ÉTÜDE DES MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES SÉCRÉTIONS GASTRIQUES

Il importe tout d’abord d’établir une distinction capitale entre l’étude des liquides trouvés à jeun dans l’estomac et celle des sucs qu’on recueille à la suite d’un repas d’épreuve.

1“ Liquides extraits à jeun.

Nous savons que lorsqu’on sonde l’estomac à jeun, à l’état normal, on le trouve vide ou à peu près ; la présence de solides et de liquides en quantité appréciable peut être considérée comme patholog’ique.

Or celle-ci peut se révéler sous deux formes distinctes.

Tantôt il existe seulement du suc g-astrique plus ou moins teinté de bile mélangé à quelques parcelles de mucus, mais dépourvu de résidus alimentaires, on dit qu’il y a gastrosuccorrhée .

Tantôt celui-ci est mélangé de matières alimentaires en quantité variable, qui lui donnent une consistance plus ou moins épaisse ; on dit qu’il y a rétention alimentaire ou stase gastrique.

L’histoire de la gastrosuccorrhée pure et simple, résultat d’une sécrétion gastrique trop active et trop prolongée, se rattache intimement à l’histoire de l’hyperchlorhydrie et de l’hypersécrétion gastrique et ne saurait en être séparée.

Nous nous en occuperons d’une façon toute particulière quelques pages plus loin. Nous devons au contraire faire dès maintenant une étude détaillée des liquides de stase gastrique. Celle-ci est des plus utiles : elle est peut-être au point de vue de ses conséquences pratiques plus intéressante que l’analyse du suc gastrique après un repas d’épreuve.

ÉTUDE DES LIQUIDES DE STASE GASTRIQUE

La stase gastrique (voir plus loin l’étude des troubles moteurs) est toujours sous l’influence de troubles importants de la motricité qui empêchent l’estomac d’évacuer suffisamment bien son contenu et qui, dans l’immense majorité des cas, sont dus à des lésions anatomiques.

Or au point de vue de la pratique courante, celles-ci peuvent être dhdsées en deux g-randes classes : a) les tumeurs malignes représentées presque exclusivement par le cancer sous ses différentes formes (exceptionnellement par le sarcome), h) les lésions bénignes, dont la principale est l’ulcère chronique de l’estomac, mais qui plus exceptionnellement sont constituées par diverses causes de compression ou de rétrécissement du conduit pyloro-duodénal. On en trouvera plus loin l’énumération et la description. On comprend, au point de vue du pronostic, l’importance qu’il y a à déterminer la nature différente de ces lésions. Or la composition des liquides de stase permet précisément, dans la plupart des cas, d’en faire le diagnostic.

On peut, pour simplifier la description, ramener les différentes variétés de liquide de stase à deux types dont nous donnons les principaux caractères sous forme de tableau.

Type chlorhydrique.

/ Fluidité toujours assez grande, grande proportion de liquide.

Caractères i abondant.

V i es) alimentaires en faible quantité, formés surtout de féculents.

. / Couleur variable, souvent vert grisâtre.

\ Odeur piquante, rappelant le vin blanc doux, légèrement acétique.

I Acidité totale moyenne, entre 2,50 et 3,50.

Réactions HCl franches, souvent foi'tes.

Réaction lactique nulle ou très faible.

Chlore total élevé, entre 4,50 à 6 p. 1000.

Chlore fixe moyen, entre 2 à 2,50.

Chlorhydrie élevée, entre 2,50 et 3,50 voisine de l’acidité totale.'

Type achlorhydrique.

(Fluidité très peu prononcée, liquide pâteux, épais.

Mucus abondant, agglutinant.

, Débris alimentaires abondants foi’mant magna, composés de féculents physiques] et d’albuminoïdes .

I Couleur jaunâtre, souvent brun-chocolat. .

■ Odeur nettement butyrique.

! Acidité totale très élevée, dépassant souvent 4 ou 5 p. 1000. Réactions HCl nulles .

Réaction lactique très forte.

Chlore total assez élevé, entre 3,50 et 4.

Chlore fixe élevé, entre 3 et 3,50.

Chlorhydrie presque nulle, au-dessous de 1 .

Le type chlorhydrique indique que la puissance sécrétoire des glandes de la muqueuse gastrique est conservée ou exagérée. Il se rencontre dans les cas de stase de cause extrinsèque, c’est-à-dire dans les cas dus à des compressions ou à des adhérences de lésions

ÉTUDE DES LIQUIDES DE STASE GASTRIQUE

développées dans le voisinag-e de l’estomac, et dans la presque totalité des cas d’ulcère rond de l’estomac.

Le type achlorhydrique,B.\x conir^ire, s’observe lorsque la rétention gastrique est due à une tumeur maligne. En elfet, celle-ci s’accompagne d’ordinaire de gastrite interstitielle avec dégénérescence muqueuse et ultérieurement atrophie des glandes . Il en résulte que la sécrétion chlorhydrique est tarie à une époque plus ou moins éloignée du début de la maladie.

En même temps que la disparition de l’acide chlorhydrique, on observe d’une façon presque constante dans les liquides de stase, la présence en assez grande quantité d’acide lactique. Boas et Oppler ont montré que l’on constatait toujours, en même temps que cette substance, un bacille long, filamenteux, immobile qu’ils considéraient comme pathognomonique du cancer, et dont Kaufmann et Schlesinger ont démontré l’identité avec le bacille lactique. D’après ces auteurs, on peut retrouver ce bacille dans tous les cas où il y a rétention gastrique. Il pullule avec une vivacité beaucoup plus grande dans les liquides dépourvus d’acide chlorhydrique. C’est la raison pour laquelle on le rencontre plus souvent en cas de cancer. D’ailleurs bien d’autres microorganismes, sarcines, levures ou bactéries accompagnent le bacille lactique.

