GELÉE DE LICHEN AU QUINQUINA
Saccharure de lichen Sirop de quinquina..
Eau
75 grammes
Donnez par cuillerée à café toutes les quatre heures.
NOMA
Vin (le quinquina au inalaga 40 gra .mies
Sirop d'écoroe d'orangi^s a nèi-es. . 20 —
Donnez par cuillerée à bouche dans les 24 heures. TISANE DE CAFÉ AU QUINQUINA (Hôpitaux de Paris).
Café torréTié de 5 ;'i 10 grammes
Eau bouillante de 250 à 500 grammes
Faites infuser et ajoutez :
Extrait de quinquina gris... 1 à 2 grammes.
Sucrez au moment de s^en servir.
l Acide thy inique 0 gr.-25
(4) Eau distillée bouillie 1,000 gr.
En lotions.
QUATORZIÈME LEÇON
STOMATITES TOXIQUES
néflnitioii. — Division. — Pliospliorique. — lodique. — Plombique. — .'Vrsénicale. — Mercuri^elle.
STOMATITE MERCURIELLE
Définition. — Division. — Etiologie. — Symptomatologie. — Anatomie patliologiqne. — Diagnostic. — Pi'onustic. — Dui'ée. - Teraiinaisoji. — Traitement.
Stomatites toxiques.
Eq suivant le cadre que nous nous sommes tracé dès le début de cette étude, nous arrivons mainlenant au deuxième groupe des Stomatites spéciales, k celui qui comprend les stomatites de nature toxique, c'està-dire les stomatites mercurielles, phosphoriques, iodiques, plomhiques et arsenicales.
Or, avant d'aller plus loin, il est indispensable de bien nous entendre sur ce que nous devons appeler stomatites toxiques.
Je dois, en effet, vous dire que pour qu'une stomatite soit dite phosphorique, lodique, etc., l'usage exige, comme condition indispensable, qu'elle n'apparaisse qu'après l'absorption de l'agent dont elle dépend, phosphore, iode, etc. ; et qu'on ne saurait considérer comme telles les lésions produites sous l'influence de leur contact.
La plupart de ces agents, en effet, soit à l'état pur, soit par leurs composés, peuvent agir localement, et, pour quelques-uns même, d'une manière très énergique.
STOMATITES TOXIQUES
tels que l'iode, le phosphore et l'arsenic. Or, je le répète, les lésions ainsi produites ne constituent pas des stomatites iodiques, phosphoriques, arsenicales, mais des stomatites simples, ulcéreuses ou gangréneuses; et vous devez vous rappeler que je vous ai cité ces divers agents dans l'étiologie de ces affections.
Les stomatites qui rentrent dans notre groupe sont donc exclusivement de cause interne ; elles ne se manifestent qu'après l'absorption de l'agent médicamenteux ou toxique. C'est l'absorption de ces agents qui, seule, les provoque ; leur action locale, au moment de leur contact avec la muqueuse buccale, n'est nullement en cause; et enfin leur action reste la même, quel que soit celui de leurs composés qui ait été employé.
Les stomatites toxiques doivent donc être définies : des inflamynations de la cavité buccale se montrant après l'absorption de certains agents médicamenteux ou toxiques, quelle qu'ait été leur voie d'introduction \\).
C'est en les comprenant ainsi que j'ai constitué le groupe que nous abordons aujourd'hui; et il me semble
(1) C'était là la seule manière de comprendre ces stomatites au moment où cette leçon a été faite. Mais, depuis, on a vu dans la préface, outre l'influence de ces agents, il est permis d en faire intervenir un autre, au moins comme très probable, c est l'influence d'un ou de plusieurs microbes vivants dans la bouche. Cette influence, je l'ai dit, me paraît aujourd'hui démontrée pour la stomatite mercurielle: et il est fort possible que les autres stomatites que j'ai appelées toxiques, apparaissent dans les mêmes conditions. Dans cette hypothèse le plomb, le phosphore, l'arsenic, etc., agiraient surtout en diminuant 1 activité des leucocytes ou autres éléments histologiques, et permettraient ainsi aux microbes de triompher d'eux. Toutes ces stomatites, comme le veut Galippe, seraient donc imcrobiennes.
QUATORZIÈME LEÇON
que ce caractère commun domine assez leur physionomie générale pour justifier le rapprochement que j'ai fait de leur étude, et qu'ainsi se trouve également justifiée la place que je leur ai donnée dans la grande division des stomatites spéciales.
Les agents médicamenteux ou toxiques, qui peuvent ainsi provoquer l'inflammation de la cavité buccale après leur absorption, dans l'état de nos connaissances, sont : le phosphore, l'iode, le plomb, l'arsenic et le mercure. C'est donc cinq stomatites toxiques que j'aurais à vous décrire (1).
Mais, d'abord, l'action du phosphore se localise plus spécialement sur le tissu osseux. Ce sont du moins les lésions de ce tissu qui sont les plus graves ; et, comme elles relèvent plus spécialement de moyens chirurgicaux, ce n'est pas ici le lieu de nous en parler.
Ensuite, l'iode n'agit sur la muqueuse buccale qu'après l'avoir fait sur celle des fosses nasales et du pharynx ; ses manifestations sont toujours plus marquées sur ces deux muqueuses que sur celle de la bouche, qui souvent même font défaut; c'est donc dans les affections du nez ou de la gorge que la stomatite iodique doit trouver sa place.
hQ plomb n'ayant qu'une action légère, et ses manifestations se montrant surtout sur les gencives, c'est
(1) Depuis, on a fait des travaux sur la stomatite bismuthique, mais jusqu'à présent, cette affection me paraît être surtout du domaine expérimental.
J'ai vu donner et j'ai donné moi-même le sous-nitrate de bismutli à des doses dépassant souvent 10 gr. dans les 24 heures, sans avoir eu à constater le moindre accident du côté de la muqueuse buccale.
STOMATITES TOXIQUES
en étudiant l'inflammatioa de cette partie de la muqueuse buccale que je vous en ai parlé.
Enfin, l'arsenic ne produit qu'une inflammation superficielle, qui ne difï'ère en rien desprocessus simples ; il suffira donc de signaler l'origine de cette inflammation.
Les manifestations buccales produites par ces quatre agents ne nous arrêteront donc pas ; mais, il en est autrement du mercure. L'absorption de cet agent, en effet, quand elle dépasse certaines limites, outre qu'elle peut produire des désordres dont la gravité suffirait déjà pour justifier une étude séparée, donne lieu à des symptômes et lésions tout à fait caractéristiques, qui rendent cette étude indispensable.
Des cinq stomatites toxiques composant ce groupe, seule donc, \a.stomatile mercurielle doit nous occuper ; et c'est à son étude que va être consacrée cette leçon.
Stomatite mercurielle.
Définition — D'après ce qui précède, nous donnerons donc ce nom à l'inflammation de la cavité buccale survenant après l'absorption du mercure ou de ses composés.
Cette stomatite est une des plus anciennement décrites ; mais elle l'a été sous des noms différents. Sauvages la désignait sous le nom iVaiMes mercuriels ; puis, pendant longtemps, elle figura dans les traités de pathologie sous celui de salivation mercmnelle, ou avec ceux d'apparence plus savante, de j^ipalisme mercuriel et de sialorrée que lui donna Valleix. Enfin, vous la trouverez maintenant sous le nom que ncuslui
QUATORZIÈME LEÇON
donnons ici, de stomatite mercurielle ; et c'est, en effet, celui qui me paraît le mieux lui convenir. D'une part, il s'agit bien ici, comme nous le verrons, d'un processus inflammatoire ; les études d'anatomie pathologique ne laissent aucun doute à cet égard ; et, d'autre part, le mercure imprime à toute cette affection une physionomie qui la sépare nettement de toutes les autres (1).
La stomatite mercurielle est, heureusement, aussi rare maintenant qu'elle a été fréquente autrefois. Pendant longtemps, en effet, on a cru que c'était surtout en provoquant la salivation que le mercure agissait contre la syphilis ; et, loin d'éviter la salivitation, les médecins la recherchaient. Ce ne fut que sous les efforts de Nicolas Massa d'abord , ensuite de La Peyronie et de Chicoygneau, que le monde médical remit cette question à l'étude ; et que, peu à peu, le couraut d'opinion contraire s'est formé. Aujourd'hui, je pense qu'il n'est pas de praticien qui ne considère la salivation comme dangereuse, et aussi comme n'ajoutant rien à son efffcacité. C'est, du moins, ce que l'on peut conclure des travaux les plus récents sur ce sujet; et les soins pris pour l'éviter se traduisent de la manière la plus évidente par sa rareté.
Divisions. — La stomatite mercurielle admet plusieurs divisions, mais d'importance différente.
Au début, l'action du mercure, le plus souvent, ne se fait sentir que sur l'articulation alvéolo-dentaire, et lorsque cette action est peu intense, il peut se faire
(1) On a vu dans la préface que l'absorption et l'élimination du mercure n'agiraient que comme cause adjuvante, en diminuant l'activité des leucocytes et en assurant le triomphe des microbes.
STOMATITE MERCURIELLE
que la lésion y reste limitée pendant un certain temps, tandis que dans les conditions inverses, toute la cavité buccale est rapidement envahie. De là, une première division, en partielle et totale.
Ensuite, selon que son action est plus ou moins intense, les lésions sont plus ou moins profondes. Tout d'abord simplement érythémateuses, elles peuvent, plus tard, devenir œdémateuses ou même ulcéreuses ; et ces divers processus servent de base à une autre division.
Enfin, et c'est là celle qui est la plus importante, selon la marche plus ou moins rapide de l'évolution, la stomatite peut être divisée, comme l'ont fait la plupart des auteurs, en suraiguë, aiguë et chronique. C'est cette dernière division qui nous servira, quand nous traiterons des symptômes.
