EXAMEN DU REIN

Fig. 17. — Premier temps de la palpation du rein.

l’abdomen, en expiration, nous faisons basculer la main de façon à amener son bord cubital au niveau de l’abdomen. Le rein, précédemment maintenu, est au contraire, par ce mouvement, repoussé en haut. Ce déplacement se perçoit à la fois par la main antérieure et la main postérieure. Avec un peu d’habitude, on arrive facilement ii obtenir de cette méthode des résultats fort précis (fig-. 17 et 18). Pour déceler l’existence du rein mobile, M. Glénard conseille d’agir

Aussi, pour rechercher celui-ci, employons-nous le procédé suivant : les mains étant placées comme précédemment, nous faisons faire au malade une brusque inspiration pendant laquelle nous insinuons le bord radial de la main droite immédiatement sous les côtes, de façon à capturer pour ainsi dire le rein. Puis le malade ayant relâché

de la façon suivante ; la main gauche est enfoncée sous la région lombaire droite ; le pouce est ramené en avant, de façon à saisir le flanc à pleine main. La main droite est appliquée sur la ligne médiane, de façon à exercer une pression danr la direction de la colonne vertébrale et à empêcher le rein de glisser vers la gauche. Si le rein est

Fig. 18. — Deuxième temps de la palpation du rein.

descendu, la main gauche le saisit assez facilement ; s’il ne l’est pas, on fait respirer le malade assez fortement; le rein peut alors venir s engager dans la pince formée par la main gauche, qui tantôt n’en perçoit que le pôle inférieur, tantôt en sent la moitié, tantôt enfin peut se refermer sur le pôle supérieur, de façon à l’isoler et aie tenir captif. Si on desserre la main, il s’échappe à, la façon d’un noyau de cerise serré entre les doia ts.

EXAMEN DE L’INTESTIN

L’intestin doit être examiné à plusieurs points de vue : au point de vue de la sensibilité, au point de vue de sa consistance, ou plutôt de la résistance de ses parois souvent modifiée, soit dans toute son étendue, soit seulement localement; aü point;de vue des tumeurs qui peuvent y siéger ; soit enfin au point de vue de ses déplacements, des déviations de son trajet normal, de ses rapports avec, les organes voisins. Ces renseignements sont fournis par rinspeçtion;et la palpation .

Inspection. — L’inspection de l’abdomen permet, dans une certaine mesure, d’apprécier le relâchement ou la contracture de la masse intestinale. Le relâchement de la tension musculeuse, quelle que soit son origine, s’accuse par uni certain deg’ré. de ballonnement du ventre, tantôt généralisé, tantôt localisé. Parfois, chez les sujets maig'res, ou lorsque l’intestin est extrêmement météorisé, les anses intestinales se dessinent très nettement sous la peau. Parfois on les voit fortement tendues et immobiles. D'autres fois, elles âccüsent des mouvements de reptation queinous avons étudiés plus haut. En cas de tympanite localisée, elles forment, dans un des points de l’abdomen, une turnéfaction arrondie, sonore,; réhitente, souvent gargouillante.: 'Le, météorisme généralisé ést dû soit à la faiblesse :de la tunique musculaire se laissant distendre par les g-az intestinaux, en quantité -normale ou exagérée (entéroplégie, atOnie), soit à .des lésions: stéïïosantes du calibre de l’intestin avec dilatation et hypertrophie des parties situées au-dessus de l’obstacle. L’atonie intestinale localisée à une région de l’abdomen estpresque toujours la Conséquence- d’une lésion sténosante. .

Lorsqu'au lieu d’atonie, il y a contracture généralisée de l’intestin, le ventre est aplati et même déprimé, et creusé en bateau. Ainsi en est-il chez beaucoup de dyspeptiques nerveux, dans l’entéroptose, chez les malades inanitiés, enfin dans certaines affections aiguës, telles par exemple que la méningite tuberculeuse.

Il est rare que la sténose localisée à une portion de l’intestin soit appréciable à la vue.

Percussion. — On constate une tympanite, une sonorité de l’intestin d’autant plus forte que la tension gazeuse est plus marquée. Le timbre de la sonorité intestinale est moins grave que celui delà sonorité stomacale. Il est cependant souvent difficile de disting'uer la tympanite gastrique et la tympanite intestinale, qu’on ne peut g'uère différencier que par rinsuftlation de fun ou l’autre organe.

