INCONTINENCE DU PYLORE DÉFINITION

tinence du pylore à l'occlusion imparfaite

part permet le passage Lrop facile et

INCONTINENCE DU PYLORE. ait

une incontinence du sphineter pylorique, D'ailleurs, on rencontre cette lientérie au cours de certaines formes de cancer de l'estomac, soit par suite d'une infiltration Lotale des parois, soit lorsqu'une ulcération a laissé libre le passage du pylore, Nous l'avons assez souvent observée chez les malades, surtout des cancéreux, a yant subi la gustroentérostomie depuis peu de lemps.

Cette évacuation hâtive de l'estomac coïncide d'habitude avec un abuissement très marqué du travail chimique de l'estomac. Hayem à montré que chez beaucoup de sujets apeptiques il y avait évncuation hâtive de l'estomac; et, d'autre part, nous avons constaté chez nos malades atteints de diarrhée chronique avéc évacuation hâtive de l'estomac une grande majorité d'hypopeptiques.

Hayem, qui admet que l'état de ln sécrétion règle l'évacuation, attribue le principal rôle à l'insuffisance du chimisme : le travail chimique étant terminé, le pylore s'ouvre pour laisser passer les aliments dans l'intestin, Mais on peut se demander aussi si, l'ouverture du pylore s'étant faite trop rapidement, le travail chimique ne s'est pas trouvé écourté et si la sécrétion n'est pas insuffisante en raison de la faible quantité de l'aliment resté dans l'estomac.

L'incontinence du pylore peut favoriser le retour des liquides intestinaux, et particulièrement de la bile, de l'intestin dans l'estomue, Mais pour que ce symptôme ait une certaine importance, il faut que la dilatation du pylore s'accompagne d'une dilatation du duodénum placée elle-méme sous la dépendance d'une sténose de l'intestin au-dessous de l'ampoule de Vater, C'est en définilive un signe important d'obstruction de la partie supérieure de l'intestin qui est une condition essentielle de sa production.

IL. — Troubles moteurs relevant d’une contraction insuffisante des parois de l'estomac.

Dans le groupe de faits qui va nous occuper, l'insuffisance motrice de l'estomac apparait exceptionnellement comme le résultat d'une affection organique. Le plus souvent, elle est due à une insuffisance | purement fonctionnelle de la tunique musculaire de l'estomue, atteinte dans sa tonicité et sa contractilité, sans qu'elle soit anatomiquement altérée, où du moins sans que les altérations légères qu'elle présente puissent être prises en considération. C'est pour répondre à cette idée, aujourd'hui universellement admise, que les auteurs allemands ont proposé, pour désigner cet état

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MYASTHÈNIE GASTRIQUE. Eu

On incrimine avec raison la surcharge alimentaire imposée à l'estomac, les repas trop copieux et trop rapidement pris, les boïssons trop abondantes. Cependant il ne faudrait pas trop exagérer les ellets de la surcharge alimentaire, ét on peut faire remarquer que beaucoup de gros mangeurs el de grands buveurs, les diabétiques par exemple, n'ont pas toujours, loin de In, des estomacs atoniques.

Hayem admet que l'état de la sécrétion gastrique règle l'évacuation stomacale. Chez les hyperchlorhydriques et les hypersécréteurs, il admet que la prolongation des digestions impose à la tunique museulaire de l'estomac un excès de travail qui favorise l'atonie musculaire,

L'atonie peut être due à des maladies locales des organes de la cavité abdominale. Elle peut étre due à une influence réflexe partie de l'intestin, du foie, du rein, de l'utérus, Elle est très marquée dans les périlonites aiguës, et elle manque rarement dans les périlonites chroniques. L'atonie et la parésie de l'estomac et de l'intestin dans la péritonite aiguë atteignent souvent des proportions considérables : on voit l'estomac et l'intestin se ballonner, de façon qu'on peut apercevoir leurs contours se dessiner nettement sous la paroi abdominale.

En terminant, nous devons mentionner la paralysie aiguë de l'estomac, connue sous le nom de gastroplégie. Elle a ëé observée soit chez des hystériques, soit à la suile d'un traumatisme, chute sur le dos ou sur le ventre. Maïs c'est le plus souvent à la suite d'une laparotomie que la paralysie nigué de l'estomac apparaît. Elle semble due à une eommotion des centres el des nerfs du sympathique abdominal par un mécanisme encore mal élucidé. Nous en ferons une” étude à part.

SÉMIOLOGIE

Signes physiques. — Ils sont de plusieurs sortes.

Production du bruit de clapotage. — Tout d’abord le signe pathognomonique de la myasthénie, c'est la facilité avec laquelle se produit le bruit de clapotage dans la période digestive. Dès que ln main est portée sur la paroï abdominale, on perçoit le bruit de glouglou caractéristique. L'intensité et la facilité avec laquelle on produit ce bruit varient avec le degré de l'atonie. D'autre part celui-ci se perçoit d'autant plus longtemps après le repas que l'insuffisance motrice est plus accentuée. Enfin, lorsqu'il existe de la stase, on l'obtient à jeun, ce qui est très rare dans la simple myasthénie gastrique.

