DIAGNOSTIC DU CHOLÉRA

En 1875, au mois de septembre, à Paris, j’observais les trois espèces du choléra; et voici ce que j’en disais :

I. — C’est au milieu des affections catarrhales gastrointestinales que se développe le choléra nostras. Il apparaît chaque année à l’époque des chaleurs. Je viens d’en observer deux cas ; et je ne doute point que, pendant ces dernières semaines, il ne s’en soit présenté un certain nombre à l’observation des médecins.

Un limeur, âgé de trente-neuf ans, ayant eu en Afrique la dysenterie et la fièvre palustre, est affecté depuis cette époque d’une dyspepsie habituelle et d’une diarrhée cessant et reparaissant tour à tour. Tousles ans, au printemps, il ressent les attaques d’une fièvre qui cède au sulfate de quinine.

Dans le courant du mois dernier, cet homme éprouve une recrudescence de son affection gastro-intestinale. Il perd l’appétit, il a des nausées, la bouche amère, de la céphalalgie et une fièvre rémittente. En même temps, la diarrhée devient plus abondante.

Le 19 août, il est mouillé par la pluie et continue

néanmoins son travail. Dans la journée, il va plus de vingt fois à la selle et vomit deux lois. Le soir, il rentre chez lui à grand’peine. Les évacuations continuent pendant la nuit; elles sont bilieuses. Le malade éprouve alors des crampes aux mollets et aux cuisses.

Le lendemain, même étal; et quand je le reçois à l’hôpital Beaujon, dans mon service, il présente tous les symptômes ducholéra confirmé. La face est amaigrie, les traits tirés, les yeux profondément enfoncés dans les orbites, la peau froide et visqueuse, la voix éteinte, le pouls très petit, les urines supprimées. Les crampes persistent toujours.

On le réchauffe, on lui donne du laudanum de Sydenham et de l’eau-de-vie.

Les vomissements cessent, les évacuations par le bas se modèrent, les forces se rétablissent.

Le troisième jour, l’aspect cholérique a presque complètement disparu.

Les jours suivants, retour à l’état habituel.

Voilà, certes, un cas de choléra bien caractérisé, choléra nostras , s’il en fût : troubles habituels des voies digestives, état gastrique intercurrent, aggravation delà diarrhée existante, et tout à coup, sous l’action d’une cause occasionnelle évidente, agissant sur un organisme prédisposé, préparé, déperditions gastro-intestinales excessives et tous les symptômes du choléra confirmé ; enfin, absence actuelle du choléra asiatique à Paris. Il n’y a pas de doute, c’est bien un cas de choléra nostras et non de choléra indien.

II. — Ceux qui considèrentle choléra nostras et le choléra indien comme deux variétés d’une même espèce morte

bide, soutiendront certainement que cette distinction est subtile et tout au plusdigne de l’École. Ils diront que l’absence d’épidémie n’est pas une preuve fort convaincante, le choléra asiatique pouvant fort bien exister à l’état sporadique; qu’il n’est pas possible de rencontrer d’ailleurs deux maladies offrant dans leurs symptômes principaux et caractéristiques une ressemblance plus grande et une plus complète analogie ; ils ajouteront enfin qu’au seul vu de la perte humorale et de l’état cholérique, il est bien difficile, sinon impossible, de dire ceci est asiatique et ceci est européen.

Le choléra asiatique est tout nouveau venu dans notre constitution médicale. Y a-t-il pris droit de domicile, comme le fit la variole autrefois? Pour le moment, nous ne l’admettons pas; nous le rangeons toujours, à côté de la peste et de la fièvre jaune, dans l’ordre des maladies accidentellement intercurrentes. Avons-nous raison ? Avons-nous tort? Je ne sais.

Cependant, j’observe que le choléra indien a imprégné la terre entière de ses produits spécifiques, qu’il existe aujourd’hui dans bien des pays éloignés de l’Inde et que, par conséquent, dans ces localités, il est devenu partie intégrante de la constitution médicale. Je veux donc bien admettre qu’il soit possible à la rigueur d’observer parmi nous quelques cas de choléra indien en dehors de toute importation ; mais de là s’ensuit-il que nous devions confondre absolument les deux choléras?

J’accorde encore volontiers qu’au seul vu de la perte humorale et de l’état cholérique, il soit impossible de discerner le choléra nostras du choléra indien ; mais, en vérité, qui nous force à ne considérer qu’un symptôme

isolé dans ces états morbides? Pourquoi ne tenir aucun compte et des circonstances au milieu desquelles se développe la maladie, et des causes occasionnelles, et de l’évolution symptomatique, etc., etc. ?

