PARASITES DE L’ESTOMAC

L’estomac reçoit incessamment des germes de toutes sortes. Nous avons traité précédemment du sort et du rôle des microbes introduits dans le viscère : il nous reste à parler des parasites.

Ceux-ci appartiennent soit à la catégorie des vers, soit à celle des champignons.

Vers. — Ascarides lombricoïdes. — Les ascarides lombricoides nés dans l’intestin peuvent remonter dans l’estomac, d’où un vomissement peut les expulser. Ils peuvent, surtout s’ils sont peu nombreux, ne provoquer aucun trouble. Mais souvent ils sont le point de départ de troubles locaux, douleurs, pesanteurs, crampes, ou de phénomènes réflexes à distance. Ils n’amènent pas de troubles sérieux au niveau de la paroi stomacale. Cependant, dans un cas récent, nous avons observé, chez une femme souffrant depuis plusieurs semaines de troubles dyspeptiques analogues à ceux de la dyspepsie nervomotrice, des petites hématémèses se produisant par régurgitations plusieurs fois par jour.

L’expulsion d’un ascaride lombricoïde vint donner l’explication de ce raptus hémorragique à allures un peu bizarres.

Oxyures. — Les oxyures, dont l’habitat normal est le g-ros intestin, remontent rarement dans l’estomac. Il existe pourtant quelques observations d’oxyures expulsés par vomissements, en particulier un cas de Bouveret et Cusset.

Larves de mouches. — Les œufs de certaines mouches peuvent être introduits dans l’estomac par des fruits gâtés ou des aliments avariés. Il en naît des larves qui peuvent se développer dans l’estomac. Elles peuvent être expulsées vivantes par les vomissements, après avoir provoqué du catarrhe aigu de l’estomac.

Les observations de Senator et d’Hildebrandt sur ce sujet sont classiques. Si la cause de. la maladie n’est pas reconnue, elle peut s’éterniser. Au contraire, les purgatifs, les vomitifs, les lavages de l’estomac, en expulsant les agents des troubles, les font disparaître rapidement.

Champignons. — Muguet. — Parrot a montré que, chez les enfants qui ont du muguet buccal, le champignon peut envahir l’œsophage et l’estomac.

Dans cet organe, Y Oïdium albicans se présente sous forme de mamelons g’risâtres, de la grosseur moyenne d’un grain de millet, isolés ou confluents, siégeant surtout sur sa paroi postérieure le long de la petite courbure et au voisinage du cardia. Ces grains ne s’étendent guère en surface, mais pénètrent dans la profondeur des glandes qu’ils détruisent et dans les espaces intergiandulaires. La végétation du parasite, peut être telle qu’il peut se faire des ulcérations.

Au microscope, on voit que les grains grisâtres sont formés des deux éléments qui caractérisent le parasite, les filaments et les spores.

Le muguet stomacal est rare : il se montre chez les nourrissons cl chez les vieillards ou les débilités. Il coïncide avec le muguet buccal.

Le muguet gastrique s’accompagne de troubles gastriques et de diarrhée. Mais il est difficile de faire dans ces symptômes la part de ce qui appartient à l’affection primitive et à l’action du parasite.

Favus. — Kundrat a publié un cas de favus propagé à l’œsophage à l’estomac, à l’intestin, et reconnu à l’autopsie; la maladie s’était développée à la faveur des lésions de g’astrite chronique, et avait déterminé des altérations profondes de la muqueuse gastrique avec ulcérations multiples.

rumeur mycosique. — Hayem et Lion ont décrit un cas de tumeur mycosique du pylore chez un malade mort au quatorzième mois d une affection gastrique avec apepsie. La tumeur présentait à la coupe un épaississement considérable de la celluleuse. La muqueuse était ulcérée.

TRAUMATISMES DE L’ESTOMAC.

« A l’examen microscopique, on voyait dans les veines et les artérioles des mycéliums et des spores. Autour des vaisseaux s’était faite une accumulation de cellules polyédriques par pression réciproque, à gros noyaux, très voisines des cellules sarcomateuses. Par places, les vaisseaux étaient nombreux, les amas cellulaires se touchaient et formaient de larges nappes; par places, ils étaient isolés et l’on avait de véritables nodules, composés d’une lumière centrale contenant des débris de mycélium et de spores et d’une zone périphérique constituée par des rangées de cellules néoplasiques. Dans l’intervalle, le tissu cellulaire était œdématié et infiltré d’une fine poussière qui était vraisemblablement composée de spores. » (Hayem et Lion.)

