EXAMEN OÙ REIN

Recherche de Ia forme et de la position Lorsque le rein est très gros où qu'il est fortement déj dans tout l'abdomen, on peut le sentir par la simple p la plupart des cas, il est nécessaire el beaucoup plus d'avoir recours à la palpation bimanuelle, d'après la mé fesseur Guyon. Elle se pratique de la façon suivante :

La main gauche est enfoncée à plat dans la région | main droite, placée en avant parallèlement à la main gauche, elle s'oppose, déprime la paroi antérieure du flanc. La m imprime au flane des secousses qui sont perçues par laut lorsque le rein est anormal, trop gros où déplacé. Il est toute tuméfaction abdominale qui donne ainsi de contact appartient au rein. Cela est vrai dans la plupart des cas, n dans tous. Nous avons souvent noté que le foie mobile don contact lombaire et était très souvent difficile à distinguer mobile par le simple ballottement.

Aussi, pour rechercher celui-ci, employons-nous le procédé suivant : les mains étant placées comme précédemment, nous faisons faire au malade une brusque inspiration pendant Inquelle nous insinuons le bord radial de la main droite immédialement sous les côtes, de façon à capturer pour ainsi dire le rein. Puis le malade ayant relâché

Fig. AT, — Premier lemps de la palpation du rein,

l'abdomen, en expiration, nous faisons basculer la main dé façon à amener son bord eubilal au niveau de l'abdomen. Le rein, précé demment maintenu, est au contraire, par ce mouvement, repoussé en haut. Ce déplacement se perçoit à la fois par la main antérieure el la main postérieure. Avee un peu d'habitude, on arrive facilement à obtenir de cette méthode ‘des résultats fort précis (fig. 17 et 18), Pour déceler l'existence du rein mobile, M, Glénard conseille d'agir

00 EXAMEN OBJECTIF DES ORGANES ABDOMINAUX, de la façon suivante : la main gauche est enfoncée sous ln région lombaire droite ; le pouce est ramenè en avant, de façon à saisir lé iane à pleine main, La main droite est appliquée sur la ligne médiane, deu façon à exercer une pression dans la direclion-de la colonne "rer

brale et à empêcher le rein de glisser vers la gauche. Sie reines |

Fig. 18. — Deuxième Lemps de la paipation du rein

descendu, la main gauche le saisit assez facilement ; s'il ne Destpas, sez fortement; le rein peut alors Nenie e par ln main gauche, qui tantéténien perçoit que le pôle inférieur, tantôt en sent la moitié, tantôt enfit peut se refermer sur le pôle supérieur, de façon à l'isoler et à le tenir Capifs Si » la main, il s'échappe à la façon d'un noyau déeefiée

on fait respirer le malade

s'engager dans la pinee fo

n dess,

entre les doigts.

EXAMEN DE L'INTESTIN. ôt

L'intéstin doit être examiné à plusieurs points de vue : au point de vue de la sensibilité, au point de vue de sa consistance, où plutôt de la résistance de ses parois souvent modifiée, soit dans loute son étendue, soit seulement localement ; au point de vue des tumeurs qui peuvent y siéger; soit enfin au point de vué de ses déplacements, des dévialions de son trajel normal, de ses rapports avec les organes voisins, Ces renseignements sont fournis par l'inspection et la palpation,

Inspection. — L'inspeclion de l'abdomen permet, dans une cerlaine mesure, d'apprécier le relâchement ou la contracture de la masse intestinale. Le relâchement de la tension musculeuse, quelle que soil son origine, s'accuse par un certain degré de ballonnement du ventre, tantôt généralisé, tantôt localisé, Parfois, chez les sujets maigres, ou lorsque l'intestin est extrèmement météorisé, les anses intestinales se dessinent très nettement sous la peau. Parfois on les voit fortement tendues et immobiles, D'autres fois, elles accusent des mouvements de reptation que nous avons étudiés plus haut. En cas de Lympanite localisée, elles forment, dans un des points de l'abdomen, une tuméfaction arrondie, sonore, rénilente, souvent gargouillante. Le méléorisme généralisé est dû soit à la faiblesse de la tunique musculaire se laissant distendre par les gaz intestinaux, en quantité normale où exagérée (entéroplègie, atonie), soil à des lésions sténosantes du calibre de l'intestin avec dilatation et hypertrophie des parlies situées au-dessus de l'obstacle. L'atonie intestinale localisée à une région de l'abdomen est presque toujours la conséquence d'une lésion sténosante,

Lorsqu'au lieu d'atonie, il ÿ a contracture géntralisée de l'intestin, le ventre ést aplati et même déprimé el creusé en bateau. Ainsi en est-il chezbeaucoup de dyspeptiques nerveux, dans l'entéroptose, chez les malades inanitiés, enfin dans certaines alfeclions aiguës, lelles par exemple que ln méningite tuberculeuse.