D’autres tumeurs que le cancer peuvent provoquer la rétention de liquides achlorhydriques, mais elles sont tellement rares qu’elles sont pratiquement négligeables.

Si, en règle générale, les liquides de rétention au cours du cancer sont achlorhydriques, il n’en est pas toujours ainsi. Les exceptions ne sont même pas très rares. Un nombre imposant de faits a été signalé où des liquides retirés à jeun de l’estomac cancéreux étaient non seulement chlorhydriques, mais même hyperchlorhydriques . Nous en avons nous-même rencontré un nombre relativement élevé d’observations. Les raisons étiologiques que nous avons relevées pour expliquer ces anomalies sont de plusieurs ordres. Le plus fréquemment on a noté dans ces cas l’existence d’un ulcère ancien dont on a pu reconstituer l’histoire clinique et sur lequel s’était greffée la lésion cancéreuse.

Si on observe les malades atteints d’ulcères cancérisés, à une période encore peu avancée de l’évolution néoplasique, on constate un chimisme hyperchlorhydrique. Mais la conservation d’une sécrétion glandulaire active ne dure pas et si on suit assez minutieusement les malades, on voit survenir assez vite la transformation du chimisme gastrique.

SoüPAULT. — Mal. de l’estomac.

Nous avons aussi noté le type chlorhydrique chez des cancéreux dont la sténose s’était très rapidement constituée. Ces formes classiques sont surtout dues à de petits squirres annulaires où la réaction fibreuse est très prononcée et qui sclérosent très rapidement l’orifice pylorique. La stase a été constituée avant que la dégénérescence de la muqueuse stomacale ait pu se produire sur une large étendue.

Une dernière condition favorable aussi à cette anomalie clinique consiste dans l’âge des sujets. Tandis qu’elle est fort rare dans les cancers des personnes âgées, elle est relativement fréquente dans les néoplasies qui atteignent les jeunes sujets.

Quoi qu’il en soit, il semble que lorsqu’on rencontre le type chlorhydrique dans les liquides de rétention de cause néoplasique, le pronostic de la maladie soit moins défavorable. C’est un encouragement sérieux à tenter l’opération chirurgicale.

Quel que soit leur type chimique, les liquides de stase prennent un aspect différent selon qu’ils contiennent des proportions plus ou moins considérables de sang ou de bile, ou qu’ils n’en renferment pas. D’urie façon générale, on trouve plus souvent de la bile dans les liquides chlorhydriques, et du sang dans les liquides achlorhydriques. Mais encore une fois, il n’y a là rien de caractéristique.

2“ Liquides obtenus à la suite d’un repas d’épreuve.

Rappelons que pour étudier la sécrétion à l’état de pureté, il faut s’assurer que l’estomac est vide à jeun, et que, s’il ne l’est pas, il faut le nettoyer aussi complètement que possible. Dans les cas de grande stase, le nettoyage complet de l’estomac est impossible et dans ces conditions ôn ne peut tenir grand compte de l’analyse des liquides du repas d’épreuve.

Les sucs extraits de l’estomac après un repas d’épreüve administré l’estomac étant vide relèvent de deux types : type hypochlorhydrique ; type hyperchlorhydrique.

SIGNIFICATION VARIABLE DE l’hYPOCHLORHYDRIE

L’hypochlorhydrie qu’on reconnaît par l’analyse des liquides extraits au bout d’une heure de l’estomac peut dépendre de différentes causes permettant d’établir plusieurs catégories de faits :

INSUFFISANCE DE LA SÉCRÉTION. HYPOCHLORHYDRIE. 2ô9

i“ Le plus souvent l’insuffisance de la sécrétion gastrique :

2° Une accélération du processus digestif avec évacuation trop rapide de V estomac;

3“ Un ralentissement du processus digestif entraînant un retard de la sécrétion et un retard de V évacuation .

Nous avons déjà, à propos de l’analyse du suc gastrique, donné d’amples renseignements sur les troubles évolutifs de la sécrétion. Nous y renvoyons le lecteur qui y trouvera les explications suffisantes pour l’intelligence de l’exposé qui va suivre.

La formule générale de tous les hypochlorhydriques est :

A diminué.

(H G) diminué.

Mais chacun des groupes que nous avons admis présente des caractères accessoires qui permettent de les distinguer.

Le premier groupe^ le plus important et le plus fréquemment observé, a pour formule chimique :

A et (H-fC) diminués plus ou moins.

T diminué plus ou moins.

F augmenté .

La quantité de liquide extrait est à peu près normale ou très légèrement diminuée ; elle varie entre 60 et 100 centimètres cubes. Le liquide est assez consistant, quelquefois épais, avec les débris de pain qui sont cohérents, la bouillie gastrique est peu fluide. Il y a souvent une grande quantité de mucus.

Dans les cas de cette catégorie, la digestion chimique a atteint son acmé au bout d’une heure. On peut s’en rendre compte en pratiquant le cathétérisme au bout d’une demi-heure et d’une heure et demie. C’est l’hypochlorhydrie vraie.

Le deuxième groupe, dont on rencontre très rarement des exemples, a pour formule :

A et (H + G) très diminués.

T très diminué.

F très diminué.

La quantité de suc extrait est toujours en très minime proportion.