Extensibilité des parois. — On constate souvent, en recherchant le clapotage, qu'on le produit assez bas dans l'abdomen, au niveau de

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MYASTHÉNIE GASTRIQUE. EU ou moïns accentués qui se prolongent longtemps dans li journée. Ils éprouvent le besoin de se desserrer et se sentent lourds, Parfois, à la pesanteur et au ballonnement de l'épigastre viennent s'ajouter des douleurs plus aiguës, crampes, brûlures, aigreurs, pyrosis. Ordinairement localisées au creux épigastrique, ces douleurs peuvent irradier aussi dans l'abdomen, les ebles, le dos. Les éructations sont fréquentes et peuvent nequérir une intensité excessive; les régurgitations sont plus rares.

Les phénomènes intestinaux associés sont fréquents, La constipation est habituelle. Elle peut être simple ou entrecoupée de poussées diarrhéiques. L'entérile muco-membraneuse est une complication fréquente. =

L'état général est souvent modifié. Après le repas, il est fréquent d'observer des malaises généraux, de la lassitude, de la torpeur intellectuelle, des céphalées, des envies continuelles de dormir, Les sligmates neurasthéniques et hystériques sont souvent observés; les phobies ne sont pas rares. Le cœurest gros, hypertrophié; les lésions de l'artérioselérose sont d'une grande fréquence. N existe des-signes d'insuffisance rénale el un grand nombre de petits wecidents du brightisme. Bouchard a signalé la fréquence des dermatoses. Enñn on observe les déformations articulaires connues sous le nom de nodosités de Bouchard.

Tous ces troubles de l'état général relèvent-ils de la myasthénie gastrique? Nous ne le croyons pas. Ce sont des troubles névropathiques de même origine que l'atonie gastrique. On peut admettre cependant que les mauvaises digestions occasionnées par le vice de lu fonction stomacale affaiblissent l'organisme et en particulier le système nerveux et favorisent ainsi l'éclosion de ces manifestations morbides. La dépression mentale sous toutes ses formes est d'une très grande fréquence.

Dans les formes légères ou moyennes de ln maladie, le poids du corps se maintient ou varie peu; mais parfois l'amaigrissement est assez marqué pour faire penser à une affection organique grave.

Forme arthritique. — À coté de cette forme névropathique, il existe un autre type qu'on pourrait appeler arthritique, qui se caractérise par une série de symptômes se raltachant aux troubles que Bouchard à groupés sous lé nom de troubles par ralentissement de la nutrition.

Les malades sont souvent des obèses, des pléthoriques. Ils présentent les attributs de la diathèse arthritique. Le foie est gros,

MYASTHÉNIE GASTRIQUE. 383

complet au lit pendant plusieurs jours où mème plusieurs semaines. Mème dans les formes moins sérieuses le séjour prolongé au lit pendant quinze ou dix-huit heures par jour constitue une des prescriptions les plus importantes du traitement.

Au repos physique, il faut joindre le repos moral : il faut éviter les visites, les conversations prolongées, le bruit, les préoccupations de toutes sortes. Ces prescriptions, dans beaucoup de cas, ne peuvent être suivies à domicile, et il faut souvent en arriver à isoler les maladés dans un établissement spécial, loin de leur famille etde leur entourage habituel. Cette mesure radicale est presque toujours d'un très heureux effet et bien des malades en obtiennent un tel soulagement qu'eux-mêmes demandent à prolonger leur séjour loin des soucis et des fatigues de leur existence habituelle. Il faut ajouter que les prescriplions ayant trail aux médicaments el au régime alimentaire sont beaucoup plus strictement suivies dans ces condilions qu'à domicile.

Dans les formes plus légères, il n'est pas nécessaire d'user de précautions aussi rigoureuses, Il suffit de soustraire les malades à leur milieu habituel en prescrivant des vacances, des villégiatures, des voyages. C'est le tact du médecin qui, dans chaque cas spécial, doit lui inspirer la solution la meilleure à employer.

Lorsque, par le repos, les malades auront repris des forces el auront augmenté de poids, ou bien d'emblée, lorsque la dépression des forces n’est pas trop considérable, ilest favorable de preserire dilférents traitements physiques, l'hydrothérapie, la gymnastique suédoise, le massage général, l’électrothérapie.

Traitement local.

Médicaments, — Peut-on par des médicaments exciter la lonieité et la contractilité de In museuleuse gastrique? Nous croyons avec beaucoup d'auteurs que cette action médicamenteuse est faible.

On a vanté les effets des amers et surtout de la strychnine, mais les expériences de Taurski et celles de Batelli n'ont pas confirmé ces vues, Alb. Mathieu pense que l'ipéra est un des meilleurs médicaments excito-moteurs : il le donne à la dose de 2 à 5 ceutigrammes après chaque repas, associé au quinquina el au colombo.