Etiologie. — La stomatite mercurielle ne reconnaît évidemment qu'une cause, l'absorption du mercure en trop grande quantité, et probablement aussi son élimination en trop fortes proportions par la muqueuse buccale. Mais de nombreuses questions se rattachent à cette étiologie et demandent qu'on les discute (1).
1" Voies d'absorption. Le mercure et ses composés
(1) D'après la nouvelle manière d'envisager l'étiologie de cette affection, cette influence du mercure reste tout aussi indispensable. Mais à elle seule, elle serait insuffisante. Elle ne ferait, comme les expériences rappelées dans l'introduction, le rendre probable, que diminuer la résistance des éléments destinés à lutter contre les microbes, et assurer ainsi le triomphe de ces derniers. J'ai, du reste, longuement exposé cette opinion dans l'introduction. Mais de quelque manière que l'on explique l'apparition de cette affection. 11 est évident que le mercure joue dans son étiologie un rôle indispensable.
QUATORZIÈME LEÇON
peuvent pénétrer dans l'économie par trois voies ; la voie digestive, la voie pulmonaire et la voie cutanée. Les préparations mercurielles qui sont introduites par les voies digestives, sont prises dans deux buts différents, soit comme médicament, soit comme toxique qu'il s'agisse d'un homicide ou d'un suicide.
Les composés qui donnent le plus souvent lieu à la salivation, quand il s'agit de médicament, sont le calomel et le bichlorure de mercure ; mais surtout le premier, qui est encore souvent donné comme purgatif. Les iodures et les autres composés ne conduisent que rarement à ces résultats. Je dois citer, cependant, mais comme une exception, le mercure métallique, que l'on a administré quelquefois dans les cas d'invagination.
Comme toxique, c'est presque exclusivement au bichlorure que l'on s'adresse. C'est à lui que revient presque en entier la fréquence des empoisonnements par les mercuriaux, qui, dans la statistique de Tardieu, s'élèvent à un vingtième des cas.
La voie pulmonaire offre également deux catégories de cas bien différents. Une, toutefois, a beaucoup perdu de son importance ; c'est celle des intoxications parles fumigations médicamenteuses. Ces fumigations, en effet, qui, sous des formes différentes, étaient souvent employées autrefois, sont aujourd'hui abandonnées. La seconde catégorie réclame la plupart des intoxications professionnelles. C'est, en effet, surtout par les vapeurs mercurielles, qu'ils respirent, que sont atteints les ouvriers mineurs d'Almaden et d'Idria. Ce qui nous le prouve, c'est qu'on est arrivé à diminuer le nombre des atteintes en favorisant le renouvellement de l'air par de forts tirages.
STOMATITE MERCURIELLE
C'est également surtout par ces vapeurs que le mercure agit sur les chapeliers, qui se servent du nitrate acide de mercure. Enfin, il en est également de même pour les étameurs de glaces, usant du mercure à l'état d'amalgame.
La voie cutanée doit aussi se dédoubler ; le mercure, en effet, peut pénétrer par la voie épidermique, ou par la voie hypodermique.
La voie épidermique elle-même comprend des cas différents, selon qu'il s'agit d'intoxications professionnelles ou médicamenteuses. Les ouvriers de quelquesunes des professions que nous avons examinées, et notamment les mineurs, non seulement vivent dans une atmosphère chargée de vapeurs mercurielles ; mais, de plus, sont en contact avec son minerai, et les poussières de ce dernier restent souvent appliquées sur leurs téguments. Cette influence, toutefois, je l'ai dit, me paraît moins active que celle qui a lieu par l'atmosphère.
Mais il n'en est plus ainsi quand il s'agit des médicaments. Les frictions mercurielles constituent encore un des modes d'administration, qui donnent le plus souvent naissance à la salivation. C'est surtout des frictions avec le mercure métallique, dont je veux parler. Quant à ses composés, leurs accidents sont rares. On en a cité cependant quelques-uns ; mais il faut alors, le plus souvent, qu'il y soit joint l'influence d'une idiosynchrasie; tels seraient les cas qui ont suivi des frictions faites sur les paupières, et ceux qui ont apparu après des cautérisations peu étendues, comme celles du col avec le nitrate acide de mercure.
Quant à la voie hypodermique, elle soulève une
QUATORZIÈME LEÇON
question des plus intéressantes ; et je demande à vous en dire quelques mots. ^
Pendant longtemps, les trois voies précédentesavaient été les seules employées. Le mercure était administré par la voie stomacale, par des inhalations ou par des frictions, mais par ces voies seulement; lorsqu'à l'exemple de l'anglais Wood, qui le premier, eut l'idée d'utiliser la voie hypodermique, Scarenzio, en 1864, l'appliqua aux préparations mercurielles pour le. traitement de la syphilis. Son exemple fut suivi par Ambrosoli de Milan, et aussi par Riccordi et Monteforte, en Italie, et par de nombreux autres praticiens en Belgique et en Allemagne. Enfin, en France, quoique les faits publiés par Hardy semblassent peu favorables à la méthode, on la vit expérimenter de nouveau, et cette fois avec d'excellents résultats, par A. Martin, et aussi par Bricheteau et Liégois qui la flrent définitivement entrer dans la pratique. Depuis, l'efficacité de la voie hypodermique ne fait de doute pour personne ; et, si l'on discute encore, ce n'est que pour savoir si cette voie doit être préférée aux autres, dans quels cas elle doit l'être, et aussi quel est le composé ou les combinaisons qui exposent le moins aux abcès et à la salivation.
Je vais revenir sur ces divers points; mais déjà vous devez retenir qu'une quatrième voie est venue se joindre aux trois précédentes; et que, souvent, elle leur est préférable.
Quelle est la voie qui expose le plus à la salivation ? Ainsi posée dans toute sa généralité, nous pouvons dire que c'est la voie épidermique, celle des frictions ; Puis, vient la voie stomacale ; et, la voie pulmonaire
STOMATITE MERCURIELLE
étant abandonnée, c'est la voie hypodermique qui expose le moins à cet accident. C'est là l'opinion nettement formulée par la plupart des auteurs qui se sont occupés d'établir le parallèle des divers modes d'administration du mercure à ce point de vue; et c'est aussi à cette opinion que se rallie le D^" Cotte, qui, après les avoir toutes résumées, donne celle qui résulte de ses expériences personnelles : « Disons d'abord, dit Cotte (1), quelle (voie hypodermique) permet d'éviter presque sûrement la salivation, avantage appréciable dans le traitement de la syphilis. Liégeois affirme n'avoir constaté que quatre fois la salivation sur 190 malades, et encore fut-elle des plus légères. Quant à nous, nous n'avons eu à constater qu'une fois cet accident, si fréquent avec la méthode ordinaire... »
Quelle est la préparation qui expose le plus à la salivation? A quantité égale, je crois que c'est le nitrate acide de mercure. Puis viennent les chlorures, puis les iodures. Le mercure métallique y expose beaucoup, mais à la condition d'être absorbé en plus grande quantité. Enfin, s'il s'agit d'injection hypodermique, ce sont les solutions de bi-iodure de mercure ioduré, et celle de chloro-albuminate de mercure qui, d'après Cotte, y exposeraient le moins.
Combien de substance et quelle durée faut-il pour produirela salivation? Rien n'est plus variable. Il y a lieu, en effet, de tenir compte, d'une part, des idiosynchrasies, et, d'autre part, de certaines dispositions momentanées qui font que chez un malade la saliva-
(1) dotte. Thèse, Paris 1873. Traitement de la syphilis, par les injections sous-cutanées de mercure.
QUATORZIÈME LEÇON 327
tion se produit avec une quantité excessivement faible d'un composé mercuriel quelconque, que cet autre n'est sensible qu'à un de ces composés, et enfin que chez un troisième vous voyez la salivation apparaître
sousl'influenced'unefaiblequantitédemercure, quand plusieurs fois il avait pris le même médicament, et à plus fortes doses, sans inconvénient.
Cette question de thérapeutique présente donc encore de nombreux points obscurs. Mais, déjà cette conclusion s'impose, c'est qu'au début de tout traitement par les préparations de mercure, il faudra n'administrer que des doses faibles, et qu'on devra s'imposer cette prudence, même lorsqu'il s'agit de simples applications externes, telles que les frictions mercurielles. De nombreuses stomatites mercurielles n'ont eu d'autres causes, en eflfet, que des applications d'onguent gris pour les pediculi pubis.
La même prudence s'impose, quand il s'agit de la durée du traitement.
Si, en effet, on peut voir les accidents mercuriels se montrer dès le début d'un traitement même externe, Il faut reconnaître que c'est surtout lorsque ce traitement est prolongé qu'ils apparaissent le plus souvent. Sans pouvoir fixer le temps nécessaire pour leur apparition, vous pouvez donc dire que les chances augmentent avec la durée.
C'est cette pensée, qui a inspiré la plupart desprati-" ciens de notre époque, quand ils ont conseillé d'entrecouper les longs traitements par des périodes de repos. Nous y reviendrons en parlant de la prophylaxie.
Ce sont là les différentes questions que soulève l'administration du mercure et de ses composés. Mais ce
STOMATITE MERGURIELLE
ne sont pas lés seules qui touchent h l'étiologie des accidents que nous étudions. Nous dirons, de plus, quelques mots des suivantes, que l'on pourrait grouper sous le titre de causes prédisposantes.
J'ai déjà parlé des idiosynchrasies, je ne ferai que les rappeler ici pour vous dire qu'elles sont encore assez fréquentes; et que cesont celles qui se manifestent pour un composé mercuriel en particulier, qui le sont le plus.
Puis vient une des causes les plus importantes ; et sur laquelle je ne saurais trop appeler votre attention. C'est le mauvais état de la bouche, surtout des gencives. C'est là une question capitale. L'importance de cette influence peut être exprimée pàr cette loi : que la stomatite mercurielle est aussi rare dans les bouches saines, qu'elle est fréquente dans les bouches mal entretenues. Mais, si toutes les lésions buccales favorisent l'éclosion des accidents mercuriels, il n'en est pas qui le fassent à un degré aussi haut que .celle des gencives; et l'état des gencives tenant surtout à l'état des dents, on peut dire que les chances de la salivation mercurielle sont réglées par l'état de ces dermères d).
