STÉNOSES DU PYLORE, LL

gastrique qui permettent la rétraction du ventricule et expliquent que beaucoup de sténosés ont un estomac de volume moyen ou même inférieur à la normale.

Un certain nombre d'altérations des parois de l'estomac empêchent aussi la dilatation de l'estomac de se développer derrière l'obstacle opposé au passage des aliments,

Dans certains cas, les lésions qui siègent au niveau du pylore déterminent des adhérences qui s'étendent sur une large surface et bien en dehors de leurs limites. Ces adhérences fixent solidement l'estomac surtout au niveau de sa petite courbure et de sa face postérieure, parfois, mais bien plus rarement, au niveau de sa grande courbure et de sa face antérieure, On conçoit que le viscère ne puisse prendre un très grand développement, lorsque ses parois sont immobilisées,

Dans certains cas, les sténoses du pylore, loin de s'accompagner de dilatation, eoïncident avec une rétraction des parois du viscère, On rencontre cette lésion d'une part dans les sténoses cicatricielles, d'autre part dans les cas de linite plastique (cancéreuses ou autres),

Dans les premières, la rétraction des parois est due à ce que la substance caustique qui a engendré la sténose du pylore n’a pas seulement porté ses ellets sur l'orifice, mais sur une grande étendue des parois stomacales, entraînant une gastrite très profonde avec production de tissu inflammatoire exubérant et transformation des parois de l'estomac en un Lissu fibreux épais, résistant et rétractile,

Dans les cas de la seconde catégorie, assez rares du reste, l'estomac est infiltré dans la totalité où la presque tolalité de son étendue par un tissu dur, lardacé, prédominant au niveau du pylore où il forme sténose, mais assez important encore dans le reste de l'estomac pour immobiliser et rendre inextensibles ses parois et leur permettre de résister à toute dilatation. Même, par les progrès de la maladie, l'estomac se rétracte de plus en plus, de façon à réduire sa cavité à d'infimes dimensions. La symplomatologie des cas de sténose du pylore avec rétraclion atrophique de l'estomac est assez spéciale. Nous la décrirons dans un instant,

Dilatation d'estomac et spasme. — On rencontre souvent dans les dyspepsies avec syndrome pylorique, c'est-à-dire avec troubles dyspeptiques éclatant à une heure tardive de la digestion, un certain degré de dilatation de l'estomac, qui, nous l'avons déjà dit, est plus marquée pendant les périodes dyspepliques qu'en dehors d'elles,

Cette dilatation n'alteint jamais de bien grandes proportions, mais elle peut acquérir néanmoins une importance digne d'être notée. Elle

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jeun des quantités variables de suc gastrique pur, Rappelons qu'on peut considérer comme non pathologique où du moins comme sans valeur absolue au point du vue de l'existence d'un ulcère du pylore, la présence d'une quantité minime (jusqu'à 30 centimètres cubes) de liquide. 11 faut aussi que la gastrosuccorrhée ne soit pas constatée accidentellement, mais qu'elle se représente constamment (à quelques varialions de quantité près) au cours de plusieurs cathélérismes. En effet, la présence de résidus alimentaires ou même d'une pelite quanlité de suc gastrique constatée accidentellement peut être le résultat d'un trouble momentané, d'une simple indigestion.

5° Dans certains cas d'ulcère chronique du pylore avec sténose peu marquée, l'estomac est toujours trouvé vide à jeun et la gène apportée au transit des aliments ne s'accuse que par des troubles fonctionnels,

G° Dans Les cas de spasme essentiel du pylore, il en est de mème, Parfois celui-ci peut être assez considérable et assez fréquemment renouvelé pour causer un retard de l'évacuation gastrique et amener de la dilatation, mais il n'est pas suffisant pour entrainer un arrêt prolongé équivalant à la stase.