TRAUMATISMES DE L’ESTOMAC

Les effets des traumatismes de l’estomac sont peu connus, tant au point de vue des accidents immédiats que des accidents consécutifs.

Ils sont de causes variées et ne peuvent être étudiés d’ensemble. Aussi, pour la clarté de l’exposition, croyons-nous nécessaire de les classer en différents paragraphes .

DIVISION ET ÉTIOLOGIE

Traumatismes. — Traumatismes internes. — Nous passons très rapidement sur les traumatismes de cause interne. Nous avons déjà vu l’innocuité des corps étrangers et la tolérance extraordinaire de l’estomac à leur égard. Une plaie de l’estomac faite par un objet rugueux ou piquant est toujours superficielle et se cicatrise vite. Différents expérimentateurs (Schiff, Quincke, Ritter, Pavy), qui ont lésé ou excisé la muqueuse, n’ont vu aucun accident se produire et la perte de substance s’est réparée très facilement.

Contusions externes. — Le traumatisme peut atteindre la région épigastrique directement., l’agent vulnérant étant venu presser sur la région épigastrique plus ou moins brusquement et longuement, ou bien, par suite d’une chute, l’épigastre étant venu heurter un objet résistant.

Dans une autre catégorie de faits, le traumatisme a porté sur l’estomac indirectement, par suite d’une commotion de tout le corps. L’estomac peut être atteint dans ces conditions comme tout autre viscère. ^ Certaines causes favorisent les contusions de l’estomac. Quand 1 estomac est vide, il est moins vulnérable, car il est en contact moins SoüPAULT. — Mal. de l’estomac. 40

étendu avec la paroi abdominale et sa mobilité lui permet de se dérober à Faction des agents vulnérants. Au contraire, l’estomac plein vient s’appliquer sur la paroi abdominale qu’il pousse, offrant ainsi une large surface résistante aux traumatismes portant sur l’abdomen. Ces notions faciles à comprendre ont été corroborées par des expériences faites sur les animaux.

Plaies par armes à feu. — Elles méritent une mention spéciale. Les lésions déterminées par les projectiles dépendent du siège d’entrée de l’agent vulnérant, de la direction du projectile, de la position du blessé au moment du tir. Ce sont des points très importants à fixer pour l’intervention chirurgicale. 11 faut examiner avec soin les portes d’entrée et de sortie du projectile. En thèse générale, on peut admettre qu’une balle suit dans l’abdomen un trajet rectiligne entre ces deux points et que c’est sur ce trajet qu’il faut chercher les lésions. En général, les plaies de l’estomac par armes à feu sont associées à d’autres lésions viscérales.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Contusions. — On peut observer dans les contusions tous les degrés depuis l’ecchymose simple jusqu’à l’attrition plus ou moins complète de la paroi stomacale ou intestinale.

Lésions immédiates. — Les lésions de la paroi abdominale susjacente sont ordinairement très légères, même en cas de lésions internes graves. Les parois de l’estomac dans les violents traumatismes peuvent céder simultanément ; la déchirure est complète. Il existe une ou plusieurs déchirures. Leurs dimensions et leurs formes sont en rapport avec le mécanisme de la rupture : il en est de larges, ovalaires ; d’autres sont petites, taillées à l’emporte-pièce, à bords nets. Dans certains cas la muqueuse fait hernie et bouche à peu près complètement l’orifice, s’opposant ainsi à l’issue des matières contenues dans l’estomac.

Si le ^aumatisme n’a pas été trop violenL la lésion porte sur l’une ou l’autre des trois tuniques : la muqueuse et la sous-muqueuse sont d’ordinaire seules lésées. La clinique et l’expérimentation (Vanni, Giovardani) sont d’accord sur ce point. Exceptionneliement la muqueuse est intacte et les autres tuniques (musculeuse et séreuse) sont seules intéressées.

