PATHOGÉNIE ET MÉCANISME

Après avoir présenté aussi exactement que possible les différents aspects cliniques sous lesquels s’observe l’éructation, nous devons

maintenant en reeher-cher .laqiathûgnnie et Je mécanisme.

Diverses théories expliquant l’origine des gaz.

Depuis les origines de la médecine jusqu’à nos jours, ce phénomène gênant et parfois bruyant, désigné par les anciens sous le nom.de morbus ructuosus, a attiré l’attention des observateurs, et nombre

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d’opinions ont été émises à ce sujet. On. peut les résumer de la façon suivante.

Théorie de la fermentation. — Pour la très g-rande majorité des auteurs, les g-az éructés prennent leur orig-ine dans le tube dig-estif même. Pour la plupart, leur formation résulte de la mauvaise élaboration des aliments qui, mal dig’érés, subissent une décomposition putride. Cette opinion, déjà émise par Hippocrate, par Arétée, par Celse, a été reprise sous différentes formes, à diverses époques de l'histoire de la médecine. Actuellement elle a été rajeunie et mise au point par une série de travaux sur les fermentations g-astriques êt les gaz que celles-ci développent. On en trouvera un bon exposé dans la thèse de Vauthey.

Théorie de l’exhalation gazeuse. — Cependant quelques observateurs avaient remarqué que, dans certains cas tout au moins, le volume des gaz éructés étant considérable^ il était difficile d’en attribuer avec vraisemblance l’origine à la fermentation des substances alimentaires: aussi avaient-ils cherché d’autres explications.

Baumès (1837) crut pouvoir admettre que la production abondante de gaz dans les voies digestives était parfois due à une action vitale, à une exhalation des gaz du sang au niveau des vaisseaux de la muqueuse gastrique : sous l’influence de l’irritation de l’estomac, il pourrait y avoir un flux gazeux comme il y a flux muqueux, séreux ou hémorragique. Une exhalation de gaz en quantité modérée se ferait normalement à la surface de la muqueuse : celle-ci, pathologiquement enflammée, en laisserait passer une quantité considérable. Quant à fournir la preuve expérimentale de ce phénomène, aucun des auteurs qui ont adopté cette singulière théorie ne s’en est jusqu’ici soucié. Nous croyons, avec beaucoup d’autres, que cette exhalation gazeuse est une pure hypothèse et ne saurait fournir une explication satisfaisante des faits.

Théorie de l’aérophagie ou déglutition d’air. — Bien plus vraisemblable et absolument démontrée aujourd’hui est la seconde hypothèse, qui admet que l’accumulation de gaz en grande quantité dans l’estomac et dans le tube digestif provient d’une déglutition anormale de l’air atmosphérique, d’une véritable aérophagie. Ce phénomène, signalé par Andral, Chomel, M^illième, Luton, comme un fait bizarre et exceptionnel, a été récemment étudié par Bouveret, Vincens, Mathieu, Soupault, Linossier, qui en ont montré au contraire l’extrême fréquence et ont fait connaître la place importante qu il occupe dans la pathologie gastrique.

SoüPAULT. — Mal. de l’estomac. la

L'éructation est impossible sans déglutition d’air. — Nous croyons devoir entrer à ce sujet dans quelques développements, car, pour nous, l’aéropliag-ie est non seulement la cause des grandes émissions gazeuses., mais aussi la condition essentielle de toute éructationi même la plus discrète.

Il ne faut pas croire, comme on se l’imag-ine d’habitude, que les gaz contenus dans l’estomac sortent du viscère par la simple pression de la musculeuse stomacale, aidée ou non de l’action des muscles abdominaux. La fermeture du cardia, plus ou moins serrée selon les sujets, s’y oppose absolument, et le rejet des gaz contenus même à haute pression dans l’estomac est un acte coordonné, composé de plusieurs facteurs, tout comme le vomissement. Il faut que l’œsophage se dilate, que le cardia s’ouvre, et qu’ensuite les gaz intrastomacaux s’échappent. C’est en somme le même mécanisme que pour le mérycisnàe. D’ailleurs nous avons précédemment fait observer la coïncidence fréquente des deux phénomènes.

Cet ensemble de conditions essentielles pour l’issue des gaz hors de l’estomac n’a pas paru attirer l’attention des cliniciens jusqu’à ces dernières années. Mais dès 1887, Toussaint (de Lyon), étudiant le mécanisme du mérycisme chez les bovidés, avait émis l’avis que l’éructation n’était qu’un mérycisme gazeux. Plus récemment une discussion s’engagea à la Société des hôpitaux sur le mécanisme des: éructations chez les grands flatulents. Mathieu, Soupault soutinrent l’opinion que ces décharges gazeuses ne pouvaient s’expliquer que par la déglutition d’une grande quantité d’air par une véritable aérophagie. A ce propos Linossier, reprenant l’opinion de Toussaint en la développant, soutint que l’absorption d’air se faisait par un mécanisme plus complexe que la simple déglutition et qu’en réalité l’éructation,- . acte destiné à exonérer l’estomac de ces gaz, était entièrement assimilable au mérycisme.

Nous reviendrons plus loin sur les détails du mécanisme de l’éructation. Pour le moment, nous nous contenterons d’affirmer que toute éructation, si minime soit-elle, se fait en deux temps : dans le premier il y a déglutition d’air (aérophagie), dans le deuxième rejet d’air. Ainsi l’aérophagie, admise par un certain nombre d’auteurs pour explL quer les éructations très abondantes, est pour nous la condition essentielle de toute éructation.

Preuves cliniques de la déglutition d’air. — Et tout d’abord, avant de rejeter des gaz, il faut avaler de l’air. La pénétration de l’air est provoquée par un certain nombre de faits cliniques. L’éructa-

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tion ne se produit pas avec une égale facilité chez tous les individus.- Certaines personnes ne savent pas éructer. On a beau distendre fortement leur estomac, créer une tension intérieure énorme, les gaz ne peuvent s’échapper par la bouche. Au contraire, d’autres éructent à tout propos, avec la plus grande facilité, soit sans y faire attention, soit intentionnellement. Ils arrivent à provoquer quand ils le veulent et avec la force qu’ils veulent des salves de rots, et cela à tout moment, indépendamment de toute accumulation d’air ou d’aliments dans l’estomac.

Aubert (de Lyon) a assez bien décrit cette faculté qu’ont certaines personnes parfaitement bien portantes de déglutir de l’air à volonté, et il a rappelé que chez certains peuples orientaux, les Chinois, les Arabes, et en Europe même les Espagnols, les convives d’un festin ont adopté ce moyen de témoigner à leur amphitryon, à la suite d’un bon repas, la reconnaissance de leur estomac.

L’aérophagie intentionnelle se rencontre aussi bien chez les dyspeptiques que chez les individus normaux.

En examinant des éructants à l’aide des rayons de Rôntgen, nous avons parfaitement pu nous rendre compte plusieurs fois de la pénétration de l’air dans l’œsophage : sur l’écran radioscopique, nous avons vu se produire au niveau de l’espace clair moyen (on désig'ue ainsi la bande claire placée entre l’ombre de la colonne vertébrale et l’ombre du cœur et des gros vaisseaux, bande qu’occupe rœsophage), nous avons vu, disons-nous, se produire à chaque 'éructation un éclair lumineux formé par la pénétration brusque de l’air dans l’œsophage.