Signes fournis par l'étude de la digestion d'un repas d'épreuve. — Lorsqu'on peut arriver à débarrasser l'estomac des résidus alimentaires anciens, de façon à étudier comment est digéré et évacué un repas d'épreuve, on constate que l'évacuation est Loujours retardée. Voici les différents cas qui peuvent se présenter :

1° L'évacualion est purement el simplement retardée, sans que la sécrétion soit modifiée, Par des tubages pratiqués en série, où plus simplement par la recherche du elapotage, on peut noter que les repas séjournent plus longtemps dans l'estomac. Mais si l'on vient à analyser le suc gastrique, on ne trouve pas grandes modifications qualitatives ou quantitatives dans la sécrétion du sue gastrique:

2e Mais dans une autre catégorie de faits, il n'en est pas de même : on constate une augmentation notable dans la quantité de liquide extraite de l'estomac, quantité due en partie à des liquides de sécrétion, en partie à des liquides de rétention. Nous avons traité dans le chapitre précédent eelte question de l'hypersécrétion digestive. Nous ne voulons pas la reprendre ici, mais simplement rappeler nos conclusions : chaque fois qu'on trouve une très abondante quantité (dépassant 300 centimètres cubes) de sue gastrique après un repas d'épreuve d'Ewald, on peut affirmer qu'il existe une lésion sténosante plus ou moins serrée au niveau du pylore.

Symptômes fonctionnels. — 11 y à une grande variabilité

[ss 4

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poussées congestives qui rendraient le foie gros etsouvent douloureux : à cette congestion s'ajouterait souvent un léger ietère, Après un cerlain temps, les phénomènes disparaitraient et le foie reviendrait sur lui-même. C'est pour fixer l'altention sur celte intermittence des phënomènes vaso-moteurs dont le foie des dyspeptiques est le siège, qu'Hanot avait proposé de désigner celui-ci sous le nom de « foie en necordéon ».

Mathieu croit ces altérations hépatiques bien plus rares que ne l'ont prétendu les précédents auteurs. Nous-même, ayant systémaliquement recherché le gros foie dans les dilatations de l'estomac avec stase, nous ne l'avons constaté que bien rarement, Mathieu fait remarquer avec juste raison que les malades (surtout les femmes) très amaigris ont une lension abdominale faible et que les viscères sont prolabés. Il en résulte que le foie déborde souvent les fausses côtes et qu'on le croit gros etcongestionné quand il n’est que descendu. Bien plus, Mathieu et J.-Ch. Roux admettent que les malades inanitiés (comme ceux qui sont atteints de sténose du pylore) ont souvent un foie rétracté, plus petit que le foie normal.

Les autres organes abdominaux ne ressentent pas directement les effets de la sténose pylorique et de ses conséquences,

Au contraire, le fonelionnement des organes thoraciques peut en être assez sérieusement géné. La distension de l'estomac par des gaz refoule le diaphragme et en gène le jeu régulier : il en résulte souvent, après les repas, de la dyspnée (asthme dyspeptique), des rougeurs. des palpitations de cœur, etc.

Quant aux phénomènes généraux, ils sont de divers ordres, et de causes différentes,

Nous avons déjà parlé de l'amaigrissement, de la pâleur, de la faiblesse des malades. Conséquences de l'inanition qu'amène l'arrèl des matières au niveau du pylore, ils disparaissent dès qu'on a créé un passage aux aliments.

Bouchard a attribué aux fermentations gastriques un rôle extrémement important en pathologie et il a donné une longue liste de symptômes qui les reconnaitraient comme origine, Mais Charcot a fait observer avec beaucoup de sagacilé que tous ces symptômes manquent précisément dans les cas où les putréfactions stomacales atteignent leur maximum, à savoir dans les grandes stases gastriques par sténose du pylore. Et en effet on observe très rarement chez les malades de cette catégorie toute cette ilinde de maux que nous verrons si fréquente dans la simple insuffisance fonctionnelle de

d'abondants vomissements, où lé qui ont vidé complètement le viscère, N important, en discutant la ogéni Le pronoslic de la lélanie est des plus proportion de 46 morts sur 23 cas et Quatre théories ont ëté proposées pour 4 celle alection Théorie de la déshydratation du sang.

