NÉCROSE

polype u se (v. TbôltsCh), très rarement intacte ou partiellement soudée à la paroi inlerne de la caisse, les osselets relâchés dans leurs articulations,

portants. Ils sont très variables et pas toujours tellement marqués, que l’on puisse en conclure qu’il y a ulcération ou nécrose de l’os dans les parties profondes. Fréquemment pourtant la nature de l'écoulement et les modifications du conduit auditif externe et àu pourtour de V oreille qui accompagnent la carie, ainsi que les troubles fonctionnels qui se produisent, assez souvenions les dépendances du nerf facial, fournissent des points de repère importants, faisant pressentir avec une grande probabilité la présence

h' écoulement, surtout dans les caries étendues, est très copieux, d’une consistance épaisse, crémeuse, fréquemment aussi fluide, semblable à la lymphe

par un rétrécissement du conduit auditif, par des granulations ou par un séquestre placé en avant. La constatation de ces rétentions, comme nous l’avons déjà fait remarquer, est d’une grande importance pratique, parce que l’enlèvement de l’obstacle à l’écoulement du pus est souvent une indica-

Les modifications consécutives du conduit auditif externe présentent un intérêt particulier, surtout au point de vue du diagnostic. Un gonflement diffus et l’infiltration de la peau du conduit auditif, particulièrement dans la partie cartilagineuse, et la formation de granulations et d’excroissances

du pavillon de l’oreille, est moins fréquente. Les bombements de la peau de la paroi supérieure et postérieure du conduit auditif, qui se produisent souvent, ont une bien plus grande importance. Par suite de l’extension de la suppuration de l’oreille moyenne aux espaces pneumatiques et diploïques (voir pag. 9) situés entre lès deux lamelles de la paroi supérieure du méat (v. TrOltsch), ou de la propagation de la carie de l’apophyse mastoïde à la paroi pôétéro-supérieure du conduit, il peut y avoir périostite, infiltration, minement en-dessous et détachement du périoste et de la peau par des masses de pus, et par suite un bombement de la paroi du conduit auditif tel, que la peaii repoussée vienne eh contact avec la paroi opposée et supprime complèterriént la lumière du méat. Des bombements du revêtement de ce genre, s’ils se produisent fréquemment ou persistent longtemps, doivent être regardés comme des complications fâcheuses des suppurations chroniques de l’oreille moyenne, parce qu’ils sont généralement le symptôme d’une périostite opiniâtre ou. de la carie de la paroi supérieure et postérieure du conduit auditif et de l’apophyse mastoïde.

L’exploration, en pareils cas, montre une tumeur sensible au contact de la sonde, grise ou rouge sombre, non limitée d’une manière nette, bombée vers le bas, que l’on sent ferme et résistante, où molle et fluctuante si elle

Les abaissements eje la paroi supérieure du conduit auditif se produisent

l’extinction complète, tandis», que les muscles soumis à l’irritation galvanique réagissent plus fortement que du cêté normal. Plus tard, lorsqüfe. l’atrophie nerveuse et musculaire a progressé davantage, la contractilité galvano-musculaire s’éteint aussi complètement. Quand, dans les formes graves, survient la guérison ou une amélioration importante, le retour de la réaction électrique se fait, d’après Benedikt, en repassant en sens inverse par les phases de la disparition. L’irritabilité électrique du nerf et des muscles n’est cependant pas toujours en rapport avec l'amélioration obtenue, car, d’après Erb, l’irritabilité électrique peut être diminuée après le retour de la

La marche des paralysies faciales dépend du caractère des modifications

logique dans le nerf. Quelquefois la paralysie est précédée de fortes douleurs dans l’oreille et dans la moitié correspondante de la face ; dans d’autres cas, il n’y a pas de douleur du tout, et la paralysie prélude plus ou moins longtemps par des contractions dans les muscles du visage (tic convulsif) ; enfin la paralysie peut survenir subitement sans aucun signe avant-

Si la paralysie est due à une inflammation du névrilème et à l’épanchement d’exsudat entre les faisceaux nerveux, l’état parétique varie suivant les jours

avec la pression exercée sur le nerf par l’exsudât. Une amélioration considé¬

rable, pendant quelques jours ou quelques semaines, peut être suivie d’une aggravation subite. S’il survient une améloration ou la guérison, elle ne se

quelques branches restent plus longtemps paralysées que d’autres. La guérison est parfois limitée à certains rameaux, tandis qu’il reste pour toujours un état parétique dans la région d’autres ramifications du nerf.

