EXPLORATION DE L APPAREIL AUDITIF

tentative téméraire, n^a pas réussi. Enfin, Th. Perrin a voulu employer Tappareil de Ducamp modifié, pour se frayer une voie jusqu'à Toreille moyenne, mais sans aucun succès.

L'inutilité ou Tinsuccès de ces diverses tentatives ont déterminé plusieurs chirurgiens à ouvrir la membrane du tympan, dans le but de remédier à quelques maladies de l'oreille moyenne. On voit cpie cette opération peut servir utilement à établir le diagnostic d'une lésion jusque là méconnue ; mais personne ne se croira autorisé à employer un semblable procédé, quelle que puisse être , du reste, son innocuité. Enfin, on a proposé de perforer 1 apophyse mastoide pour vider la caisse et désobstruer la trompe, et cette opération a pu permettre de constater d'une manière rigoureuse l'espèce de maladie siégeant dans ces cavités. Mais, ici encore, le moyen peut devenir dangereux, et l'on devra s'abstenir de recherches dont le succès sera toujours fort contestable.

11 résulte d'observations, sur Tauthenticité desquelles on ne peut conserver de doutes, que les matières contenues dans la caisse se sont fait jour au travers de la trompe, et. ont été rejetées an dehors par la bouclie ou par les narines. Je pense que Ion s'est beaucoup mépris sur la valeur de ces faits, et que 1 étude anatomique des parties malades ne permet pas de supposer que cette évacuation de pus ou de tout autre liquide se soit effec« tuée spontanément par les voies naturelles seules.L'étroitesse de la partie supérieure de la trompe, la manière dont elle s'ouvre dans la caisse , les caractères anatomiques de la membrane muqueuse qui tapisse ce conduit, tout, en un mot, s'oppose à ce libre passage du pus, et rend nécessaire un changement considérable dans la configuration des parties. J'ai été conduit à cette opinion par une série d'expériences entreprises dans le but de faire passer des liquides de la caisse dans le pharynx. Je i>ai jamais vu s'effectuer ce passage au travers de la

trompe que quand celle-ci était saine , et que le liquide n avait pas plus de consistance que Teau.

J ai essayé d'agir directement sur la collection de liquide contenue dans la caisse, et voici ce que jai feit. Une sonde d argent était introduite dans la trompe ; j'ai poussé aussi loin que possible , dans la cavité dé cette soude, une autre sonde métallique , très flexible, et égu-» lement percée d'un canal capillaire. En calculant les dis-* tances, on peut arriver avec précision dans la cavité tym* panique, et alors, si Ton exerce un mouvement de succion ou d aspiration sur Textrémité extérieiure de la petite 8onde,.on peut attirer au dehors une certaine quantité de matière qui suffit pour en bien apprécier la nature» Ces tentatives, faites sur le cadavre, ont besoin d*étre répétées sur le vivant.

Dans un cas où cette matière me semblait trop épaisae (c'était du sang épanché à la suite d'une chute grave sur le crâne), je poussai un peu d'eau tiède par cette même voie, et la succion ramena un liquide fortement coloré en brun, et ayant tous les caractères du sang délayé. On voit par là que ces modifications du cathétérisme de la trompe ont un tout autre but et constituent un nouveau procédé d exploration de la caisse. Ce que j'en ai obtenu jusqu'ici m'autorise à penser que l'on pourra plus tard connaître très exactement la nature des matières épao" chées dans cette cavité, et appliquer à cette maladie le mode de traitement le plus convenable.

Les docteurs Kramer et Pilcber ont introduit dans la caisse, le premier, des cordes de harpe ou de violon ; k , second, un stylet flexible, dans le but de déterminer une stimulation de la surlace interne du tympan, et d'apprécier le degré de sensibilité des parties voisines. Je n'ai pas répété ces tentatives, qui me paraissent dangereuses. Il me semblerait préférable de perforer le tympan avec Temporte-pièce du docteur Fabrizi, s'il y avait nécessité absolue d'examiner l'intérieur de la caisse. Il oa fiiat pas

BXPLOIIATION !>■ l'aPPARBIL AUDITIF. 52 B

oublier que, dans bien des cas , la transparence naturelle de la cloison tympanique permet de voir , dans cette cavité; que l'on petit augmenter cette transparence en mouillant la membrane , soit avec de leau , soit avec de rhuile>et que quelques gouttes d eau tiède injectées dans la caisse rendent cet examen encore plus facile. Enfin» Ton ne devra se croire autorisé à recourir aux moyens extrêmes que quand la maladie sera grave et lorsque le patient n aura plus rien à perdre.