Le siège de la lésion est variable, mais c’est la petite courbure qui est le plus souvent intéressée.

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La lésion produite par un traumatisme peu violent consiste en une simple plaque violâtre, due à un épanchement sanguin interstitiel, siégeant souvent dans la sous-muqueuse et parfois au sein des différentes tuniques.

L’évolution de ces lésions est variable : tantôt il se produit consécutivement du sphacèle. Les escarres qui en résultent ont une étendue variable ; elles sont arrondies ou ovalaires, de couleur feuillemorte. La séreuse à leur niveau est dépobe, parfois recouverte de fausses membranes. L’escarre se mortifiant peut être éliminée en bloc : selon son étendue, elle donne lieu à une perforation ou à une ulcération. Celle-ci, quand elle se produit, peut guérir très rapidement. D’autres fois, elle peut durer longtemps et aboutir aux lésions de l’ulcère vrai. Potain, Leübe, Vanni, Richardière, Stern ont rapporté des faits indubitables. Nous avons observé nous-même un cas très net d’ulcère d’origine traumatique dans le service de Pernet à l’hôpital Beaujon, chez un valet de chambre ayant fait en tombant d’une échelle une chute violente sur la région épigastrique. Cet homme, jusque-là très bien portant et n’ayant jamais souffert de l’estomac, vit se développer une gastropathie grave pour laquelle il demanda son admission à l’hôpital. Nous le vîmes trois mois après l’accident et nous pûmes constater chez lui tous les symptômes typiques d’une sténose pylorique avec dilatation importante, g'astrosuccorrhée et rétention alimentaire à jeun. L’acidité totale après repas d’épreuve était élevée et accusait une valeur de 3,10 p. 1000. Le malade, à qui j’avais proposé une intervention, quitta le service, de sorte que la lésion ne put être vérifiée de visu. Mais il nous semble que les symptômes et les signes physiques révélés par l’examen clinique étaient assez nets pour pouvoir affirmer la présence d’un ulcère chronique.

Quant à la pathogénie de l’ulcère traumatique, nous ne voulons pas répéter ici une discussion qui a été longuement faite au chapitre consacré à l’ulcère chronique de l’estomac.

Plaies par armes à feu. — Selon leur force de pénétration, les balles déterminent des perforations, des éraflures ou des contusions.

Les perforations sont d’ordinaire doubles, correspondant aux orifices d’entrée et de sortie de la balle ; mais quelquefois elles sont simples. Le siège des deux orifices dépend du trajet de la balle. La perforation, à l’entrée comme à la sortie, a le diamètre du projectile. Les bords de la plaie sont taillés irrégulièrement. C’est une plaie contuse avec des bords circulaires ou ovaleiires, souvent déchiquetés.

La perforation de l’estomac engendre d’ordinaire des hémorragies

plus ou moins graves, dont les unes tuent les malades et les autres s’arrêtent spontanément.

La péritonite, très fréquente mais non constante, est toujours mortelle, si le chirurgien n’intervient pas.

Les plaies de l’estomac par armes à feu peuvent exceptionnellement se cicatriser. Les conditions favorables sont ; la vacuité de l’estomac au moment de l’accident, la petitesse de la plaie permettant une réaction péritonéale rapide, ou encore la hernie de la muqueuse à travers la plaie qui est ainsi obturée. Enfin, dans certains cas, on a vu se produire la guérison par l’établissement d’une fistule gastro-cutanée formée soit d’emblée par la formation d’une hernie de l’estomac par la plaie cutanée voisine, soit secondairement par l’intermédiaire d’un foyer de péritonite localisée. Il se forme une fistule gastro-cutanée qu’il est possible ensuite de fermer.

Les éraflures intéressent la séreuse surtout, parfois les trois tuniques, mais la cavité stomacale n’est pas ouverte. Cette lésion, apparemment peu grave, peut cependant provoquer une hémorragie, une infection de la séreuse, ou bien le sphacèle des parties voisines.

Les contusions sont plus rares : elles sont souvent suivies de lésions secondaires qui en aggravent beaucoup le pronostic,

SÉMIOLOGIE

Traumatismes. — Traumatismes internes. — Les traumatismes internes ne donnent lieu à aucun symptôme notable.