Palpation. — Elle donne des résultats bien spéciaux et fort intéressants par les conclusions diagnostiques et thérapeutiques qu’elle entraîne. i

Sensibilité de l’intestin. -Les anses de l’intestin grêle échappent ^ à toute investigation en raison de leur mobilité; au contraire, le gros intestin peut être exploré facilement. j

On examinera d’abord la région de la fosse iliaque droite. Il est fort important de rechercher l’état de l’appendice. On sait, en effet, que les appendicites aiguës ou chroniques ont souvent un retentissement important sur l’état de l’estomac. A ce propos, il est nécessaire d’insister sur ce point qu’il ne faut pas attribuer à une inflammation de l’appendice toutes les douleurs provoquées dans la fosse iliaque droite : d’abord le cæcum contracturé, puis, un peu plus bas les ovaires congestionnés ou enflammés et, un peu plus haut, le côlon ascendant et le rein plus ou moins abaissé, peuvent être la raison des sensations j

douloureuses provoquées par la palpation à ce niveau. Il ne faut '

admettre comme étant seule caractéristique que la douleur produite par la pression au point de Mac Burney.

Chez certains névropathes, le côlon est douloureux sur tout son trajet. Mais il existe des points particulièrement sensibles. Ils sont situés :

a) à l’angle droit du côlon, un peu au-dessous de la vésicule biliaire; ^

b) sur la ligne médiane, au niveau de l’aorte, au-dessus et très près de l’ombilic (point de Burckart); c) au niveau de l’angle gauche du côlon; d) enfin au niveau de l’anse sigmoïdienne. Leur existence est importante à signaler, car elles jouent un premier rôle dans le tableau de la dyspepsie nerveuse.

Consistance de l’intestin. — Les renseignements fournis par la palpation n’ont trait qu’à l’état du gros intestin : la mobilité et l’en- : chevêtrement des anses de l'intestin grêle font qu’elles échappent trop facilement à la main qui les palpe. Le gros intestin, au contraire, est plus solidement fixé par les mésocôlons, son trajet est plus fixe ; sa position, plus superficielle, le rend plus accessible.

Pour palper le gros intestin, il faut déprimer, à l’aide des extrémités juxtaposées des doigts des deux mains, la paroi abdominale anté^ rieure, suivant une lignn voisinndu segment à examiner et parallèlement à sa direction. Puis on les fait g’iisser lentement à la rencontre du point à examiner, soit de dedans en dehors, soit de bas en haut: Lorsque les doigts atteignent l’intestin, on sent une partie cylindrique tendue, plus ou moins dure, longue et volumineuse, dont la pression est d ailleurs douloureuse, et qui s’échappe subitement des doigts qui

EXAMEN DE L’INTESTIN

l’ont accrochée en provoquant en général une assez vive sensation.

La partie ainsi contracturée est limitée. Elle forme soit une sorte de grosseur plus ou moins bien définie, soit un cylindre assez long, et donnant la sensatioh d’une corde perceptible sur une étendue plus ou moins longue (d’où le nom de cordes coliques qui leur a été attribué).

Ces tuméfactions peuvent être senties soit au niveau du côlon ascendant, du côlon transverse ou enfin du côlon descendant. Elles sont d’ordinaire fort douloureuses. Elles se perçoivent surtout chez les sujets maigres ou chez ceux dont la paroi abdominale est flasque. Souvent on délimite dans ce cylindre semi-rigide des bosselures formées par les matières fécales qui y sont retenues. Avec un peu d’habitude, les cordes coliques sont assez faciles à reconnaître.

Quand l’intestin se contracture sur un segment limité, il peut donner, si on n’y prend garde, l’illusion, soit d’un organe voisin de l’intestin et ectopie, soit d’une tumeur siégeant sur l’intestin même.

C’est le plus souvent au niveau du cæcum et du côlon ascendant qu’on constate ces tumeurs fantômes.

Il faut insister sur les principales, localisations de la contracture intestinale :

Le boudin caecal est parfois visible à l’œil nu : il est dans la fosse iliaque droite ; son diamètre ne dépasse pas 2 à 5 centimètres ; il est perceptible sur une longueur de 4 à 5 travers de doigts. 11 offre à la pression soit une résistance élastique gargouillante, soit une consistance pâteuse et dure, due à sa réplétion par des matières solides. On peut sentir, par une pression prolongée, la tumeur disparaître et se reproduire alternativement sous la main. Le boudin cæcal est mobile latéralement. Tl est souvent fort douloureux à la pression.

Le côlon ascendant., et spécialement le coude droit ou hépatique du gros intestin, peut aussi former une pseudo-tumeur du même gænre qui, en s’abaissant, peut venir 'occuper la place du rein et en imposer à la main qui palpe pour un rein flottant. Cependant, avec un peu d’attention, on peut reconnaître la nature de cette tuméfaction, car le rein déplacé est plus dur, sa forme est plus nette, plus arrondie, le ressaut qu’on lui fait subir par la palpation bimanuelle est bien moins caractéristique (De Langenhagen).