celle de Kussmaul qui altribunit les con

suite de nombreu vomissements et dè la

de l'estomac et prenant en considération

Théorie de la déchtoruration. — Cette thé Huyem, Korzynzki, Jaworski, von Jacksh. La chlorure de sodium par les vomissements et

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terait un trouble important à la nutrition des tissus et serait capable d'engendrer les phénomènes de contracture tétanique,

IL est à remarquer qu'en supprimant le sel de l'alimentation, on peut chez les animaux provoquer des accès de contracture tétaniforme.

Théorie réflexe. — La tétanie serait attribuable à un réflexe à point de départ stomucal. Cette théorie ne parait pas soutenable,

Théorie de l'intoxication, — Elle avait déjà 616 soutenue par Laprevolte, élève de Bouchard, mais sans preuve expérimentale à l'appui. Brieger montra qu'on peut extraire des produits de la digestion gastrique une pepto-loxine qui, injectée aux animaux, produit des convulsions. Mais Bouveret el Devic donnèrent le travail le plus étudié sur cette théorie, Par des expériences minutieuses et répélées, ils parvinrent à extraire des liquides résiduels des hyperchlorhydriques une substance toxique qui, injectée dans les veines de l'oreille d'un lapin, provoqua des convulsions télaniformes. Cassaët et Feré, puis Benech confirmèrent leurs résultats, à quelques détails près.

Cette théorie de l'intoxication, très séduisante au point de vue théorique, parait done avoir pour elle l'appui de l'expérimentation. Mais tout d'abord un certain nombre d’expérimentateurs ont échoué dans leurs tentatives pour reproduire les expériences de Bouveret. Gumprecht n'a pu provoquer la tétanie avec des substances extraites de l'estomac d'un tétanique. Et puis, on peut critiquer la méthode employée par cet auteur, On sait avec quelle facilité on provoque des convulsions télaniformes chez le lapin : celles-ci se produisent avec de l'eau distillée, ou même avec une certaine quantité d'eau filtrée, Pour avoir des résultats probants, il est bien préférable d'employer les injections sous-cutanées ou intrapéritonéales. Or les expériences faites dans Le laboratoire du professeur Debove, par Achard, Renaull, et par nous-mème, sur des lapins et des cobayes avec des liquides fillrés sur porcelaine, sont loujours restées négatives.

Nous conelurons que, malgré la vraisemblance de la théorie toxique de la tétanie, les expériences sur lesquelles elle se base sont encore insuffisamment démonstratives,

Bouveret et Device pensent que la pepto-toxine qu'ils ont extraite de l'estomac ne peut prendre naissance que dans des liquides hyperchlorhydriques. 11 est exact que, dans la très grande majorité des cas, la tétanie apparait chez des hypersécréteurs et dés malades atteints d'uleus pylorique. Mais ce n'est pas là une règle constante, et on

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rapide dont l'origine remontait à peine à un mois. Malgré le début encore récent des accidents, l'intolérance gastrique était presque absolue. Le malade habitant la province vint à Paris pour se faire opérer, Quoique fatigué de son voyage et inanitié par des vomissements répétés, nous le trouvâmes à son arrivée dans un état général relativement satisfaisant. Mais dès le lendemain son pouls devint faible et fréquent, ses réponses se firent imprécises, el il présenta une assez grande agitation. Bientôt il tomba dans le coma complet avec des alternatives d'agitation et de dépression, son pouls devint presque incomptable ; il présenta de la dyspnée affectant très nettement le type de Cheyne-Stokes, avec pauses très longues. Les pupilles étaient contractées ; l'haleine exhalait une odeur marquée d'acétone. Pendant ce temps, la température restait aux environs de 37°. La sécrétion urinaire, aidée il est vrai par des injections de sérum artificiel, se mainlint à un taux assez élevé, près d'un litre par vingt-quatre heures jusqu'à la mort. Elle était acide et présentait les réactions de l'acétone, La mort survint quarante-huit heures après le début des accidents.