Le D'^ Chatin (de Lyon) a aussi vu chez un grand éructant l’air remplir l’estomac au moment où se produisaient de grandes éructations. -

Si l’on observe avec attention un grand nombre de flatulents, onvoit parfaitement se produire chez eux à chaque , éructation le mouvement de déglutition d’air. Pour éructer, le malade, par une inspiration profonde, emmagasine dans sa bouche et dans son naso-pharynx une certaine quantité d’air, puis il ferme hermétiquement et fortement la bouche, rapproche son menton de la poitrine et fait un mouvement plus ou moins énergique de déglutition, ce dont on peut s’assurer en regardant les mouvements successifs de descente et d’ascension du larynx. Ce mouvement de déglutition s’accompagne d’un bruit plus ou moins intense. C’est seulement après qu’il est terminé que se produit le rejet des gaz qui, projetés plus ou moins violemment à travers le pharynx et la bouche, en font vibrer les parois et produisent

le bruit d’éructation qui accompag’ne leur sortie en quantité plus ou moins abondante.

La nécessité qu’il y a à déglutir de l’air pour produire une éructation est encore démontrée par cette expérience que chacun peut faire, à savoir qu’il est impossible à qui que ce soit, même à l’éructant le plus exercé, d’avoir une expulsion gazeuse si la bouche est maintenue largement ouverte ; en effet, dans ces conditions aucune déglutition d’air, de liquide, ou de solide ne peut se produire.

Les deux temps de l’éructation, la déglutition d’air et son rejet, n’affectent pas toujours entre eux les mêmes rapports. Dans les cas les plus simples et qui sont aussi les plus nombreux, il se produit pour chaque déglutition d’air un rejet de gaz. Mais chez les grands flatulents on voit se produire une série de trois, quatre, cinq, six déglutitions consécutives avant que le rejet se produise. Celui-ci est alors très abondant et le gaz s’échappe en produisant un bruit strident. Ce deuxième type d’aérophagie est beaucoup moins fréquent que le précédent.

Selon la quantité d’air ingérée, celui-ci pénètre plus ou moins loin dans les voies digestives. Il s’en faut de beaucoup que toujours l’air parvienne à l’estomac, comme M. Pitres le premier l’a montré en décrivant le rot pharyngo-œsophag’ien.

En effet, plusieurs cas peuvent se présenter : 1“ le rot sê produit par l’effet des gaz accumulés dans lé pharynx ; 2° l’air pénètre plus ou moins dans l’œsophage sans parvenir à l’estomac ; 3® l’air pénètre dans l’estomac en entr’ouvrant le cardia et en ressort aussitôt mélangé d’une quantité plus ou moins abondante de gaz et de vapeurs de diverses essences ; 4“ l’air pénètre dans l’estomac en g'rande quantité : à mesure qu’il s’y emmagasine, on voit le viscère s’insuffler, se distendre, puis, quand il est arrivé à sa limite de distension, il se contracte et expulse brusquement et longuement tout ou partie de ce qu’il contient ; 5° enfin chez certains malades, presque exclusivement des hystériques, l’air franchit le pylore et vient s’accumuler dans l’intestin, formant une tympanite abdominale généralisée. Ces deux dernières formes sont spéciales aux malades qui font une série de dégiuti tiens aériennes pour un seul effort d’expulsion.

Ainsi donc, voici une série de faits cliniques prouvant véritablement que toute éructation se produit par le mécanisme de l’aérophagie, et"qi?ërie ne peut se produire autrement.

Mécanisme de l’aérophagie. — Voyons maintenant par quel mécanisme intime se produit cette absorption. Pour les uns il se

ÉRUCTATION — AÉROPHAGIE.

produit une déglutition pure et simple d'air. Celui-ci distend les parois des canaux où il pénètre et ces parois, revenant sur ellesmêmes par suite de leur élasticité naturelle, le chassent et le rejettent au dehors. Pour les autres, le mécanisme serait plus complexe et anedogue à celui du mérycisme (Voy. plus haut).

Ce problème, resté jusqu’ici sans démonstration précise, a été résolu par MM. Chatin et Tremblay (de Lyon) il y a peu de temps. Ces auteurs ont utilisé la méthode graphique. Ils ont vu, par l’examen des courbes obtenues, que l’éructation commence dans les premiers temps par une convulsion du diaphragme avec dilatation de toute la poitrine et refoulement de la paroi abdominale, d’où aspiration thoracique dilatant l’œsophage et le cardia. Dans un second temps, il se produit une contraction des muscles abdominaux et un effort d’expiration comprimant l’estomac et l’œsophage.

Ainsi donc nous résumerons le mécanisme des éructations par les propositions suivantes.

L’éructation, quelle qu’elle soit, est composée de deux temps : un premier temps introduisant plus ou moins loin dans' le tube digestif une quantité variable d’air, qui, dans un deuxième temps, est rejeté à l’e.xtérieur. Parfois l’air ne pénètre que dans l’œsophage. Parfois il va jusque dans l’estomac, forçant le cardia. Dans ce cas seulement l’éructation est capable de porter soulagement à la distension de l’estomac et à la flatulence .

L’aérophagie est volontaire. — La déglutition d’air est un acte volontaire comme toute déglutition. Cette notion permet de comprendre bien des points de l’histoire de l’éructation, très difficiles à interpréter autrement.

Nous avons vu que l’éructation était surtout fréquente chez les névropathes, que chez les grands neurasthéniques et chez les hystériques elle acquérait une intensité souvent considérable, qu’elle était sujette d’un jour à l’autre, d’un instant à l’autre, à des périodes d’exacerbation et à des périodes de rémission, suivant surtout les impressions du moment et les circonstances de nature à influencer l’esprit des malades, que dans bien des cas, enfin, la dyspepsie flatulente et éructante présentait une évolution très analogue, pour ne pas dire presque semblable, à une affection mentale.

Toutes ces fluctuations du syndrome flatulent, difficiles à expliquer s’il s’agit d’un trouble purement somatique, s’expliquent au contraire fort bien si on admet que V éructation est constituée par un acte placé sous le contrôle de la volonté.

Cette notion est très importante à établir. Elle est d’ailleurs incontestable, pour peu que l’on se donne la peine d’observer les malades pendant qu’ils éructent et de les interrog-er. Si on les regarde, on voit fort bien, dans les formes suffisamment accentuées, cela va sans dire, qu’ils font des efforts répétés de déglutition pour obtenir un ou plusieurs gaz qui, disent-ils, les gênent et les oppressent. Selon les cas, ces efforts se répètent plus ou moins souvent et d’une façon plus ou moins énergique. D’ailleurs, remarque sur laquelle nous allons revenir, les malades savent très bien choisir leur moment, et s’ils éructent beaucoup quand ils sont seuls, par contre, ils peuvent.se retenir en société, ayant peur d’étre considérés comme incongrus.

