FORMES CLINIQUES

On peut distinguer plusieurs types cliniques.

Type dyspeptique. — C’est celui qu’on observe le plus fréquemment. On l’observe à la suite des repas. L’éructation est accompagnée d’autres phénomènes, et tout particulièrement de phénomènes douloureux qui, à notre avis, la provoquent. Les malades et beaucoup de médecins, par une interprétation que nous aurons à discuter, pensent au contraire que les gaz accumulés dans l’estomac sont la cause de leurs douleurs. Quoiqu’il en soit, les deux troubles dyspeptiques sont le plus souvent associés. Ils apparaissent au même moment de la digestion et disparaissent ensemble. Ce moment n’est pas toujours le même et, selon les cas, ils éclatent pendant le repas, ou en suivent de près la fin, ou encore se montrent tardivement, après plusieurs heures, etc. En un mot, dans la forme dyspeptique l’éructation suit la douleur comme l’ombre suit le corps. Les autres phénomènes qu’on observe, vomissements, régurgitations, sont contingents.

La nature et l’intensité de la douleur qui accompagne l'aérophagie dyspeptique sont sujettes à de grandes variations. On peut en observer toutes les variétés que nous avons étudiées plus haut, et chacune d’elles peut se produire avec une intensité différente selon les cas. Le plus fréquemment, il est vrai, les douleurs qui se montrent en même temps que les éructations sont peu marquées :les malades se plaignent plutôt d’une gêne, d’un poids à l’épigastre, que d’une douleur aiguë. D’ordinaire cette douleur est une douleur de distension qui tantôt, nous l’avons dit, s’accompagne de flatulence avec ballonnement de la région épigastrique, tantôt ne s’accompagne pas de gonflement apparent de 1 estomac. C’est ce ballonnement véritable ou cette sensation de ballonnement qui fait naître dans l’esprit des maladesl’idée d’une accu-

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mulation anormale de g-siz dans leur tube digestif et qui les pousse à rechercher et à aider l’éructation.

Il est bon de faire remarquer que l’intensité de l’aérophagie n’est nullement en rapport avec l’intensité des douleurs. Elle est bien plutôt subordonnée à l’état nerveux du sujet, à son état psychopathique surtout. Nous verrons en effet l’influence des causes morales et de la mentalité du dyspeptique sur l’exacerbation du symptôme éructation.

Beaucoup de dyspeptiques dont l’état névropathique est important souffrent non seulement dans les périodes plus ou moins prolongées pendant lesquelles s’accomplit la digestion stomacale, mais souffrent même à jeun lorsque l’estomac est au repos. Chez ces malades l’éructation se poursuit aussi, souvent, en dehors de la période digestive. Elle s’explique encore par la sensation pénible que les malades ressentent à l’épigastre et qu’ils considèrent aussi commentant due à des gaz accumulés dans l’estomac.

L’éructation dyspeptique ne se montre pas seulement dans la dyspepsie chronique. Elle peut aussi se rencontrer sous forme de crises passagères: elle accompagne certaines crises gastriques dont elle peut constituer l’élément prédominant, comme dans une observation de Fournier ; nous l’avons très souvent observée dans les crises de migraines avec retentissement gastrique. Elle est aussi fréquente dans les gastralgies secondaires provoquées par voie réflexe sous l’influence d’une affection douloureuse abdominale (coliques hépatiques, néphrétiques, appendiculaires, intestinales, etc.).

Dans toutes ces crises, l’éructation débute avec la cause qui provoque la gastralgie, elle s’atténue avec cette cause, et disparaît aussi avec elle. Naturellement son intensité n’est pas subordonnée à celle de la cause qui l’a provoquée; elle dépend ici comme toujours des dispositions et des habitudes morbides propres à chaque individu.

■ Type névropathique. — La subordination absolue des éructations aux phénomènes dyspeptiques n’existe pas comme dans la forme précédente. Souvent ceux-ci manquent tout à fait ; parfois ils sont très légers ; parfois ils peuvent être au contraire très marqués. Mais, en tout cas, l’explosion des gaz est si peu en rapport avec eux ; elle se montre d’une façon si fantaisiste, si irrégulière ; elle offre dans son évolution, son intensité, ses exacerbations, ses variations, sa nature, des allures si indépendantes, qu’il est impossible de la rattacher à une irritation stomacale et qu’on doit la considérer comme étant absolument d’origine névropathique.