En somme, la faiblesse extrême de tous les éléments de la sécrétion, même de F, indique que la digestion est terminée et que l’estomac s’est vidé prématurément. Si on pratique l’examen du suc au bout d’une demi-heure, on voit que la sécrétion est active, qu’elle

est normale ou même supérieure à la normale. C’est la preuve que le processus digestif est accéléré.

Le troisième groupe est représenté par le schéma suivant :

A et (H + G) plus ou moins diminués.

T plus ou moins fortement augmenté.

F plus ou moins fortement augmenté.

La quantité de liquide extrait est toujours en excès : elle varie de 150 à 500 centimètres cubes et plus. Cet excédent est dû, d’une part à une sécrétion aqueuse plus considérable et d’autre part à la rétention trop longtemps prolongée des aliments ingérés.

La cause de l’hyposécrétion dans cps cas est due peut-être à ce que la sécrétion acide est moins énergiqué pendant la première partie de la digestion, mais aussi parce que l’acide sécrété est dilué dans une trop grande quantité de liquide. Si, par le procédé de Mathieu et Hallot, on cherche la quantité réelle d’acide sécrété, on voit que sa valeur s’élève beaucoup. D’autre part, lorsqu’on pratique le cathétérisme au bout d’une heure et demie, on voit que le liquide extrait est plus faible en quantité, ce qui explique son taux acide plus élevé.

Cette élévation de la valeur de l’acidité au bout d’une heure et demie arrive parfois au taux normal, mais bien plus souvent à un taux supérieur à la normale. En réalité, il s’agit de sucs byperchlorhydriques. Nous en reprendrons la description dans le chapitre suivant.

En définitive, des trois séries de cas que nous avons signalées, une seule, la première, répond véritablement à la dépression de la sécrétion, les deux autres étant de fausses hypocblorbydries dues à des troubles évolutifs de la digestion.

CAUSES DE l’insuffisance DE LA SÉCRÉTION

Nous devons maintenant étudier la signification pathologique de l’hypochlorhydrie.

L’insuffisance de la sécrétion peut tenir, à notre avis, à trois causes.

Hypochlorhydrîe d’orîg-ine congrénîtale. — Une première, importante, et qui n’a pas été signalée, du moins à notre connaissance, par les auteurs est due à la structure congénita,le de la muqueuse, toute lésion pathologique étant mise à part. Nous pensons qu’à la naissance même, la distribution des glandes dans la muqueuse

g-astriqpie n’est pas faite sur le même type chez tous les individus, et que par conséquent la sécrétion physiologique n’est pas toujours absolument identique à elle-même. Dans la majorité des cas, la structure des glandes est constituée de telle sorte que la sécrétion fournisse la valeur considérée comme normale. Dans quelques cas, les glandes sont congénitalement moins nombreuses et moins puissantes, et sécrètent un suc de qualité inférieure. D’autres fois, au contraire, le suc gastrique est plus acide parce que les glandes peptiques sont plus développées. Ce qui semble plaider en faveur de cette hypothèse, c’est que chez bien des individus sains et absolument bien portants, chez des jeunes enfants n’ayant jamais eu d’affection sérieuse et dont l’estomac n’a pas été surmené par une alimentation défectueuse ou par l’abus de médicaments irritants, on retrouve un chimisme gastrique variable, tantôt normal, tantôt inférieur, tantôt supérieur. A ne considérer que le cas qui nous occupe ici, nous croyons donc devoir admettre que le chimisme gastrique peut avoir un taux notablement inférieur à la normale, sans qu’il soit forcément pour cela de nature pathologique.

Hypochlorhydrîe d’origine fonctionnelle. — En second lieu, la sécrétion gastrique peut être déprimée sans qu’il existe d’altérations glandulaires anatomiques, par le seul fait de troublés fonctionnels. Les oscillations de la sécrétion de faible amplitude se rencontrent de façon habituelle, car il faut bien se rappeler que même le taux de la sécrétion normale n’est pas fixe et varie dans des limites encore relativement étendues. Mais chez quelques individus, notamment les névropathes, les hystériques, les neurasthéniques, etc., on voit se produire de véritables bonds dans la courbe des valeurs du chimisme gastrique. Tel individu nettement hypochlorhydrique pourra avoir un chimisme normal ou même légèrement hyperchlorhydrique, quelques jours plus tard. L’expérience curieuse de Sollier qui a pu chez les hystériques, en provoquant l’anesthésie de la région épigastrique, déprimer à volonté le chimisme gastrique, en est une autre preuve saisissante. Enfin, les effets très nets de l’excitation thérapeutique, quelle qu’en soit la nature, sont encore là pour témoigner delà facilité avec laquelle peuvent se produire les variations de la sécrétion. En général, l’hypochlorhydrie due à des troubles fonctionnels n’est pas très prononcée et n’atteint guère dès chiffres inférieurs à 1 p. 1000 d’acidité totale. Exceptionnellement, nous avons vu le chimisme se déprimer plus profondément ; mais nous n’avons jamais constaté, comme un certain nombre d’auteurs l’admettent, l’hypo-

chlorhydrie fonctionnelle arriver jusqu’au troisième deg'ré (moins que 0,50 p. 1000) et à l’apepsie.