Si on interroge les éructants, on apprend d’eux que la plupart du temps ils ne se contentent pas de laisser les gaz s’échapper d’euxmêmes ; au contraire ils cherchent à en provoquer le retour en faisant des mouvements de la tête et du cou qui en favorisent l’expulsion ; ils cherchent aussi en percutant ou en comprimant leur estomac à forcer leur passage de l’estomac dans la bouche.

L’aérophagie est inconsciente. — Ainsi donc l’aérophagie est volontaire, et dans la grande majorité des cas les malades font tout ce qu’ils peuvent pour favoriser l’expulsion des gaz. Cependant ils ne se rendent pas compte qu’ils déglutissent de l’air et ils s’imaginent seulement que leurs manœuvres facilitent la sortie des gaz nés dans l’estomac. Si on leur explique le mécanisme du phénomène, si, pour les engager à se corrig’er, pn leur dit qu’il est en leur pouvoir d’arrêter les éructations en cherchant à éviter la déglutition d’air, ils protestent et affirment qu’ils n’ont aucun contrôle sur la sortie des gaz qui, disent-ils, se produit malgré eux.

Voici, à notre avis, comment on peut expliquer cette contradiction apparente entre l’observation clinique et les affirmations du malade.

L’aérophagie est très certainement volontaire., mais elle est inconsciente. Les malades, à force de pratiquer lemouvementde déglutition d’air, ne s’en. aperçoivent plus. Ils le font d’une façon automatique, sans que l’attention soit obligée d’intervenir ; aussi l’acte devient-il pour ainsi dire réflexe. Mais il ne s’ensuit pas qu’il soit involontaire. N’en est-il pas de même pour beaucoup de mouvements coordonnés, le clignotement des paupières, la déglutition des aliments, etc..? Au demeurant, tous les actes volontaires deviennent à ùn moment réflexes : l’acte d’écrire, l’acte de marcher, l’acte de parler sont constitués par des mouvements volontaires devenus inconscients, devenus réflexes. Notre maître Debove, dans son enseignement, donne

ÉRUCTATION - AÉROPHAGIE.

souvent cet axiome : savoir faire un acte, c’est le faire passer du domaine volontaire dans le domsiine réflexe : la lecture, l’écriture, l’acte de jouer un instrument de musique consistent en une série de mouvements volontaires devenus réflexes et inconscients par le fait de l’éducation. Ainsi en est-il selon nous pour l’aérophagie : l’acte coordonné, exécuté sous l’influence de muscles volontaires, paraît involontaire seulement parce qu’il est devenu automatique, inconscient.

L’aérophagie est une habitude pathologique, parfois un tic.— 11 nous reste à faire comprendre pourquoi la déglutition d’air, qui, nous le répétons à dessein, est l’essence même de l’éructation, est un phénomène si banal dans la dyspepsie, et acquiert chez quelques névropathes une intensité si grande. La raison en est fort simple, à notre sens. On cherche, en éructant, à soulager une sensation de distension ou de pesanteur ressentie au creux de l’estomac et qu’on attribue à tort ou à raison à une accumulation de gaz dans le viscère. Quand ce phénomène est discret, il est presque physiologique ; il ne devient pathologique que s’il est très prononcé. Or il s’exagère pour deux raisons : 1“ parce que la sensation douloureuse de l’estomac considérée par les malades comme due à la tension des gaz s’exagère; 2° parce que les malades névropathes ou névrosés sont incapables de supporter la moindre gêne, et surtout parce qu’ils abusent du mode de défense qu’ils ont à leur disposition pour lutter contre la distension de l’estomac.

Chez beaucoup de névropathes, d’ailleurs, l’aérophagie ne répond plus à un besoin réel de soulag'ement.Elle devient un tic, une manie absolument analogue au tic des lèvres ou au tic de l’œil. Nous devons insister quelque peu sur cette assimilation de l’éructation des névropathes au tic, car elle est propre à faire comprendre beaucoup de particularités cliniques si curieuses de l’aérophagie.

Meige, dans son excellente étude, a montré que l’accomplissement du tic peut être décomposé en trois actes : 1“ le tiqueur a le besoin d’accomplir son tic, besoin qui souvent s’accompagne d’angoisse, de vertiges, de sueur, etc., si, pour une raison quelconque, il ne peut satisfaire ce besoin ; 2° le tiqueur accomplit son acte ; 3“ après l’accomplissement de son acte, il se trouve soulagé, satisfait.

Or, on retrouve chez l’éructant névropathe ces trois éléments du tic. Si l’on cherche à démontrer à un aérophage qu’il devrait retenir ses gaz, qu’il est en sa volonté de le faire, qu’il a tort de lesprovoquer car il fatigue à la fois son système nerveux général et son estomac, il répondra invariablement qu’il lui est impossible de se contenir, qu’il

sent que les gaz sont enfermés en lui et que, s’ils ne s’échappent pas, il étouffera certainement, ou aura des vertiges, ou même s’exposera à se trouver mal. Il dira aussi que lorsqu'il a eu d’abondantes éructations, il se trouve soulagé, qu’il éprouve un moment de bien-être, bien éphémère cependant, puisque bientôt il est angoissé à nouveau et répète l’acte soi-disant libérateur.

Résumé et conclusions. — Nous pouvons résumer en quelques propositions cette longue discussion sur la pathogénie de l’éructation :

1“ Les gaz contenus, même sous forte tension, dans l’estomac ne peuvent sortir du viscère par la simple pression qu’ils exercent sur le cardia.

2° Toute expulsion de gaz hors de l’estomac est due à un acte coordonné, connu sousle nomd'éructatio7i etcomposé de deux temps : a. déglutition d’air qui entr’ouvre le cardia ; b. expulsion de gaz composés de l’air ingéré mêlé à des gaz stomacaux.

3“ L’aérophagie, qui est l’essence même de l’éructation, est un phénomène soumis au contrôle de la volonté, devenu inconscient par le fait de l’habitude.

4“ L’éructation, chez beaucoup de dyspeptiques, est devenue une habitude, un véritable besoin. Chez certains névropathes, elle devient une manie qui présente tous les caractères du tic. Aussi proposonsnous de la désigner dans ces cas extrêmes sous le titre de tic aérophagique.

TR-AITEMENT

Le traitement de l’éructation doit s’inspirer . de plusieurs considérations.

Traitement général.

Il faudra soigner par les méthodes appropriées la névropathie, les phobies. On accordera un rôle important à la suggestion, soit à la suggestion hypnotique, soit à la suggestion à l’état de . veille (mentale ou médicamenteuse).

Traitement local.

Très souvent les sensations éprouvées à l’épigâstre sont dues au ballonnement de l’estomac, à la sensibilité du point épigastrique, à d’autres phénomènes dyspeptiques, tels que crampes, pyrosis, pesan-

ÉRUCTATION — AÉROPHAGIE.

leurs, etc. Ce sont ces sensations qui provoquent la manie éructante. Il est indispensable de s’en occuper, car leur suppression fedt souvent disparaître complètement les éructations, de même que leur persistance s’oppose à la g“uérison raisonnée de l’aérophag-ie.

Dans les cas où l’on peut accuser des troubles locaux, tels que la pharyngite chronique par exemple, on devra s’occuper activement de ces troubles. L’emploi du tabac est, dans beaucoup de cas, à interdire d’une façon absolue.

Traitement de l’aérophagie.

