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provoquent des gastrorragies, importants; la raison de ces dif trouvée : l'uleère aigu, nous l'avons y où Ja réaction défensive ne s'est pi vaisseau tout à fait sain et le p tranchant : le sang en coule en abo au contraire, les parois vasculaires | tuniques de l'estomac sont déjà modif dartérite, souvent oblitérante et e modifié la cireulation au pourtour de Valcët chances d'hémorragie ; il faut done, pour gl taine importance, qu'un gros vaisseau Soil résulte de ces remarques qu'une hémo la suite d'un ulcère aigu comporte un p elle survient au cours d'un ulcère chro

2° Réaction péritonéale, — P nique. — Quand l'ulcère a atteint un &

suivi une marche lentement progressive, le péritoine s'enflamme et engendre des fausses membranes plus où moins imporlantes, selon la L profondeur et l'extension des lésions, Pour que la réaction périlo-

néule se produise, il n'est pas absolument nécessaire que le fond de

l'ulcère soit au voisinage immédiat du périloine : l'inflammation péri-

ulcéreuse se propage au loin par l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques. En fait, il est très rare que l'ulcère chronique, même de

petite dimension, ne s'accompagne pas d'un degré plus où moins

intense de péritonite chronique.

La réaclion inflammatoire péritonéale peut se localiser à l'estomac: en s'étendant sur une surface plus où moins étendue, mais en laissant intacts les organes voisins. Souvent, au contraire, la séreuse qui recouvre ceux-ci s'enflamme à son tour, engendre des fausses membranes qui, en s'unissant à celles qui recouvrent l'estomae, provoquent des adhérences.

Les statistiques émanëes de différentes sources (Jaksh, Lebert, Brinton, Fenwick, Mayo Robson) s'accordent à montrer que celles-ci se produisent dans 45 p. 100 environ des cas d'uleère chronique, tandis que les ulcères aigus ne les déterminent que dans 3 p. 100 environ des observations.

C'est surtout dans les ulcères de la région pylorique, de la petite courbure et de la face postérieure de l'estomac que ces adhérences se produisent, en raîson de la xilé relalive de ces parties et de leur conlet très intime avec les organes de la partie supérieure de l'abdomen.

Par contre, les ulcères de la face antérieure, de la grande courbure, du grand eul-de-sae, dont la mobilité est beaucoup plus grande, et qui sont assez éloignés de la paroi abdominale, elle-même très mobile, s'en compliquent beaucoup moins souvent.

Il est nécessaire aussi de faire observer que l'étendue de la lésion joue un grand rôle dans la production de ces adhérences, et que ce sont surtout les uleères de pelites dimensions qui restent indermnes de cette complication.

Dans la très grande majorité des cas, c'est avee le foie et le pancrèus que l'adhérence de l'estomae se produit, mais on peut la rencontrer aussi au niveau du diaphragme, du côlon, de l'intestin grêle, de la rate, du mésentère, de la paroi abdominale, du rein et de la capsule surrénale, et même avec les organes du petit bassin (Gersuny). |

La soudure de l'estomac aux différents organes est plus où moîns étendue, dépassant ordinairement peu les limites internes de l'ulcère, Mais parfois, à côté de ces formes localisées, il en existe d'autres, où

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enfin des troubles fonctionnels, contracture ou bien au contraire alonie, immobilisation de l'estomac, rétraction atrophique, ete,

Dilatation de l'estomac. — D'une façon générale, celle-ci est due à un uleère siégeant dans la région pylorique. Lu dilatation est, selon les cas, plus ou moins prononcée, Tantôt elle est légère, parfois de moyenne intensité, d'autres fois énorme. Beaucoup de conditions interviennent pour produire cetle dilatation et en déterminer les différentes variétés. Nécessairement le siège de la lésion, son intensité, sa (ixalion aux organes voisins jouent le rôle principal, mais il faut aussi faire la part de quelques facteurs accessoires : d'abord du spasme du sphincter pylorique qui, surajoutant ses effets à la coaretation anatomique, ag grave beaucoup l'obstacle au passage des aliments ; or ce spasme se produit d'une façon très inégale chez différents individus. Aussi, pour une même lésion pylorique, ln rétro-dilatalion de l'estomac peut être de dimensions absolument inégales,