On discute encore la pathogénie de ce syndrome. Les auteurs qui l'ont décrit l'assimilent au coma diabétique et eroient pouvoir l'attribuer à une intoxication acide (par l'acide 8-oxybutyrique). Nousaurions, quant à nous, tendance à y voir un résultat de l'inanition à laquelle les malades sont soumis par suite d'une sténose pylorique très serrée. L'acidité de l'urine est de règle toutes les fois qu'il y a inanition. Quant à l'acélone et à l'acide diacétique, Von Noorden a montré que ces corps se trouvent fréquemment chez les individus fortement amüigris el cachectiques, et qu'ils proviennent de la destruction des albumines corporelles,

Mancas er pRonosmic. — L'évolution et le pronostic de la forme de sténose pylorique dont nous venons de donner le tableau symptomatique sont subordonnés d'une part à la nature de la lésion cuusale, d'autre part à l'intensité de la coaretation, Dans les sténoses d'origine cancéreuse, l'évolution de l'affection est beaucoup plus rapide, la cachexie est précoce ; les hémorragies, fréquentes, ajoutent encore leurs ellets à ceux de l'inanition ; enfin la généralisation au foie et aux autres organes, ainsi que la résorplion des toxines cancéreuses contribuent encore à faire déeliner rapidement le malade.

Au contraire, dans les sténoses bénignes, la marche de la maladie est beaucoup plus lente : celle-ci évolue pendant longtemps avec des alternatives de rémission et d'exacerbation; mais il arrive cependant

fréquentes dans vetle Ha que

L'atonie des parois gastriques | marqué à jeun et après les repas.

Les troubles dyspeptiques ont une Leur caractère de beaucoup le plas impc se produisent avec leur maximum d'intensité à éloignée de l'ingestion alimentaire. C'est d'or heures de l'après-midi (alors que le repas nuit vers une heure ou deux heures (le rep environ), que les phénomènes atteignent Dans la forme typique, la première période de presque sans aucun trouble, et le malade ne con

que vers deux heures et demie ou trois les phénomènes s'accroissant progressi deux heures. Mais dans une deuxième fi chez les malades faliguës par de longues pér dans les cas où s’adjoint à la maladie un marqué, le sujet Se trouve gêné dès le début

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mac est gonflé et sensible, avec quelques phénomènes dyspeptiques légers, tout comme s'il était atteint de dyspepsie nerveuse simple. Mais tandis que dans celle-ci les souffrances atteignent presque d'emblée leur maximum pour rétrocéder ensuite et s'atténuer quelques heures après le repas, chez les gastrosuccorrhéiques au contraire les douleurs, loin de se calmer à mesure que la digestion s'avance, s'accenluent progressivement, el {out comme dans la première forme typique, atteignent leur acmé tardivement.

Le syndrome pylorique chez les hypersécréteurs se montre d'ail leurs d'une façon assez capricieuse; il varie selon les différents malades observés, tandis qu’il est assez semblable à lui-même chez un même malade. Tantôt il s'accuse après tous les repas, mème légers, apparaissant d'ailleurs d'autant plus lard que la quantité d'aliments prise a été plus abondante ; tantôt il n'apparait que dans la journée, provoqué par le repas de midi; tantôt il se montre seulément après le repas du soir, éclatant au milieu de la nuit; enfin tantôt il se répète après les deux grands repas. Le matin à jeun, dans la très grande majorité des cas, le malade ne ressent aucune souffrance, souvent même aucune gêne. C'est le meilleur moment de sa journée, et il n'est pas rare de le voir supprimer le repus du matin pour prolonger le plus longtemps possible cet état d'euphorie.