Il faut traiter l’aérophagie en indiquant en détail au malade le mécanisme par lequel se produit l’éructation, lui persuader que l’aérophagie est un acte volontaire devenu par l’habitude absolument inconscient, mais qu’avec un peu d’attention et de réflexion il lui est possible, facile même dans beaucoup de cas, de se corriger. Nous avuns ' coutume de conseiller aux malades de se regarder dans une glace pendant qu’ils éructent, afin qu’ils puissent se rendre compte des mouvements qu’ils exécutent. Nous leur montrons aussi qu’à chaque éructation leur larynx monte et descend comme pendant la déglutition. Lorsque les malades ont ainsi compris le bien fondé de nos observations, ils peuvent plus facilement se surveiller et se corriger de leurs mauvaises habitudes.

Pour aider, au moins dans les premiers temps, la bonne volonté des malades, on peut leur indiquer un certain nombre de petits moyens adjuvants. Lorsque la bouche est ouverte assez largement, on ne peut déglutir, donc on ne peut éructer. Il est dès lors bon d’écarter les mâchoires, pendant les heures où l’éructation se produit, avec un coin ou un bouchon placé entre les dents, ou encore un gros porteplume maintenu assez profondément dans la bouche.

Ôn peut aussi gêner les mouvements de déglutition et surtout maintenir éveillée l’attention des malades en leur comprimant le cou à l’aide d’une cravate assez serrée. Ce moyen avait été préconisé déjà par Piorry. Il est d’usag’e courant, en médecine vétérinaire, de faire porter aux chevaux atteints de tic au vent (qui n’est autre qu’une variété de l’aérophagie), un carcan qui leur serre étroitement l’encolure. Ce moyen est très efficace et agit par la compression du larynx qu’il g’êne dans ses mouvements d’ascension et de descente. Nous avons constaté souvent les mêmes bons résultats de la compression du cou chez nos malades atteints du tic aérophagique.

GASTRORRAGIES

DÉFINITION

On désigne sous ce nom les hémorragies issues des vaisseaux des parois gastriques.

SÉMIOLOGIE

Variétés cliniques de la gastrorragie.

Selon la façon dont le sang' s’épanche dans l’estomac, le tableau symptomatique est très variable.

Souvent le sang est rejeté au dehors, soit par la bouche (hématémèse),soit par l’anus (melæna). Parfois il est retenu dans l’estomac et résorbé par l’intestin sans apparaître à l’extérieur.

Lorsque l’hémorragie est abondante, on note l’existence de troubles généraux (troubles circulatoires, anémie, affaiblissement) , qui n’existent pas lorsque la quantité de safig perdue est de faible volume.

Nous examinerons successivement les différents cas qui peuvent se présenter.

Une petite hémorragie se produisant accidentellement, comme par exemple sous l’influence d’un traumatisme externe ou interne, passe souvent absolument inaperçue. Elle n’a aucune conséquence locale ou générale.

Petites hémorrag-îes répétées sans issue de san^ à l’extérieur. — Quand l’écoulement de sang se fait dans l’estomac en petite quantité à la fois, mais se répète souvent et pendant longtemps, sa présence ne se manifeste souvent que par des symptômes généraux plus ou moins intenses, consistant principalement dans un état anémique dont les cnnséquences sont la décoloration de la peau et des muqueuses, l’appauvrissement du sang eh hémoglobine et en globules rouges, des phénomènes d’asthénie générale avec ou sans tendance aux lipothymies et aux syncopes, l’existence d’une hypotension artérielle et de souffles vasculaires toujours liés aux troubles circulatoires. Lorsqu’on rencontre une anémie quelque peu prononcée chez un gastropathe, il faut toujours penser à étudier avec soin l’état de l’estomac. . ,

Si la gastrorragie est abondante, • elle peut déterminer la mort subite, sans que le sang soit rejeté âu dehors, mais il en est très

GASTRORRAGIES.

rarement ainsi, et seulement quand un gros vaisseau voisin de l’estomac fl’ artère splénique le plus souvent) est ulcéré . Dans presque tous les cas d’hémorragie abondante le sang est expulsé par la bouche ou par l’intestin sous forme d’hématémèse ou de melæna.

Hématémèse. — L’hématémèse est le rejet par la bouche du sang venant de l’estomac. Selon les cas, le liquide rejeté est d’apparence différente. Souvent il est rejeté en nature : liquide. ou coagulé, de couleur normale un peu foncée ; il est facilement reconnaissable, qu’il soit pur ou mélangé à des aliments.

Mais le sang vorhi peut être modifié par les sucs digestifs avec lesquels il est resté en contact : selon son abondance et le temps qu’il a séjourné dans l’estomac, son aspect est altéré plus ou moins fortement : sa couleur est brune comme du marc de café, grise comme de la suie délayée, ou noire comme de l’encre. En général, le sang ainsi modifié dans son aspect est peu abondant. On le voit souvent sous forme détachés' ou de filaments muco-sanguinolents, plus ou moins abondants et confluents, collant au vase ou flottant au milieu de mucosités pures ou mélangé de résidus alimentaires. D’ordinaire le sang plus abondant est plus intimement mêlé au suc gastrique et lui donne une coloration uniforme : celle-ci d’ordinaire est assez foncée, mais elle peut rester assez claire par suite de son extrême dilution ; dans l’un et l’autre cas, en laissant reposer le liquide sanguinolent, il se dépose souvent au fond du vase une poudre brune comparée assez justement à du marc de café.

Diagnostic de F hématémèse. — Il se peut qu’on puisse méconnaître l’existence de sang dans les vomissements, quand- celui-ci est fortement altéré. Le sang peut être confondu avec des substances alimentaires ou médicamenteuses; en cas de doute, il faut se livrer à une enquête minutieuse sur les ingesta pris soit récemment, soit plusieurs jours auparavant, et recourir, si le doute persiste, aux réactions caractéristiques du sang Voy. Analyse du suc gastrique).

Quand on a bien nettement reconnu l’existence du sang', il faut rec|iercher s’il provient d’une gastrorragie ou s’il a une autre origine. Ce n’est guère que lorsque le sang’ est rouge qu’on a à se poser cette question, car lorsque l’hématémèse est composée de matières noirâtres, il est tout à fait exceptionnel qu’elle ait pris naissance au-dessus de l’estomac.

Le sang rouge peut provenir d’une épistaxié^ d’unè stomatnrj’agie, de ruptures vasculaires de l’arrière-g’orgé, d’une hémoptysie. ^

iA épistaxis est d’ordinaire facile à distinguer par suite de l’écou-

lement du sang à la fois par les narines et par la bouche, et par l’examen du pharynx qui permet de voir des traces de sang dans l’arrière-nez.

On reconnaîtra que le sang vient de la bouche par l’examen de ses différentes parties constituantes et en particulier des gencives et des alvéoles dentaires.

Le sang venant de l’arrière-gorge forme d’ordinaire des taches ou des filets rougeâtres communiquant au liquide salivaire auquel il est mélangé une coloration rose plus ou moins foncée.