On peut admettre deux types de la forme nerveuse de l’aérophagie : un type à évolution continue, un type à évolution paroxystique se présentant sous forme de crises aig-uës dont la durée est variable et qui se reproduisent plus ou moins souvent.

Forme continue. — Dans le premier type, les malades ont presque toute la journée, ou à certains moments de la journée seulement, des rots plus ou moins apparents et bruyants. L’éructation est devenue un véritable tic inconscient qui se reproduit à chaque instant, comme chez certains individus se reproduit un tic de l’œil ou des lèvres. Pour l’accomplissement de cet acte coordonné, la volonté intervient d’une façon plus ou moins effective selon les moménts. Parfois le tic se produit d’une façon inconsciente, presque à l’insu des malades; à d’autres moments ceux-ci s’en félicitent et volontiers les provoquent. Par contre, ils savent très bien arrêter les renvois quand ils veulent, par exemple s’ils se trouvent en société, s’ils craig-nent de g-éner leurs voisins. Nous reviendrons sur ces faits en parlant de l’étiolog-ie et de la pathog-énie des éructations.

Selon les individus, et aussi chez un même individu, selon les circonstances, fatig’ues physiques, surtout influences psychiques, occupations, etc., les rots se produisent plus ou moins fréquents et intenses. A ce point de vue ils varient beaucoup d’une heure à l’autre, ou d’une journée à l’autre. Il y a des périodes d’exacerbation et d’accalmie qu’il est plus ou moins facile d’expliquer.

Ces renvois g-azeux sont parfois très bien supportés par les malades qui ne s’en plaignent que parce qu’ils se trouvent incongrus, mais qui n’en sont nullement fatigués. Par contre, chez d’autres ils deviennent par leur répétition une cause de fatigue physique et aussi déterminent une véritable obsession morale et constituent une véritable infirmité.

Forme paroxystique. — Chez certains malades, de véritables crises comparables en tous points à des crises convulsives se produisent. Nous avons vu un malade, garçon livreur, alcoolique souvent sujet à des crises névropathiques de diverse nature, qui présentait un cas typique à ce point de vue. Parfois il lui arrivait pendant ses tournées d’avoir des crises. Il les sentait venir, avait quelques étourdissements, de l’oppression, des sifflements d’oreille, du vertige giratoire, un malaise général. Il arrêtait alors ses chevaux, descendait de son siège, s’asseyait sur un banc ou sur le bord du trottoir la tête dans ses deux mains, les coudes appuyés sur les genoux. Puis pendant un temps variable, un quart d’heure, une demi-heure, il avait des éructations

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qu’il ne pouvait pas arrêter. Après cette crise il était épuisé, sans forces, jusqu’à ce qu’il ait pu s’endormir pendant quelques instants ; souvent une abondante émission d’urines et quelquefois une débâcle diarrhéique terminaient la scène. Cette crise se reproduisait à certaines périodes quotidiennement, mais plus souvent à quelques jours d’intervalle.

C’est Bouveret qui, le premier, a bien fait connaître cette forme d’éructation qu’il a décrite en 1893 sous le nom de tic aérophagique des hystériques. Dans deux observations il a bien montré la crise débutant brusquement, se poursuivant malg-ré le malade qui ne peut l’arrêter, durant un temps variable, une demi-heure et plus, et cessant aussi brusquement, pour se reproduire à des intervalles plus ou moins éloignés.

Les cas de ce genre sont véritablement exceptionnels. Ce sont des curiosités cliniques ; elles ne s’observent que de loin en loin. L’on ne peut guère les comparer aux autres formes que nous avons décrites plus haut et qui sont d’observation courante et aussi banales que tous les autres phénomènes dyspeptiques.