III. — Lecholéra nostras a toujours existé en Europe, et la tradition nous le livre comme étant un cas particulier des affections catarrhales gastro-intestinales. Ainsi, vous le verrez, si vous voulez bien l’observer dans son véritable milieu, vous le verrez se reliant aux diarrhées saison nières et se rattachant par cet intermédiaire à la gastroentérite catarrhale. Le choléra nostras n’est que la diarrhée catarrhale avec vomissements prenant tout à coup des proportions insolites; ce n’est qu’un accident dont nous trouvons habituellement la cause, soit dans une affection antérieure des voies digestives, soit dans une disposition propre au sujet affecté, soit encore dans un écart de régime ou quelque brusque refroidissement.

Or, les maladies catarrhales des voies digestives sont si différentes du choléra asiatique que ces deux sortes d’affection peuvent se montrer simultanément sans se confondre. Beaucoup, je le sais et je le regrette, rapportent au choléra indien toutes les affections gastrointestinales qui naissent sous son règne. Et remarquez que ce n’est pas seulement le choléra nostras qui se perd ainsi dans l’asiatique, ce sont aussi toutes les affections abdominales avec diarrhée, c’est-à-dire les entérites, les coliques et les diarrhées catarrhales. M. Gcndrin dénonce avec raison cette dernière et grave confusion.

« 11 a régné à Paris, dit-il, simultanément avec le choléra et la diarrhée cholérique, une diarrhée dysen-

térique bilieuse qui a été généralement confondue par les médecins qui n’ont pas eu l’occasion d’observer beaucoup de cholériques, avec la diarrhée qui précède l’invasion du choléra. Je n’ai vu aucune de ces diarrhées se terminer par le choléra, et je n’ai vu aucun cholérique qui en ait été atteint.

» Cette diarrhée différait de la diarrhée cholérique :

» 1° Par la nature des évacuations, qui étaient bilieuses, fétides et peu considérables et qui causaient au pourtour de l’anus un sentiment de brûlure ;

d 2° Par les symptômes de l’excrétion alvine, qui consistaient en du ténesme et des épreintes très vives, et qui étaient précédées par une vive douleur de coliques profondes à l’ombilic;

» 3° Enfin, par la sensation de douleur et de chaleur vive dans l’abdomen, que les malades ressentaient presque toujours la nuit qui précédait cette diarrhée.

» J’ai vu chez des malades affectés de cette diarrhée de légères crampes dans les pieds et une diminution notable dans la sécrétion de l’urine, devenue rouge et brûlante. Ces symptômes et ces crampes en particulier, en marquant probablement l’empreinte de la constitution épidémique, ne donnaient pas pour cela à la maladie le caractère de la diarrhée précurseur du choléra-morbus asiatique1. »

Tous les médecins, il est vrai, ne commettent pas cette confusion; plusieurs mêmes se sont efforcés, dans chaque épidémie, h distinguer l’un de l’autre les deux choléras. Et c’est ainsi que leur coexistence a été signalée for-

1. N. G end ri n. monographie du choléra morbus épidémique de Paris. Paris 1832, in-8° p. 24.

mollement en 1832 et en 1849. Il est fort probable qu’elle l’a été encore en 1806, et je l’ai moi-même observée en 1873. Je suis de plus persuadé que le choléra asiatique, se jetant intercurremment au milieu d’une constitution où régnent les fièvres catarrhales gastriques, peut se compliquer avec elles, et j’explique de la sorte les bons effets des vomitifs dans quelques-uns de ces cas. Ils y sont alors d’autant plus utiles qu’ils simplifient la maladie en faisant disparaître l’état gastrique, et qu’ils excitent et en même temps soutiennent la réaction vasculaire.

Malgré les affirmations contraires, il est donc possible de distinguer la gastro-entérite catarrhale du choléra indien; et je dis qu’il est possible aussi, dans les mêmes circonstances, de distinguer le choléra nostras. Je sais bien qu’en voulant établir ce diagnostic, on peut se tromper; et je le sais d’autant mieux que cela m’est arrivé. J’ai pris, en 1873, deux cas de choléra indien pour le choléra nostras. C’était à la Charité, dans le service de M. Bernutz, que je remplaçais alors. J’avais observé pendant la dernière quinzaine du mois d’août un grand nombre d’états gastriques, d’entérites, de diarrhées catarrhales, de dysentéries, quand éclatèrent dans mes salles, au commencement de septembre, deux cas de choléra. Ils se terminèrent par la mort : je les considérai comme appartenant au choléra saisonnier. Mais quand se développèrent de nouveaux cas de choléra asiatique, parfaitement caractérisés, je fus bien obligé de n’être plus aussi affirmatif et de reconnaître mon erreur; ce qui ne m’empêcha pas, quelques jours plus tard, de diagnostiquer encore,

quoiqu’en pleine épidémie, un choléra catarrhal; mais cette lois avec raison.