En est-il de même des Usions stomacales et intestinaleslYQM d'observations ont été publiées sur cette question, qui, pourtant, intéresse grandement la pratique. Etant donné qu'un malade auquel vous avez à prescrire des préparations mercurielles, est attemt de maladie de l'estomac ou de l'intestin, devez-vous considérer ces affections comme prédisposant aux acci-
iK\ nPià on le voit, l'importance des lésions buccales dans ,éS lo^^i àe la stoLatite mercurielle m'avait vivement frappé ; et aujourd'hui, grâce aux idées microbiennes, elle ne peut qu'augmenter.
QUATORZIÈME LEÇOS
dents mercuriels ou sans action sur eux. Le calomel a été bien, souvent employé dans les inflammations du gros intestin ; et il l'est encore beaucoup par nos confrères anglais de l'Inde, sans que la proportion des salivations paraisse plus considérable que dans les autres cas. Mais il s' agit ici d'une administration passagère, et ne se répétant qu'à longs intervalles. Or, il y a quelques années, j'ai eu l'occasion de faire suivre un traitement antisypbilique complet, par les pilules de proto-iodure, sans la moindre menace de stomatite; et ce fait me paraît mériter d'être signalé. Un soldat d'infanterie de marine entra dans mon service pour une diarrliée chronique grave; et en même temps je découvris chez lui une roséole syphilitique en pleine éruption. L'infection remontait à six semaines environ. J'examinai la bouche ; et, après avoir remédié à une gingivite légère, j'administrai le proto-iodure qui fut prolongé pendant deux mois environ. Or, ce traitement put être continué sans interruption ; et non seulement il n'y eut pas de salivation, non seulement la roséole disparut; mais l'affection intestinale évolua avec une régularité et une rapidité telles, qu'elles me laissèrent supposer que l'influence du traitement mercuriel n'était peut-être pas étrangère à ce résultat. C'est vraiment là une question à étudier (1). .
(11 La tendance qu'ont certains de mes confrères à considérer la dysenterie comme de nature microbienne, donne à ces faits encore plu^ d'importance.
Il n'y apas à voir là, dureste, une contradiction entre le danger du mercure, quand il s'agit delà stomatite mercurielle, et son utilité dans les affections intestinales. Il suflirait pour expliquer cette utilité, que le micro-organisme produisant ces affections fut plus sensible au mercure que nos leucocytes, contrairement à ce qui a lieu pour la stomatite mercurielle! Or, nous le savons, le pouvoir bactéricide de tout antiseptique varie pour chaque microbe.
STOMATITE MERCURIELLE
Une autre influence qui me paraît avoir une importance capitale, c'est l'état des fonctions éliminatrices qu'elles s'exécutent par les reins ou par les téguments.
Les stomatites exigeant toujours la présence d'une ■quantité donnée de mercure dans l'économie, il me paraît évident que cette quantité sera d'autant plus facilement, atteinte que l'élimination se fera moins. €'est peut-être ainsi qu'il faut expliquer beaucoup de faits, que l'on a mis sur le compte del'idiosyncrasie.
Enfin, pour être complet, je dois signaler les influences de l'âge, du sexe et de la consiitution. Aucune d'elles, jusqu'à présent, n'a été l'objet de recherches précises, Les opinions que d'on trouve dans les auteurs n'expriment que des appréciations assez vagues. Ce n'est donc qu'avec ces réserves que je puis vous citer la moindre résistance qu'offriraient aux accidents mercuriels les enfants et les femmes. Ces appréciations, peut-être vraies, demandent donc à être confirmées.
L'influence de la constitution est-elle mieux établie ? Cette influence est probable ; mais on ne peut être plus affirmatif. Ce sont là, du reste, des questions dont la solution est des plus difficiles. De combien d'éléments, en effet, ne faut-il pas tenir compte pour apprécier ces influences? Si l'on constate que la salivation est plus fréquente chez les enfants après les frictions mercurielles ; a-t-on apprécié la quantité de pommade employée relativement au poids? Si elle est plus fréquente chez les femmes dans les mêmes conditions ; a-t-on tenu compte de la finesse de la peau qui permet l'introduction d'une plus grande quantité du médicament?
Ce sont là, je le répète, des questions bien complexes
QUATORZIÈME LEÇON
auxquelles, dans l'état actuel de nos connaissances, il serait téméraire de vouloir répondre, et qui peut-être attendront leur solution pendant longtemps encore.
Symptômes. — Je suivrai, pour l'exposé de la symptomatologie, la division que j'ai signalée en dernier lieu, en suraiguë, aiguë et chronique. Mais la forme aiguë étant la plus fréquente, celle qui représente la stomatite commune, c'est par elle que je (îommencerai.
Forme aiguë ou commune. — Elle procède presque toujours avec une certaine lenteur; et, par conséquent, il est fréquent de la voir précédée par quelques symptômes précurseurs. On peut donc lui admettre une période prodomique.
Les trois principaux symptômes de cette période sont : un goût métallique; un peu de sécheresse de la bouche et un fournillement au nivsau du liseré gingival. Tout ce qui est plus accentué que ces symptômes me paraît ne plus lui appartenir. Sa durée ne dépasse pas, du reste, quelques jours. Dès que ces symptômes s'accentuent, ils constituent la première période.
Celle-ci est caractérisée d'abord par une sécheresse très marquée de toute la muqueuse, par une couleur rouge foncé, qui, apparaissant avec la sécheresse, devient moins intense par l'altération de l'épithélium, lorsque la salivation commence. Le gonflement qui s'était montré en même temps que les deux symptômes précédents, au contraire, ne fait qu'augmenter.
De plus, tandis qu'au début ce sont surtout les gencives qui sont atteintes, les mêmes symptômes se généralisent bientôt à toute la muqueuse; et enfin, comme
STOMATITE MERCURIELLE.
dernier caractère de cette période, répithéliurii altêfé forme, sur de nombreux points, des plaques grisâtres peu adhérentes.
Ainsi : lolaques grisâtres, gonflement et salivation, tels sont les signes objectifs de cette période. ■ Sa durée est variable. Elle peut cependant être estimée, en général, à quatre ou cinq jours, à moins que, l' atteinteétant légère, elle ne rétrocèdepresque aussitôt. . Dans le cas contraire, elle ne constitue qu'une période de transition, et arrive ainsi assez rapidement à la période suivante.
Celle-ci est caractérisée, outre les symptômes précédents qui se sont exagérés, par une fétidité spéciale.
Arrivée à son développement complet, la stomatite mercurielle s'est étendue des gencives aux lèvres, aux joues, à la voûte palatine et à la langue. Legonflenaent, en partie de nature œdémateuse, est considérable. Les gencives épaissies, rouge-foncé ou couvertes d'un enduit blanchâtre, remontent sur les dents, et les font paraître plus courtes ; et celles-ci sont elles-mêmes ébranlées. Les lèvres et les joues, envahies par le gonflement, ont leurs mouvements difficiles. Enfin, la langue, toujours augmentée de volume, dans cette période, p'eut atteindre des proportions considérables. Elle est elle-même le siège d'une inflammation œdémateuse. C'est véritablement la glos«ite œdémateuse avec tous ses caractères, ses inconvénients, et même ses dangers. Sous l'influence de ce gonflement, mais surtout' sous l'influence de la participation des glandes sallvaires à cet état, la quantité de salive sécrétée est vraiment surprenante. On a vu cette quantité s'élever k 3, 4 et 5 litres, et peut-être même au delà Dans au-
QUATORZIÈME LEÇON
cune autre inflaramcation de la bouche, la salivation n'acquiert ces proportions. Elles sont telles que souvent le malade, renonçant à rejeter par le crachement ces mucosités filantes, lés laisse s'écoulér d'une manière continue.
Enfin, je rai dit, à tous ces symptômes qui atténués existent dans la première période, se joint maintenant la fétidité de la cavité buccale. Cette fétidité n'est ni celle de la gangrène, ni celle de la gingivite fongueuse; elle a ses caractères spéciaux. Représentée seulement par une haleine chaude, dans la première période, elle s'accentue penda:nt la seconde; et elledevient vraiment repoussante, quand, à son odeur spéciale, s'ajoute celle des matières en décomposition qui, vu la difficulté des so'ins de la bouche, séjournent alors dans cette cavité.
Cette période, comme .la précédente, à la condition, de soigiier la stomatite, ne dure que quatre à cinq, jours; mais, le manque de soins peut la prolonger, et cela pendant longtemps.
Il est fréquent, alors, de voir de véritables ulcérationsse produire. Elles se montrent d'abord sur le liseré gingival, puis sur le replis gingivo-labialde la dernière molaire, et enfin elle peuvent atteindre un point quelconque de la cavité, y compris la langue. Dans ces cas, les dents sont compromises; et, parfois loin de se consolider, elles tombent après la guérison.
Puis, tous ces symptômes s'apaisent; et nous entronsdans la troisième période.
Celle-ci est marquée par la diminution graduelle detous ces symptômes. C'est la salivation qui s'améliore la première, puis vient le gonflement, et enfin la rougeur et la fétidité, cette dernière ne disparaissant d'une
STOMATITE MERCURIELLE
manière complète que lorsque les soins de toilette de la bouche ont pu être repris. Seules, les dents ébranlées restent encore mobiles pendant un certain temps.
En même temps que ces symptômes objectifs, dès la période prodomique, le malade accuse, je l'ai dit, un peu de fourmillement qui devient de l'agacement pendant la première période. Les dents, repoussées de l'articulation alvéolo-dentaire congestionnée, semblent d'abord allongées; puis, parleur contact, deviennent douloureuses, sans que cette douleur atteigne l'acuité de l'inflammation alvéolo-dentaire ; enfin elles s'ébranlent ; et, dans certains cas , finissent même par tomber.