Il est rare que la sténose localisée à une portion de l'intestin soit appréciable à la vue.

Pereussion. — On conslute une lympanile, une sonorité de l'intestin d'autant plus forte que la tension gazeuse est plus marquée. Le timbre de la sonorité intestinale est moins grave que celui de la sonorité stomcale. Ilest cependant souvent difficile de distinguer la Lympanite gastrique et la Lympanite intestinale, qu'on ne peut guère différencier que par l'insufllation de l'un ou l'autre organe.

gestionnés où enflammés et, un peu plus le rein plus ou moins abaissé, peuvent être | «douloureuses provoquées par la palpation à

par la pression au point de Mac Burney.

Chez certains névropathes, le côlon est douloureux: Mais il existe des points particulièrement sensib a) à l'angle droit du côlon, un peu au-dessous de la b) sur la ligne médiane, au niveau de l'aorte, au-dessus et l'ombilie (point de Burckart); ) au niveau de l'angle ga 4) enfin au niveau de l'anse sigmoïdienne. Leur existi t tante à signaler, car elles jouent un premier rôle dans le 1 la dyspepsie nerveuse. ;

Consistance de l'intestin. — Les renseignements ff la palpation n'ont trait qu'à l'état du gros intestin : la chevétrement des anses de l'intestin grèle font qu'ell trop facilement à la main qui les palpe. Le gros intestin, au cor est plus solidement fixé par les mésocôlons, son Lrajet est p sa position, plus superficielle, le rend plus accessible,

Pour palper le gros intestin, il faut déprimer, à l'aide des. tés juxtaposées des doigts des deux mains, la paroi abdominalk rieure, suivant une ligne voisine du segment à examiner et p ment à sa direction. Puis on les fait glisser lentement à la du point à examiner, soit de dedans en dehors, soit de bas Lorsque les doigts atteignent l'intestin, on sent une partie eyli tendue, plus où moins dure, longue et volumineuse, dont la p est d’ailleurs douloureuse, et qui s'échappe subitement des

l'ont accrochée en provoquant en général une assez vive sensalion,

La partie ainsi contraclurée est limitée. Elle forme soil une sorte de grosseur plus ou moins bien délinie, soil un cylindre assez long, et donnant la sensation d'une corde perceptible sur une étendue plus ou moins longue (d'où le nom de cordes coliques qui leur a été attribué),

Ces tuméfactions peuvent être senties soil au niveau du côlon üscendant, du côlon transverse ou enfin du côlon descendant. Elles sont d'ordinaire fort douloureuses. Elles se perçoivent surtout chez les sujels maigres ou chez ceux dont la paroi abdominale est flasque. Souvent on délimite dans ce cylindre semi-rigide des bosselures formées par les matières fécales qui y sont retenues. Avec un peu d'habitude, les cordes coliques sont assez faciles à reconnaitre,

Quand l'intestin se contraclure sur un segment limité, il peut donner, si on n'y prend garde, l'illusion, soit d'un organe voisin de l'intestin et eclopie, soit d'une tumeur siégeant sur l'intestin même.

C'est le plus souvent au niveau du eæcum et du côlon ascendant qu'on constate ces {umeurs fantômes.

Il faut insister sur les principales localisations de la contracture intestinale :

Le boudin cæcal est parfois visible à l'œil nu : il est dans la fosse iliaque droile ; son diamètre ne dépasse pas 2 à 5 centimètres; il est perceptible sur une longueur de 4 à 5 travers de doigts. Il offre à la pression soit une résistance élastique gargouillante, soit une consistance pâteuse et dure, due à sa réplétion par des matières solides, On peut sentir, par une pression prolongée, la tumeur disparaitre et se reproduire alternativement sous la main. Le boudin cæcal es mobile latéralement, Il est souvent fort douloureux à la pression.