On a décrit sous le nom A' hémosialémèse (Josserand, de Lyon) ou de pituite hémorragique (Mathieu) des vomissements sanguinolents venant de l’œsophage. Ils sont en général peu abondants, du volume d’un demi-verre au plus, ressemblant soit à du sirop de groseilles, soit à du sirop de ratanhia dilué. On les rencontre presque exclusivement chez les hystériques. Ils sont faciles à reconnaître pour qui les a vus, ou même seulement pour qui en est prévenu.

L’hémoptysie présente des caractères spéciaux : le sang est rutilant, mousseux, comme battu d’air ; il est moins souvent en caillot ; il provoque de la toux en même temps que des efforts de vomissement, enfin l’expulsion des substances sanglantes se prolonge en s’affaiblissant pendant plusieurs jours : les commémoratifs et souvent l’auscultation directe indiquent chez les malades qui rendent le sang l’existence de lésions pulmonaires. N’empêche que souvent le diagnostic est fort embarrassant et peut rester très longtemps en suspens. L’existence du melæna est toujours fort importante à rechercher dans ces cas et tranche souvent le diagnostic en faveur de l’hématémèse.

Mélæna. — On donne le nom de melæna à l’évacuation du sang par les garde-robes. Le sang provenant de l’estomac a toujours une coloration foncée. Plus ou moins intimement mélangé aux selles, il leur communique une coloration noirâtre ; il a souvent l’aspect de suie ou de poix, ou encore de marc de café. Quand il est abondant, il est rendu sous forme de selles demi-liquides, poisseuses, ayant l’apparence du goudron, ou du raisiné ; mais s’il est en quantité moins grande, il forme une poussière ou des conglomérats brunâtres plus ou moins intimement mêlés à des matières solides ou demisolides. Aussi, pour bien étudier les selles suspectes de contenir du sang, on doit d’abord les délayer dans l’eau, puis en faire des examens microscopiques ou chimiques qui pourront seuls permettre de différencier le sang des substances médicamenteuses, notamment des sels de bismuth.

GASTRORRAGIES.

Phénomènes g-cnéraux accompagnant les gastrorragîes. — Les hématémèses et les melæna s’accompagnent parfois de phénomènes généraux assez intenses. En général, il faut pour cela que la quantité de sang soit relativement abondante. Les hématémèses à sang rouge s’en compliquent souvent, tandis que les hématémèses à sang noir s’en accompagnent exceptionnellement ; de même les melæna poisseux, goudronneux, diarrhéiques sont seuls annoncés par des phénomènes syncopaux qui ne se rencontrent guère lorsque le sang- est mélangé en petites quantités aux matières. Quoiqu’il en soit, les phénomènes généraux qu’on observe sont d’abord, un peu avant l’hémorragie ou au moment même où elle se produit, des vertiges, des éblouissements et des lipothymies qui souvent peuvent aller jusqu’à la syncopé, des sueurs froides, de la pâleur cadavérique des téguments, de la rapidité du pouls. Après l’hémorragie, le malade reste pâle, avec la peau et les muqueuses décolorées, affaibli à l’extrême, se plaignant de phénomènes d’anémie cérébrale, étourdissements, éblouissements, tintements d’oreille, parfois de battements de cœur et d’oppression, etc. Cet état se prolonge souvent assez longtemps après le raptus hémorragique ; pendant deux ou trois semaines au moins, lorsque la perte de sang ne se répète pas,; au cas où elle se répète, même légèrement, les phénomènes s’aggravent et se prolongent indéfiniment ; chaque nouvelle hémorragie, même quand elle ne se manifeste pas au dehors, se signale par des phénomènes identiques à ceux du début : lipothymie, syncope, vertigœs, sueurs froides. Naturellement, l’auscultation permet de constater des souffles cardiaques et vasculaires souvent très prononcés, et l’étude de la pression artérielle permet de constater une hypotension très marquée.

Bénignité des troubles locaux. — En opposition avec l’existence de ces troubles généraux toujours assez marqués, nous devons sig'naler l’absence ou tout au moins la bénigmité des troubles locaux. Les sensations engendrées par la gastrorragie et par l’ulcération qui l’a produite sont nuis ou à peu près. A peine peut-on signaler, quelques heures ou plutôt quelques jours avant l’émission du sang’, une sensation de plénitude dans l’estomac, ou une chaleur à l’épig'astre avec sensation d’oppression et d’ang'oisse. Il est fréquent, chez les individus qui soulfrent habituellement de leurs dig’estions, de noter une exagération manifeste dans l’intensité des douleurs. Mais, ce qui est tout à fait remarquable et presque constant, c’est que l’hémorragie une fois produite, tous les troubles dyspeptiques s’amendent comme par enchantement et pendant une période souvent fort longue, pouvant

S6 prolorigGr plusieurs mois, les malades ne souffrent plus. Cette accalmie très remarquable peut s’expliquer par ce fait que la saigmée locale qui résulte de l’hémorrag-ie diminue dans une forte mesure ] 'inflammation et la cong’estion de la muqueuse de 1 estomac, causes prépondérantes des douleurs g-astralgiques et des autres phénomènes gastriques.

Quant à l’examen objectif de l’estomac, on ne relève aucun trouble important : la recherche de la douleur à la pression est le plus souvent négative, à moins qu’il n’existe des lésions importantes de périgastrite ; mais alors la sensibilité épigastrique ainsi que les autres constatations objectives ne sont pas du ressort de la gastrorragie, mais bien des complications qui accompagnent la lésion causale.

Le tableau morbide que nous venons de tracer est commun à presque toutes les gastrorragies tant soit peu prononcées, et quelle qu’en soit la cause.

Cependant, nous devons signaler comme une exception remarquable qu’il manque dans les gastrorragies des hystériques du moins dans la plupart des cas. On voit les malades de cette catégorie subir des pertes de sang extrêmement abondantes et souvent répétées avec une véritable indifférence. Nous en avons vu personnellement un exemple frappant : une malade très franchement hystérique vomissait toutes les semaines environ une demi-cuvette de sang ; elle avait en plus des hémorragies rénales, des crachats franchement sanglants, des pertes de sang par le sein et par l’oreille, enfin des menstrues très abondantes qui se prolongeaient huit à neuf jours ; malgré cette soustraction formidable de sang par toutes les voies, nous n’avons jamais noté aucune altération de sa santé générale ou locale ; jamais la malade ne s’est plainte de douleurs d’estomac, jamais nous n’avons constaté de souffles vasculaires, d’anémie, de petitesse du pouls, etc.; bref, les hémorragies n’ont eu aucune conséquence. Il est assez difficile d’expliquer les faits de ce genre, qui, cependant, ne sont pas absolument exceptionnels.

Marche et pronostic des gastrorragies. — La marche, révolution, la durée des phénomènes morbides liés aux gastrorragies sont très variables selon les cas, influencés par une foule de circonstances dont les principales dépendent de la lésion causale. Les petites hémorragies, insignifiantes si elles sont peu fréquentes, prennent de l’importance par leur répétition et arrivent à créer un état d’anémie et de cachexie qui vient aggraver notablement la maladie dont elles dépendent. En cas d’hémorragies importantes.