S VI. — Gellnlet mattoïdiennet.

Des recherches anatomiques faites sur un grand nombre de temporaux m'ont démontré que les cellules mas** toTdiènnes, ainsi que celles qui se trouvent h la base du rocher, sont très souvent le siège de graves lésions dont la valeur réelle a été complètement méconnue. Il est évident que ces anfractuosités sont un annexe de la caisse, que leur organisation est très analogue , qu'on y trouve des parois osseuses d'une grande superficie, l'ecouvertes par une membrane continue à celle de la caisse , de na^ ture muqueuse, mais atténuée, raréfiée par son dévelop* pement, et se confondant avec le périoste. Il y a en outre dans ces cavités des cloisons incomplètes, libres sur leurs deux faces, tendues par des prolongements fibreux, et qui forment des sortes de diaphragmes dont on ne connaît pas les usages. Quoi qu'il en soit, il y a là des surfieices membraneuses d'une étendue considérable, et si l'on fait attention à leur continuité parfaite avec celles de la caisse du tympan, on sera, forcé d'en conclure qu une altération de ces dernières ne peut tarder à se transmettre aux autres. C'est ce que m'a démontré l'examen attentif de l'apophyse mastoïde chez un grand nombre de sujets morts à la suite de maladies aiguës , comme la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives , les angines*graves , on par suite d'altérations chroniques , comme des tuber^ cules, des scroftilee et autres cadiexiês analogues.

524 ADDITIONS DU TRADUCTEtTR.

Par quels moyens pourrait-on, durant la vie, arriver à reconnaître les maladies qui ont leur siège dans les cellules mastoïdiennes? Très souvent la douleur que ressent le malade indique assez bien les progrès de TinflammahOD qui envahit successivement la caisse, les cellules de la base du rocher, et celles deTapophyse mestoïde ellemême ; mais ce signe ne se rencontre que dans les phleginasies aiguëa, avec tendance à la suppuration abondante. La formation d*un abcès phlegmoneux dans cette région se reconnaît là aussi bien que partout ailleurs; mais, dans la grande majorité des cas , cela ne se passe pas ainsi, et il faut beaucoup d'attention pour découvrir cette marche progressive de la maladie.

On devra examiner très attentivement la région mastoïdienne, afin de constater les changements de forme, de volume , qui surviennent en pareil ras. Les affections chroniques des cellules ont une tendance à déterminer Fobl itération de ces cavités , et cette obUtération donne lieu plus tard à un retrait de l'apophyse, qui va jusqu'à l'effacer complètement. On voit alors cette masse osseuse revenir sur elle-même , s'amoindrir peu à peu , et se trouver enfin réduite à uu petit tubercule osseux qui ne conserve pas le dixième du volume de l'organe primitif. Le toucher peut faire reconnaître ces changements de forme, et fournir la base d'un bon diagnostic.

Il est des circonstances tout à fait différentes, et sur les(|uelles on n'a pas encore appelé l'attention. Le développement de tubercules, dans l'apophyse mastotde est une des conséquences les plus ordinaires de la phthisie pulmonaire, et je possède un grand nombre de temporaux sur lesquels on peut suivre l'évolution successive de la matière tuberculeuse à ses divers degrés. Je me bornerai à dire ipi que le travail morbide occasionné par la présenoe des tubercules dans cet annexe de l'organe au« ditif , entraîne comme conséquence diverses altérations fort graves, et, entre autres , l'oUitératiop des cellules et

EXPLORATION DE L*APPAfiEIL AUDITIF. 525

la transformation delapophyse tout entière en uoe masse osseuse ofFrant tous les caractères des os courts. Quelquefois, au contraire, il s opère une ossification supplémentaire, qui donne à lapophyse Faspect et la consistance de Tivoire. C'est uqe hypertrophie osseuse, et le temporal tout entier peut être affecté de la méjne manière. Cette maladie des os du crâne e3t importante à étudier, et un examen attentif suffira pour mettre le médecin sur la voie. Au surplus, je ferai connaître ailleurs les faits curieux que je dois à des recherches suivies sur le système osseux crânien du tuberculeux. Qu'il 4iie sut** fise en ce moment de dire que, dans beaucoup de cas de ce genre, j'ai été conduit à un diagnostic précis , en étudiant avec soin la nature du bruit que fait l'air insufiSé dans la caisse. Alors, en effet, ce bruit est très circoniscrit; il y a absence de vibrations sonores dans les environs, on voit que rair,qui d'ailleurs n'entre qu'en très petite quantité, ne pénètre pas au-del0 de la caisse, et cet isolement du son qui devrait exister fait voir que ce fluide n'arrive pas dans toutes les cellules mastoïdiennes.