Éructations chez les nourrissons. — Mentionnons pour terminer les éructations des nourrissons. Le plus souvent on les observe chez les enfants nourris au biber*on qui continuent à téter quand leur biberon est vide ; elles se compliquent de distension de l’estomac et parfois de l’intestin. Elles se produisent seulement après les tétées ; elles cessent, si on prend soin d’enlever le biberon dès qu’il est vide,

ÉTIOLOGIE

D’après ce que nous venons de dire, les éructations se rencontrent chez deux catégories de malades : des dyspeptiques et des névropathes. On sait la fréquence très grande de cette association morbide, l’influence réciproque de la névropathie sur l’estomac, et des troubles; gastriques sur le système nerveux. On sait que l’histoire de la dyspepsie depuis plus d’un siècle est faite des controverses des auteurs, dont les uns attribuent dans cette association le premier rôle à l’estomac, les autres au système nerveux. Ces contradictions s’expliquent par l’enchevêtrement des phénomènes des deux ordres, et les difficultés qu’il y a à résoudre, dans la plupart des cas particuliers, la question de priorité en faveur des uns ou des autres. Si ces difficultés sont déjà grandes pour la dyspepsie en général, elles le sont plus encore pour le symptôme éructation, et il est souvent très

embarrassant, sauf pour certains cas particulièrement nets, de savoir si les éructations doivent être plutôt considérées comme d’origine névropathique ou d’origine dyspeptique.

Quoi qu’il en soit, il y a intérêt à mettre en relief un certain nombre de conditions étiologiques de l’une ou l’autre origine.

Existence d’une prédisposition spéciale. — Il faut d’abord faire entrer en jeu une prédisposition naturelle, dont nous ne savons rien de certain, mais qui pourrait bien résider, pour une part du moins, dans la laxité plus ou moins grande de l’orifice cardiaque de l’estomac. Il est évident que certains individus dyspeptiques n’ont jamais d’éructations et ne peuvent en avoir malgré une tension gazeuse intrastomacale très marquée . Nous nous rappelons avoir insufflé à l’aide de poudres effervescentes un de nos confrères chez lequel il se produisit fine énorme tympanite stornacale. Comme il souffrait beaucoup, nous l’engageâmes à rejeter ses gaz par éructation, mais il ne put y arriver, et malgré la pression stomacale considérable, pas un gaz ne sortit par la bouche. Il nous déclara dans la suite que, malgré des crises de dyspepsie intense et parfois très douloureuse, il n’avait jamais de renvois. Beaucoup d’individus malades ou bien portants sont dans le même cas. Ils ignorent les bienfaits ou les méfaits de l’éructation.

D’autres individus, au contraire, ont une disposition marquée à éructer très facilement. Le rejet des gaz se fait avec la plus grande facilité. Chez eux, l’éructation devient le phénomène dyspeptique prédominant. Bien plus, elle s’installe en dehors de toute dyspepsie, comme une funeste habitude qui devient intolérable s’ils n’y prennent garde. D’ailleurs nous verrons plus loin que l’éructation est un phénomène volontaire qu’on peut ou développer, ou juguler en s’y appliquant.

Influences d’orig^îne stomacale. — Lorsqu’il existe de ladyspepsie, toutes les causes qui contribuent à accroître l’irritation gastrique sont capables d’augmenter l’intensité de l’éructation. Les écarts de régime, les aliments ou les boissons pris en trop grande abondance, la qualité irritante des mets et des liquides absorbés, la mauvaise hygiène alimentaire (mastication insuffisante, repas trop rapides, irrégularité des heures de repas, travail physique ou mental trop rapidement repris après le repas), l’abus de médicaments de toute sorte, etc., sont autant de causes capables de favoriser le développement de ce symptôme. La compression de l’estomac par le corset provoque chez beaucoup de femmes la production d’évacuations gazeuses, à telle

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enseig-ne que beaucoup sont obligées de renoncer à porter ce vêtement.

C’est chez les dyspeptiques névropathes qu’on observe le plus souvent ce phénomène. Mais on le rencontre aussi très fréquemment dans les affections organiques de l'estomac, gastrites, ulcère, cancer. Nous avons observé un malade atteint de cancer de l’estomac dont la tumeur s’accusait nettement au creux de l’estomac et qui ne se manifestait que par de l’anorexie et un syndrome flatulent très prononcé. On observe souvent aussi l’éructation dans les différents degrés de sténose du pylore. Chose remarquable et qu’on s’expliquera en lisant la suite, nous l’avons vue se développer très nettement dans deux cas de sténose œsophagienne dus l’un à un cancer de l’extrémité inférieure de l’œsophage, l’autre à un néoplasme du cardia, tous deux confirmés par l’autopsie. Dans les affections organiques, comme dans les simples troubles de dyspepsie fonctionnelle, l’intensité de l’éructation suit les oscillations de la maladie qu’elle complique.

