COMMENT DOIT-ON RECHERCHER LA DILATATION

On a l’habitude de rechercher l’existence de la dilatation de l’estomac par la percussion et par la palpation, celle-ci ayant pour but de déterminer dans quelle étendue se produit le bruit de clapotage. Nous croyons que la percussion, aidée ou non de l’insufflation, est la méthode de choix, la méthode indispensable, la seule qui puisse fournir des renseignements exacts. La recherche du bruit de clapotage est incapable, selon nouSj d’indiquer avec quelque exactitude les limites, même les limites inférieures de l’estomac : elle n’indique que l’état de tension intérieure du viscère et l’état de résistance et de tonicité de ses parois. En un mot, elle est propre à faire connaître l'atonie de l’estomac, mais c’est une erreur de l’employer à l’étude de la dilatation, et nous n’hésitons pas à affirmer que l’application intempestive de ce mode d’exploration au diagnostic de cet état gastrique est la cause princi-

DILATATION DE L’ESTOMAC

pale dè la confusion qui règne dans Tesprit des médecins à son sujet. Le mieux est donc, à notre avis, de l’abandonner.

Si, malgré tout, on persiste à l’employer, il est nécessaire de se rappeler que tout estomac qui clapote n’est pas forcément un estomac iilaté (opinion malheureusement fort répandue), mais que pour le considérer comme tel, il doit clapoter au-dessous des limites normales de l’estomac.

DANS QUELLES CONDITIONS DOIT-ON CONSIDÉRER l’eSTOMAC COMME DILATÉ?

Depuis Bouchard, on admet qu’un estomac est dilaté lorsque sa limite inférieure recherchée après un repas moyen, c’est-à-dire dans un état de distension modérée, dépasse l'ombilic et une ligne tirée de l'ombilic aux deux onzièmes côtes. De plus, à jeun, Testomac normal doit se rétracter au-dessus d’une ligne tirée entre les deux cartilages des dixièmes côtes.

D’après la définition de Bouchard et de son élève Legendre, un estomac qui ne se rétracte pas quand il est vide peut être considéré comme dilaté.

La majorité des médecins Ont adopté cette définition de Bouchard et ont même dépassé sa pensée en estimant que tout estomac qui clapote est dilaté. Par contre, plusieurs auteurs en France et à l’étranger ont protesté contre les opinions du maître français, et Ewald en particulier a admis que la mégastrie existait chez une foule d’individus normaux, dont les digestions avaient toujours été parfaites.

Nous estimons, quant à nous, que les limites fixées par Bouchard et Leg’endre aux dimensions de l’estomac normal doivent être admises : loin d’être trop restreintes, elles nous paraissent, au contraire, très étendues. Ce qui nous paraît défectueux dans la conception de ces auteurs, c’est de considérer qu’un grand estomac est nécessairement malade et qu’il est forcément destiné a amener chez le sujet qui en est porteur soit des symptômes subjectifs locaux, soit des troubles à distance, soit des troubles généraux. C’est là, à notre avis, l’erreur contre laquelle Ew^ald a eu raison de protester, qui tend à se corriger actuellement, et contre laquelle nous nous sommes nous-même élevé dans un travail récent.

Rappelons que, pour rechercher les dimensions de l’estomac, il faut, lorsqu’on en a fixé la limite inférieure, en déterminer la limite supérieure et mesurer la distance qui sépare les deux tracés ainsi obtenus. On sait que cet organe peut descendre en partie ou en

totalité dans les régions abdominales inférieures sans être pour cela dilaté : la chute de l’estomac ou gastroptose formera un chapitre qug nous exposerons à la suite de celui-ci.

L’estomac étant de dimensions variables suivant son degré de réplétion, il est important de s’informer à quelle distance du dernier repas l’examen en est pratiqué. L’estomac plein est bien plus volumineux que l’estomac vide. On doit insister sur cette remarque non seulement pour distinguer les dimensions normales des dimensions pathologiques, mais encore pour apprécier les variations mêmes de l’état pathologique. Certains estomacs très dilatés reviennent sur euxmêmes après avoir été vidés de leur contenu, et il y a une différence considérable entre leur état de plénitude et leur état de vacuité; par contre j d’autres estomacs moins dilatés présentent dans différents états des variations de volume à peine sensibles. Il y a là une; indication permettant de reconnaître le degré de tonicité et d’élasticité que possède la tunique musculaire de ce viscère.

Nous avons dit que, pour déterminer les limites de l’estomac; la meilleure méthode consistait à recourir à la percussion aidée de l’insufflation. Dans certains cas, l’insufflation est même indispensable, car l’estomac dilaté est atone, renferme peu de gaz, n’a pas de ten#n intérieure et est impossible à distinguer de l’intestin par la simple percussion. Mais si cette méthode a des avantages, il faut avoir eoin d’en régler minutieusement l’emploi, de façon à éviter qu’elle ne- donne des renseignements erronés. Il faut que la tension déterminée par le développement gazeux soit très modérée, afin de ne pas distendre trop violemment les parois affaiblies du viscère et de ne pas obtenir ainsi une dilatation , tout à fait hors de proportions avec l’état vrai de l’estomac.

La conclusion qui ressort de cette observation est de pratiquer toujours, pour étudier les dimensions d’un estomac dilaté, une insufflation modérée et juste suffisante pour déterminer une légère tympanite du viscère.