Le edlon ascendant, et spécialement le coude droit où hépatique du gros intestin, peut nussi former une pseudo-tumeur du même genre qui, en s'abaissant, peut venir ‘occuper la place du rein et en imposer à la main qui palpe pour un rein flottant, Cependant, avec un peu d'attention, on peut reconnaitre la nature de cette tuméfuction, car le rein déplacé est plus dur, sa forme est plus nette, plus arrondie, le ressaat qu'on lui fait subir par la palpation bimanuelle est bien moins caractéristique (De Langenhagen).

Nous ajoutons que par la palpation bimanuelle (procédé de Guyon) on n'a pas le contact lombaire.

Le cordon sigmoïdat est couchë sur lu fosse ilinque gauche au voisinage de l'arcade de Fallope, parallèlement au pli de l'aine. U a le volume d'une plume d'oie rigide où d'un eylindre noueux pleine de

“dureté s'accroit par le fait de la contracture de ses er.

‘quelquefois assez dure el d'assez gros vo une tumeur gastrique où intestinale.

Tumeurs de l'intestin. — Les | souvent difficiles à sentir, el c'est par l’ et plutôt de troubles fonctionnels qu'on en la palpation. Les tumeurs ne s'accusent à la vue volumineuses où très superficielles, Ce ne sont gros intestin qui se révèlent à la palpation. On p celles qui siègent dans la règion œecale, où au ni ascendant ou de la première portion du côlon de ln partie gauche du gros inteslin (partie g verse eLanse sigmoïdienne) restent beaucoup plus long! Insufflation et injection d'eau dans l'intesti s'agisse de déterminer le trajet du gros intestin ou de mé dence une tumeur, il y a souvent avantage à injecter soit des gaz, soit de l'eau. Dans les deux cas, on a tout d'abord les matières fœcales par un lavement ou un donnés la veille de l'examen.

On peut insuffler le gros inteslin, soit à l'aide de p vescentes, soit à l'aide d'un tube rectal. Ziemssen a vu obtenir une bonne distension du colon, il est nécessaire d'y in 20 grammes de bicarbonate de soude et autant d'acide est toutefois prudent d'employer les poudres par doses frac au fur et à mesure du besoin. — L'emploi d'un tube et d'u insufflateur offre l'avantage de pouvoir graduer le degré de di et de mesurer la quantité d'air introduit; il permet en outre d4 le gros inteslin si lu douleur due à la distension est trop fortes Au lieu d'insufler le côlon, on peut y injecter de l'eau en q plus où moins considérable, environ 500 où 600 centimètres eul a soin de placer le sujet à examiner dans la position rem

c’est-à-dire le siège élevé et la tèle basse : dans ces conditions, il n'est pas utile d'injecter une grande quantité d’eau, qui pourrait provoquer des coliques, car le liquide est dès le début entrainé par l'action de la pesanteur assez loin dans l'intestin, La présence de l'eau dans la cavité intestinale peut être révélée soil par la percussion qui ne dénote qu'une zone submate, soit mieux encore par la recherche du elapotement intestinal à l'aide de la palpation,

On a avantage, dans certains cas, à pratiquer simultanément l'insufflation légère de l'estomac et l'injection d'eau dans le gros intestin. D'autre part, én cas de tumeur abdominale de la région sus-ombilicale, alors qu'on hésite entre une tumeur de l'estomac, et une tumeur du côlon, où une tumeur d'un autre organe, il est intéressant de pratiquer successivement l'insufflation du gros inteslin et l'insufflation de l'estomac. Dans ces cas, on voit ou on sent les tumeurs se déplaçer

dans des sens différents selon l'organe où elles siègent et selon la

cavité insufflée.

SourauLr. — Mal. de l'estomac. “

En agissant ainsi, on a fait fausse route; on a dans l'étude des gastropathies, au lieu de la faire nouvellement acquises dont on a failli compromettrelesuet actuelle on doit, selon nous, considérer l'étude des ti et objectifs comme la partie fondamentale de l'e souffrant d'une affection de l'estomac; les données fo térisme doivent nous procurer des renseignements presque loujours uliles, souvent nécessaires, parfois Au point de vue thérapeutique, il est inutile d'insister rendus par le cathétérisme de l'estomac. Depuis que introduit cette nouvelle méthode, son emploi s'est ralisé en raison des succès qu'on en obtenait. Comme il! beaucoup de cas, on en a méme abusé ou du moins usé spection, et dans ces derniers temps de nombreux attachés à en montrer les inconvénients, la réaction a été Q exagérée, En réalité, les indications du cathétérisme thé de l'estomac méritent d'être minutieusement discutées, et n

efforcerons d'en faire à la fin de ce livre une étude raisonnée,

Nous allons envisager ici uniquement le cathétérisme au point de vue de l'exploration des fonctions de l'estomac.

