souvent le pus perfore la musculeuse et la séreuse, et il en résulte une péritonite généralisée. Enfin, dans un certain nombre d'observalions, on rapporte qu'une infection généralisée a succédé à l'infiltration purulente de l'estomac,

Forme circonserite. — On trouve dans les parois gastriques un ou plusieurs abcëès bien collectés, Ils siègent au voisinage du pylore, On les trouve dans la sous-muqueuse, et ils proéminent vers là muqueuse, ou vers la séreuse et s'ouvrent soit dans la cavité slomacale,

infectieuses : langue blanche souvent sèche, soif vive, inappétence absolue; les douleurs sont très aiguës et les.vomissements fréquemment renouvelés et douloureux, La douleur à la pression de l'épigastre est extrêmement pénible, Quelques auteurs admettent que la palpation de l'estomac permet de percevoir une rénitence particulière,

Les phénomènes de péritonite locale (périgastrite) où généralisée s’observent fréquemment.

Quand le pus est collecté, il peut s'évacuer dans la cavité gastrique et être expulsé par un vomissement.

La forme diffuse de la gastrile phlegmoneuse ne duré pas longteraps. La mort peut survenir très rapidement, deux jours après le début des symptômes. D'ordinaire la durée est de huit à dix jours; exceptionnellement elle peut se prolonger un mois.

Dans la forme circonscrite, la maladie peut durer plus longtemps et prendre les allures de la fièvre hectique. La maladie dura quatre mois dans un cas de Testi.

Quand l’abeès des parois gastriques est consécutil-à une maladie grave de l'estomac comme le cancer, le tableau symptomatique de celte dernière maladie est un peu modifié, En même temps que les symplômes locaux s'exagèrent, la fièvre s'installe plus ou moins vive. Mais la réaction générale n'est jamais très intense, en raison de l'état cacheclique du sujet.

ILest bon de faire remarquer quelle diagnostic de la gastrile phlegmoneuse est presque impossible à faire. C'est une surprise d'aulapsie.

Dans les observations relatées, les symptômes cliniques que nous venons d’énumérer ont été reconstiluës après la mort, mais n'ont jamais permis d'établir un diagnostic ferme pendant la vie.

TRAÎTEMENT

* Le fraïlement est purement symplomatique, La glace intus et extra, les injections de sérum artificiel, les lavements d'eau salée, les piqûres de morphine sont les moyens pallialifs à employer,

La tuberculose agit de trois façons différentes sur l'estomac :

1" Elle y provoque des troubles fonctionnels ;

2* Elle y produit des altérations communes de gastrite chronique; 3° Elle y détermine des lésions vraiment tuberculeuses.

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quinteuse, qui dure plus ou moins longtemps et persiste jusqu'à ee que l'estomac ail rejeté son contenu en lout ou en partie,

Ce symptôme se reproduit plus où moins fréquemment, tantôt après Lous les repas, tantôt après quelques-uns seulement. Il semble que la conversation, le mouvement, les émotions, elc., des repas trop copieux ou trop exeitants en favorisent la production, Quoi qu'ilen soit, ce signe est tout à fait spécial aux tuberculeux.

Le syndrome dyspeptique initial de la tuberculose s'accompagne souvent de phénomènes généraux importants : le teint est pâle, la fatigue facile, l'amaigrissement rapide. Un dyspeptique, qui maigrit et pâlit beaucoup, est toujours suspect de lubereulose.

A — GASTAITE RANALR.

A une phase avancée de son évolution, la tuberculose s'accompagne de lésions stomacales,

Les altérations de la muqueuse sont des altérations de gastrile chronique banale plus ou moins accentuée. D'ordinaire ln muqueuse pâle et grisätre présente des replis épais, accusés par places sur une étendue plus ou moins large. On note nussi l'état aréolaire qui résulte de l'épaississement de la muqueuse, dont les saillies et les sillons normaux s’aceusent plus ou moins. De plus, Marfan a noté souvent l'existence de pelites saillies polypiformes et d'érosions punctiformes, celles-ci assez rares,

L'estomac est dilaté, parfois rélraclé. Nous avons plusieurs fois noté l'exislence d'un épaississement assez marqué des autres luniques, indiquant un certain degré de sclérose dont il n'est pas fait mention dans les auteurs classiques.

Les lésions histologiques sont celles de la gastrite chronique vulgaire avec prolifération marquée du tissu interstitiel : les glandes, dont l'aspeet est variable, ont surtout subi des allérations régressives.

La pathogénie de ces lésions « élé diversement interprétée. On a attribué d'abord la gastrite à l'irritalion par des erachats déglulis, Celle action est possible, mais elle est en tout cas beaucoup moins importante que colle des toxines tuberculeuses, véhiculées par le sang, agissant par Ja voie vasculaire et amenant les altérations, soit en créant'des lésions vasculaires (périartériles et endartériles] ussez accentuées dans la gastrite chronique des phtisiques, soit, dans les cas de lésions ulcéreuses, en amenant la nécrose toxique d'une partie plus ou moins étendue des éléments de la muqueuse.