GASTRORRAGIES.

la marche et la durée des troubles morbides sont très variables selon les cas et pour ainsi dire impossibles à prévoir. Dans tel cas Tbémorrag-ie, unique, déterminera un état d’affaiblissement considérable au moment de la crise, mais qui ne persistera pas, et permettra au bout de quinze à ving-t jours le retour à la santé. D’autres fois, les hémorrag-ies se répétant à courts intervalles entretiendront pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois un état d’anémie et d'affaiblissement extrêmes. Dans d’autres cas encore, les hémorrag-ies seront inquiétantes non pas à cause de leur abondance et de leur persistance, mais en raison de leur répétition à intervalles rapprochés. On peut voir des malades avoir ainsi six, huit, dix crises bémorrag-iques en quelques années. Nous avons connu un malade ayant ainsi présenté quinze accès gastrorragiques en six ans ; en général, ces hémorragies multiples sont dues à des lésions ulcéreuses, et plus particulièrement à des ulcères du duodénum, qui sont d’une façon très remarquable hémorragipares.

Quoi qu’il en soit, le pronostic de l’hémorragie gastrique est bénin.

Certes, il existe des exemples trop nombreux de g-astrorragies mortelles, mais il est vraiment très frappant de voir avec quelle fréquence des individus littéralement saignés à blanc et laissés pour morts après une crise, arrivent à se rétablir du choc qu’ils ont subi. Il n’est pas un médecin qui n’ait été témoin de ces résurrections ; et en résumé, on peut hardiment affirmer que, dans l’immense majorité des cas, l’hémorragie gastrique ne menace pas directement par ellemême la vie des malades qui en sont atteints.

En réalité, le pronostic de toute gastrorragie est essentiellement subordonné à la maladie dont elle dépend, et c’est à déterminer ces causes que le médecin doit s’appliquer pour formuler son jugement.

ÉTIOLOGIE, PATHOGÈNIE, FORMES

Une première cause relativement rare est le traumatisme de l’estomac. On peut surtout incriminer les contusions directes de la région épigastrique, qui sont cependant plus rarement qu’on ne serait tenté de le croire l’origine d’hématémèsss ou de melæna, et les plaies pénétrantes àe. l’estomac. On a cite aussi des gastrorragies survenues à la suite d’un effort^ d’uq^exefcice de gymnastique. Dans un cas de Lucas-Ghampionnière, tme chute sur le dos a été suivie d’une forte hématémèse. Enfin, la muqueuse gastrique peut être ulcérée par l’usage d’un corps contondant ou coupant. Quelle

que soit son origine, la blessure de l’estomac peut consister soit dans une contusion plus ou moins importante des parois gastriques, soit dans une déchirure. Dans le premier cas, le sang s’épanche dans la celluleuse et décolle la muqueuse sur une étendue variable ; s’il est peu abondant, il se résorbe; mais s’il est en quantité notable, la muquèuse se sphacèle, donnant lieu à une escarre qui se détache après un temps plus ou moins long. L’hémorragie en cas de contusion peut être retardée de quelques jours ou même d’une semaine ou deux ; lorsqu’elle tarde plus longtemps, on peut l’attribuer non pas au traumatisme même, mais à la formation d’un ulcère créé à la faveur de la solution de continuité. Dans le cas de déchirure, le sang est rendu de suite ; l’hémorragie peut être assez grave pour entraîner la mort ; plus souvent l’épanchement de sang s'arrête, soit après une première hématémèse, soit après s’être prolongé plusieurs jours, ce qui est rare. Les hémorragies tardives sont plus graves que les hémorragies précoces, en raison des lésions stomacales qui les accompagnent et- qui peuvent désorganiser l’estomac sur une larg’e étendue. Dans l’un et l’autre cas, on peut voir se développer, à la suite d’une hémorragie traumatique, des symptômes indiquant l’existence d’un ulcère de l’estomac.

\i ulcère rond est la cause la plus fréquente du vomissement de sang. Celui-ci est d’importance variable, ordinairement assez abondant et composé de sang rouge. Exceptionnellement, le sang rendu est en petite quantité et noirâtre ; il provient alors d’un ulcère chronique de vieille date. L’abondance et la répétition des hémorragies sont essentiellement variables suivant les cas et ne peuvent être prévues d’avance ; on ne peut non plus en conclure de l’importance de l’ulcère. Dieulafoy a montré que de toutes petites lésions {exulceratio simplex) peuvent fournir autant de sang qu’un grand ulcère ; cela dépend de la dimension des vaisseaux ulcérés, et de l’état, de leurs parois, toutes choses dont on ne peut se rendre compte en clinique.

La gastrorragie d’ordre ulcéreux peut se montrer dans le cours d’une santé excellente, sans avoir été précédée d’aucun trouble dyspeptique récent ou ancien. C’est quand elle est le résultat d’un ulcère aigu, comme celui qui se montre chez les jeunes femmes chlorotiques, par exemple. C’est aussi quand cet ulcère s’est produit dans une région tolérante de l’estomac, loin des orifices. Lorsque l’hémorragie a pour cause un ulcère chronique, elle est précédée d’une série de troubles dyspeptiques plus ou moins graves et variables selon la

GASTRORRAGIES.

localisation de l’ulcère et les lésions de voisinage qu’il a provoquées. Nous ne pouvons nous étendre sur ces points qu’on trouvera décrits en détail au chapitre traitant de l’ulcère de l’estomac.

Le pronostic de la gastrorragie d’origine ulcéreuse est en général bénin, même quand celle-ci est abondante et qu’elle se répète. La mort survient de suite si un gros vaisseau est ulcéré, 'mais si le malade survit quelques jours, on peut considérer la guérison comme probeible.

Il y a lieu cependant de réserver le pronostic s’il existe de la fièvre. C’est là un point très important à étudier et qui, à notre avis, n’a pas suffisamment attiré l’attention des observateurs : vu les indications qu’il fournit, nous conseillons toujours de rechercher l’état de Ja température chez les mondes atteints de gastrorragâe. Les documents sur ce sujet manquent p^èsque totalement, et ce sont uniquement les résultats de notre propre expérience que nous donnons ici. En général, dans la simple gastrorragie,. la température reste -normale ; lorsque la perte de sang est -abondahte, le thermomètre marque quelques dixièmes de degré au-dessous de 36°, 5 (T. rectale). Parfois il monte les jours suivants à 37", 5 et exceptionnellement à 38® (T. R.). Mais jamais cette température n’est dépassée lorsqu’il n’existe pas de complications. Cette légère élévation de la température, on l’attribue à la corruption du sang dans les voies digestives eng’endrant des fermentations anormales ; en tout cas, elle est éphémère et ne dure' guère qu’un jour ou deux au maximum. Si la fièvre persiste ou si elle s’élève au-dessus de 38® (T. R.), il faut cr.aindre des complications ; dans ces cas, il existe presque toujours, associées à la rupture vasculaire cause de l’hémorragie, des lésions péritonéales plus ou moins graves, parfois des péritonites importantes qui s’annoncent par des phénomènes bruyants, dramatiques, mais souvent aussi par des .péritonites évoluant à bas bruit, sans grande réaction locale, qui se bornent à provoquer un peu de hoquet, du ballonnement du ventre, quelques douleurs sous forme de coliques, un peu de refroidissement des extrémités, de la dyspnée, enfin une rapidité anormale du pouls qui d’ordinaire dépasse 100 et 110. Si on constate ces symptômes, il y a lieu de s’alarmer ; d’ailleurs on ne tarde pas à voir l’état général décliner, l’intelligence s’obscurcir, et le malade tomber dans un état cachectique qui se termine rapidementpar la mort. Nous avons eu, depuis que notre attention a été attirée sur ces faits, de nombreux exemples confirmatifs de cette opinion, et nous avons maintenant la co^iction que toute hématémèse, faible ou abondante, coïncidant avec^ne température SocPAULT. — Mal. de l’estomac. 16

supérieure à 38° et se maintenant plusieurs jours, comporte un pronostic très réservé.

