QUELS SONT LES ÉLÉMENTS SERVANT A APPRÉCIER LA VALEUR DE LA SÉCRÉTION

On ne se préoccupe guère en clinique que des variations des divers facteurs de l’acidité et plus particuhèrement de l’acidité due aux composés chloro-organiques. Les auteurs des différents pays ont pris pour base de leurs observations et de leurs classifications la

richesse du suc g’astrique en acide chlorhydrique et en acides organiques.

G’est à peine si on accorde quelque attention à l’activité des ferments et à la quantité de leurs produits de transformation qui ne sont le plus souvent même ni recherchés, ni mesurés. La raison en est que tant que la sécrétion chlorhydrique persiste, la teneur en ferments des sucs sécrétés est suffisante pour assurer la peptonisation. L’opinion généralement adoptée est que les variations de la pepsine sont de même sens que celles de l’acide chlorhydrique, sans toutefois leur être rigoureusement parallèles. La recherche de la pepsine dans le contenu gastrique ne présente d’intérêt pour le clinicien que dans les cas où la sécrétion chlorhydrique est absolument tarie. Son absence est alors considérée comme un symptôme important, car elle permet de différencier un simple trouble fonctionnel des glandes, qui supprime seulement la production chlorhydrique, de l’atrophie complète des glandes qui tarit complètement tou^e sécrétion. Elle n’est donc intéressante à rechercher que lorsque les réactions chlorhydriques du suc gastrique sont nulles.

Beaucoup d’auteurs en France, mais surtout à l’étranger, se contentent de rechercher l’acidité totale et ses facteurs chlorhydrique et organique et classent les troubles de la sécrétion d’après les variations quantitatives de ceux-ci. G’est ainsi que la classification des troubles chimiques en hyperchlorhydrie, hypochlorhydrie et hyperacidité organique a été le plus généralement adoptée : elle est d’ailleurs simple et répond dans beaucoup de cas aux besoins de la clinique. — Hayem et Winter admettent que seule la recherche des éléments chlorés (chlore total, chlore libre, chlore combiné, chlore fixe) par leur procédé permet de connaître exactement la valeur des composés chlorhydriques. La somme du chlore libre et du chlore combiné désignée sous le nom de chlorhydrie représenterait mieux le travail chimique utile de l’estomac, la chloropeptonisation indépendamment de tout élément étranger. Ge sont les variations de la chlorhydrie que ces auteurs prennent pour base de leur classification ; et pour bien marquer l’importance qu’ils attribuent à leur procédé d’estimation du travail digestif, ils ont substitué aux termes d’hyperchlorhydrie et d’hypochlorhydrie, ceuxd’hyperpepsie et]d’hypopepsiequi, en somme, expriment sensiblement les mêmes déviations pathologiques du chimisme gastrique. Personnellement, depuis plus de quinze ans, nous pratiquons l’analyse du suc gastrique par la méthode d’Hayem-Winter d’une part, et par la recherche de l’acidité totale associée à celle des

réactions qualitatives de HCl et des acides organiques d’autre part, et nous avons pu remarquer qu’à quelques rares exceptions près on obtient des résultats Eibsolument superposables à la suite du repas d’épreuve d’Ewald administré lorsque l’estomac est vide de tout aliment, pris antérieurement. Nous croyons avantageux d’employer simultanément ces deux méthodes qui se vérifient l’une l’autre sans que chacune d’elles nous fournisse des indications étrangères à l’autre. Un avantage particulier à la méthode d’Hayem-Winter, et sur lequel insistent beaucoup leurs auteurs, est de faire connaître séparément la valeur du chlore libre et celle du chlore total. Mais cette différenciation est-elle bien utile en clinique? Nous en discuterons tout à l’heure.

ÉTUDE DE LA SÉCRÉTION NORMALE CHEZ l’hOMME

La sécrétion normale de l’estomac est toujours provoquée par l’arrivée des aliments dans l’estomac. P. Carnot a récemment annoncé que l’on pouvait obtenir chez l’homme par la mastication et l’insalivation des aliments une sécrétion psychique fournissant un suc gastrique actif. Nous poursuivons, avec Salignat, des expériences de contrôle \ qui ne nous ont pas donné encore des résultats assez nets pour en faire mention ici. Mais déjà nous pouvons dire que la quantité de suc obtenue chez nos malades a toujours été faible et que, sur dix expériences environ, nous avons toujours constaté la présence dans le liquide extrait après le repas fictif de petites parcelles alimentaires capables d’exciter une faible sécrétion. Il semble extrêmement difficile que, malgré leur bonne volonté et leur attention, les malades ne déglutissent quoi que ce soit au cours de ce repas. Mais, nous le répétons, nous ne sommes pas encore en mesure actuellement de juger l’importance physiologique et clinique de la sécrétion psychique chez l’homme et nous ne voulons pas donner ici une opinion nette à ce sujet.

Jusqu’ici nous ne pouvons baser notre opinion clinique qu’en étudiant la sécrétion provoquée par l’arrivée des aliments dans l’estomac.

On sait que, chez l’homme comme chez les animaux, la sécrétion varie en qualité et en quantité selon la nature et l’abondance des matériaux nutritifs, et sèlon leur temps de séjour dans l’estomac.

Aussi serait-il désirable que tous les auteurs se missent d’acCord pour choisir un repas type, un repas étalon, afin que toutes les observations prises puissent être comparables entre elles. Cette unification de la technique, adoptée dans la plupart des sciences pures et

appliquées, donnerait à l’étude du chimisme g-astrique une valeur considérsLble.