Le cathétérisme explorateur de l'estomac a pour but d'étudier les phénomènes mécaniques et sécrétoires qui se passent dans le viscère. Pour bien en recueillir tous les avantages, il faut procéder avec une méthode rigoureuse, avoir soin d'adopter une technique bien déterminée, et, après en avoir posé exactement les règles, ne pass'en départir eten user dans tous les cas, quels que soient les résultats de l'examen elinique. La méthode que nous décrivonsici, et que nous employons depuis plusieurs années, nous semble à l'heure actuelle donner les meilleurs résultats,

Quoique l'usage thérapeutique du cathétérisme de l'estomac paraisse remonter à plusieurs sièeles, puisqu'il était employé en 1508 à Venise par Hiéronymus Capivacceus, par Fabrice d'Aquapendente (Nuremberg, 1716) et par Hunter (1776), c'est au xix° siècle surtout que l'emploi de la sonde s'est répandu. En 1802, Casimir Renaut et en 1840, Dupuytren en France, puis Bush en Allemagne et Juckes en Angleterre (1823) le proposèrent pour débarrasser l'estomac dans les cas d'ingestion de liquides toxiques, L'instrument employé par ces auteurs consistait en un tube semi-rigide adapté à une pompe qui servait à extraire le contenu gastrique. Cet appareil fut adopté par Kussmaul (1867-1870), qui généralisa l'emploi du lavage et fit voir ses avantages dans la dilatation de l'estomac.

Malheureusement l'emploi d'un tube rigide joint à l'aspiration, souvent trop forte, amena des accidents par blessure des parois stomacales. Aussi l'appareil de Kussmaul fut-il abandonné et remplacé par l'usage d'un simple tube utilisë comme siphon. C'est Sommerville qui le premier, en 1823, proposa cette méthode, préconisée aussi par Robert (1834), Blatin (1834) et Lafargue (1837), puis par Jurgensen (1870) et Rosenthal (1870). Mais on ne connaissait guère à ce moment que les sondes en caoutchouc noir dur, Ewald et Oser (4874) remplacèrent ces tubes rigides par de simples tuyaux à gaz. Leube iatroduisit dans la technique du lavage les sondes demi-molles en caoutchouc rouge, dites sondes de Nélaton, dont on se sert actuellement,

Il existe dans le rommerce plusieurs modèles de sonde diflérents entre eux par l'épaisseur de leurs parois, le diamètre de leur lumière, et par dillérents détails accessoires,

d'un noyau de cerise, L'autre bout ee pavillon permettant de l'adapter à un en

Le tube de Faucher, extrêmement Mad un succès considérable, Malheureusement son assez résistant, ce qui rend souvent difficile son äntn Tube de Debove. — Aussi notre maitre M. D proposé de parer à cet inconvénient en se servant élabli un modèle de sonde gastrique demi-rigide réunir les avantages du tube mou et de la sonde æ Elle se compose de deux parties, réunies par une 1° La partie æsophagienne, lisse, mesure une lon mètres; son extrémité gastrique, soigneusement & deux orifices, un, plus petit, trop petit même, direc du tube, l'autre latéral, long d'un centimètre, sur 4 à 5m de largeur ; 2° la deuxième partie du tube est au ke ment molle; sa longueur de 90 centimètres environ p ployer comme branche longue d'un siphon dont le tube forme la branche courte. L'extrémilé libre se dilate en recevoir un entonnoir, L'inconvénient de cet instrument calibre intérieur du lube est trop étroit en raison de [« ses parois, et que si l'on veut augmenter ce calibre construire des lubes de diamètre extérieur trop large. Tube de Frémont. — Nous recommandons, quant à m modèle intermédiaire aux tubes de Faucher et de Debo construit sur les indications de M. Frémont. Il se compo parties réunies entre elles par un lube de verre assez large etdh

5 à 6 centimètres de longueur. La partie gastrique, de calibre intérieur assez large, a des parois rigides sans être trop épaisses. Elle est perforée de trois ouvertures à son extrémité. Elle a environ 50 à 60 centimètres de longueur et porte tous les 5 centimètres des traits peints en noir à partir de la distance de 40 centimètres jusqu'à 60 centimètres de l'extrémité du tube. Le bout terminal, long de 80 centimètres, est conforme aux autres modèles.