Contusions externes. — Au moment du traumatisme, la douleur est des plus vives, quelquefois assez forte pour déterminer une syncope et parfois la mort. Gela tient à la commotion des nerfs abdominaux. Cet état syncopal s’accompagne de pâleur extrême des téguments et des muqueuses.

Ce premier choc passé, on observera quelques douleurs abdominales ou provoquées par la pression. D’autres fois, les phénomènes généraux de stupeur persistent, mais en général ces phénomènes sont passagers et l’état général ne tarde pas à se relever.

Les vomissements alimentaires muqueux ou bilieux ne manquent presque jamais.

L’hématémèse est très fréquente. Elle survient parfois dès le début; plus souvent elle se fait attendre un certain temps. Son abondance est variable ainsi que sa fréquence. Parfois les malades sont emportés en quelques instants par ime hématémèse foudroyante. Souvent, après

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une première hématémèse, les phénomènes semblent se calmer, quand une seconde hématémèse survient (due sans doute à la chute d’une escarre formée au niveau de la plaie primitive).

Le melæna accompag-ne souvent l’hématémèse.

L’alimentation est presque impossible, car l’estomac douloureux rejette absolument tout ce qu’on y introduit. Aussi il survient rapidement des phénomènes d’inanition et de cachexie. La fièvre manque habituellement.

Les lésions traumatiques de l’estomac ont une évolution différente que nous pouvons ramener aux types suivants : la guérison rapide, le passage à l’état chronique, les complications.

Dans le premier cas, le malade est abattu ; pendant quelques jours il souffre de douleurs stomacales, de vomissements, d’hématémèses. Puis peu à peu tous ces phénomènes s’amendent. Ce sont les hématémèses qui sont les plus tenaces. Une fois la guérison survenue, elle est absolue : la lésion ne laisse aucune trace.

Mais parfois l’ulcération passe à la chronicité et on voit se développer les phénomènes de l’ulcère de l’estomac. Les observations de ce genre sont rares.

La perforation de l’estomac n’est pas très rare. Elle peut survenir peu après l’accident. Mais souvent elle se produit beaucoup plus tard.

Le pronostic est très variable et difficile à établir de suite.

Plaies par armes à feu. — Il est bien difficile de donner une description symptomatique de ces accidents qui dépendent du nombre des plaies, de leurs dimensions et des lésions des autres organes.

L’état de shock traumatique avec pâleur, sueurs froides, état semi-syncopal, pouls rapide et très petit, hypothermie, puis les douleurs, les vomissements de sang, le mélæna, le hoquet constituent les principaux symptômes des plaies de l’estomac.

Le pronostic est toujours très grave.

TRAITEMENT

Traitement médical. — Dans tous les traumatismes de l’estomac, le traitement médical à adopter est le même. Il faut un repos absolu, 1 immobilisation, la diète avec des injections de sérum et des lavements désaltérants. La morphine et l’héroïne données prudemment sont d un précieux secours, à condition qu’elles ne provoquent pas le vomissement.

L aümentation, dans les cas heureux qui paraissent évoluer vers la guérison, ne sera reprise que très lentement.

Traitement chirurgical. — Le traitement chirurgical ne donne pas toujours des résultats brillants. Il est néanmoins indiqué d’intervenir toutes les fois que le diagnostic de plaie ou de rupture totale de l’estomac est fait. A cet égard, en l’absence de plaie, on tiendra grand compte de l’existence d’une contracture abdominale non limitée au point contus . Ce symptôme, en l’absence de tout autre, suffirait au dire de Hartmann, pour faire affirmer l’existence d’une lésion intra-abdominale et par suite commander l’intervention. Sans vouloir entrer ici dans les détails de l’opération, nous indiquerons cependant les avantages qu’on peut retirer de l’abaissement de toute la portion sous-ombilicale du corps, que conseille Hartmann pour les interventions sur les organes des hypocondres, et la nécessité, lorsqu’on constate une lésion de la face antérieure de l’estomac, de toujours examiner la face postérieure qui peut, elle aussi, être le siège d’une lésion, en particulier lorsqu’il s’agit d’une plaie par arme à feu perforant de part en part le viscère.