Les g-astrorragies ayant pour origine un ulcère de l’estomac peuvent s’éliminer à la fois par la bouche et par l’anus, mais le melæna est d’ordinaire moins important que l’hématémèse. Quand on constate la proportion contraire ou que l’évacuation du sang par l’anus existe seule^ il faut croire ou que la gastrorragie est peu importante, et alors le mélæna est peu intense, ou, si celui-ci est très marqué, que l’ulcère siège au niveau du duodénum, .

Le cancer de l’estomac provoque souvent aussi des g’astrorragies. Le raptus hémorragique peut être abondant et se manifester par des hématémèses rouges ou du melæna abondant. Trousseau et Dieulafoy ont insisté sur les hématémèses abondantes prémonitoires du cancer. Elles se produisent quelquefois plusieurs années ou mois avant les phénomènes propres au cancer. Dieulafoy les compare aux hémo-

tptysies prémonitoires de la tuberculose. Mathieu fait observer très justement que le cancer peut se greffer sur une cicatrice d’ulcère rond et que souvent c’est à cette dernière lésion qu’appartient ce syndrome ^ hémorragique prémonitoire. Le cancer confirmé donne -rarement lieu à d’abondantes hématémèses. Aussi le sang qui a séjourné un certain temps dans l’estomac avant d’être rendu est-il plus ou moins altéré, brun, couleur de cendre ou couleur d’encre. Parfois il est en si faible quantité qu’il colore seulement les matières rendues auxquelles il est mélang-é en une teinte café au lait, un peu rougeâtre. En général, les gastrorragies du cancer sont faciles à attribuer à leur véritable cause par leur association avec l’anorexie, les troubles dyspeptiques associés à des altérations caractéristiques du chimisme gastrique (hypo et anachlorhydrie, présence d’acide lactique, mucosités abondantes), avec la déchéance générale de l’organisme caractérisée par l’amaigrissement, l’anémie, la perte des forces, etc.) ; enfin, parfois, la présence d’une tumeur dans l’épigastre ou dans les hypocondres vient lever tous les doutes. -

La gastrite ulcéreuse est parfois suivie d’hématémèse et de melæna. On peut en distinguer deux variétés, suivant que les pertes de substance sont superficielles, ne dépassant pas les limites de la muqueuse (érosions g’astriques), ou qu’elles sont plus étendues et plus profondes (ulcérations gastriques). Pour celles-ci, il est plus théorique que pratique d’établir une distinction avec l’ulcère rond de Gruveilhier : les conséquences cliniques de ces deux lésions sont à peu près Iqs mêmes, et, en ce qui concerne spécialement les gastrorragies, le tableau

GASTRORRAGIES.

morbide est absolument semblable. De telles ulcérations peuvent se rencontrer dans les g-astrites subaig-uës des buveurs, des urémiques, des hépatiques, ou dans les gastrites aiguës qui compliquent les maladies infectieuses (fièvre typhoïde, pneumonie, etc.).

Dieulafoy a insisté furies gastrorragies des syphilitiques et Arloing | sur celles des tuberculeux.

Quant aux érosions, elles fournissent uue quantité de sang insignifiante qui est rejetée sous forme de taches ou de filaments brun noirâtre mélangés intimement à d’épaisses mucosités : rarement le sang’ est à l’état de pureté ou suffisant pour colorer les matières rejetées d’une façon uniforme.

Les gastrorragies sont fréquentes dans les états infectieux :e.\\essoïii le plus souvent bénignes, mais peuvent revêtir une grande intensité ; elles se montrent soit au début de la maladie, dues à des troubles vaso-moteurs sans lésions du mgins apparentes, soit à des ulcérations comme il a été déjà dit. Il est difficile d’en déterminer exactement le mécanisme. Nous ne saurions d’ailleurs aborder ici celte question de pathologie générale.

Dans toutes les maladies du foie^ on observe des hématémèses avec une fréquence variable selon les différentes affections qui atteignent ce viscère : mais c’est surtout la cirrhose atrophique qui en fournit le . chiffre de beaucoup le plus élevé. Les hémorragies gastriques sont dans cette affection d’intensité variable : souvent elles sont inquiétantes pair 'leur abondance et leur répétition et il n’est pas rare qu’elles entraînent la mort. Elles simulent fort souvent l’hémorragie d«> l’ulcère et nous ne craignons pas d’affirmer que îo«r pronostic est plus grave. Le plus fréquemment elles sont dues à des varices perforées de l’œsophage ou de l’estomac, mais Debove et Gourtois- Suffit ont montré que des vomissements de sang entraînant la mort peuvent se produire sans varices stomaco-œsophag’iennes.

Enfin nous devons signaler les gastrorragies d'origine névropathique, celles des hémophiliques qui sont sans gravité et se font par d’autres voies en même temps que par l’estomac, celles des maladies du système nerveux central et en particulier du tabes qui sont d’ordinaire peu abondantes, composées de sang- noir et qui se montrent au moment des crises douloureuses paroxystiques, celles enfin des hystériques. Nous avons déjà mentionné plus haut les particularités symptomatologiques très remarquables de celles-ci. Ajoutons qu’elles 'n’obéissent à aucune règle dans leur apparition, qu’elles peuvent être supplémentaires des règ'les ou en être indépendantes, les précéder ou

les suivre, être uniques ou associées à d’autres hémorrag’ies, se faire sans cause ou sous l’influence d’émotions, de traumatisme, d’indig’estions, etc. Elles peuvent accompag’ner ou non des crises convulsives et se présenter chez des hystériques avérés, indéniables, ou chez des individus indemnes des stig’mates habituels de la névrose. On les considère en général comme d’origine vaso-motrice, ne reconnaissant pour cause aucune ulcération de l’estomac. Nous croyons pour notre part qu’on a une tendance à abuser de cette interprétation. Nous pensons, quant à nous, qu’une ulcération, et souvent l’ulcère rond de l’estomac, est presque toujours la base des gastrorragies, mais que, par suite de troubles congestifs et vaso-moteurs habituels aux hystériques, cette lésion fournit une quantité de sang plus abondante que chez les individus normaux ; la névrose modifie d’une façon toute particulière les conditions de la circulation au niveau de l’ulcère et favorise les congestions et les flux hémorragiques.

TRAITEMENT

Traitement local. — Le traitement des gastrorragies dépend de leur abondance, de leur cause, de leur durée, de leur répétition.