Influences d’ordre général. — Elles sont fort importantes en l’espèce. On peut les répartir en plusieurs catégories : influences prédisposantes,, influences provocatrices et influences aggravantes.

Les éructations d’origine dyspeptique peuvent se produire indistinctement, nous l’avons vu, dans toutes les variétés de gastropathies. Mais elles ne prennent vraiment d’importance que dans celles qui évoluent chez les névropathes de toute étiquette ; naturellement Les neurasthéniques et les hystériques fournissent la majorité des grands éructants. D’ailleurs, ces névroses présentent, associées aux troubles qui nous occupent ici, des stigmates plus ou moins marqués ; on peut observera ce point de vue de grandes variations. Il serait certes hors de propos d’énumérer tous les phénomènes nerveux qu’on rencontre chez les éructants et qu’il est plus facile d’imaginer que de décrire. Un point mérite cependant d’être mis en lumière : beaucoup de malades atteints de dyspepsie flatulente sont des phobiques. Ils ont d’abord et avant tout la phobie des g'az qu’ils se sentent non seulement dans l’estomac, mais dans toute la poitrine, dans le ventre, souvent dans le dos et même dans les membres et dans la tête. Un de nos malades éructait constamment parce que, disait-il, il se sentait tout le corps comme enveloppé de gaz qui devaient, selon lui, se trouver sous la peau. Certains malades se sentent une oppression indéfinissable, et, en même temps qu’ils éructent abondamment, font à chaque moment des inspirations profondes, comme si la respiration naturelle était insuffisante. Nous avons souvent noté la coïncidence des deux

phénomènes éructation et dyspnée que nous croyons naître sous la même idée patholog-ique. D’ailleurs, on les voit souvent aug-menter, diminuer, ou disparaître de concert. Cette phobie des g-az est donc souvent instinctive, irraisonnée, ou tout au moins ne s’appuie sur aucun fait précis. Mais parfois aussi elle a pour point de départ des phénomènes qui existent en réalité. Nous avons déjà parlé du ballonnement de l’estomac, de la sensation de tension douloureuse qu’il provoque et qui est la raison principale de l’éructation. Mais très souvent la borboryg’mie, c’est-à-dire la circulation sonore et bruyante des g-az dans l’estomac ou l’intestin, prend pour les malades une telle importance qu’elle devient pour eux une obsession et un tourment. Ces phobiques se pénètrent de l’idée que les g-az ne sauraient rester dans le tube digestif sans inconvénient, qu’il est nécessaire de les expulser et que l’éructation est pour eux un moyen de défense. Ils sont persuadés que c’est un acte nécessaire et il est extrêmement difficile de déraciner cette idée de leur cerveau inquiet.

Cette crainte des gaz est, comme toutes les phobies, accompagnée dé phénomènes anxieux. Elle est associée à des vertiges et à des troubles vaso-moteurs qui se traduisent par des lipothymies et des syncopes, des bouffées de chaleur, de l’accélération avec dépression du pouls; dès sueurs froides, etc.

On note aussi souvent la présence d’autres phobies, notamment Y agoraphobie et la claustrophobie. Les malades sont timorés, impressionnables, sensibles comme des enfants, se créant des chimères, se voyant partout des ennemis, faisant sur tout et sur tous de sombres pronostics. Pour tout résumer en un mot, ils sont hypocondriaques.

Il va sans dire que nous avons eu en vue, dans cette description, l’état mental de malades sérieusement atteints. Mais on retrouve chez bien des éructants, sinon chez tous, un état analogue plus ou moins nettement ébauché, plus ou moins flou.

Ainsi donc il est incontestable que l’éructation ne prend une importance digne d’attirer l’attention que chez les individus nerveux, et plus ce symptôme est accentué, plus la névropathie est marquée.

Chez des individus possédant un système nerveux aussi fragile, une foule de circonstances de toute nature viennent influencer et modifier à chàque instant l’allure de ce symptôme bizarre.