Les issues de la paralysie faciale sont : 1° Le retour à l'ètatnormal, quand l’inflammation transmise au nerf facial disparaît complètement; 2° la jparésie persistante de tout le nerf ou de quelques-unes de ses branches, s’il y a diminution de la conductibilité dans le nerf par épaississement et rétraction

tionner par corrosion, production de callosités ou dégénérescence adipeuse; 3° la paralysie complète et persistante du nerf facial, si la conductibilité

déèhirer facilement le reste de la membrane tympariique, mais encore dislo-quer les osselets déjà relâchés dans leurs articulations. La possibilité d’une restitution de là transmission normale du son, peut, être ainsi écartée pour toujours, et l’on court en outre le danger, par la dislocation de î’étrier généralement fort relâché dans la fenêtre ovale, que le pus se répande dans le labyrinthe, détruise les ramifications du nerf acoustique et

dans la carie de la paroi interne déjà mince de la caisse, le sondage rude peut facilement briser la lamelle osseuse fragile et provoquer les mêmes suites pernicieuses, de l’écoulement du pus dans la cavité labyrinthique, que la dislocation de l’étrier. Mais le sondage fait sans précaution peut être dangereux aussi par l’ouverture d’espaces dipldïques où pénètre lé pus sanieux, qui peut de là arriver dans les veines du crâne et dans là circulation générale.

.Quand l’exploration de la sonde ne donne pas de résultats positifs, là carie du temporal ne se laisse reconnaître avec quelque probabilité que

d'oreille persistantes ou à retours fréquents sont accompagnées d’un écoulement fétide copieux ou semblable à la lymphe, et qu’en même temps le conduit auditif osseux se montre rétréci par infiltration et bombement de son revêtement ou par des excroissances polypeuses, ou quand il y a formation fréquente d’abcès dans le pourtour de l’oreille, nous regarderons comme très probable la présence d’une ulcération osseuse du temporal.

, de fibres élastiques dans

talion de F ulcération par détachement de morceaux d’os nécrotiques, sous forme d’un séquestre irrégulier, déchiqueté, quelquefois pércé de part en part en plusieurs endroits. ,

La formation dun séquestre dans le temporal se produit parfois très rapidement, particulièrement chez les enfants, dans le cours d’un processus scarlatineux aigu, ordinairement pourtant elle a lieu très lentement. Le séjour du séquestre dans la cavité carieuse entretient presque toujours une suppuration profuse et l’éruption de granulations nouvelles, tandis qu’après l’enlèvement du fragment osseux, la suppuration diminue ordi~

2" Par phlébite septique des sinus, thrombose, embolie et septicémie, à la

le rocher ou au golfe de la veine jugulaire.

3“ Par hémorrhagie de l’oreille, l’artère carotide interne, qui traverse la partie antérieure du temporal, ou le sinus latéral, qui ae trouve sur le côté interne de l’apophyse mastoïde, étant corrodés.

par des canaux fistuleux. Rarement on ne trouvé dans l’oreille que les mo¬

difications qui se présentent dans les simples suppurations de l’oreille moyenne sans complications. Gaeüde a trouvé une fois la membrane du tympan intacte.