Quant aux fonctions, elles sont toutes gênées, sinon impossibles. La mastication est rendue pénible non seulement par l'ébranlement des dents, mais aussi par une douleur siégeant au niveau de l'articulation temporo-maxillaire. Il en est de même de la déglutition et de l'articulation des sons, sous l'influence de l'augmentation des parties et surtout de la langue. Enfin le sens du goîit n'existe plus.
Ce sont là les symptômes obj ectifs et subj ectifs locaux. A distance, nous -trouverons d'abord le gonHement des ganglions cervicaux et celui du tissu cellulaire qui les entoure. Ensuite, toutes les glandes salivaires, et surtout les parotides sont ;au moins congestionnées. Enfin le processus inflammatoire peut dépasser les limites de la cavité buccale, atteindre le pharynx, et se montrer avec les mêmes caractères qu'à son point de départ, c'est-à-dire, la perte de l'épithélium, l'œdème
QUATORZIÈME LEÇON
du chorion et de la celluleuse, et aussi de véritables ulcérations (1).
Quant aux phénomènes généraux, je dois signaler d'abord le retentissement do cet empoisonnement sur le tube digestif tout entier. Il est fréquent, en effet, de voir soit de la constipation, soit de la diarrhée accompagner les phénomènes buccaux. D'autre part, l'élimination du mercure se faisant en même temps par la voie rénale, il n'est pas rare de constater des troubles de cette sécrétion, se traduisant surtout par une albuminerie plus ou moins intense et de durée variable. Enfin, lorsque tous les phénomènes que j'ai décrits ont une certaine intensité, il est presque constant de les voir retentir sur l'état général ; et un mouvement fébrile de moyenne intensité venir compléter la scène pathologique.
Telle est la forme az^wé' que j'ai décrite longuement, parce qu'elle est la plus commune. Mais, je l'ai dit, elle n'est pas la seule; etla clinique en reconnaît habituellement deux autres, la forme suraiguë et la forme chronique.
La forme suraiguë est celle qui survient surtout dans les cas d'empoisonnement (suicide ou homicide), dans lesquels la quantité de mercure introduite d'un seul coup dans l'économie est considérable. Dans ces cas, qui, évidemment, ne constituent que des exceptions, les prodromes et la première période manquent ; et, dans l'espace de 25 à 40 heures, on trouve tous les
(1) Nous savons aujourd'hui que ces engorgements sont de nature microbienne. Mais ne peut-on admettre que, pour se proauire il est nécessaire que le mercure agisse sur leurs divers éléments.
tî3G STOMATITE MERCURIELLE
symptômes au complet. Mais, de plus, ils se présentent tous à un degré exagéré. Le gonflement surtout de .la langue est assez considérable pour que l'asphyxie soit menaçante; les ulcérations se montrent presque aussitôt; la gangrène elle-même peut envahir certaines parties. La fétidité n'en est que plus marquée; seule,' la salivation, peut-être, n'est pas plus abondante que dans la forme précédente.
Ainsi : ra-pidilé d'êvoluiion et exagéralion des symptômes locaux, tels sont d'abord les deux caractères de cette forme. Mais, de plus, j'ai à vous signaler Une intensité plus considérable des phénomènes à distance : le gonflement ganglionnaire et l'inflammation ■dupharynx, etenflnun retentissement plusmarquésur l'état général. Dans la forme suraiguë, en eflét, les troubles digestifs sont considérables. Des inflammations locales se joignent souvent à l'intoxication générale. Il y a presque toujours de la diarrhée. Tandis que dans la forme précédente, la complication rénale était l'exception, elle est ici presque constante et grave. Enfln, la fièvre est toujours plus considérable, à ce point qu'elle devient un phénomène des plus importants.
Tous ces symptômes locaux et 'généraux n'ont demandé que quelques jours pour apparaître et atteindre leur maximum, Mais une fois établis, ils peuvent persister assez longtemps; et sousTinfluence de cette aèvre intense, des pertes incessantes qui se font par la salivation et la diarrhée, parles désordres des fonctions rénales, assurant mal l'épuration du sang, enfin sous l'influence de l'action anémiante du mercure, on voit souvent le malade succomber. Même dans les cas où il o'uérit, la convalescence est longue ; et il est rare
QUATORZIÈME LEÇON
que raftection ne lai fasse pas perdre la plupart des dents.
Forme chronique. — Elle est surtout professionnelle, et souvent entrecoupée par une série de poussées aiguës pendant lesquelles les ouvriers sont condamnés au repos. Dans ces cas, elle est presque toujours chronique d'emblée. Mais elle peut aussi débuter par un état aigu, qui s'atténue, et reste désormais stationnaire.
Cette forme, en effet, se présente presque uniquement avec les caractères de la première période et encore très- atténués.
Il n'y a ni gonflement ganglionnaire, ni mouvement fébrile. L'influence générale ne se révèle que par une teinte anémique peu marquée, mais caractéristique.
La salivation est peu abondante. Seules, les gencives souvent sont gonflées ; la bouche est peu odorante. Mais les maxillaires peuvent être atteints, et les dents toujours branlantes sont presque fatalement condamnées à disparaître jusqu'à la dernière ; leur chute seule, du reste, met désormais les ouvriers à l'abri de l'affection.
Cette chute des dents peut demander des années. Elle a lieu par une altération de l'articulation alvéolodentaire, qui, privant le cément de ses moyens de nutrition, transforme les deuLs en véritables corps étrangers que la gencive repousse au dehors. Aussi, les voit-on souvent tomber intactes, et sans présenter la moindre trace de carie.
Anatomie pathologique. — Les lésions de la Stomatite mercurielle ne présentent rien qui leur soit propre. Cette affection n'a de spécial que son origine.
STOMATITE MERCURIELLE
Comme vous allez le voir, c'est ce qui résulte des deux descriptions suivantes que j'emprunte à Cornil et Ranvier pour la première, à Laboulbène pour la seconde.
« Les plaques blanchâtres de la stomatite mercurielle, disent Cornil et Ranvier (1 j, sont très marquées et assez étendues. Elles sont opaques, ce qui tient à ce que des globules de pus se sont infiltrées en grand nombre entre les cellules épithéliales. Aussi, cette variété de stomatites détermine-t-elle fréquemment des ulcérations superficielles. Elle débute par la tuméfaction et la rougeur de la muqueuse gingivale et s'étend ensuite à la muqueuse des joues, des lèvres et de la langue sur laquelle les dents dessinent leur empreinte et déterminent même des érosions superficielles...
... Il s'agit là d'une inflammation plus ou moins intense de la muqueuse, portant à la fois sur les couches épithéliales et sur son chorion. »
« L'examen mici^oscopique des productions membraniformes, dit de son côté Laboulbène, démontre qu'il s'agit de fausses membranes ou pseudhymènes, au moins dans trois cas que j'ai examinés et dont voici le résumé : Les productions recouvrant la muqueuse sont formées d'épithélium pavimenteux stratifié, mélangé de granulations moléculaires abondantes et de matières amorphes. •
Une seule fois, j'ai trouvé dans des ulcérations assezprofondes des fibrilles de fibrine ; ces fibrilles provenaient-elles du sang épanché?
« LasaUve qui s'écoule de la bouche, parfois en quan-
(1) Cornil et Ranvier, p. 208.
QUATORZIÈME LEÇON
tité très considérable, renferme du mercure. Cette salive est riche en mucine, et coagule par l'acide acélique ; elle renferme aussi de l'albumine ( Simon et Wright). »
Ainsi, en résumé, les lésions sont les suivantes :
Salive : très abondante (A et5 litres}, riche en mucine, et contenant de l'albumine et aussi du mercure, dont la quantité peut atteindre 5 milligrammes par litre Exudat ; Pseudhymène ayant la même structure que celle que j'ai décrite à propos de la stomatite simple. EpUhélium : desquamé. Chorion : quelquefois ulcéré, plus souvent légèrement enflammé et oedémateux. Tissu profond: même état que le tissu propre de la langue. Néphrite catarrhale dans un certain nombre de cas. Chute des dents, et enfin lésio7is osseuses dans quelques cas chroniques.
Diagnostic. — H sera basé sur les symptômes suivants : la. salivation, la. glossite, la constatation du mercure dans la salive, auxquels se joindront les commémoratifs.
L'administration d'une préparation mercurielle, à quelque faible dose que ce soit, et la profession, en effet, devront nous mettre en éveil.
La salivation est plus abondante que dans aucune autre forme de stomatite ; et il en est de même de la glossite qui est rarement aussi prononcée dans les autres.
Enfin, si quelques doutes subsistaient, on pourrait rechercher le mercure dans la salive, recherche que l'on ferait d'abord par le procédé si simple et souvent
STOMATITH M KRCU KIRI.I.F,
suffisant d'une pièce d'or qui blanchit sous l'influence de cette salive; ou, si ce procédé ne réussissait pas, par celui de Smithson, basé sur l'électrolyse.
Du reste, les affections avec lesquelles la stomatite mercurielle peut être confondue, sont peu nombreuses :
Son début peut être pris pour une gingivite simple ou une inflammation alvéolo-dentaire, et sa forme suraiguë pour une glossite. Or, dans la gingivite simple, nous n'avons ni la salivation, ni le goût métallique ; et enfin quelques jours suffisent pour que nous voyions la stomatite se généraliser. D'autre part, on ne saurait confondre le simple agacement et l'allongement des dents de la stomatite mercurielle avec V inflammation alvéolo-dentaire. Dans celle-ci, non seulement les dents sont allongées, mais elles sont véritablement douloureuses à tout contact. Enfin, quand on examine le rebord gingival, ou voit, dès le troisième jour, un liséré purulent augmentant par la pression.