Nous adoptons comme base de nos études le repas d’Ewald extrait au bout d’une heure, et le procédé d’analyse de Hayem-Winter.

Pour la bonne intelligence de ce qui va suivre, nous devons procéder à quelques explications.

Dans la méthode d’analyse de Hayem et Winter, on dose d’abord l’acidité totale, puis les composés chlorés du suc gastrique. On détermine :

1“ Le chlore total qm représente la somme de tous les composés chlorés du suc gastrique (en abrégé T) ;

2“ Le chlore libre ou acide chlorhydrique volatilisable (en abrégé H) ;

3» Le chlore combiné ou acide chlorhydrique combiné aux matières albuminoïdes (en abrégé G) ;

4° Le chlore libre et le chlore com6^ne représentent ensemble l’acide chlorhydrique utilisé pour le travail digestif. On désigne cette somme sous le nom de chlorhydrie (en abrégé H -j- G);

5® Le chlore fixe est le chlore existant à l’état de sels minéraux qui persiste une fois que l’on a détruit toutes les matières organiques (en abrégé P).

’V’oici les valeurs moyennes, estimées par litre, de ces différents produits de l’activité stomacale :

•Au bout de ;

i/l heure.

1 heure.

Moyenne de 1,70 à 2,10.

Moyenne de 3,10 à 3,50,

Moyenne de 0,23 à 0,50.

Moyenne de 1,45 à 1,90.

Moyenne de 1,70 à 2,30.

Moyenne de 1,10 à 1,30.

On voit par la courbe (fig. 45) annexée à ce tableau que d’une part les chiffres représentant l’acidité et la chlorhydrie croissent et diminuent parallèlement et ont des valeurs très rapprochées, et que d’autre part le chlore total et le chlore fixe ont une marche absolument opposée, l’une descendant tandis que l’autre monte, de façon qu’au moment où la sécrétion atteint son maximum d’activité l’écart entre ces deux valeurs atteint aussi son maximum. Hayem et Winter ont remarqué qu’à ce

moment les chiffres qui représentent le chlore total (T) et le chlore

Gxe (F) sont dans un rapport constant. D’après lui, le rapport - = 3,

lorsque la dig-estion est normale. U nous semble que ce chiffre est un peu élevé et nous croyons plus conforme à la réalité de le fixer

à 2,75. Lorsque ce rapport, constant à l’état normal, est différent, on peut considérer que l’évolution de la digestion se fait d’une façon défectueuse.

A l’état pathologique, la sécrétion peut être altérée de deux façons : elle peut pécher par défaut, ou par excès.

La majorité des auteurs se contentent d’envisager dans leur ensemble les troubles de la sécrétion et groupent les cas pathologiques en deux catégories : hypochlor hydriques, hyper chlorhydriques. Nous adoptons personnellement cette classification très simple et qui

répond suffisamment aux besoins de la clinique. Hayem considérant les variations des différents éléments chlorés accusés par sa méthode d’analyse décrit un g’rand nombre d’états chimiques. Voici sa classification, résumée sous forme de tableau.

Hyperpepsie (synonyme de hyperchlorhydrie).

Augmentation de (H + C).

Types variant selon les valeurs respectives de H et de G :

Hyper... générale . .

Hyper. . . chloro-organique. .

Hyper. . . chlorhydrique .

>H — ou = (G — ou =

Hypopepsie (synonyme de hypochlorliydrie).

Diminution de (H + G)

H disparaît toujours d’abord et G s’abaisse de plus en plus. Selon le degré d’affaiblissement de la sécrétion, on distingue :

Hypo. . . degré . (H -f G) > 100

Hypo... 2e degré . (H -f G)< 100

Hypo... 3e degré - (H-f G) = 0

ou apepsie.

Quoi qu’il en soit, qu’on adopte comme étalon la valeur A (acidité totale) ou la valeur (H -|- C) chlorhydrie, les résultats des deux méthodes sont dans la plupart des cas absolument comparables lorsqu’on étudie le repas d’épreuve extrait au b Dut d’une heure. On peut admettre en effet que dans ces conditions, les fermentations gastriques sont à peu près nulles et en tout cas négligeables.

Mais si l’on examine des liquides de stase, ou dans quelques cas rares de fermentation précoce du repas d’épreuve, les valeurs A et H -1- C ne sont plus parallèles. L’acidité totale, représentant la somme des acides minéraux et org-aniques, est forcément plus élevée que la chlorhydrie qui représente seulement les composés acides chlorhydriques. La discordance des chiffres de ces deux valeurs est donc un signe certain de fermentations gastriques acides, d’hyqieracidité organique.

Hayem a donné la formule suivante : A chaque molécule de chlore qui se combine pour former les composés chloro-organiques correspond un groupe acide, de telle sorte que, normalement, après le repas . d’Ewald, il y a équivalence entre les groupes chlorés et les groupes

acides. A est sensiblement égal à (H -f C) ; le rapport a = — ^ — , dit

coefficient qualitatif de la 'peptonisation, est égal à 0,86. A l’état pathologique, quand il sé fait des fermentations, les groupes acides prédominent sur les groupes chlorés ou inversement. Si les groupes acides prédominent et augmentent plus ou moins, cette augmentation est en général parallèle à la difierence entre A et (H -j- C) dont nous avons montré la signification. Mais parfois, par suite de la formation

ÉTUDE DES LIQUIDES DE STASE GASTRIQUE

décomposés chlorés complexes, de nature encore indéterminée, cette concordance n’existe plus et seule la valeur x vient révéler les fermentations anormales.