Quand les hémorragies sont abondantes^ il est bon de n’user d’aucun moyen local interne. Il faut laisser le malade au repos absolu au lit, dans l’immobilité la plus complètq^lui défendre de s’agiter, de parler, de s’occuper de quelque façon que ce soit. Il sera bon de lui maintenir des compresses froides ou de la glace sur le creux de l’estomac. Pour soulager sa soif, ordinairement vive, on lui fera rincer et gargariser fréquemment la bouche avec de l’eau simple ou de l’eau alcaline, ou encore de l’eau aromatisée avec du citron ou de la menthe. Nous avons aussi l’habitude d’administrer un ou deux lavements de sérum artificiel à 8 p. 1000, de 250 grammes environ.

Cette diète dure un, deux ou trois jours selon les cas, selon que l’hémorragie se reproduit ou non : il est rare qu’elle dure davantage. Pour reprendre l’alimentation buccale, on commence par donner quelques cuillerées d’eau de riz ou d’eau albumineuse, puis un peu de lait glacé, par demi-tasses d’abord. On augmente environ d’un demi-litre de lait environ par jour jusqu’à deux litres et demi à trois litres. Puis on permet graduellement et lentement une alimentation plus substantielle, lorsque le lait est bien toléré.

Pendant cette période post-hémorragique, nous sommes franchement opposé à toute médication quelle qu’elle soit. Lorsque les

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malades seront rétablis de leur hémorragie, il faudra instituer le traitement qui convient à la maladie qu’elle complique.

Si les hémorragies sont peu abondantes, durent longtemps et se répètent souvent;, elles sont dues non pas à la rupture d’un vaisseau important, mais à une série de petites ruptures vasculaires dépendant d’un tissu contenant des vaisseaux néoformés dont les parois fragiles donnent facilement issue au sang. Ici les prescriptions diététiques, tout en gardant leur importance, peuvent être moins sévères. Selon les cas, les malades seront mis au régime lacté ou au régime ovo-lacté, ou encore au régime lacto- végétarien. En général nous interdisons la viande comme imposant à l’estomac la plus grande somme de travail. Si on se décide à la permettre, il est préférable de la donner crue et pulpée, ou peu cuite et hachée.

Nous ne croyons pas devoir proscrire les médicaments d’une façon aussi catégorique qu’en cas d’hémorragies abondantes. Les principales substances hémostatiques autrefois employées, le perchlorure de fer du Codex qu’on mélange à de l’eau sucrée, le nitrate d’argent, le tanin, nous paraissent plutôt nuisibles et nous nous en abstenons toujours.

Les préparations d’ergot de seigle ou de ses dérivés, celles ayant pour base l’hamamelis virginica ou l’hydrastis canadensis, les substances ayant pour propriété d’augmenter la coagulabilité du sang, telles que la gélatine, le chlorure de calcium, ont été aussi conseillées. Enfin, tout récemment, on a vanté l’adrénaline.

Nous ne sommes personnellement pas très enthousiaste de ces moyens thérapeutiques internes. Cependant, nous croyons que, dans certains cas, l’ergotine et le chlorure de calcium peuvent être administrés avec avantage.

M. Linossier a préconisé le lavage de l’estomac dans les cas d’hémorragies liées au cancer de l’estomac. Celles-ci sont habituellement de légère intensité, mais se répètent fréquemment et parfois se font sans trêve. Elles coïncident souvent avec de la stase et seraient sinon dues, du moins entretenues par les liquides irritants contenus dans l’estomac. M. Linossier aurait obtenu, en lavant l’estomac des malades de cette catégorie, des améliorations remarquables. Le lavage dans ces conditions devra être fait avec de l’eau bouillie.

Traitement indirect. — En règle générale, dans n’importe quelle Variété d’hémorragie, nous préférons employer les méthodes indirectes, c’est-à-dire celles qui agissent a distance de l’estomac.

On peut administrer les médicaments par la voie rectale ou par la voie sous-cutanée.

1” Voie rectale. — Nous avons déjà parlé plus haut des lavements de sérum (250 grammes environ deux fois par jour), M. Tripier (de Lyon) a conseillé les grandes injections rectales chaudes plusieurs fois par jour avec un litre d’eau à 50®, M, Pasteur (de Londres) a aussi publié d’intéressants résultats obtenus par ce rhoyen. Nous l’avons toujours utilisé avec profit.

On peut aussi introduire par le rectum, soit en lavements, soit en suppositoires, des substances angéiospastiques, c’est-à-dire augmentant la coagulabilité du sang, telles que l’ergotine, l’hamamelis, le chlorure de calcium, l’adrénaline,

2° V oie sous-cutanée . — La première indication à remplir en cas d’hémorragie tant soit peu abontante, c’est de remonter la tension artérielle à l’aide d’injections sous-cutanées de sérum artificiel pratiquées très abondamment pendant les deux premiers jours, et données à plus faibles doses pendant les cinq ou six jours suivants.

Les médicaments antihémorragiques de divers ordres que nous avons déjà énumérés précédemment peuvent aussi pénétrer dans l’économie par voie sous-cutanée.

Pour hâter la convalescence et favoriser les échanges nutritifs, nous nous sommes bien trouvé d’injections contenant de l’arsenic et du fer. Les cacodylates de soude et de fer nous ont paru spécialement recommandables.

Traitement chirurg-îcal. — Quelques auteurs, notamment M. Dieulafoy, ont préconisé le traitement chirurgical dans certains cas d’hémorragie stomacale. Ils n’ont été suivis dans cette voie que par bien peu de médecins et de chirurgiens.

Voici pour notre part comment nous croyons devoir envisager la question. -

En cas d’hémorragies importantes avec rejet abondant de sang par la bouche et l’anus, phénomènes lipothymiques, anémie prononcée, ' nous croyons, avec l’immense majorité des praticiens, que l’intervention chirurgicale aggrave beaucoup la situation des malades et qu’elle leur est bien plus funeste qu’utile. Terrier et Hartmann disent que l’opération est mortelle dans 70 p. 100 des cas. Certainement on voit parfois des guérisons impressionnantes. Une de nos malades presque exsangue après des hémorragies répétées fut opérée par Lyot. Ce chirurgien put trouver et lier le vaisseau dont la rupture avait produit la gastrorragie. La malade se rétablit vite et fort bien. Mais il ne faut pas faire état de ces cas heureux qui sont exceptionnels, et il faut considérer l’ensemble des résultats qui sont, en somme, très mauvais.

GASTRORRAGIES.

En résumé il ne faut pas opérer les malades atteints d’hématémèses abondantes. D’ailleurs nous savons que le pronostic en est d’une façon générale très favorable, et que le seul traitement médical suffît à rétablir les malades dans la plupart des cas.

Lorsque des hémorragies importantes se répètent à courts intervalles ou que le sang s’épanche lentement mais presque sans arrêt dans l’estomac, l’intervention chirurgicale paraît plus rationnelle. Elle a pour but, soit de supprimer la source des hémorragies par l’excision de la lésion (ulcère ou tumeur) qui saigne, soit de diminuer l’irritation dont elle est l’objet par le contenu gastrique, en détournant celui-ci par une voie anastomotique. Cette opération, indiquée surtout dans les affections du pylore et du duodénum, donne fort souvent de bons résultats. La lésion étant au repos se décongestionne et se cicatrise, et on voit cesser les hémorragies.