Quant à la glossite œdémateuse, le diagnostic sera parfois rendu embarrassant par la difficulté d'examiner la cavité buccale, et par la ressemblance complète que présente la langue, que son inflammation soit due à une intoxication mercurielle ou à toute autre cause. Il s'agit toujours, en effet, des mêmes lésions, de celles d'une glossite œdémateuse. Toute la différence est dans l'étioiogie. Ce sont donc les commémoratifs, qui nous seront les plus utiles. Mais, de plus, l'examen attentif de la cavité buccale nous fera constater que, dans ces cas, les gencives sont intactes et que la salivation est peu abondante ; tandis que dans la stomatite mercurielle toute la muqueuse buccale est
QUATOUZIÈMK LKÇON
envahie, et que c'est même cette muqueuse qui a été prise la première. Enfin, il est rare que la glossite atteigne les proportions que nous lui avons vues souscertaines autres influences.
Pronostic. — Durée. — Terminaison. — La duréô varie avec les différentes formes. Elle n'est que de quelques jours pour certaines formes communes; et, au contraire, se prolonge pendant des années, nous l'avons vu, dans les affections professionnelles. Cette durée, je dois le dire, du reste, ne correspond pas au temps que met l'organisme à se débarrasser du mercure. Même, pris à dose médicamenteuse, celui-ci ne s'élimine que lentement. M. Timbale -Lagrave a estimé ce temps de quinze à vingt jours. Or, la stomatite ne se montre que lorsque, pour un organisme donné, la quantité de mercure absorbé dépasse une certaine proportion ; et elle cesse lorsque ces proportions ont été ramenées à celles qui sont tolérées par cet organisme. La durée de la; stomatite est donc toujours inférieure à celle de la présence du mercure dans l'économie.
La plupart des formes communes guérissent rapidement, et sans laisser de traces. D'autres s'accompagnent de la perte de quelques dents, perte qui peut avoir lieu soit presque aussitôt, soit parfois longtempsaprès. Cette chute des dents est encore plus menaçante dans les cas suraigus ; et nous savons que dans les formes chroniques, elle est presque constante et totale. - Les différences ne se trouvent donc que dans le temps: Enfin, je l'ai dit, quelques cas suraigus sont suivis de mort.
STOMATITE MERCURIELLE
Traitement. — Il est préventif ou curatif ; et le premier est lui-même professionnel ou thérapeutique.
Le traitement préventif professionnel s'adresse plus spécialement aux mineurs. J'ai déjà indiqué les bons effets d'une large aération dans les mines ; et c'est là uu point sur lequel on ne saurait trop insister. On veillera aussi à ce que les ouvriers aient des vêtements spéciaux pour le travail, vêtementsserrés aux poignets et au cou, pour mettre, autant que possible, la surface cutanée à l'abri des poussières du minerai. Ces vêtements seront quittés à la cessation du travail, et souvent lavés. Chaque soir, l'ouvrier devra procéder à des ablutions savonneuses complètes ; et la direction des mines doit leur en fournir les moyens. Enfin, il faut défendre aux ouvriers de manger dans les mines, si l'on Veut éviter l'absorption des poussières de minerai avec les aliments.
Du reste, l'utilité de toutes ces mesures est déjà admise, et quelques-unes mêmes sont appliquées. Ce qu'il faut désormais, c'est surtout veiller à leur stricte et constante exécution.
Ce sont là des mesures d'ordre général qui dépendent exclusivement des Compagnies. Mais, de plus, elles devraient s'astreindre à visiter la bouche de tous les ouvriers qui se présentent ; et à ne les envoyer sur les travaux que lorsqu'elle est complètement saine. Enfin, des soins quotidiens de la bouche devraient être exigés de la part de tous les ouvriers ; et des visites hebdomadaires en assurer la complète exécution (1). C'est en s'inspirant des mêmes principes que
(1) Oa clevr:îit s'assurer également de l'intégrité des fonctions rénales.
QUATORZIÈME LEÇON
l'on pourrait dicter l'hygiène des chapeliers, des étameurs de glace et des doreurs.
Mais les stomatites professionnelles ne sont pas les seules; ce sont même peut-être celles que beaucoup d'entre vous rencontreront le plus rarement. Celles qui vous menacent le plus, sont celles qui suivent l'administration des médicaments que vous aurez vous-même prescrits. Or, pouvez- vous les éviter? Je pense qu'à la condition de suivre les conseils suivants, les cas de stomatites que vous provoquerez, serontbien rares. Je vous engage d'abord à renoncer à certains composés d'une action irrégulière, tels que le mercure en frictions et le calomel. Avec les frictions, en effet, nous ne pouvons jamais prévoir la quantité de médicament qui sera absorbée; et avec le calomel, ce composé n'agissant probablement que par sa transformation en bichlorure, Tienne peut nous faire prévoir, si la quantité de calomel que nous donnons, subira cette transformation, en totalité ou en partie seulement, ou encore si elle sera lente ou rapide.
Je vous engage donc à n'employer ces agents qu'avec réserve; et, quand il s'agit de frictions, à préciser la quantité à employer, et la manière de les faire.
Ces mêmes précautions doivent, du reste, s'étendre à tous les composés mercuriels. L'existence des idiosyncrasies, que je vous ai signalées dans l'étiologie, vous condamne à ne prescrire au début que des doses faibles, que vous augmenterez ensuite en surveillant leur effet. Il vaut mieux vous condamner à perdre quelques jours de traitement, que de vous exposer à produire une stomatite, qui aurait au moins l'inconvénient de vous faire perdre un temps plus long.
STOMATITE MERCURIELLE
Vous VOUS inspirerez aussi de la pratique de nombreux spécialistes, nettement formulée par Fournier, des repos entrecoupant tout traitement mercuriel un peu long. La durée de chaque période d'administration peut être fixée h vingt jours; et celle des repos à. dix jours. C'est ainsi que vous éviterez les effets de l'accumulation du médicament dans les cas de lente élimination.
En même temps, je ne saurais trop vous engager à joindre toujours le chlorate de potasse aux préparations mercurielles. L'efficacité de cet agent, dans ces conditions, me paraît indéniable. Depuis quinze ans, je n'y ai jamais manqué, même lorsque je n'employais le mercure que pendant quelques jours. Or, je suis heureux de pouvoir vous dire que je n'ai pas constaté un seul cas de stomatite mercurielle, même dans les salles de vénériens, quand le hasard des tours de service a voulu que j'en fusse chargé. Vous le donnerez en même temps à l'intérieur en potions, et aussi en lotions ; et vous continuerez les deux tant que durera le traitement mercuriel. C'est là une pratique à laquelle, il me semble, il devient difficile de se soustraire.
Je dois également vous signaler, comme moyen préventif, l'action des eaux sulfure uses qu'a fait connaître le docteur Lambron, et admise par Filhol et Joulin.
« Il ne faut pas oublier, dit le docteur Joulin, publiant les travaux de son maître (1). que les eaux minérales peu vent dans un grand nombre decas modifier
(1) Recherches sur les eaux minérales des Pyrénées, par publiées par Joulin, 1888. Paris, Masson.
QUATORZIÈME LEÇON
avantageusement les effets de certains médicaments et soustraire les malades au danger qu'ont présenté l'usage de ces derniers employés seuls ; c'est ainsi que les préparations mercurielles^ administrées concurremment avec les eaux sulfureuses, ne produisent jamais de salivation. » — « Le docteur Lambron a fait de nombreuses observations qui présentent un très haut degré d'intérêt sur l'usage simultané des préparations mercurielles et des eaux sulfureuses. lia aussi, étudié l'influence de certains médicaments, tels que le sirop de salsepareille composé, sur l'eau de Bagnères- Luchon mêlée à des doses souvent très fortes de substances corrosives ; l'action du sublimé a toujours été considérablement atténuée par l'eau minérale et par la matière organique du sirop. »
Enfin, et je reviens sur ce point que j'ai déjà traité dans la prophylaxie protessionnelle, parce que je veux que vous fassiez de cette recommandation votre ligne de conduite, avant d'administrer les mercuriaux, surtout dans les cas où le traitement peut être retardé de quelques jours sans gros inconvénient, vous devez toujours vous "assurer de l'intégrité complète do la cavité buccale et notamment des gencives; et ne commencer les mercuriaux que lorsque, par un traitement approprié, vous aurez fait disparaître toute trace' d'inflammation alvéolo-dentaire ou de gingivite.
Qu'il s'agisse de la prophylaxie professionnelle ou de la prophylaxie thérapeutique, c'est là une précaution, qui, à elle seule, vous donnera presque une garantie complète, et sans laquelle nul autre moyen rte saurait vous l'assurer.
STOMATITE MERCURIELLE
Traitement curatif. — Il est général ou local.
Le local comprend surtout l'emploi du chlorate de potasse en lotions. Vous le prescrirez à la dose de dix grammes par litre ; et vous ferez faire trois séances de lotions répétées quatre à cinq fois à chaque séance. Ce n'est que dans des cas exceptionnels que vous devrez faire précéder son emploi de celui des émollients. Ce n'est qu'à la période de congestion, qui caractérise le début, que ces derniers sont indiqués.
En dehors de ces deux moyens, émollients et chlorate de potasse, vous aurez à désodorer el àantiseptiser la bouche, ce que vous obtiendrez surtout par la poudre de charbon, le permanganate de potasse et les divers antiseptiques connus.
En outre, dans les cas d'ulcérations, vous aurez à faire des attouchements ; et c'est encore l'acide chromique qui vous donnera les meilleurs résultats.
Ce n'est que pour quelques complications, qui sont rares, que vous aurez à vous adresser à d'autres moyens.
Quant au \vSi\iemQni général ou interne, il comprend deux catégories de moyens. Les uns sont destinés à combattre les phénomènes généraux consécutifs à l'intoxication : fièvre, anémie, etc.
Vous satisferez à ces indications par les moj^ens ordinaires, les purgatifs et les toniques. Ces derniers seront surtout utiles dans les formes chroniques, et pourront même être employés préventivement chez les ouvriers débilités.