Les surmenages physiques et moraux, le travail intellectuel excessif, la sédentarité, ou au contraire un excès de fatigue physique (abus des exercices physiques, marches trop longues, station debout prolongée, surmenage mondain, etc.) augmentent le nombre et

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la fréquence des éructations. On note souvent l’influence des conditions climatériques. Tel individu, grand éructant à la ville, n'aura pas une flatulence à la campagne, ou réciproquement; la latitude, l’altitude, etc., exercent souvent une grande influence.

Des causes en apparence insignifiantes ont d’importantes conséquences : on observe souvent des malades chez lesquels la station couchée est insupportable et engendre des éructations interminables ; d’autres au contraire pour qui la station debout ou la marche après les repas est presque impossible. On voit souvent un courant d’air, l’impression du froid, de trop grands bruits, une trop vive lumière, ou au contraire l’obscurité profonde, les conversations prolongées, etc., provoquer des crises d’éructation.

On s’imagine bien aussi que les causes njorales, chagrins, préoccupations de toutes sortes, d’affaires ou dç famille, ont une action prépondérante. Insister serait inutile.

Chez la plupart des malades, l’éructation est créée, puis entretenue et aggravée par une série d’impressions nerveuses plus ou moins précises et localisées, toujours grossies par l’imagination des malades.

Nous avons relevé l’importance, dans le plus grand nombre de cas, de troubles dyspeptiques, et aussi de certaines douleurs d’origine abdominale. Nous avons vu aussi que dans certains cas les malades accusent une sensation d’oppression. Il y a beaucoup d’autres raisons, plus ou moins imaginaires, invoquées par les malades pour expliquer leur besoin d’éructer.

Tel invoque des palpitations de cœur dues à un refoulement du diaphragme, un autre une sensation de corps étranger qui l’étranglerait. Certains auteurs, notamment Bouveret, ont insisté sur Faction de l’hyperesthésie du pharynx, la moindre excitation à ce niveau amenant un mouvement de déglutition réflexe. Quincke incrimine le catarrhe pharyngien né sous diverses influences : il met en cause surtout Faction irritative locale du tabac. yllie, Heusinger, Mathieu pensent aussi que la pharyngite chronique et le coryza postérieur peuvent être aussi accusés de provoquer des éructations qui, par Faction de la, névropathie, prennent un développement important.

Toutes lescauses provocatrices que nous venons de citer sontd ordre subjectif.

Mais dans un certain nombre de cas dont il nous reste à parler l’éructation se produit et s’exagère sous l’influence de troubles objectifs. Certains individus ont une sensibilité spéciale de certains points du corps, toujours les mêmes chez les mêmes malades. La pression

plus ou moins marquée faite en ces points provoque immédiatement une explosion de gaz. On peut les appeler des points éructogènes.

Le point éructogène qu’on rencontre le plus fréquemment est situé au niveau de l’épigastre. Beaucoup de malades se frappent la région épigastrique pour avoir des gaz, croyant les expulser mécaniquement de l’estomac, mais en réalité mettant en jeu ce point éructogène : la preuve en est qu’il suffit d’une très douce pression, avec un doigt, au point d’élection pour provoquer une série de rots. Chez certains individus, l’exploration de la région gastrique est impossible, car elle provoque des salves d’éructation.

Mais les points éructogènes ne siègent pas seulement au point épigastrique. On les trouve en bien d’autres endroits du corps, assez souvent en différents points de l’abdomen, notamment dans les fosses iliaques, comme les points hystérogènes. On les rencontre souvent au niveau du cou. Bouveret pouvait provoquer à volonté des éructations chez un malade en lui titillant la luette ; la pression du larynx était très nettement éructogène chez un sujet observé par Mathieu, et nous avons traité personnellement un malade chez lequel la pression des différents points du phrénique au niveau du cou et au niveau de la dixième côte gauche était suivie d’une sensation de défaillance avec production de rots en salve. L’observation la plus curieuse qu’il nous a été donné d’étudier à ce point de vue est celle d’un grand aérophagechez lequel on trouvait trois points éructogènes très nets et très strictement localisés : au niveau de la pointe du cœur, au vertex et au niveau de la troisième vertèbre dorsale. On peut rappeler comme étant du même ordre l’observation de J. -P. Franck, en 1842, où lu pression de l’avant-bras, du pouls, ou bien les mouvements de valse amenaient des crises éructantes.