Un garçon de quinze ans, peintre en bâtiment, travaillait en plein air, exposé à la pluie depuis deux jours. Il fut mouillé plusieurs fois.

Le 15 septembre, au matin, il est de nouveau mouillé par la pluie. 11 se sent glacé, il est pris de fortes coliques, de diarrhée et de vomissements bilieux ; les déjections deviennent si abondantes que le malade se refroidit, éprouve des défaillances, etc.

On l’apporte à l’hôpital, où je le trouve avec tous les signes extérieurs du choléra confirmé ; mais, en quelques heures, la chaleur et le laudanum de Sydenham le rétablissent.

Le lendemain, il était fatigué, voilà tout. Son énergie et son appétit étaient revenus.

IV. — A quelles confusions n’arrive-t-on pas lorsqu’on s’en tient à un unique symptôme pour caractériser la maladie ! Aujourd’hui, nous confondons le choléra nostras et le choléra indien, parce que ces deux états morbides présentent l’un et l’autre des déjections gastro-intestinales abondantes et répétées. Autrefois, au commencement du siècle, alors que le choléra asiatique était inconnu en France, on confondait sous ce même prétexte les vomissements et les diarrhées toxiques et le choléra nostras. C’est ce que fait Ph. Pinel. A coup sûr, voilà une erreur séméiologique bien grande et qui mènerait à de singulières conséquences. On connaît le choléra stibié : personne ne le confond plus aujourd’hui avec le choléra nostras, quoiqu’il présente, lui aussi, comme symptôme remarquable, une grande perte humorale

accompagnée de toutes ses conséquences. Pendant que j’observais à l’hôpital de la Charité le choléra nostras à côté du choléra asiatique, le hasard me fit rencontrer justement un cas de choléra stibié.

« Un homme de quarante et un ans, journalier à Clichy, entre à l’hôpital, le 11 septembre, pour des coliques saturnines. Je le mets au traitement des frères de la Charité, mais en diminuant les doses.

» Le deuxième jour, après avoir pris l’eau bénite, survient une diarrhée profuse, extrême, avec des vomissements répétés. La faiblesse fut telle que le malade, refroidi, les yeux excavés, sans voix, sans urine, faillit perdre plusieurs fois connaissance en se levant.

» En quelques heures, sous l’influence du laudanum de Sydenham et de la chaleur, tout avait disparu.

» Le lendemain, le malade, quoique fatigué, avait repris son énergie; les coliques avaient cessé. »

Je pus ainsi comparer entre eux ces trois sortes de choléras et bien constater toutes leurs différences.

Y. — Un fait qui frappe d’abord dans le choléra nostras, c’est la suppression presque toujours facile de l’évacuation gastro-intestinale au moyen de l’opium et le prompt rétablissement de l’énergie. Il y a là entre les deux maladies une différence capitale et qui mérite toute notre attention.

Dans le choléra nostras, que je suppose simple d’ailleurs, la faiblesse n’est pas primitive; elle ne se rattache pas directement à la cause même de la maladie, elle n’est pas un élément essentiel constitutif, elle n’est qu’un symptôme dépendant de la déperdition humorale. Hippocrate fait remarquer justement que le faciès, quoique

profondément décomposé, n’indique alors rien de grave. Il savait que la faiblesse dans le choléra saisonnier dépend de la perte humorale, et que cette perte supprimée, l’énergie, un moment brisée, se reconstitue d’elle-même et très promptement. Et, ce qui est bien intéressant, c’est que des évacuations analogues à celles du choléra nostras, survenant même dans le cours d’une fièvre typhoïde présentant la forme adynamique, n’accroissent pas la faiblesse si elles sont promptement réprimées. J’en ai fait la remarque sur un malade, dont voici l’histoire :

Pendant le cours de la première semaine d’une fièvre typhoïde, ce malade, âgé de dix-huit ans environ, fut pris, sans que j’en aie pu connaître la cause, d’une diarrhée tellement abondante que ses forces furent brisées. Je le trouvai à ma consultation. Il était si faible que, lorsqu’il voulut se tenir debout, il faillit s’évanouir. Les caractères de l’état fébrile n’existaient plus, et je le reçus pensant qu’il était affecté de choléra nostras.