Le tableau clinique de la méningite olüique est très variable. La maladie commence presque toujours avec des douleurs de tête, qui au début se limitent à certaines parties de la tête et sont rémittentes, puis s’étendent à toute la tête, augmentent de violence et persistent sans interruption. Quand il y ‘a perforation du toit du tympan, on constate, d’après mon expérience, une sensibilité excessive, sous la pression, de la partie du temporal située au des-

l’issue fatale, une coloration livide de la peau.

possibilité de. la guérison n’est pas exclue, s’il y a inflammation deè membranes internes du cerveau sans l’intermédiaire d’une carie et d’une perforation de la dure-mère; ou, en présence d’une carie, si la face externe seule de la dure-mère est atteinte (voir le cas de la pag. 486). En pareils cas, par

connectif (Steinbrügge). Assez souvent l’abcès du cerveau est compliqué d’une méningite basilaire et d’une phlébite des sinus veineux (Wreden) (Gauderou, Prog. mèd., 1876.)

Symptômes, marche , durée et issue de l'abcès du cerceau. — Les phénole siège et la grandeur de l'abcès. A peu près d’une façon constante, les malades

misphère cérébral, de douleur dans le côté correspondant de la tète ; si, au contraire, il se trouve logé dans le cervelet, de douleurs opiniâtres dans l'occiput. Des accès de fièvre intermittents avec des attaques légères de

rarement sans interruption, mais par accès à des intervalles tantôt plus longs, tantôt plus courts. Dans d’autres cas, les symptômes cérébraux véhéments ne se produisent que quelques heures avant la mort (voir le cas de la pag. 483).

La durée de l’abcès du cerveau subit également de grandes variations et

cas, où les symptômes alarmants n’ont eu qu’une très courte durée avant la mort, ont montré à l’autopsie un vieil abcès entouré d’une capsule de tissu connectif; quand il y a des foyers purulents multiples, les modifications pathologiques de la substance cérébrale environnante montrent qu’ils se sont formés à des époques différentes.

L'issue de l’abcès otitique du cerveau est fatale. La mort survient, soit par méningite à la suite de rupture de l’abcès à la surface du cerveau, soit par encéphalite dans le voisinage de l’abcès ou par rupture et écoulement du contenu de l’abcès dans les ventricules du cerveau ; enfin la mort peut survenir par pression cérébrale, par paralysie des centres de la respiration

Diagnostic. — Le diagnostic de l’abcès du cerveau est souvent très difficile, quand la marche de la maladie est indéterminée et la complexité des symptômes peu accusée. Dans la période latente, il n’y a aucun point de repère pour le diagnostic, et la présence des symptômes véhéments ne permet pas toujours la distinction avec une méningite. Ce n’est que s’il y a pendant un certain temps une céphalalgie persistante unilatérale ou dans l’occiput , qu’à la suite de l’irruption des symptômes cérébraux alarmants-, on peut diagnostiquer avec quelque probabilité un abcès du cerveau. Toynbee a trouvé une grande sensibilité dans la percussion du crâne aux endroits

Pronostic. — Le pronostic de l’abcès du cerveau, une fois le diagnostic bien établi, est absolument mauvais. La description des cas donnés comme gué-

que le choix des liquides antiseptiques employés pour le lavage ont été discutés déjà (pag. 425), et il ne nous reste plus ici qu’à ajouter quelques remarques. Si le conduit auditif est rétréci par infiltration de ses parois, par desgranulations ou par l’action du pus sous la paroi posléro-supérieure, il faut d’abord enlever l’exsudât par le lavage à l’eau borique ou carbolique, au moyen d’une sonde élastique mince, poussée jusque dans les parties profondes, puis élargir aussi vite que possible la partie rétrécie du conduit auditif, par l’introduction de bourdonnets en forme de coin, de grosseurs progressives, formés avec de la charpie ou du coton antiseptique, ou par la

pose de petits tubes courts de drainage, éventuellement par des incisions.