Sovrautr, — Mal, de l'estomac. 30

Les dimensions de l'uleère sont des plus variées, depuis les ulcéralions puncetiformes, grosses comme la tête d'une épingle, jusqu'à celles atteignant la dimension d'une pièce de 5 franes ;le plus souvent elles ont la largeur d'une pièce de 50 centimes ou d'un franc.

Leur forme est arrondie ou ovalaire, parfois polycyclique ou fissu-

raire. Leur aspect est assez caractéristique : elles ont des bords pâles ou vascularisés, épaissis, gaufrés, minant en dessous les parties voisines, parfois sur une étendue de 4 à 5 millimètres. Sur leur fond uleéré, des points jaunes représentent des granulations miliaices qu'on peut aussi retrouver sur léurs bords. La muqueuse environnante est normule ou légèrement injectée.

L'ulcération est creusée en formé d'entonnoir renversé dont la grande ouverture correspond la partie profonde de l'uleère et n'a pas

Fig. 78, — Coupe d'une ulcération tuberculeuse de l'estomar. M, muqueuse ; SM,sous-muqueuse; TM, musculaire; cg, casëum et cellule géante ;

vi, vaisseau avec infiltration cellulaire périphérique; a, amas lymphatiques hypertrophiés (d'après Arloing).

du tout la disposilion en pente douce de l'ulcère rond, Le fond de l'alcère est plus ou moins profondément situé dans la muqueuse, la sous-muqueuse ou la musculeuse, Il est irrégulier, lomenteux, segmenté de replis fibreux,

Histologiquement, voici comment apparait un ulcère tuberculeux typique :

A un faible grossissement, on voit les bords surplomber Le fond de l'ulcération : ils sont décollés, minés, L’ulcération s'enfonce plus ou moins profondément dans les tuniques qui peuvent aussi être rongées plus où moins complètement. Où et là on voit des tubercules à différents âges (fig, 78).

A un plus fort grossissement, la muqueuse qui forme les bords de la perte de substance apparaît constituée par la couche glandu-

ou des ulcéralions primilivement tubereuleuses qui, avec le temps, ont perdu en grande partie leur caractère lypique : les bords n’en sont plus minces, décollés, mais droits ou taillés en pente douce, et le fond en est lisse, sans lubercules ni irrégularités; enfin, la coupe n'y montre pas les tubereules sous-muqueux si fréquemment constatés dans les cas d'ulcérations typiques. Au microscope, on ne voit pas les éléments histologiques spécifiques qui sont remplacés par un tissu de sclérose.

L'ulcéralion tuberculeuse n'est pas ordinairement assez importante pour amener des lésions de sténose. Pourtant, Patella et Durante admettent qu'elles peuvent, en se cicatrisant, amener des lésions capables d'engendrer un rétrécissement du pylore.

Comme curiosité, citons une observation de Claude: une ulcération tuberculeuse avait évolué sur une tumeur cancéreuse,

Les lésions extragastriques sont constantes au cas de lésions tuberculeuses de l'estomac, On ne connaît pas encore de tuberculose locale de cet organe,

Nous ne pouvons insister sur l'importance des lésions des ganglions qui, lout autour de l'estomac el surtout au niveau de la grande courbure, sont très volumineux et caséeux,

SÉMIOLOGIE

Les symptômes sont très souvent absents, et, quand ils existent, ils n'ont aucun caractère défini.

I faut noter qu'au cas où ces troubles gastriques existent, ceux-ci sont toujours associés à des phénomènes généraux qui sont dus à diffé rentes lésions, à une tuberculose généralisée, à une périlonite tubereuleuse, à une tuberculose uleéreuse chronique à la troisième période, où enfin à une tuberculose ganglionnaire.

D'ordinaire, les lroubles fonctionnels observés n'ont aucun caractère spécial : on observe de l'anorexie, de la pesanteur d'estomae et un état nauséeux, parfois des douleurs plus vives, des vomissements. L'hématémèse est rare : elle n'a été constatée dans les observations que 9 fois sur 147 cas. La diarrhée est.presque constamment associée aux troubles gastriques.

Quant aux signes physiques locaux, ils sont à peu près nuls* Cependant, d'après Rokitansky et Fürster, la découverte d'une tumeur formée par des ganglions épigastriques hypertrophiès pourrait parfois donner la clef du diagnostic, Mais celte éventualité est fort rare.