MORPHOLOGIE DE l’eSTOMAC DILATÉ

L estomac dilaté est augmenté d’une façon générale dans toutes ses dimensions. Cependant il est rare qu’il conserve son aspect prb mitif et presque toujours il varie de forme en même temps que de volume. Cette déformation s’accuse d’autant plus que la dilatation est plus considérable.

Ainsi les petites dilatations ne modifient pas beaucoup la fornie de

DILATATION DE L’ESTOMAC

l’estoinaÇi mais quand le viscère dépasse l’ombilic, on commence a s’apercevoir de ses modifications d’aspect.

; D’une façon générale, l’estomac se dilate aux dépens de sa partie horizontale pylorique.

La partie verticale, où grand cul-de-sac, ne se dilate que secondairement et toujours dans des proportions infiniment moindres (fig. 51).

C’est au niveau de l’antre pylorique que le bord inférieur de

Fig. SI. — Grande dilatation par sténose pylorique.

l’estomac cède de plus en plus à la pression intérieure pour descendre dans la cavité abdominale. Les bords latéraux ne débordent à droite et à gauche de la ligne médiane qu’en second lieu et toujours dans une mesure moindre que dans la partie inférieure médiane.

Certains auteurs ont signalé une dilatation prédominante au niveau des bords latéraux avec un déplacement peu prononcé de la limite inférieure, dilatation en Icirgeur. Cela est exceptionnel : les cas que nous avons observés, peu nombreux d’ailleurs, ont trait à des faits où il e.xistait des adhérences périgastriques assez étendues et assez serrées pour immobiliser l’estomac sur une grande étendue. Cette

variété de dilatation doit donc faire penser à une symphyse gastrique .(fig.52).

D’autres fois l’estomac (insufflé ou non) est tout en longueur : les bords latéraux, surtout le droit, sont peu écartés de l’ombilic, tandis qué te bord inférieur, formant un segment étroit, descend assez bas vers le pubis. On remarque en même temps que l’organe est presque

Fig. 52. — Dilatation en largeur.

entièrement situé dans l’hypocondre gauche. Une telle figure de percussion indique l’existence d’une dislocation verticale de l’estomac avec dilatation plus ou moins marquée. Cette déformation tient à ce fait que le pylore descend plus ou moins au-dessous de sa résidence habituelle, entraînant la portion verticale. C’est une variété de la gastroptose que nous étudierons plus loin (fig. 53).

Parfois l’estomac dilaté offre un aspect tout particulier et absolument en contradiction avec la déformation indiquée plus haut, à savoir que la dilatation se fait aux dépens de la portion horizontale du viscère. Ici, la dilatation est prédominante, parfois exclusive, à gauche; la sonorité de l’espace de Traube est très augmentée et le flanc gauche se ballonne très fortement. Ces cas sont très rares. Ils indiquent l’existence d’un estomac biloculaire résultant de cicatrices d’ulcère

Estom,ac,verti(;al dilaté;.

Nous donnons ci-joint des photographies indiquant les différentes variétés de dilatation de l’estomac étudiées à l’aide de la percussion (%. 51, 52 et 53).

RECHERCHE DE l’ÉTAT DES PAROIS DE l’eSTOMAC DILATÉ

L’ectasie de l’estomac une fois constatée, il importe de s’assurer de l’état de tonicité et de résistance des parois du viscère.

Recherche du bruit de clapotage . — C’est à cette étude que doit être employée la recherche du bruit de clapotage : en tenant compte de son étendue, de son intensité, de la période de la digestion pendant laquelle on le produit, on obtient des renseignements intéressants sur 1 état fonctionnel dé la musculature gastrique, sur sa puissance d’évacuation, sur sa rétractilité.

R^océdé de Dehio. — On peut encore employer d’autres méthodes. Le procédé de Dehio (Voy. Technique) consiste à délimiter l’estomac à ^ided abord, puis à en rechercher le bord inférieur, en y introduisant des quantités d’eau graduellement croissantes. Cette limite s’a- SoüPAüLT. — Mal. de l’estomac.

baisse d’autant plus et d’autant plus vite que l’estomac est plus atone

Quand nous avons affaire à des malades présentant de la stase gastrique, nous avons recours à la méthode contraire. Nous déterminons les limites de l’estomac rempli d’aliments, puis nous le vidons le plug complètement possible à l’aide de la sonde et nous recherchons de nouveau les dimensions de l’org-ane. On voit ainsi de grands estomacs se rétracter très fortement, d’autres au contraire varier à peine de volume.

Insufflation. — On peut aussi étudier la capacité de l’estomac d’abord avant l’insufflation ou après une insufflation très modérée, puis après une insufflation graduellement croissante. On peut de cette façon juger de la résistance de l’estomac à la tension gazeuse intérieure.

Cette insufflation graduelle peut être faite à l'aide de poudres effervescentes, ou mieux encore à l’aide de l’insufflation directe par la sonde. M. Bourget (de Lausanne) emploie la double poire de l’appareil de Richardson (Voy. Technique) et distend l’organe jusqu’à provocation de la douleur : il admet que, lorsque celle-ci se produit, la limite de la distension de l’estomac est atteinte.

Or celle-ci présenterait pour chaque individu une fixité remarquable. Plus l’estomac serait flasque et dilatable, plus on pourrait y introduire de gaz, sans en provoquer la révolte. D’après les essais que nous avons faits, les observations de M. Bourget nous paraissent exactes. Malheureusement sa méthode est inapplicable en clinique, en raison de la difficulté qu’on rencontre chez la plupart des malades pour maintenir le tube gastrique longtemps en place.