Ce tube nous parait avoir tous les avantages et nous à loujours donné les meilleurs résultats.

Les appareils très simples que nous venons de décrire suffisent dans Ja très grande majorité des cas, soit au point de vue thérapeutique, soit pour l'exploration des fonctions de l'estomac. On peut y insufiler des gaz soit en soufflant avee la bouche, soit en y adaptant une souMerie. En y adaptant un entonnoir, on introduit dans le viscère de l'eau et des substances alimentaires liquides ou semi-liquides. D'autre part, pour extraire les résidus contenus dans l'estomue, rien n'est plus facile : après avoir introduit l'extrémité gastrique du tube de 45 à 50 centimètres, on abaisse vers un récipient placë sur le sol l'extrémité de l'instrument et l'écoulement des liquides se produit soit spontanément, soit en y aidant par différents procédés classiques que nous exposerons plus loin.

Dans certains cas, le contenu gastrique ne peut être extrait par la simple méthode du siphon, ou parce qu'il est trop peu abondant, ou qu'il est trop épais, ou qu'il s'ytrouve des débris alimentaires volumineux, où enfin parce que l'estomac atone ne se rétracte pas sur son contenu. Dans tous ces cas, il faut employer des instruments accessoires destinés à produire une aspiration.

APPAREILS ASPIRATEURS

Pompe stomacale. — Kussmaul se servait, dans ce but, de la pompe stomacale, dont on comprendra la manœuvre par la figure ci-jointe (fig. 19) sans qu'il soit nécessaire de la décrire. Elle est aujourd'hai complètement abandonnée : on lui a surtout reproché de pouvoir causer des arrachements de la muqueuse par une aspiration trop énergique.

Appareil à deux tubulures de Bouveret. — M. Bouveret conseille l'appareil suivant : on prend un flacon à deux tubulures d'une contenance d'un litre, Dans l'une des tubulures on fixe le bouchon de l'appareil aspirateur et sur l'autre tubulure on adapte

Fig. 20. — Poire de Frémont.

puissante pour provoquer un traumatisme de la muqueuse, E mençant plusieurs fois la manœuvre, on arrive facilement à at

une distance de 40 dessous d'elle, est % pression. Pour retirer.

l'estomac avec cet ap moir étant ouvert, on fortement la poire d'une.

même temps qu'on pincerdi partie du tube située at poire ; puis un aide presse!

moir et on lâche les deux ma se produit une aspiration ll fisante pour attirer dans contenu stomacal, sans

le siphon et à amener les liquides de l'estomac dans la poire dont il est facile ensuite de les chasser vers un récipient à travers le tube inférieur.

Malgré les services que peut rendre cetappareil, la présence d'une poire volumineuse interposée sur le trajet du tube a, dans beaucoup de cas, des inconvénients. Aussi avons-nous cherché personnellement à remédier à cel inconvénienl en adoptant le dispositif suivant.

Dispositif de Soupault.— Nous nous servons d'un tube de Frémont, long de 60 centimètres environ et réuni par un tube en verre de un centimètre de diamètre et de 6 centimètres de longueur à une sonde ordinaire. Dans les cas relativement rares où, le siphon ne s'amorçant pas, l'aspiration est nécessaire, nous adaptons à l'extrémité de la sonde un appareil très simple composé d'un tube en Y dont les branches paires ont un diamètre de un centimètre etdemienviron et la branche impaire la dimension de Fig. %. — Dispositif de Soupault,

2 centimètres et demi, de

façon à pouvoir être bouchée facilement avec la pulpe du pouce. A une des branches paires on adapte le pavillon de la sonde, à l'autre une poire en eaoutchoue. Lorsque l'appareil est en place (fig. 21), on le manœuvre de la façon suivante : on presse sur la poire de la main droite, puis de la main gauche on bouche avec la pulpe du pouce l'extrémité impaire du tube, enfin on relâche la poire et l'aspiration se produit tout aussi facilement que si la poire était interposée au milieu du tube, L'avantage de eet appareil est d'être facile à ajuster et à retirer selon les besoins.

Poire de Mathieu et Laboulais. — Mentionnons enfin la poire aspiratrice de MM. Mathieu et Laboulais (fig. 22).

phagienne du tube Ta (ig. 22, MN du tube comme di Après avoir fait:

pareils à l'aide desq

pratiquer le cathétérisme, nous devons maintenant es différentes indications cliniques de son emploi et la adopter dans les différents cas.

Fig. 22. — Poire de Mathieu et Laboulais.