Les autres s'adressent à l'intoxication elle-même; et ilsontpour but soit de combattre l'inflammation locale, soit de favoriser l'élimination du mercure. C'est dans ce but qu'ont été conseillés d'abord le chlorate de
QUATORZIÈME LKÇON
potasse pris à l'intérieur, et plus récemment l'atropine.
Nous savons que le chlorate de potasse s'élimine en grande partie par les glandes salivaires. Or, outre l'action qu'il exerce sur le tissu de ces glandes ellesmômes par sa présence dans la salive, il agit en môme temps sur la muqueuse buccale, et cela d'une manière d'autant plus efficace que son contact est constant.
h' atropine agit autrement. Elle le fait en exerçant son influence sur les vaso-moteurs qu'elle fait contracter, et par conséquent en combattant la congestion.
En somme, l'action de ces deux agents, quoique pris à l'intérieur, pourrait être considérée comme locale, en ce sens qu'elle lutte contre les lésions buccales.
Il en est autrement de l'action de Viodure de potassium, qui aurait pour résultat de favoriser l'élimination du mercure. C'était là, du moins, Topinion généralement admise; etDamaschinola considère encore comme exacte. Or, je dois vous en prévenir, des travaux récents sembleraient conduire à des résultats tout contraires. Souchow, en effet, expérimentant dans la clinique syphilitique de Tarnowski, a conclu que loin de favoriser l'élimination du mercure, l'iodure de potassium la retarde.
Ses conclusions sont intéressantes à connaître :
« PL'élimination du mercure commence plus tard, et laquantitô éliminée est comparativement moindre dans les cas où le malade prend simultanément l'iodure de potassium ; 2" l'iodure de potassium, administré pendant ou après la crise mercurielle, abaisse aussitôt la quantité de mercure éliminé journellement ; 3° en conséquence, loin decontribuer à l'élimination du mercure, comme le croyaientHermann,Melsens, Michel et autres,
STOMATITE MERCURIELLE
il semble s'opposer à cette élimination, et ne saurait être utile dans les empoisonnements par le mercure, comme le pense Melsens (1). »
C'est donc là, nous le voyons, une opinion diamétralement opposée h celle généralement admise; et, dans l'état actuel de la science, je crois que la prudence veut que nous restions sur la réserve. Cette question ne pourra être vidée que par de nouvelles recherches. Mais, dans l'état actuel, je vous engage à renoncer à l'iodure de potassium. Vous vous en tiendrez donc aux préparations de chlorate de potasse ou d'atropine h l'intérieur. Du reste, l'efficacité bien établie au moins du chlorate de potasse doit nous consoler de l'incertitude qui plane encore sur l'action de l'iodure de potassium. Il est bien rare, en effet, qu'aidé des moyens locaux, il ne suffise pas pour guérir notre affection.
Ce mot guérir demande cependant à être expliqué. Il est fréquent, je l'ai dit, de voir la stomatite mercurielle, même de moyenne intensité, entraîner la perte de quelques dents. Or, le chlorate de potasse, tout en exerçant une action des plus efficaces sur la muqueuse buccale et sur celle de la langue, reste souvent impuissant quand il s'agit de la consolidation des dents ébranlées. Celles-ci peuvent l'être plus ou moins ; et leur chute peut se faire à terme plus ou moins long. Or, il faut savoir que si, même dans des cas de stomatites qui sont réduites h l'ébranlement des dents, l'usage prolongé du chlorate de potasse, aidé de l'acide chromique, peut encore donner quelques
(1) Bulletin de thérapeutique, 15 février 1887.
QUATORZIÈME LBÇON
bons résultats; que si, dans d'autres cas, ces pratiques permettent de conserver des dents qui, tout en restant un peu ébranlées, seront utiles pendant longtemps; dans d'autres cas, son insuccès sera complet.
Lorsque ces dents seront très branlantes, que leur mobilité ira croissant, que le chlorate de potasse et l'acide chromique auront été employés assez longtemps pour être bien convaincu de leur inefficacité, sachez-le, il ne reste plus qu'à enlever les dents, et cela sans hésitation. C'est, en effet, le seul moyen qui puisse permettre aux gencives de reprendre leur fermeté; et d'assurer ainsi, au moins dans une certaine mesure, la mastication, qui, jusque-là, était une cause de souffrance constante et s'exécutait mal.
QUINZIÈME LEÇON
MUGUET OU STOMATITE CRÉMEUSE
Sommaire : Définition. — Etymologie. — Synonymie. — Historique. — Etiologie. — Symptomatologie.— Marche. — Durée. — Terminaison. Diagnostic. — Pronostic. — Traitement.
Nous voici arrivés à la fln de la division que j'ai adoptée dès le début de cette étude. Après avoir traité des stomatites simples , occupant la totalité de la muqueuse de la bouche, j'ai décrit les maladies qui se localisent sur une de ses parties seulement; puis j'ai abordé les stomatites de causes spéciales. Or, on s'en souvient, celles-ci ont été réparties en quatre groupes. L'aphte, la stomatite ulcéro-memàraneuse, le noma, ont constitué le premier ; et les stomatites toxiques, dont j'ai traité dans la dernière leçon, le deuxième. C'est donc le troisième groupe, celui des stomatites êrysipêlateuses, scorbutiques, tuberculeuses et diphthériques qui se présente maintenant. Mais, dés le début, j'ai exposé les raisons qui font que je n'aurai pas à m'en occuper ici.
Ces stomatites, en effet, dépendent d'une affection générale, dont elles ne sont qu'une des plus faibles manifestations; et c'est avec ces affections générales qu'elles doivent être ét.udiées. Ce que j'en ai dit à propos des divers diagnostics doit nous suffire.
Définition. Je passe donc immédiatement à la stomatite crémeuse ou muguet, dont l'étude complè-
MUGUET OU STOMATITE CRÉMEUSE
tera le cadre que je me suis tracé. Or, je dois le dire immédiatement, depuis quelques années le muguet n'est guère considéré comme une affection ayant une existence propre. Il ne constitue plus qu'un symptôme ou mieux une complication pouvant apparaître dans des maladies les plus diverses.
Ce qui le caractérise essentiellement est un microphyte que les recherches récentes d'Audry ont prouvé être une levûre, le saccharomyces albicans. Est-ce à dire toutefois que ce micro-organisme suffise à lui seul pour constituer le muguet, tel que le comprend la clinique ? Je ne le pense pas. Quelque importance qu'on lui accorde, il faut toujours qn'il y ait en plus une inflammation de la muqueuse buccale. Que ce soit, en effet, le végétal qui provoque cette inflammation, ou bien que ce végétal ne puisse se développer que sur une muqueuse enflammée, ce que je crois, l'inflammation de la muqueuse n'en est pas moins nécessaire ; si bien que sans elle le muguet n'existerait pas.
Le muguet est donc bien d'abord une stomatite; et, en outre, une stomatite nettement distincte, par son vé-étal. de toutes les autres.Il constitue au moins une affection dentéropathique ; etk ce titre, vu surtout son importance au point de vue clinique, il mérite bien de conserver une place spéciale dans la pathologie.
On peut donc définir le muguet: une inflammation de la muqueuse buccale caractérisée par la présence du saccharomyces albicans.
Etymologi., Synonymie - Comme le dit Archambault dans son remarquable article . du mcUonnaIre encyclopédique, on no voit gnére que sa
QUINZIÈME LEÇON
couleur blanche qui ait pu valoir à cette production parasitaire le nom de muguet.
Il a été également décrit sous le nom de blanchet et de millet. Si^ en outre, nous remontons dans le passé, nous le verrons aussi figurer sous le nom d'aphthas infantium, dans les ouvrages de Galien; à!a2Mhas lactamem, dans ceux de Sauvages ; à.'aphthas lactan- ^mw, dans ceux de Bateman. Enfin, en nous rapprochant de notre époque, sous cews. stomatite pseudomembraneuse et de stomatite crémeuse.
De tous ces noms, deux seulement me paraissent mériter de rester : celui de stomatite crémeuse et .surtout celui de muguet qui est consacré par l'usage.
Historique. — L'histoire du muguet se divise tout naturellement en deux périodes : l'une qui s'arrête à 1842, et l'autre qui, partant de cette époque, arrive jusqu'à nous.
Comme le prouvecequeje viens de dire, lemuguetest connu depuis les temps les plus anciensde la médecine.
On ne saurait douter d'abord qu'il ne s'agisse de lui, quand Galien parle des aphthas albas et des aphihas infantium. Mais, en outre, il est également possible qu'il ait été compris par Hippocrate parmi les affections qu'il désigne sous le nom d'aphtes de la bouche. Son histoire remonterait ainsi jusqu'aux livres hippocratiques.
Dans tous les cas, le muguet a été connu au moins par Galien ; et depuis il n'est plus tombé dans l'oubli. A diverses époques, en effet, Avicenne, Paul d'Egineet Huxham en parlent comme d'une affection bien connue. Mais pendant toute cette longue période, il est considéré comme une affection ulcéreuse.
MUGUET OU STOMATITE CRÉMEUSE
Sauvages et Baleman en précisent mieux la nature, et le considèrent comme une affection propre seulement aux nouveau-nés. Il devait être même bien répandu ci la fin du siècle dernier, puisque la Société royale de médecine crut devoir en 1786 instituer un prix de 1,200 livres pour en rechercher les ■caiises.
Après les travaux de Bretonneau sur la diphtérie, la plupart des auteurs tendirent à considérer le muguet comme une affection pseudo-membraneuse ; et successivement Blache, Guersant et Lélut adoptèrent cette opinion. Jusque là, toutefois, pour tous ces
. auteurs, le muguet était resté une maladie locale. Mais, peu après, Valleix devait essayer d'élargir ses limites. Dans une étude qui est restée une des plus complètes, au point de vue clinique, Valleix, en effet, cherche h faire du muguet une maladie générale ; et, en réunissant l'entérite et l'érythème des fesses, symptômes qui, en effet, coïncident souvent avec ses manifestations buccales, il en constitue une pyrexie, de bien près semblable à une fièvre éruptive. On le voit donc, probablement confondu tout d'abord
' avec de nombreuses affections de la bouche, le muguet avait acquis une existence propre au moins avec Sauvages et Bateman ; son importance avait grandi à ce point, h la fin du siècle dernier, qu'il était devenu un des sujets de préoccupation la plus vive du corps médical ; et enfin Valleix cherchait à lui donner l'importance d'une grande pyrexie, .quand Berg,en découvrant sa nature, vint tout à coup le ramener à l'état de simple affection parasitaire. C'est à cette découverte que commence la seconde période de son histoire.