Hyp O chlorhydrie par altération de la moqueuse. — Au

contraire, c’est l’abaissement très marqué de l’acidité chlorhydrique qui constitue la caractéristique de i’hypochlorhydrie due à la g-astrite. Quelques auteurs, parmi lesquels nous devons surtout signaler Hayem et ses élèves, considèrent toutes les altérations de la sécrétion comme l’expression de lésions glandulaires plus ou moins accentuées. Nousne saurions accepter une opinion aussi intransigeante, mais nous reconnaissons très volontiers que, dans beaucoup de cas, les différents types de gastrite sont à la base des troubles du chimisme gastrique. Ordinairement, la dépression sécrétoire est accentuée; si elle l’est peu, elle a une tendance à s’aggraver avec le temps. En général, quelle que soit son importance, la preuve absolue de la gastrite est fournie lorsque deux ou plusieurs analyses faites à quelques semaines de distance ont montré des valeurs comparables, à faibles écarts. Nous admettons encore l’existence de la gastrite, quand le suc gastrique hypo chlorhydrique est mélangé de mucus en grande quantité. La surproduction de celui-ci est la manifestation non seulement d’une irritation de l’épithélium de revêtement de la cavité gastrique, mais l’indice d’une transformation muqueuse des glandes peptiques. Les données très nettes de la clinique qui montrent la surabondance de mucus dans les gastropathies d’origines alcoolique, médicamenteuse, toxique sont confirmées par les expériences de Pawlow, qui, en déterminant chez des chiens des lésions de la muqueuse stomacale avec des substances caustiques, a pu obtenir une sécrétion extrêmement abondante de mucus, alors que celle-ci était nulle sous l’influence de toutes les substances agissant sur la sécrétion peptique.Le catarrhe muqueux est donc, ànotreavis, la signature d’une lésion anatomique nettement constituée et presque irrémédiable.

Nous exposerons plus loin en détail les lésions de la gastrite déterminant l’hypochlorhydrie. Pour le moment nous devons dire seulement que les altérations glandulaires peuvent être dues à une inflammation banale, ou bien accompagner des lésions spécifiques plus graves, la syphilis, la tuberculose, les tumeurs diverses et notamment le cancer de l’estomac. On sait l’importance de l’hypochlorhydrie comme signe de cette dernière affection ; malgré les exceptions signalées, elle reste un des éléments capitaux du diagnostic. Nous insisterons sur cette question du chimisme en exposant l’histoire des tumeurs de l’estomac.

Résumé et conclusions. — Eq somme, on peut résumer d’une façon générale les notions précédentes en disant que les hypochlorhydries d’origine congénitale ou d’ origine fonctionnelle sont d’ordinaire de faible intensité, et se reconnaissent aux écarts assez considérables des chiffres trouvés dans des emalyses successives; que d’autre part les gastrites se révèlent par des hypochlorhydries accentuées, s’accompagnant souvent de catarrhe muqueux et d’une valeur presque immuable.

EFFETS DE l’h YPOCHLORHYDRIE SUR LES FONCTIONS GASTRO- INTESTINALES

On attribue à la diminution de la sécrétion des conséquences de divers ordres.

Insuffisance de la chymification. — Tout d’abord l’insuffisance du suc gastrique a pour conséquence une chymification incomplète des aliments ; par suite de la faible quantité du suc gastrique sécrété, les aliments sont mal imbibés, insuffisamment ramollis, la pâte chymeuse manque d’homogénéité et est mal préparée à subir l’action des sucs intestinaux. Cela est vrai surtout quand l’hypochlorhydrie s’accompagne de catarrhe muqueux qui agglutine et isole les aliments. G. Sée attribuait une très grande importance à ce fait, et qvait fait du catarrhe muqueux un type de dyspepsie spéciale. D’autre part, la qualité inférieure du suc gastrique a pour conséquence une peptonisation insuffisante ; sa pauvreté en HCl est défavorable à l’action de la pepsine qui, même en quantité suffisante, est d’autant moins énergique qu’elle se trouve en milieu moins acide. Enfin les ferments eux-mêmes, dans les cas de g’astrite très prononcée, diminuent ou même disparaissent, de sorte que la digestion gastrique devient à peu près nulle.

Influence sur la sécrétion pancréatique. — Un point important à noter et qui ressort des expériences de Pawlow est que l’acidité du suc gastrique est le facteur le plus important de l’activité pancréatique. Le grand physiologiste a en effet montré que, sous l’influence de l’excitation des muqueuses gastrique et duodénalepar un acide, le suc pancréatique était sécrété avec une énergie beaucoup plus grande. Au contraire, en alcalinisant le suc gastrique, il vit la sécrétion pancréatique se ralentir, puis s’arrêter. D’après ces faits, il est facile de comprendre que l’hypochlorhydrie peut avoir sur la digestion intestincile une importante répercussion.

Ainsi, la dépression de la sécrétion gastrique, en amenant l’insuffisance de la chymification et l’insuffisance delà digestion pancréatique,

compromet la transformation des aliments en substances assimilables et exerce, en définitive, sur la nutrition une influence défavorable.

Influence sur les fermentations gastro-intestinales. — On considère encore l’hypochlorhydrie comme une cause favorisante de fermentations anormales. Nous aborderons dans un autre chapitre l’étude des fermentations gastriques, de leurs causes et de leurs conséquences. Nous nous contenterons d’étudier ici la question en général. Il semble définitivement acquis par de nombreuses expériences que le suc gastrique normal suffisamment riche en HCl s’oppose in vitro au développement des microbes de toute nature, et en atténue la virulence. On s’est demandé si l’hypochlorhydrie ne favoriserait pas la pullulation ou la virulence des microbes pathogènes ou simplement parasites que l’alimentation introduit journellement dans l’estomac humain et ne permettrait pas la formation de produits toxiques d’abord dans l’estomac et ultérieurement dans l’intestin. Cette vue, très séduisante au point de vue théorique, n'a guère reçu la consécration de l’expérience et les très nombreux travaux qui ont été publiés sur ce sujet en France et à l’étranger n’ont pu conduire à des conclusions précises. On trouve des microbes également dans le suc gastrique deshyperchlorhydriques et dans celui des hypochlorhydriques. D’autre part l’analyse chimique permet de constater dans l’un et dans l’autre, des produits gazeux et acides qui, pour n’être pas tout à fait identiques, sont en égale abondance. Quant à la production d’alcaloïdes et autres toxines, nos connaissances sont à peu près nulles à ce sujet.