On observe ln même frrégularité. les mêmes bizarreries d'allure en ee qui concerne la nature et l'intensité des différents phénomènes dyspeptiques.

La douleur constitue le phénomène le plus constant, Elle manque rarement quand d'autres troubles dyspeptiques existent. Mais elle est de forme et de violence bien différentes selon les cas. Tantôt elle consiste dans une simple gène, une sensation de tension et de pesanteur qui se localise au creux épigastrique en déterminant un gonilement de l'estomac; lantôt elle se manifeste sous forme de crampe, de brèlure, de pyrosis remontant plus ou moins haut vers la gorge. Parfois la souffrance se localise au creux de l'estomac; mais elle peut irradier soit le long des fausses côtes gauches et dans le dos (point rachidien situé à la même hauteur que le point xiphoïdien), soit en bas vers l'abdomen, soit en haut vers le cœur et les poumons,simulant des névralgies intercostales, ou de l'asthme, ou de l'angine de poitrine ou des étouffements nerveux. Dans quelques cas qui ne sont pas très exceptionnels, on peut constater des manifestations à distance sans douleurs épigastriques. Le diagnostie, souvent fort difficile dans ces cas, s'élablit surtout par la détermination exacte des rapports qui

dyspeptiques. Mais ils sont moins traire sur ce fait que leur absence e être considérée comme un argu

revient à la bouche un liquide chaud q brûlant, les autres amers, les autres fades enfin d'autres encore félides comme les œufs liquides ainsi rejetés, et que les malades crac vomissent, sont fort variables. Certains sujets gorgées, landis que d’autres en rejettent un ou plusieurs fois. Les malades, interrogés sur ments, prétendent qu'ils ne rendent que de l mais si on y regarde de près, on trouve tou aliments dilués dans une grande quantité d leurs plus où moins digérés et difficiles. à. et à noter, leur réaction est souvent peu acide malgré qu'ils provoquent en arrivant dans la. marquée d'acidité, De plus, on n'y constate pre

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tions d'HCI libre. Contrairement à ce que l’on pourrait eroire, ces liquides de fin de digestion sont bien moins acides que ceux qu'on extrait une ou deux heures après le repas, alors que les troubles dyspeptiques n'ont pas encore apparu.

Quand à la gastrosuccorrhée se joint de la rétention alimentaire, les vomissements remplaçant les régurgilalions sont toujours plus copieux. Ils peuvent dépasser 400 ou 500 grammes. Les débris alimentaires, plus abondants et plus faciles à reconnaître, nagent toujours dans une grande quantité de liquide grisätre, mousseux et ayant une odeur piquante que Bouveret compare à celle du vin blanc fermenté. Quelquefois on y trouve de la bile d'une couleur claire, mais qui verdit fortement au contact de l'air. D'ordinaire les aliments rendus sont ceux du dernier repas, mais parfois on peut y reconnaître des substances ingérées plusieurs jours auparavant. Le plus souvent les rejets d'aliments (régurgitations ou vomissements) sont spontanés. Mais il n’est pas rare que les malades les provoquent euxmêmes en se mellant les doigts au gosier,

Un troisième symptôme relevé fréquemment chez les gastrosuccorrhéiques consiste dans d'abondantes éructations qui, discrètes ou nulles pendant la première période de la digestion, apparaissent au moment où commencent les douleurs el s’accroissent avec celles-ci, Ces éructations n'ont parfois aucun goût, mais souvent elles ont l'odeur des aliments contenus dans l'estomac,

Tous les phénomènes morbides que nous venons de signaler s'atténuent beaucoup et même disparaissent sous l'influence de l'ingestion de quelques aliments surtout liquides. L'explication qui en a été donnée est que ces aliments saturent l'acidité gastrique. Nous pensons plutôt que l'ingestion d'aliments non imbibés de suc gastrique arrête momentanément les mouvements évacuateurs de l'estomac et que la contracture pylorique douloureuse cesse à ce moment.