QUINZIÈME LEÇON
C'est, en effet, en 1842 que Berg de Stockholm reconnaît et décrit le végétal composant les productions blanches du muguet Quoique variant dans leur interprétation, de nombreux auteurs confirment ensuite cette découverte ; et de ce nombre est surtout Gruby qui, considérant le végétal comme l'analogue du sporotrichum, lui donne le nom d'aphthaphyte.
La nature végétale de ces productions étant établie, il devenait naturel de considérer le muguet comme contagieux ; et, en effet, une fois l'attention appelée sur ce point, les faits à l'appui ne se firent pas attendre. C'est h ces travaux qu'il faut rattacher ceux de Gubler qui, non seulement établit cette contagion, mais qui, en plus, en détermina les conditions. Il eut le mérite de découvrir une de celles qui inflaencentle plus cette contagion, l'acidité de la salive ; et, comme conséquence forcée, de nous faire connaître l'efficacité des solutions alcalines. Enfin, un an après le mémoire de Gubler, Robin reprenait l'étude du mycrophyte, lui donnait le nom à' oïdium albicans, et en faisait la description qui est restée classique jusqu'à nous.
Dès lors, on le voit, les grandes lignes de la stomatite crémeuse étaient fixées.
Elle reconnaissait comme caractéristique un microphyte ; ce microphyte ne se développait sur la muqueuse buccale, son lieu d'élection, que lorsque certaines influences pathogènes avaient rendu sa réaction acide ; et cette acidité était si bien la cause la plus importante de son développement, qu'en la modifiant le microphyte disparaissait.
Toutefois, les travaux qui ont suivi, n'ont pas été
MUGUET OU STOMATITE CRÉMEUSE
sans utilité. Ceux de Seux ont encore mieux prouvé les conditions de contagion et surtout l'influence du traitement. Ceux de Parrot ont contribué d'une part à bien établir les rapports du végétal avec le muguet ; et, d'autre part, à mieuxpréciser les points surlesquels le végétal peut s'implanter. Ceux d'Audry ont fait mieux connaître la véritable nature du microphyte, et lui ont donné la place qu'il doit réellement occuper, en démontrant qu'il appartient aux levures. Enfin, les nombreuses recherches faites sur les microbes de la bouche> nous ont mieux fait comprendre comment certains états généraux, grâce à ces microbes, peuvent modifier l'épithélium buccal et amener ainsi les conditions propres au développement du muguet. J'aurai, du reste, à revenir sur la plupart de ces travaux dans le cours de cette leçon.
Etiologie. — J'étudierai successivement : \eparasite, le tnilieu et le sicjet.
Parasite. — Le parasite, je l'ai dit, a été découvert par Berg en 1842; puis Gruby le considéra comme un sporotrichum; et Robin, qui l'étudia longuement, lui donna le nom d'oïdium albicans.
Quinquaud, en s'appuyant sur des caractères botaniques, d'une part, se refusa à voir un oïdium dans ce microphyte ; et, d'autre part, ne pouvant le placer dans aucun groupe botanique connu, il proposa de créer le genre des sijringosporaei d'y faire entrer le muguet. Quant à sa description, elle est la même que celle de Robin, qui est ainsi restée classique jusqu'en
Enfin, à cette époque M. Audry, sans modifier beau-
QUINZIÈME LEÇON
coup cette description, a mieux étudié son développement ; et ses recherches l'ont conduit à le considérer comme un saccharomycès, auquel il a également donné le nom à'albicans. Ces recherches lui ont prouvé, en effet, que le microphyte du muguet doit être placé parmi les levures; et que si les formes sous lesquelles il se présente dans la cavité buccale, diffèrent de celles du groupe de ces micro -organismes, c'est que ses formes sont modifiées par les conditions de culture qu'il rencontre dans cette cavité. Si, en effet, on cultive artificiellement le végétal du muguet sur la gélatine ou la gélose, comme l'a fait M. Audry, on constate qu'il se présente toujours sous une forme unique, colle des levûres. Dans ces conditions de culture, tous ses éléments sont ronds ou ovales, isolés ou réunis en groupe, et se reproduisent par bourgeonnement.
Au contraire, cultivé dans un milieu liquide, tel que le bouillon ou le vin, ses éléments s'allongent, et prennent la forme de filaments, sous laquelle nous le trouvons dans la bouche.
Enfin, si l'on prend ces filaments, et qu'on les transporte sur un milieu de culture solide, les formes types de la levûre se montrent de nouveau.
Il résulte donc des expériences de M. Audry (l), que le microphyte du muguet est bien une levûre; et que les formes que présentent ses éléments dans la cavité buccale sont dues aux conditions de milieu qu'il y rencontre.
(1) Ces expériences ont été confirmées et complétées depuis parMM. Roux et Linossier (Archives de médecine expérimentale, janvier et mars 1890),
MUGUET OU STOMATITE CRÉMEUSE
Ces formes, ainsi que l'a indiqué Robin, sont au lîombre de deux : des éléments isolés, le plus souvent sphériques, et quelquefois ovalaires, qu'il considérait comme des sjjores; et des éléments allongés, souvent placés bout à bout, des filaments.
Les éléments isolés, quelle que soit leur nature (T, sont le plus souvent sphériques; ils ont de 6 à 10 sont transparents au. centre, ont des bords nets et contiennent des granulations qui peuvent être agitées du mouvement brownien. Quand on fait une préparation avec du muguet, un certain nombre flottent dans le liquide, et d'autres sont adhérents aux cellules épithéliales.
Les filaments sont composés par des cellules très allongées, placées bout à bout. Leur réunion est toujours indiquée par un étranglement. Sur les côtés, d'autres filaments prennent naissance par bourgeonnement. Les éléments de ces filaments, qui sont fixés sur les cellules épithéliales, sont généralement presque sphériques. Mais bientôt ceux qui leur succèdent s'allongent, et arrivent à avoir une longueur au moins double de leur diamètre. Les cellules terminales, au contraire, sont, de nouveau, presque sphériques.
Comme les éléments isolés, ceux réunis en filaments, ont des bords nets ; leur centre est transparent et contient des granulations. Leur largeur varie de 3 à 4 i>: et leur longueur de4 k 8 p..
Les filaments peuvent atteindre jusque 50 et 60 p. Ils sont simples ou ramifiés.
(1) D'après :\IM. Roux et Liiiossier, les vraies spores n'apparaissent que dans un li;[uido minér.il sucré. Elles sont situées a l'extrémité des filaments, dans des sphères voluraineiises qui ont reçu le nom de olamydospores et en sortent par déhisceiice.
QUINZIÈME LEÇON
Milieu. — Ce sont là Ips éléments du sacchai^'omycés albicans, du microphyte caractérisant le muguet (1).
Voyons maintenant quelles sont les conditions de milieu qui lui conviennent le, mieux.
J'ai déjà dit quo ces conditions sont loin d'être celles qu'il rencontre dans la cavité buccale. Dans cette cavité, au contraire, il ne peut se développer qu'en subissant des modifications qui indiquent combien ces conditions laissent à désirer. Voyons cependant quelles sont ces conditions :
Gubler, je l'ai dit, avait insisté beaucoup sur l'importance de l'acidité de la bouche. Outre les nombreuses constatations de cette acidité, cette opinion se. trouvait encore confirmée par l'efficacité des solutions alcalines. Enfin, l'expérimentation elle-même avait apporté ses preuves. Lebrun avait démontré que le. muguet se développe de la manière la plus active sur les tranches de citron. Toutefois, dans certaines conditions, cette acidité ne serait pas indispensable, puisqu'il a pu cultiver sa levûre sur des milieux neutres et même légèrement alcalins.
L'acidité de la cavité buccale, tout en restant une condition des plus favorables à l'éclosion du muguet, ne doit donc pas être considérée comme nécessaire. Du reste^ la clinique avait déjà fait connaître un certain nombre de cas de muguet avec réaction neutre et même alcaline.
Une seconde condition est la sécheresse de la muqueuse buccale. Elle semble des plus importantes, et
(l) Depuis, Roux et Linossior ont démontré que le saccliaromyccs albicans ne peut être cultivé dans la salive. Il en serait de même, quoique à un plus faible degré, du lait..
MUGUET OU STOMATITE CRÉMEUSE
cela quelle que soit sa cause. C'est probablement elle qui en partie, tout au moins, doit expliquer l'extrême prédominance du muguet pendant les premiers mois.
On sait, en effet, que pendant cette période de la vie, la salive n'existe presque pas ; et lorsqu'elle apparaît, d'après Seux, elle serait acide. C'est également ainsi qu'il faudrait expliquer l'influence de tout mouvement fébrile. Il est rare, en effet, qu'en dehors des premiers mois de la vie. le muguet apparaisse sans que le malade n'ait eu plusieurs jours de fièvre. Cette fièvre n'appartient pas au muguet. Elle peut être due à une cause quelconque. Elle préparerait seulement le terrain au muguet en favorisant le dessèchement de la muqueuse buccale.
Une troisième condition est la nature dii Vépiihêlium. De nombreux auteurs ont insisté sur ce point. Le muguet prospère surtout sur l'épithélium pavimenteux, et nullement sur l'épithélium vibratile. C'est ce qui nous expliquera certaines particularités de ces localisations.
Ainsi, acidité, sécheresse de la muqueuse, et êpithéiium pavinienteux, telles sont les trois conditions les plus importantes du milieu ; je passe maintenant au sujet.