J VII. — Oreille interne.

Comment arriver à reconnaître une maladie dont le siège réside dans le vestibule, dans les canaux demi-circulaires, ou dans le limaçon? On donne en général le nom de surdité nerveuse à celle qui ne dépend d'aucune altération appréciable de l'oreille externe et de l'oreille moyenne, et ce diagnostic n'est établi que par exclusion. En effet, lorsque la membrane du tympan conserve tous ses caractères anatomiques, que l'air pénètre facilement dans la caisse, et qu'il n'y a aucun obstacle à la propagation de son extérieiu* vers l'appareil acoustique proprement dit, on est |)orté à admettre que le mal euste plus loin, c'est-à-dire dans Foreille interne.

Il est évidoit que ce genre de surdité peut dépendre

526 ADDITIONS DU TIADUCTBUB.

de deux ordres de causes. Il y a lésion des parties dures , altération des surfaces osseuses, maladie des expansions membraneuses qui les tapissent, et fournissent des sécrétions liquides nécessaires à la propagation des ondes sonores , on bien c'est le système nerveux lui-même qui est lésé, c'est la sensibilité propre qui diminue ou se pervertit dans les cavités labyrinthiques , ou plus profondément encore dans la botte crânienne.

J'avais toujours pensé que Ion ne pouvait reconoattre ces diverses espèces de maladies que par une analyse rigoureuse de leurs sym|)tômes rationnels. Des circonstances favorables m'ont conduit plus loin, et j'ai vu que l'on pouvait baser son diagnostic sur quelque chose de posi'tif. Je savais que certains malades avaient fait cesser tout à coup une surdité profonde, en introduisant un corps étranger dans le méat, et en touchant le tympan. Un phénomène de ce genre, observé par Itard, s'était également présenté à moi, et^ bien que le résultat fïit très passager, il avait vivement excité mon attention , lorsque j'eus l'occasion d'en voir un autre, qui me parut renfermer la matière d'un haut enseignement.

M... , ancien président d'une cour i*oyale, affecté d'une surdité considérable, avait contracté l'habitude de réveiller la sensibilité de son oreille en y enfonçant une grande aiguille d'or. Cette manœuvre, résultat d'une longue pratique, donnait à son ouïe assez de finesse pour suivre une plaidoirie pendant une heure environ, et le même' moyen était répété autant de fois que l'exigeait la durée de l'audience.

Consulté pour cette surdité si singulièrement intermittente, j'examinai avec soin le méat externe et la membrane du tympan, et ne vis rien sur cette membrane qu'une dépression superficielle, située vers l'extréipité de la longue branche du marteau. En cet endroit, la couche épidermique qui revêt la cloison offrait plus d'épaia- •tur que sur tout le reste de l'organe , et resatmUait atsex

EXPI^ORATION DE L APPAREIL AUDITIF. S27

bien à ces petites plaques semi-cartilagineuses que Ton rencontre souvent chez les vieillards.

La largeur du méat me permettant de i^oir avec facilité toute la surface du tympan , je priai le malade de répéter devant moi sa manœuvre habituelle, et je m'assurai que Textrémité mousse de la longue aiguille d or atteignait prédsémentlecentredela tache opaquedontjeviensdeparler. Une légère pression déprimait le manche du marteau et rendait plus grande la concavité du tympan. A l'instant même laudition devenait bonne ^ et ma montre, enten* due seulement au contact avant cette épreuve , Tétait à 4 pouces de distance immédiatement après. Aucune douleur ne se faisait sentir, et depuis dix ans au moins ce procédé n avait rien perdu de son efBcacité.