Malgré l’absence de renseignements d’origine expérimentale, la clinique nous incline cependant à penser que l’hypochlorhydrie favorise sinon la fermentation gastrique, du moins les fermentations intestinales, car il est incontestable que les accidents gastro-intestinaux dus à l’action de produits putrescibles, et que les embarras gastro-intestinaux fébriles ou non sont plus fréquents chez les hypochlorhydriques. Peut-être le suc gastrique normal acide aurait-il une action empêchante sur les microbes, dont il atténuerait la virulence et le développement ultérieur dans l’intestin.

Influence sur la motricité. — Enfin une des conséquences les moins connues et pourtant des plus remarquables de l’hypochlorhydrie est sa répercussion sur l’énergie des phénomènes moteurs. Il semble bien établi que d’une part HCl et d’autre part les peptones dont la production est favorisée par une forte proportion d’HGl sont des excitants très énergiques de la musculature gastrique. Les expériences de Duccèschi, Roux et Balthazard, Cannon ont montré que d’une part

le péristaltisme et la tonicité de toutes les parois stomacales étaient plus forts après l’administration d'acide chlorhydrique aux animaux, et que, d’autre part, l’évacuation pylorique se faisait avec moins de rapidité par suite de la contracture exagérée du sphincter pylorique. Gilbert, Hirsh, vonMehring ont aussi obtenu des résultats semblables, par des expériences sur les chiens munis de fistules duodénales. D’autre part, Hayem a montré que chez les hypopeptiquesetles apeptiques, le chyme quittait prématurément l’estomac, probablement par suite du relâchement du pylore n’opposant aucune résistance à leur passage dans l’intestin. Personnellement nous avons cru, d’après nos observations et nos analyses, pouvoir invoquer ce même mécanisme (hypochlorhydrie et insuffisance du pylore) pour expliquer certains cas de diarrhée qui serait due au passage trop rapide dans l’intestin d’un bol alimentaire grossièrement divisé et irritant pour lui.

Malgré l’intérêt de ces notions, il ne faudrait pas cependant forcer les faits en admettant que les troubles de la motricité sont sous la dépendance des troubles sécrétoires. La, théorie professée par Hayem et ses élèves, à savoir que c’est Tétât de la sécrétion gastrique qui règle le jeu du pylore et l’évacuation de Testomaç ne nous paraît pas admissible. Elle est seulement applicable à quelques cas particuliers, mais ne peut être généralisée. Il nous semble au contraire plus vraisemblable de considérer les troubles moteurs comme l’origine fréquente de troubles sécrétoires.

CONSÉQUENCES CLINIQUES DE l’hYPOCHLORHVDRIE SA VALEUR SÉMIOLOGIQUE DANS LES GASTROPATHIES

L’hypochlorhydrie s’observe dans des cas bien différents :

A. Elle est souvent absolument latente, ne s’accompagnant d’aucune manifestation locale, d’aucun trouble général.

B. On la rencontre dans beaucoup d’affections locales ou générales capables de se compliquer de troubles g-astro-intestinaux.

G. Elle peut faire partie de syndromes dyspeptiques simples ou compliqués, de phénomènes généraux à types nettement caractérisés et dans lesquels elle joue un rôle plus ou moins important.

D. Enfin elle est fonction d’une série d’altérations morbides de l’estomac.

Hypochlorhydrie latente. — En premier lieu nous devons insister avec tous les auteurs sur la fréquence de Thypocblorbydrie latente qui ne détermine, quelle que soit son intensité, aucun symptôme

de dyspepsie gastrique ou intestinale, aucun trouble de la santé générale, et qui, en somme, se rencontre chez des individus d’une santé en tous points satisfaisante. Nombre d individus bien portants, étudiants, garçons de laboratoire, malades atteints d affections chirurgicales sans retentissement sur l’état général, se sont soumis bénévolement à des expériences ayant pour but d’étudier la sécrétion gastrique à l’état normal. Or parmi ceux-ci on en a trouvé un grand nombre chez lesquels le suc gastrique était de qualité tout à fait inférieure, non seulement à l’état passager, mais bien d’une façon définitive. Ainsi chez eux, malgré une digestion stomacale très défectueuse ou nulle, la santé avait pu se maintenir excellente.

Ces faits cliniques sont corroborés par un certain nombre de faits expérimentaux.

On sait aujourd’hui qu’animaux et hommes peuvent vivre sans estomac. Gzerny le premier avec ses élèves Kaiser et Seriba ont, en 1876, pratiqué l’extirpation de l’estomac chez un chien qui vécut cinq ans jusqu’à ce qu’il fût sacrifié par Ludwig. Celui-ci fit son autopsie et constata qu’il ne restait au niveau de Textrémitéde l’œsophage qu’une petite poche remplie d’aliments.