D'après les expériences de Batelli, la pilocarpine exciterait très fortement les mouvements de l'estomac, Dans le même sens agissent encore la guinine, la digitale, l'ergot de seigle, a caféine. Le mate aurait la propriété de faire évacuer rapidement le contenu stomacal.

GASTROPLÉGIE. ' 385

il est question ici ont souvent des ptoses abdominales que l'action de la ceinture contribue à corriger. Souvent la paroï abdominale est lâche et la tension abdominale diminuée, inconvénients que la sangle vient atténuer, Enfin et surtout In ceinture hypogastrique, en relevant de bas en haut la masse intestinale sur Inquelle repose le bas-fond de l'estomac, soulève celui-ci en le rapprochant du niveau du pylore et vient porter remède à la rétraction lente et insuffisante de l'estomac.

GASTROPLÉGIE

Nous croyons utile de consacrer quelques lignes à la dilatation aiguë de l'estomac, qui n'a aueua rapport avec la myasthénie gastrique proprement dite, On trouve cette affection à peine menlionnéedansles différents traités des affections de l'estomac. Pourtant Bouveret lui a consacré un paragraphe assez important. Nous emprunterons les détails qui suivent à un intéressant article de Grundzach.

ÉTIOLOGE

Cette affection se montre presque toujours à la suite d’un traumalisme porté sur l'abdomen ou d'une laparotomie, parfois d'une chute sur le dos. La paralysie peut porter tantôt sur l'estomac seulement, tantôt sur le tube digestif lout entier.

SÉMIOLOGIE

Les symptômes de In maladie sont les suivants: 1° On observe un ballonnement de toute la partie sus-ombilicale de l'abdomen avec lympanile excessive, On sent que la tunique musculaire paralysée cède sous la pression intérieure des gaz. 2° Les aliments et les boiscumulent dans l'estomac sans pouvoir être évacués dans 3° Les aliments stugnant ainsi dans l'estomac se putrélent. 4° Enfin, les vomissements apparaissent assez lardivement, alors que l'estomac est gorgé de liquide et qu'il ne peut plus se distendre; à ce moment survient le réflexe du vomissement qui provoque l'ouverture du cardia et l'action des musclés abdominaux. 5° L'aceumulation des ingesta et des gaz, et l'énorme distension de l'estomac provoquent une sensation insupportable de gêne épigastrique, de la dyspnée, des palpitations eardinques. 6° Enfin, on note souvent des phénomènes généraux graves: rétention des gaz et des selles, pouls filiforme et accéléré, température abaissée, el souvent phénomènes de collapsus avec pâleur cadavétique de la peau et des muqueuses, sueursfroides, etc.

Sovrauur, — Mal. de l'estomac. 25

ADHÉRENCES PÉRIGASTRIQUES. 387

Les adhérences sont fréquentes aussi à la face postérieure de l'estomac; elles sont souvent extrémement importantes, supprimant en quelque sorte l'arrière-cavité des épiploons. Malgré leur étendue, elles ne paraissent pas avoir grande influence sur la fonction motrice de l'estomac.

Il n'en est pas de même des adhérences de la paroi antérieure et de la grande courbure. Celles-ci peuvent attacher l'estomac aux organes voisins, à la face inférieure du foie, à la paroi abdominale antérieure, à la rate; ces adhérences sont d'épaisseur variable, condensées ou filamenteuses, formant de véritables tumeurs ou bien de simples brides. Enfin, dans quelques observations, on a rencontré des adhérences fort longues, reliant l'estomac à des points assez éloignés de la cavité abdominale.

SÉMIOLOGIE

Les adhérences mème légères, fixant la partie antérieure de l'estomac, ont des conséquences importantes. C'est surtout en elfet par lu partie antérieure que l'organe se mobilise et s'agrandit, Les adhérences gènent donc sa distension normale, les mouvements périslaltiques que nécessite le brassage des aliments, et enfin l'évacuation des aliments dans le duodénum.

Signes physiques. — Dimensions de l'estomac. — L'organe, immobilisé par des adhérences, est en général peu dilaté ; quelquefois méme il est rétracté. D'ailleurs souvent, comme dans certains cas de périgastrite adhésive antérieure, il est difficile d'en reconnaitre les contours, car il est entouré d'une épaisse gangue de tissu fibreux qui forme Lumeur et masque la sonorité gastrique, mème après insufflation du viscère, Lorsque l'examen est possible, on note que l'estomac est immobilisé, que l'insufflation et l'ingestion des aliments ne déplacent pas en bas les limites de l'estomac, et que, pendant le cours de la digestion, la grande courbure de l'organe reste immobile (Hayem, Soupaull).

Cathétérisme. — Il fait reconnaître parfois, mais non toujours, de la stase gastrique : dans les cas où les adhérences sont étendues, cette stase peut être très marquée, Dans un cas personnel, où la laparotomie permit de constater une fixation très étendue de l'estomac au foie et à la paroi abdominale, sans sténose pylorique, nousavons relevé l'existence d'une stase extrémement prononcée : tous les malins, nous pouvions retirer de l'estomac 500 ou 600 grammes de bouillie