Un autre facteur important est constitué par la rapidité avec laquelle la coaretation pylorique s'est produite: dans les cas où la cicatrice de l'uleère amène rapidement une sténose serrée, l'estomac n'est pas très dilaté, il est fortement lendu, mais ses tuniques musculaires s'hypertrophient et se contracturent pour lutter contre l'obstacle qui s'oppose à l'accomplissement de ses fonctions. Au contraire, si l'évolution est leate, ou si la sténose est incomplète, à la phase d'hyper- | trophie succède la phase de relâchement, et peu à peu se constituent des dilatations considérables. Enfin, on doit atiribuer aussi une part importante à l'action des ingesta sur les parois de l'estomac. Chez les gros mangeurs et les grands buveurs, la dilatalion sera plus considéruble que chez les individus dont l'alimentation est restreinte; d'un autre côté, la fréquence et l'abondance des vomissements, qui se produisent d'une façon très variable chez les différents malades, jouent certainement ui rôle important dans la production de la dilatation; on conçoit en effet que, si les aliments sont rejetés en grande quantité hors de l'estomae, les parois de l'estomac sont soumises à une pression excentrique moins élevée, et subissent une tension moins considérable. Enfin, certains auteurs considèrent que la dilatation est plus facile chez les sujets dont les parois gastriques sont moins résistantes, soit par débilité congénitale, soit parce que les Luniques musculaires sont plus où moins altérées par des lésions histologiques diverses.

Rétraction de l'estomac. — La rétraclion de l'estomac conséoulive à l'uleère peut être due à plusieurs causes: La périgastrite plasdique, la sympliyse stomacale dont il a été question plus haut, en

Süupausr. — Mal. de l'estomac. 33

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fistules faisant communiquer les viscères creux avec l'estomac.

L'estomac extrait, on se rend comple des dimensions des deux poches, soit en l'insufflant d'air, soit en le remplissant d'eau; elles peuvent élre égales entre elles, plus souvent la poche cardiaque l'emporte sur la pylorique, landis que plus rarement on constate le contraire. Le plus souvent on voit la poche cardiaque dilalée avec des parois épaissies par hypertrophie de la tunique musculaire : la poche pylorique n'est ordinairement ni dilatée, ni hypertrophiée, à moins qu'il n’exisle, comme cela n'est pas rare, un ulcère pylorique concoimitant.

Quoi qu'il en soit, les dimensions des deux poches n'atteignent jamuis un volume considérable. Les estomaes en sablier sont en général petits; leur forme est variable, En général, l'axe dela portion pylorique prolonge celui de la portion cardiaque, mais souvent ils sont à angle plus ou moins aigu. On a même signalé (Snake, Bouveret et Jaboulay) des cas où la poche pylorique s'était placée devant la portion cardiaque et la masquait entièrement.

Si on incise l'estomac, on constate que le rétrécissement est de diamètre variable, tantôt admettant plusieurs doigls, tantôt à peine un crayon.

Au siège du rétrécissement, on voit une cicatrice blanche, épaisse, d'où partent dans toutes les directions les plis radiés de la muqueuse (fig 98). L'aspect de lu lésion est d'ordinaire celui d'un uleère chronique plus où moins étendu et profond et dont le tissu de cicatrice est plus ou moins rélractile et s'étend plus où moins loin. La lésion peut être moins prononcée à la face interne qu'à la face externe.

Parfois on peut trouver, soit au niveau de l'étranglement, soit en d'autres points de l'estomac, des ulcères en activité ou des ulcères cicatrisés, La muqueuse est plus où moins altérée, parfois épaissie, parfois utrophiée. Dans un cas de Chuput, l'examen mieroseopique & pérmis de constater les lésions de la gastrite parenchymateuse hyperpeptique.

I semble rationnel d'admettre que la biloculation de l'estomac soit Ja conséquence de la lésion uleéreuse, dont le tissu cicatriciel, en se rétractant, amène cette déformation si bizarre. Cependant celte opinion n'est pus universellement admise et on peut penser que, dans beaucoup decas, l'estomac biloculaire est congénital et que c'est précisément l'étranglement médian, formant véritable rétrécissement, qui favorise le développement de l'uleère en ce point de l'estomac et lui donne sa forme toute particulière. En somme, le canal de communica-