Ce résultat intéressant était cependant incomplet. En 1893, Pachon et Carvalho purent conserver en vie un chien privé d’estomac qui fut sacrifié au bout de cinq mois, après qu’on l’eut étudié à fond : à l’autopsie, on put constater que l’intestin grêle se continuait sans démarcation appréciable avec l’œsophage ; il existait cependant une petite collerette étroite de tissu stomacal au niveau de l’orifice du cardia. Le poids de ce chien agastre était, au moment de sa mort, de 500 grammes plus élevé qu’avant l’opération. Sa digestion s’était constamment faite d’une façon satisfaisante, et l’état général était toujours resté très bon. La même opération fut de nouveau faite, mais sans laisser le moindre lambeau d’estomac, chez un chat : cet animal vécut pendant six mois, digérant bien et se maintenant en équilibre de nutrition ; le seul symptôme qu’il présentât fut un manque total d’appétit auquel on portait remède en gavant l’animal; dès qu’on eut abandonné cette alimentation artificielle, le chat se laissa mourir de faim ; on ne découvrit chez lui aucune lésion capable d’expliquer la. mort, qu’on dut attribuer à l’inanition.

M. Frémont, en 1895, puis Froin ont réussi chez plusieurs chiens à isoler complètement l’estomac du reste .du tube digestif en coupant l’œsophage au-dessus du cardia et 'kfeessous du duodénum et en réunissant les deux bouts ensemble : les animaux ainsi opérés

digèrent facilement et se portent bien; dans leur estomac isolé on trouve un suc gastrique très^ajtif, mais inutile pour la digestion. Tout récemment Couderé (dé-jÊae») et Hepp (de Versailles) ont réussi à obtenir les mêmes résultats chez le porc.

Ainsi donc il est amplement prouvé aujourd’hui que les animaux peuvent vivre et prospérer alors que la digestion stomacale est totalement supprimée.

Chez l’homme, il existe un certain nombre de cas de résections plus ou moins étendues de l’estomac pratiquées dans le but d’extirper de volumineux cancers. Beaucoup de ces opérés sont morts de récidives locales ou à distance, mais ils ont joui pendant de longs mois d’une bonne digestion et d’une santé générale florissante. Le cas le plus connu et le plus étudié est celui de Schlatter (1897). Sa malade, qui mourut quatorze mois après l’opération, fut autopsiée avec soin. On put voir que l’estomac avait été complètement enlevé et que ni l’œsophag’e, ni l’intestin ne présentaient aucune dilatation sacciforme faisant l’office d’estomac ; pourtant, toute une année cette femme avait vécu sans estomac, n’éprouvant ni douleurs, ni troubles digestifs appréciables et ayant très bon appétit. La nutrition se faisait d’une façon très satisfaisante (d’après les recherches faites chez elle par Hoffmann et Wroblewski) et le poids du corps, qui avait augmenté de 4 kilog’rammes après l’opération, s’était maintenu sans décroître pendant un an.

On peut donc conclure de tous ces faits que la peptonisation des aliments n’est pas indispensable. On croit pouvoir supposer, avec assez de vraisemblance, que les sécrétions de l’intestin et des glandes annexes sont les véritables facteurs de la transformation des aliments en corps absorbables et assimilables et que le rôle du suc gastrique, plus modeste, consiste à préparer les aliments, à les délayer, à les hydrater, à les rendre plus aptes à subir l’action des sucs intestinaux. L’affaiblissement de ce travail préparatoire, quelque peu néglig’eable chez les individus en bonne santé, ne prendrait de l’importance qu’au cas où la digestion intestinale deviendrait elle-même défectueuse. .

Cette solidarité des fonctions intestinale et g'astrique nous semble d ailleurs fort utile à prendre en considération. Nous avons déjà vu que le rôle antiseptique du suc gastrique n’avait guère d’importance que pour enrayer la pullulation microbienne et les fermentations dans l’intestin. Nous allons voir en clinique qu’un certain nombre de types morbides associés à l’hypochlorhydrie se révèlent par des troubles gastro-intestinaux ou par des troubles intestinaux seuls.

Valenr de 1 ’hypochlorhydrîe dans les maladies générales et dans les maladies locales. — A côté des hypochlorhydries latentes, nous devons dire quelques mots sur celles qui se rencontrent dans un certain nombre d’affections générales ou locales, accompagnées ou non de troubles gastro-intestinaux.

On observe assez souvent l’hypochlorhydrie dans les maladies aiguës fébriles soit intenses, soit légères, dans des maladies générales ayant un retentissement sur tout l’organisme et dans les maladies infectieuses locales dont l’angine est, par exemple, le type. Mais malgré sa fréquence, elle n’en est nullement la compagne inséparable.

On croit généralement devoir attribuer l’anorexie, les nausées, etc., l’embarras gastrique, en un mot, si fréquents au cours des malades infectieuses, à l’insuffisance du suc gastrique. Or il n’en est rien. Les recherches faites par les différents auteurs ne concordent pas, et il semble bien établi que si, dans certains cas, HGl libre est absent, dans d’autres il se trouve en quantité normale et même en quantité exagérée. Il nous semblerait fastidieux de présenter ici une énumération des travaux faits à ce sujet. La conclusion seule en est intéressante et cette conclusion est qu’on ne peut établir aucune formule du chimisme gastrique dans ces cas. L’asthénie générale de l’économie ne paraît pas nécessairement entraîner la dépression de la sécrétion gastrique.