A jeun, l'estomac est ordinairement moins douloureux qu'après les repas. Chez la majorité des malades, la douleur manque {otalement ; chez d'autres, elle est faible et se réduit à une sensalion légère de pesanteur ou de gêne épigastrique; rarement la douleur est aiguë. Bref, la période de jeûne est celle où les malades se trouvent le mieux; cela est si vrai que beaucoup d'entre eux évitent de manger le matin pour prolonger celle période d'euphorie.

Pourtant l'appétit est bon ; souvent même la faim et la soif sont exagérées, et il n'est pas rare de rencontrer une véritable boulimie

“épéterpe

nan.

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les gastrosuccorrhéiques sont plutôt favorables, lout au moins au point de vue des troubles subjectifs. 11 n'est pas rare de voir une longue rémission survenir à la suite d'une hématémèse chez des malades souffrant depuis longtemps else soignant sans succès parun régime sévère el des médicaments de loules sortes. La saignée locale qui résulte de la perte de sang décongestionne la muqueuse et en diminue l'hyperesthésie, en y opérant une véritable révulsion.

Parfois, au lieu du syndrome dyspeptique que nous avons décrit, c'est-à-dire composé de phénomènes morbides éclatant régulièrement dans les mêmes condilions à l'occasion des repas, on peut observer une véritable erise gastrique avec des douleurs et des vomissements continuels, exagérés par la moindre ingestion alimentaire, mais se montrant mème à l'état de vacuité de l'estomac Les substances rejetées après évacuation des substances alimentaires contiennent beaucoup de mucus, souvent de la bile revenue dans l'estomac par les efforts de vomissements, et surtout une grande quantité de salive. Parfois les vomissements rejeltent aussi une grande quantité de sue gastrique.

Nous devons enfin dire quelques mots des phénomènes extragastriques.

Dans la majorité des eas, l'intestin fonctionne mal; li constipation estla règle: elle est souvent opiniâtre. Les selles sont rares; de plus, elles sont d'ordinaire dures, sèches, ovillées. Parfois la constipation se complique de débâcles diarrhéiques revenant à intervalles variables et durant plus ou moins longtemps. M. Bouveret dit avoir fréquemment observé des crises diarrhéiques se montrant la nuit et dues, selon lui, à l'inondation de l'intestin par des malières acides et fermentées. Ces <as nous on{ paru rares, mème exceptionnels,

La produelion de muco-membranes accompagne très souvent les diverses formes de constipation chez les malades atteints de gastrosuccorrhée. Nous l'avons relevée dans 70 p. 100 de nos cas. Nous ne <royons pasqu'ils’agisse là d'une simple coïncidence, mais d'une véritable conséquence de la gastrosuccorrhée.

Nousne possédons aucune observation probante établissant une relation entre une lésion du foie et la gastrosuccorhée à ses divers degrés. Pourtant Alb. Robin et Deguéret ont noté avec une très grande fréquence la congeslion de cet organe chez des malades atteints d'hypersthénie gastrique (hyperchlorhydrie et hypersécrélion). Par contre, Bouveret ne mentionne pas cette complication et Mathieu a trouvé le foie plutôt petit que gros chez les malades de cetle catégorie.

organiques de l'estomac et qu'il n'y { l'existence de celles-ci. C'est sur les l'examen du chimisme gastrique qu faire un diagnostic étiologique, Formes anormales. — Nousvenons de que déterminent le plus fréquemment le rencontre d'autres types dans lesquels guliers, ne peuvent être décrits. Il faut atti sur la fréquence et l'abondance des toujours faire penser à la possibilité engager à vérifier ce diagnoslie par une

TRAITEMENT DES STÉNOSES DU PYI

Les symptômes des sténoses du pylore facteurs dont le rôle domine les indications d'une part la stase alimentaire, d'autre part, l'évacuation des aliments hors de l'estomac,

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