On a noté au nombre des conséquences possibles d’un ulcère Luber

GASTRITES CHRONIQUES SIMPLES. au

Le régime alimentaire sera surveillé avec soin. 11 est indiqué de donner des aliments de facile digestion, et nourrissants sous un petit volume. On évitera en lout cas les aliments irritants, fermentés, de faible valeur nutritive. Si on suralimente les malades, il faudra le faire prudemment, et s'arrêter dès qu'ils présentent des signes d'intolérance gastrique.

On luttera contre les troubles gastriques initiaux par des moyens hygiéniques plutôt que par des médieaments : les agents physiques et surtout la climatothérapie seront les meilleurs moyens à conseiller, On sera sobre de médicaments et surtout on évitera toutes les substances irritantes.

Pour le traitement de chaque symptôme en particulier, nous renvoyons nos lecteurs aux chapitres spécinux. ;

Nous insisterons seulement sur le traitement de Ja diarrhée et sur celui de la toux émétisante.

La diarrhée des tuberculeux relève surtout de l'emploi des acides, qui l'arrêtent souvent très rapidement, On conseille d'ordinaire l'acide lactique à la dose de 5 à 6 grammes par jour. Nous employons aussi l'acide chlorhydriqué pur du Codex, à la dose de 20 à 30 gouttes par jour.

Le képhir constitue un très bon médicament-aliment, qui agit surtout à notre avis par la quantité assez élevée d'acide lactique qu'il contient.

La toux émétisante des tubereuleux est aussi assez facile à juguler pour qui sait la traiter. Marfan a conseillé l'opium sous forme de teinture d’opium ou d'extrait thébaïque pris à la fin du repas. Mathieu donne la préférence à l'eau chloroformée, à l'eau bromoformée, où à l'eau mentholée.

En administrant ces solutions à la fin du repas, on éviterait la plupart du temps la production des quintes de toux déterminées par un réflexe parti de la muqueuse stomacale,

Gastrites chroniques (GASTRITES CHRONIQUES SIMPLES

Les lésions de la muqueuse gastrique sont d'une fréquence extrême, On pourrait même dire que, légères ou prononcées, elles sont presque constantes. En d'autres lérmes, on ne trouve pas d'estomac

GASTRITES CHRONIQUES SIMPLES. as

l'origine évidente de catarrhe gastrique marqué, Les boissons agissent par leurs qualités irritantes, leur quantité, leur température : les boissons glacées sont en effet souvent l'origine dé douleurs gastriques.

Les vices de l'hygiène alimentaire, en se répétant constamment, créent les lésions de la gastrite chronique. Ils peuvent le faire, soit en déterminant des poussées inflammatoires aiguës ou subaiguës, soit d’une façon lente, graduelle, continue.

Gastrites médicamenteuses. — A côté des gastrites d'origine alimentaire, il faut placer les gastrites d'origine médicamenteuse,

Hayem et son école leur font une large place, et pensent que l'abus des médicaments est cause d'un grand nombre de gastropathies. Parmi les plus nocifs, citons les essences de copahu et le eubèbe, le mercure el l'iodure de potassium, le salicylate de soude, l'antipyrine, la quinine, l'aspirine, le colchique, In créosote, l’iodoforme, le chloral, la digitale, la caféine, ete. Ces médicaments pris à dose plus ou moins élevée irritent l'estomue, et peuvent à la longue produire des gastrites parfois graves el rebelles,

Hayem admet encore que les médicaments prescrits contre les troubles gastro-intestinaux aggravent la dyspepsie et créent la gastrite.

Il est certain que l'abus des médicaments et spécialement des purgatifs duns les dyspepsies est nuisible el condamuuble. Mais on ne saurait, à l'exemple du savant professeur, en proscrire systématique ment l'emploi sous prétexte qu'ils provoquent une irrilation de l'estomac. C'est là, à notre avis, un véritable paradoxe nuisible au soulagement des dyspeptiques.

Gastrites secondaires à une lésion gastrique. — La gustrite chronique est souvent secondaire. Le cancer et l'ulcère s'accompagnent de gastrites de caractères différents, mais l'une et l'autre assez marquées.

La plupart des maladies infectieuses peuvent intéresser l'estomac ; elles causent des lésions aiguës qui passent ensuite à la chronicité. Celles qui ont une évolution lente et prolongée, comme la fièvre typhoïde, ont à cet égard une action plus funeste que les autres. C'est plutôt à l'action des toxines qu'à l'influence des microbes qu'il faut attribuer ces lésions.

Gastrites par auto-intoxication. — Les poisons de l'organisme qui prennent naissance sous l'influence de maladies diathésiques telles que la goutte, le rhumulisme, le diabète, l'arthrilisme, elc,, ou sous l'action d'une affection chronique du foie ou des. reins, agissent de la même façon, quoique plus

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de bordure, El et G. Lion).

maintenant comment ces lésions se combinent, rents types. Nous nous bornerons à en faire une