La même incertitude dans les résultats ressort des recherches faites dans les maladies chroniques. Qu’il s’agisse des différentes maladies du foie, du cœur, du système génito-urinaire, du poumon, du système nerveux, etc. , le chimisme gastrique se montre d’une composition variable, sans qu’on puisse établir aucune règle pour expliquer les dissemblances observées. Cette réflexion s’applique aussi bien aux cas où les fonctions digestives s’accomplissent sans désordre apparent qu’à ceux dans lesquels on observe des troubles de dyspepsie gastrointestinale.

Même les maladies cachectisantes, quelle qu’en soit la nature, n’entraînent aucune modîfication constante du chimisme gastrique. Nous avons fait personnellement de nombreuses recherches sur des malades atteints de cancer avancé de différents organes autres que l’estomac, ayant entraîné un profond état de déchéance organique et s’accompagnant d’anorexie et de digestion défectueuse. Il nous semblait que ces malades profondément déprimés, en état de misère physiologique, devaient présenter une insuffisance marquée de la

sécrétion g-astrique. Les résultats de nos recherches ont éié tout autres et nous avons trouvé chez ces malades, nous pourrions presque dire chez ces mourants, des sucs g-astriques de qualité différente selon les cas, tantôt hypochlorhydriques et tantôt très nettement hyperchlorhydriques.

U ressort de tout ceci que les affections g-énérales ou locales, aig-ilës ou chroniques, n’ont par elles-mêmes aucune influence déterminante créatrice sur l’hypochlorhydrie. Contrairement à ce qu’il semblait légitime d’admettre, celle-ci coexiste souvent avec elles, il est vrai, mais en paraît dans une certaine mesure indépendante. Elle est seulement l’expression locale d’un mauvais état des glandes de l’estomac. Sans doute, les maladies g’énérales, par leurs localisations au niveau de la muqueuse stomacale (localisations déterminées par des troubles circulatoires ou des lésions microbiennes), peuvent être la cause d’altérations de la sécrétion gastrique, mais leur influence est médiate, et la dépression de la sécrétion reste intimement liée à l’état de la muqueuse gastrique.

D’autre part, on peut se demander si l’existence de l’hypochlorhydrie peut aggraver les cas dans lesquels elle existe soit en provoquant des symptômes dyspeptiques, soit en entravant l’assimilation des aliments. Cette opinion n’est démontrée par aucun fait précis et, si ■elle est vraisemblable, elle peut fort bien n’être pas vraie.

Hypochlorhydrîe d’origine fonctionnelle et dyspepsie. — Nous avons vu plus haut que Fhypochlorhydrie pouvait être due à des troubles sécrétoires purement fonctionnels, sans relation avec des altérations glandulaires et uniquement dus à la dépression de l’innervation stomacale. Deux de ses caractères principaux sont utiles à mettre en lumière : 1° la variabilité du taux de la chlorhydrie ; 2° la faible intensité de celte dépression qui ne se traduit jamais par des chiffres très bas. Il est rare en effet de voir l’acidité totale tomber au-dessous de 1 p. 1000.

Quoi qu’il en soit, les symptômes qui accompagnent cette hypochlorhydrie fonctionnelle n’ont rien de caractéristique, et on peut hardiment affirmer que celle-ci n’a aucun symptôme qui lui apppartienne en propre.

Quoiqu’on puisse trouver Fhypochlorhydrie au cours d’un grand nombre de types dyspeptiques, il en est cependant un, où on la rencontre beaucoup plus fréquemment. C’est le type dyspeptique connu sous le nom de dyspepsie nerveuse, ou sensitivo-motrice, ouhyposthénique, ou asthénique. Dans cétte variété, la dyspepsie est caractérisée

par une dépression générale des forces, des douleurs vagues de l’estomac, du ballonnement, de la flatulence, de la lenteur de la digestion, tous symptômes qui se montrent en relation avec de l’atonie de la tunique musculaire de l’estomac et un retard de l’évacuation des aliments dans l’intestin. L’asthénie de l’intestin coïncide souvent avec l’asthénie de l’estomac.

S'il est parfaitement admissible, pour interpréter ce tableau symptomatique, d’accorder une part d’influence à la dépression de la sécrétion gastrique, il faut néanmoins attribuer le rôle principal à l’influence de la fonction motrice . C’est qu’en effet il est assez fréquent de voir ces mêmes symptômes de la dyspepsie asthénique s’accompagner d’un chimisme normal ou d’hyperchlorhydrie plus ou moins accentuée et l’on constate souvent que la gravité des symptômes n’est en aucune façon parallèle à la dépression de la sécrétion.

Nous conclurons donc que si l’hypochlorhydrie est une des expressions symptomatiques multiples de l’asthénie gastrique, elle ne saurait être considérée comme ayant une importance suffisante pour être la pierre de touche du diagnostic, du pronostic et du traitement.

En un mot, il n’y a pas, à proprement parler, de dyspepsie hypochlorhydrique.

Hypochlorhydrie et gastrites. — Les altérations régressives des glandes de l’estomac dues soit à un processus de dégénération primitive des cellules, soit aux progrès de l’inflammation du tissu interstitiel qui atrophie progressivement l’élément noble de la muqueuse, ces altérations, dis-je, engendrent nécessairement i’hypochlorhydrie dont l’intensité est en relation directe avec les lésions anatomiques. La caractéristique de cette hypochlorhydrie par gastrite est d’être fixe, c’est-à-dire de ne présenter que des variations insignifiantes. Une série d’analyses faites à intervalles plus ou moins éloignés donne sensiblement le même taux d’acidité. Cependant l’école d’Hayem admet que la congestion de la muqueuse gastrique peut amener des hypochlorhydries d’intensité plus ou moins considérable, capables de s’atténuer ou de disparaître avec la disparition ou l’atténuation des troubles circulatoires.