Nous ajoutons que par la palpation bimanuelle (procédé de Guyon) on n’a pas le contact lombaire.

Le cordon sigmoïdal est couché sur la fosse iliaque gauche au voisinag'e de l’arcade de Fallope, parallèlement au pli de l’aine. 11 a le volume d une plume d’oie rigide ou d’un (cylindre noueux pleine de

ei EXAMEN OBJECTIF DES ORGANES ABDOMINAUX.

scvbales. On peut le percevoir sur une long’ueur de 8 à 10 centimètres ; il est ordinairement dur, très mobile sur une larg'e étendue, indolent le plus souvent à la pression.

La corde colique transverse s’étend borizontalement, au niveau de la taille, au-dessus de l’ombilic, à la partie inférieure de la région épigastrique. Spontanément, elle est très douloureuse. Par lapalpation, elle est perçue sous la forme d’un cylindre assez dur, facile à déplacer de haut en bas et douloureux par la pression et la mobilisation. Sa 1 dureté s’accroît parfois par la présence des scybales qui sont enfermées J par le fait de la contracture de ses parois. Cette corde colique peut être quelquefois assez dure et d’assez gros volume pour donner à penser à une tumeur gastrique ou intestinale.

Tumeurs de l’intestin. — Les tumeurs de l’intestin sont souvent difficiles à sentir, et c’est par l’existence de signes rationnels j et plutôt de troubles fonctionnels qu’on en fait le diagnostic que par ^ la palpation. Les tumeurs ne s’accusent à la vue que si elles sont très volumineuses ou très superficielles. Ce ne sont guère que celles du gros intestin qui se révèlent à la palpation. On peut assez bien sentir celles qui siègent dans la région cæcale, ou au niveau du côlon ascendant ou de la première portion du côlon transverse ; mais celles de la partie gauche du gros intestin (partie gauche du côlon transverse et anse sigmoïdienne) restent beaucoup plus longtemps latentes.

Insufflation et injection d’eau dans l’intestin. — Qu’il s’agisse de déterminer le trajet du gros intestin ou de mettre en évidence une tumeur, il y a souvent avantage à injecter dans sa cavité soit des gaz, soit de l’eau. Dans les deux cas, on a soin d’évacuer tout d’abord les matières fœcales par un lavement ou une purgation donnés la veille de l’examen.

On peut insuffler le gros intestin, soit à faide de poudres effervescentes, soit à l’aide d’un tube rectal. Ziemssen a vu que, pour obtenir une bonne distension du côlon, il est nécessaire d’y introduire 20 grammes de bicarbonate de soude et autant d’acide tartrique. H est toutefois prudent d’employer les poudres par doses fractionnées ' au fur et à mesure du besoin. — L’emploi d’un tube et d’un ballon j insufflateur offre 1 avantage de pouvoir graduer le degré de distension et de mesurer la quantité d’air introduit; il permet en outre d’évacuer ■ ; le gros intestin si la douleur due à la distension est trop forte. . (

Au lieu d’insuffler le côlon, on peut y injecter de Veau en quantité *v plus ou moins considérable, environ 500 ou 600 centimètres cubes. On 5 a soin de placer le sujet à examiner dans la position renversée, |

EXAMEN DE L’INTESTIN

c’est-à-dire le siège élevé et la tête basse : dans ces conditions, il n’est pas utile d’injecter une grande quantité d’eau, qui pourrait provoquer des coliques, car le liquide est dès le début entraîné par l’action de la pesanteur assez loin dans l’intestin. La présence de l’eau dans la cavité intestinale peut être révélée soit par la percussion qui ne dénote qu’une zone submate, soit mieux encore par la recherche du clapotement intestinal à l’aide de la palpation.

On a avantage, dans certains cas, à pratiquer l’in¬

sufflation légère de l’estomac et l’injection d’eau dans le gros intestin. D’autre part, en cas de tumeur abdominale de la région sus-ombilicale, alors qu’on hésite entre une tumeur de l’estomac, et une tumeur du côlon, ou une tumeur d’un autre organe, il est intéressant de pratiquer successivement l’insufflation du gros intestin et l’insufflation de l’estomac. Dans ces cas, on voit ou on sent les tumeurs se déplacer dans des sens différents selon l’organe où elles siègent et selon la cavité insufflée.

SotjPAüLT. — Mal. de l’estomac.