Depuis, j'ai vu plusieurs faits analogues , et j*en ai tiré les conclusions suivantes :

Une pression sur la branche du marteau se transmet à la chaîne des osselets, et arrive à Tétrier, dont la base ferme la fenêtre ovale. Ce mouvement de bascule a nécessairement de rinfluence sur le vestibule et les parties qui y sont contenues, et sans aller plus loin, sans introduire des idées spéculatives dans Tappréciation du fait physiologique, on doit admettre que ce réveil delWie dépend du mouvement trapsmis à Toreille interne au moyen de la chaîne des osselets de la caisse.

J'ai essayé plusieurs fois de produire' un phénomène analogue chez des personnes affectées de surdité, âans lésion de Toreille externe et de Toreille moyenne. Je dois dipe que les résultats obtenus sont presque nuls, parce qu'il est rare de rencontrer des circonstances entièrement fevorables à ce mode d'expérimentation. Quoi qu'il en soit, je crois pouvoir dire qu'il y a dans ces faits l'indication d'une voie de recherches nouvelles , et (pie les maladies de l'oreille interne proprement dite, ne resteront pas toujours inaccessibles à nos moyens directs d'investigation.

Mais jusqu'il ce que des expériences , faites avec soin et

528 ADDITIONS DU TBADUCTEUR.

dans des circonstances favorables , montrept tout le parti que Ton peut tirer de cette action directe sur la base de Tétrier, il faudra se contenter d'un diagnostic rationnel. La surdité nerveuse, c est-à-dire dépendant d'une lésion t|ueiconque des nerfs de la septième paire , se reconnaîtra à Tabsence des altérations du conduit externe, du tympan et de la caisse, puis à des symptômes qui se rap|K)rtent soit à la diminution ou à Texaltation de la sensibilité acoustique. Ce dernier phénomène est bien rare et s'ap* précie facilement. Mais il n'en est pas de même de laflaissement de louïe, et les moyens employés pour constater le degré du mal sont en général inâdèles. Ainsi la montre tant employée par les médecins auristes et si fort préconisée par M. Kramer et les auteurs anglais, est loin de donner une mesure exacte du degré de Bnesse de Fouie. Il est incontestable que certains individus, n entendant pas le bruit d'une montre appuyée sur loreille, entendent la voix beaucoup mieux que tel autre individu qui peut entendre cette même montre à plusieurs pieds de distance. On ne peut "nier que loreille, en tant qu organe sensitif, n'ait des prédilections pour certains sous, et l'expérience ^ journalière montre que la surdité, loin d'être absolue, n'est trop souvent que relauve.

Une faut donc pas se borner à un seul moyen de recherches. Si, en dernière analyse , le sens de Fouïe a pour but essentiel de nous mettre en rapport avec nos semblables; si la voix, est la chose qu'il nous importe le plus d'enten* dre, c'est au moyen de la voix que l'on doit explorer l'oreille de ceux qui sont affectés de surdité. Le bruit que produit une montre n'a aucun rapport avec les sons que nous devons surtout entendre, et, encore une fois, il ne fiiut pas oublier les aptitudes spéciales de l'oreille. J'ai déjà vu plusieurs malades entièrement privés de la faculté de comprendre les mots d'une conversation, et qui saisissaient trèsl)ien le bruit des paroles. Existerait-il dans le sens de l'ouïe plusieurs parties distinctes dont la par

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faite concordance serait indispensable à Texercicedes fonctions auditives? Les divers agents morbides, de même que certains agents thérapeutiques, ne peuvent* ils pas borner leur action à Tune de ces parties et produire ces phénomènes singuliers, ces hallucinations de louïe qui font le tourment de tant de malades? Il me serait facile de démontrer que Ion a jusqu'ici entièrement négligé d'analyser les diverses lésions élémentaires dont se composent la plupart des surdités nerveuses. Une semblable étude est hérissée de difficultés. J'espère prouver plus tard que Ton y trouvera une soi^ce d'indications pour le traitement des formes de surdité les plus rebelles.

Je crois avoir démontré dans ce travail que la plupart des maladies de l'oreille peuvent être reconnues à l'aide de moyens simples et directs. L'obscurité qui , aux yeux de beaucoup de médecins , enveloppe cette partie de la pathologie, cessera aussitôt que Ton aura recours à des recherches bien dirigées. L'examen attentif des organes malades , la constatation facile de signes physiques et de symptômes rationnels, fourniront des données très suffisantes pour établir un diagnostic rigoiu^eux, et qui servira de base à un traitement très souvent efficace.