Pour nous, qui ne voulons appeler gastrites que les lésions accentuées et définitives de la muqueuse, nous considérons l’hypochlorhydrie d’origine anatomique comme définitive et d’une fixité remarquable. A la dépression de la sécrétion du suc gastrique se joint souvent, par contre, une hypersécrétion de mucus qui, cependant, n’est pas constante.

INSUFFISANCE DE LA SÉCRÉTION. HYPOCHLORH YDRIE. 271

Il existe un grand nombre de variétés de gastrites engendrant l’hypochlorhydrie. Nous en donnerons la description anatomique et symptomatique dans un autre chapitre. Nous devons nous demander seulement ici si le fait même de l’insuffisance de la sécrétion gastrique, considérée en elle-même, peut avoir des conséquences funestes et engendrer des symptômes graves.

Pour beaucoup de cas de moyenne intensité, on peut hardiment affirmer le contraire. Bien des gastrites avec hypochlorhydrie restent absolument latentes; d’autres se révèlent par des troubles légers hors de proportion avec l’intensité des lésions. Hayem lui-même a signalé que l’on rencontrait souvent l’apepsie chez des sujets dans un état de santé relativement satisfaisant. Enfin quand il coexiste des symptômes graves (douleurs, vomissements, etc.), ce n’est pas à l’hypochlorhydrie mais à des troubles vaso-moteurs ou à des lésions de gastrite aiguës ou subaiguës (congestions, érosions ou ulcérations) qu’il faut les imputer. Aux autopsies, il -n’est pas rare de constater des altérations très accentuées de la muqueuse de l’estomac qui pendant la vie avaient déterminé une hypochlorhydrie marquée et même de l’anachlorhydrie, et qui cependant ne s’étaient révélées par aucun symptôme d’origine dyspeptique.

Ainsi donc l’hypochlorhydrie accentuée due à la gastrite ne semble pas traduire son influence par des manifestations d’ordre local ou d’ordre général.

Il nous faut cependant signaler l’opinion divergente de quelques auteurs, au moins en ce qui concerne l’anachlorhydrie accentuée. Martius etLubarsh (en Allemagne), Einhorn en Amérique ont décrit sous le nom à'Achylia gastrica un ensemble morbide ayant pour base l’anachlorhydrie. Les symptômes décrits parles auteurs n’ont rien de bien caractéristique ; au point de vue local, on note la disparition de l’appétit et, après le repas, des pesanteurs et du ballonnement de l’estomac. Les vomissements sont rares. La diarrhée est un symptôme assez constant ; elle affecte des allures chroniques. Les malades ont pendant des semaines et des mois des selles abondantes, se renouvelant plusieurs fois par jour, se montrant surtout après le repas et s’accompagnant de coliques. La lientérie est fréquente.

Les phénomènes généraux s’accusent par de l’amaigrissement, de la dépression générale des phénomènes nerveux plus ou moins accentués, enfin de l’anémie. Dans un certain nombre de cas, celle-ci a été assez accentuée pour mériter le nom d’anémie pernicieuse, de sorte que quelques auteurs rangent parmi les causes possibles, mais

non constantes, de ce syndrome, l’anachlorhydrie. Il est indéniable que l’anémie pernicieuse progressive coïncide, dans quelques cas, avec l’anachlorhydrie et l’atrophie de la muqueuse de l estomac, mais il reste à savoir auquel de ces deux syndromes revient la première place et quel est celui qui engendre l’autre. Notre avis personnel est que l’atrophie de la muqueuse gastrique ne constitue qu’une partie des lésions anatomiques (dont les autres, plus importantes, sont constituées par des altérations de l’intestin) capables d’engendrer l’anémie pernicieuse.

Hypochlorhydrîe et cancer de l’estomac. — L’hypochlorhydrie accentuée pouvant aller jusqu’à l’anachlorhydrie se rencontre aussi d’ordinaire au cours du cancer de l’estomac. Sa fréquence, sinon sa constance, constitue un des symptômes importants de cette affection. Elle est due, comme l’a montré un des premiers Alb. Mathieu, aux lésions de gastrite atrophique presque toujours associées au cancer de l’estomac, et qui pour les uns précéderaient, pour les autres suivraient la maladie. Ces lésions de gastrite sont la raison même de l’anachlorhydrie. Dans les cas rares, mais non tout, à fait exceptionnels, où elles manquent, le suc gastrique contient de l’acide chlor-i hydrique en proportion plus ou moins élevée. -

Quelques auteurs avaient pensé que la dépression de la sécrétion pouvait être due à l’influence même de la tumeur, agissant soit par le suc cancéreux déversé directement dans la cavité- gastrique, soit par l’effet de ses toxines résorbées dans le sang et agissant parla toxémie et la cachexie qu’elles engendrent. Contre cette dernière théorie, on peut invoquer le fait bien souvent constaté par nous que dans les cancers extra-gastriques même avancés, avec un état général très défectueux, le suc gastrique se montre de valeur variable, ou normal, ou hypercMorhydrique ou hypochlorhydrique.

Il résulte de ce que nous venons de dire que l’hypochlorhydrie au cours du cancer de l’estomac n’est qu’un cas particulier de l’hypochlorhydrie des gastrites. Aucun caractère ne lui appartient en propre et il est tout à fait irrationnel de la prendre pour base unique du diagnostic de cette terrible affection. Nous la considérons seulement comme un signe important du cancer de l’estomac lorsque d’autres symptômes locaux ou généraux peuvent en faire craindre la possibilité.