SEQUESTROTOMIE

de faire prendre à l’intérieur de fortes doses d’iodure de potassium (‘/2 à l gr. par jour), ou de l’iodoforme (0,1 : 30 eau distillée, cinq à dix gouttes trois fois par jour), si la tuberculose ou l’état de grande débilité de l’individu ne contre-indiquent pasleur emploi. Les eaux minérales iodées, les bains

utiles pour limiter le processus local, ainsi que pour relever la nutrition

Traitement des paralysies faciales. — Il se fait en môme temps que le traitement de la suppuration de l’oreille et de la carie du rocher. Au com-

osseuse récente, de fortes doses d’iodure de potassium à l’intérieur (0, 5 à 1 gr. par jour) ou l’iodoforme (à la dose indiquée plus haut) rendent

à l’aide de pommades iodées ou à l’iodoforme, avec addition de morphine ou d’extrait aqueux de laudanum, sur l’apophyse mastoïde et le pourtour

Le traitement galvanique n’est à employer, que si les phénomènes de

est assez souvent favorable, et j'ai vu à plusieurs reprises, dans ma pratique, des paralysies faciales de longue durée guéries ou améliorées beaucoup par le courant galvanique, après une cure iodée restée sans résultat. Quand la paralysie persiste longtëmps, surtoutaprès la guérison de la carie etl’arrét de la suppuration, et que la cause présumée est une destruction ou des formations

Le traitement de la méningite otitique et de l’abc'es du cerveau est un

de pathologie et thérapeutique, spéciales. Applications froides, poche de glace ou appareil réfrigérant de Leiter ; à l’intérieur, les narcotiques ; les injections sous-cutanées de morphine, pour combattre des maux de tête intenses; dérivation sur l’intestin (calomel), lavements en cas de constipation, excitants (camphre, éther, vin) quand il se produit une dépression des forces du malade, tels sont les moyens thérapeutiques les plus importants.

dans toutes les complications graves, il ne faut pas négliger le nettoyage antiseptique répété de l’oreille.

PÉRIOSTITE MASTOÏDIENNE ,

INFLAMMATION AIGUE PRIMITIVE DE LA RÉGION MASTOÏDIENNE EXTERNE PÉRIOSTITE MASTOÏDIENNE

Les affections primitives de l’apophyse mastoïde, sans maladie simultanée

duit, soit dans le revêtement pèriostal externe (périostite mastoïdienné), soit dans les cavités cellulaires internes de . l’apophyse mastoïde (ostéite mastoï-

La périostite mastoïdienne primitive esttrès rare et l’on ne trouve dans la littérature spéciale qu’un petit nombre de cas décrits par Voltolini (M. f. O., 1875 et 1877),' Blake (Arch. of Ophth. and Ot., vol. V.), Knapp ( Ref . VII otolog. Congr. 1876), ’ JaCOBI^A. f. 0., VOl. JCV^URNBULL, SWAN BURNETT (Z. f. 0., VOl. IX) et HOTZ^èû^ j

souvent sans cause connue, s’attaque, soit à une portion circonscrite du périoste, . soit à toute la région mastoïdienne, et même jusqu’à la région temporale. Elle se caractérise par la formation sur l’apophyse mastoïde d’une

de l’apophyse mastoïde est très grande, on peut voir aussi à travers, avec un éclairage suffisant, une partie dé la cavité tympanique. Sur un jeune homme, chez qui dans l’enfance un gros séquestre fut enlevé derrière l’oreille, j’ai pu voir nettement, par la .grande ouverture de l'apophyse mastoïde, l’orifice tympanique de la trompe d’Eustache.

. La rupture de l’abcès vers Vincisure mastoïdienne (Bezold) ou à la surface interne (médiale) de l’apophyse mastoïde est en somme rare. Il y a disposition à cette issue surtout dans les cas où la portion inférieure de

du chien, avec une mince paroi osseuse, ou par plusieurs espaces pneumatiques fortement développés et recouverts du côté interne par une mince lame osseuse. Le pus s’ouvrira d’autant plus facilemeht une voie dans cette direction, si l’écaille externe est compacte et résiste fortement à la pression de l’abcès.

La rupture de l’abcès sur le côté interne dé l’apophyse mastoïde est accompagnée de complications très désagréables, parce que le siège profond de l’ouverture, derrière les fascia du cou et une couche épaisse de

pus se répand facilement dans les couches profondes, ce qui donne lieu à des infiltrations douloureuses, étendues, dans la région latérale du cou, avec