Je le traitai donc comme s’il se fût agi réellement de cette maladie : je lui donnai de l’opium et un peu d’eaude-vie. La chaleur revint, la figure reprit un aspect plus naturel ; mais la diarrhée, quoique bien diminuée, ne cessa pas, et nous vîmes peu à peu apparaître tous les caractères d’une fièvre typhoïde adynamique simple et bénigne. Bien entendu, je suspendis l’usage du laudanum et de l’eau-de-vie.

Le retour de la réaction fut marqué par quelques désordres nerveux : insomnie, agitation subdélirante nocturne et diurne, rétention d’urine, etc. Je lui donnai le musc pendant trois jours et ces symptômes disparurent. Je n’employai plus alors que le régime.

Le 29 août, quoiqu’il n’y eût pas d’indication particulière, je lui fis donner un verre d’eau de Sedlitz; ce seul verre occasionna une diarrhée profuse. Il fallut revenir au laudanum de Sydenham, qui la modéra promptement. La forme de la maladie n’en fut pas changée.

Pour si abondantes que soient les évacuations dans le choléra nostras, supprimez les vomissements et la diarrhée et le malade est guéri. IJn second cas de choléra nostras que je viens d’observer m’en a de nouveau fourni la preuve.

Un douanier fort robuste, exposéauxvicissitudes atmosphériques, éprouve les symptômes d’un état gastrique fébrile. Il continue de travailler et passe vingt- quatre heures à son poste. Alors, il est pris de diarrhée et de vomissements bilieux. Je le trouve dans mes salles le 18 août. Sa maladie présentait tous les caractères du choléra confirmé. Mais ce dont il se plaignait surtout, c’était de crampes aux mollets. On le frictionne vigoureusement; il est mis à l’usage du laudanum et de i’eau-de-vie. Les évacuations cessent et l’énergie revient progressivement. Le troisième jour, il pouvait quitter l’hôpital.

La faiblesse dans le choléra nostras est donc en rapport étroit avec la déperdition humorale. Que la perte cesse, et la faiblesse, qui n’est que symptomatique, cessera.

11 n’en est pas de même du choléra indien. La faiblesse, dont l’état cyanique, ou asphyxique, ou algide, est la plus haute expression, n’y est plus sous la dépendance immédiate de la diarrhée.

Cayol, en 1849, écrivait dans son Instruction pratique les lignes suivantes :

«' Ici se présente un des faits les plus saillants de l’histoire du choléra asiatique, un fait caractéristique et qui le distingue du choléra sporadique et de tous les choléras épidémiques observés précédemment en Europe : je veux parler de ces symptômes d’asphyxie qui se manifestent dans la dernière période delà maladie. Ils paraissent bien plus en rapport avec l’affection des centres nerveux qu’avec les symptômes gastriques et intestinaux. En effet, on voit quelquefois des malades qui ne vomissent pas, qui même ont peu de diarrhée sans coliques, sans douleurs d’entrailles, et qui, au bout de quelques heures, sont pris tout à coup de crampes horriblement douloureuses dans les membres et dans les muscles du tronc, d’angoisses inexprimables et de défaillance. Ces derniers symptômes sont toujours promptement suivis de la chute* du pouls, de la coloration bleue, de l’anhélation et de tout le cortège de l’asphyxie. D’autres, au contraire, avec des déjections cholériques excessives par en haut et par en bas, accompagnées de douleurs d’entrailles et renouvelées pendant plusieurs jours, n’éprouvent cependant que des crampes modérées et finissent par guérir sans avoir eu aucun symptôme d’aphyxie. »

Enfin, n’avons-nous pas tous vu des malades que nous croyions sauvés, parce que les déjections avaient cessé et que la chaleur était apparue, tomber inopinément dans le collapsus et mourir? Récamier avait été vivement frappé de ces chutes brusques des forces avec refroidissement, qui se montrent même pendant la convalescence.

Ainsi, dans le choléra indien, la faiblesse est primitive; elle est un effet direct de l’affection et se présente comme une des parties constituantes du mal. Sans

doute, cette faiblesse est entretenue et aggravée par la perte des humeurs; mais s’il ne s’agissait que d’une diarrhée et de vomissements excessifs, nous n’aurions pas plus à redouter le choléra asiatique que nous ne redoutons le choléra nostras, car je ne sache pas que lespertes humorales soient plus abondantes dans l’un que dans l’autre.

Arrêtons-nous un instant aux causes occasionnelles du choléra indien; elles nous aideront à compléter ce diagnostic.