Sujet. — Le muguet est essentiellement une maladie de l'enfance, et même des premiers mois. Les cas cités par Valleix portaient sur des enfants aj^ant moins d'un an. Sur 56 cas appartenant à Trousseau et Delpech. Il fois seulement les enfants avaient dépassé 2 mois et demi, et jamais 22 mois. Enfin, sur les 402 cas de Seux qui a fourni la statistique la plus
QUINZIÈME LEÇON
nombreuse, 394 fois les malades avaient moins de dix jours, et 8 seulement avaient de 10 jours à un mois. On le voit donc, l'influence de l'âge est considérable. Mais, je dois le dire, ce sont là des statistiques faites dans les salles réservées aux enfants ; et elles doivent servir surtout à nous fixer sur la période qui dans le premier âge est la plus exposée. Mais, en outre, quoique avec une fréquence moindre, le muguet peut se présenter à tous les âges ; et on peut même dire que sa fréquence augmente de nouveau vers la vieillesse. Il complique, en effet, plus souvent les maladies des vieillards que celles des adultes et des adolescents.
Je ne crois pas que l'on ait jamais reconnu une influence bien marquée au sexe ; et il en est de même de la race.
Mais des opinions différentes ont régné sur l'influence des saisons. Pour Baron et Billard, cette influence serait nulle. Pour Seux, au contraire, l'été aurait une influence marquée ; et c'est ce qui ressort, en effet, du tableau suivant :
Trimestre de février : sur 130 enf., 96 cas de muguet. .Trimestre de mai : sur 182 enf., 97 cas de muguet.
Trimestre d'août : sur 126 enf., 116 cas de muguet.
Trim. de novembre : sur 139 enf., 93 cas de muguet.
Le trimestre d'août est celui pendant lequel le nombre d'enfant a été le plus faible ; et les cas de muguet les plus fréquents.
Du reste, comme le fait remarquer Archambault, il semble que c'est également à cette conclusion qu'aurait dû arriver Baron et Billard, d'après leur propre statistique.
MUGUET OU STOMATITE CRÉMEUSE
Trimestre dejanvior : sur 290 enf., 34 casde muguet.
Trimestre d'avril : sur 225 enfants, 35 casde muguet.
Trimestre de juillet : sur 213 enf., 101 cas de muguet.
Trimestre d'octobre : sur 180 enf., 48 casde muguet.
Comme on le voit, ici encore, il y a une prédominance marquée en faveur de l'été.
Est-ce à dire que cette influence de la chaleur se retrouve dans celle des climats ? C'est ce que pense Seux, qui appuie son opinion non seulement sur l'influence des chaleurs de l'été, mais aussi sur la proportion du muguet dans les services d'enfants de Marseille et de Paris.
A Marseille, la proportion des enfants atteints de muguet serait de 75,80 pour 100, et à Paris de 25,50 seulement.
Ces degrés de fréquence peuvent être exacts pour ces deux villes; mais je ne pense pas qu'on puisse généraliser ce cas, et considérer par exemple le muguet comme plus fréquent à mesure que l'on marche vers les pays chauds. La proportion du muguet étant déjà de 75,50 pour 100 à Marseille, il devrait devenir presque général sous l'équateur. Or, je n'ai pas vu le muguet plus fréquent aux Antilles, à la Guyane et en Cochinchine, que dans les pays tempérés.
Enfin, comme influence dépendant du sujet/je dois citer surtout l'état de santé on de maladie.
Le muguet étant une affection parasitaire, on peut très bien concevoir que dans certains cas de contagion directe il apparaisse même sur l'enfant bien portant. Dans ces cas ce serait le saccharomycès lui-même qui après son implantation sur un point de la muqueuse produirait les modifications nécessaires à son
QUINZIÈME LEÇON
développement. Mais ces cas sont rares. Je me suis déjà expliqué à ce sujet. Le muguet est une affection essentiellement deutéropathique ; il n'apparaît que sur une muqueuse déjà modifiée par la maladie. Cette maladie peut être locale, comme une simple stomatite, ou générale comme les pyrexies, certaines affections chroniques retentissant sur la muqueuse buccale ; mais on peut dire que cette influence existe presque toujours.
Contagion. — La nature parasitaire du muguet entraîne forcément avec elle l'idée de contagion. Aussi, dès la découverte du parasite^ Berg essaya-t-il de transporter son végétal d'une bouche malade à une bouche saine ; et, sur quatre essais, tous les quatre furent suivis de succès. Depuis, les expériences ont été répétées bien souvent et presque toujours avec les mêmes résultats ; telles sont celles de Natalis Guillot.
Du reste, des faits cliniques nombreux, possédant presque la netteté d'une expérience, et recueillis par des observateurs différents, viennent également à l'appui de cette opinion. On a vu le muguet transporté directement parle biberon, par les attouchements de la nourrice, et d'une manière indirecte par le sein d'une nourrice donnant à téter à court intervalle à doux enfants. Les faits de Bretonneau, Rayer, Trouncau, Empis, Gubler et beaucoup d'autres depuis ne laissent aucun doute à cet égard.
Néanmoins, je suis tenté de croire que ce mode de transmission est le plus rare ; et que le plus fréquent est celui qui s'accomplit par l'atmosphère contenant le végétal, soit que ce dernier pénètre directement dans
MUGUET OU STOM/ÏTITE CRÉMEUftE
la bouche des enfants, soit qu'il y arrive après avoir été mêlé au lait ou aux autres aliments.
Symptomatologie. — Le muguet tel que nous le comprenons aujourd'hui ne comporte guère de prodrôme. Ce que l'on décrivait sous ce nom, appartient à la maladie qui lui prépare le terrain. Sous une influence, soit locale, soit générale, on voit la muqueuse buccale présenter certaines modifications ; puis le muguet apparaît. Mais, je le répète, les modifications qui l'ont précédé ne lui appartiennent pas.
Parmi les modifications que subit la muqueuse, deux sont presque constantes : la sécheresse et la rougeur. Puis, sur ces points rouges, se montrent de petites taches blanches, ayant quelques millimètres de diamètre. Elles font saillies sur la muqueuse. Ces taches restent-elles isolées.^ c'est la forme discrète. Au contraire, flnissent-elles par se rejoindre en s' étendant ? c'est la forme confluente. Au début, ces petites plaques adhèrent assez fortement à la muqueuse ; mais après quelques jours, surtout si le muguet marche vers la guérison, cette adhérence faiblit.
La coM^ewr qui, je l'ai dit, était d'un blanc mat au début, devient blanc sale, puis grisâtre. Elle peut être brune lorsque les manœuvres faites pour enlever les plaques ont produit un peu d'hémorrhagie. Pendant ce temps la bouche, surtout chez le nourrisson, présente une odem de lait aigri. La réaction de la bouche est presque constamment acide. La chaleur, d'après Seux, serait augmentée ; mais ainsi, du reste, que l'avait déjà vu Valleix, Parrot l'a trouvée normale.
Quant au siège du muguet, on le trouve le plus sou-
QUINZIÈME N
vent à la pointe et sur les bords de la langue, sur les joues, et, enfin, sur la voûte palatine. Ce sont là, par ordre de fréquence, les parties sur lesquelles on le rencontre le plus souvent dans la cavité buccale, qui est réellement son siège de prédilection.
Mais cette cavité, je dois l'ajouter, n'est pas. la seule qui voit naître le muguet.
Il est assez fréquent d'abord qu'il envahisse le pharynx. Valleix l'a constaté 10 fois sur 22; et Seux 13 fois sur 26. Dans tous ces cas, les trompes et les voies respiratoires sont restées indemnes.
Il est encore plus fréquent dans l'œsophage. Valleix l'y a trouvé 17 fois sur 22. et Seux 15 fois sur 20. Sur cet organe il peut affecter deux dispositions. Parfois il occupe le pourtour tout entier, et l'on voit de ce point s'élever des projections longitudinales ; et d'autres fois il forme plusieurs anneaux complets, mais séparés les uns des autres par une zone saine.
Le cardia est toujours respecté. Mais dans certains cas, rares, il est vrai, il peut le franchir et pénétrer dans l'estomac, et même dans l'intestin. Déjà Billard, Lelut et Valleix avaient signalé des cas de muguet de l'estomac ; mais ces observations étant antérieures à la découverte du parasite, des doutes pouvaient exister. Or, ces doutes doivent disparaître devant les constatations faites par Parrot.
Il en est de même du petit intestin. Valleix en a cité un cas, et Seux un autre. Ce dernier auteur l'aurait même trouvé 3 fois sur 123 dans le gros intestin.
Enfin, Robin et Bouchut l'auraient vu à l'anus. En somme, l'on peut donc dire que le muguet a été vu sur toutes les parties du tube digestif; mais qu'il n'est fré-
MUGUKT OU STOMATITE CRÉMEUSE
quent que sur les parties sus-diaphragtnatiques, et surtout dans la cavité buccale.
Enfin, pour compléter ce qui a trait à son siège, j'ajouterai qu'il est douteux qu'on l'ait vu h la vulve; qu'il n'est pas rare de le voir sur le mamelon des nourrices ; et que sur le parcours des voies respiratoires, il ne se trouve que dans la glotte, sauf le cas de Parrot, où il existait au sommet du poumon droit.
Ce sont là les phénomènes objectifs; quant aux gubjectifs, il faut se rappeler que le muguet atteint surtout des enfants tout à fait en bas-âge, et par conséquent ne pouvant rendre compte de leurs sensations. Cependant il est facile de constater que les productions du muguet les gênent pour tèter et même pour avaler. Il'y a du mâchonnement ; et levrs cris fréquents indiquent manifestement que tous les mouvements provoquent de la douleur.
Valleix, je l'ai dit, avait considéré Vénjthème des fesses comme un symptôme constant du muguet ; et c'est en partie, en s' appuyant sur cette constance, qu'il en avait fait une affection générale. Mais, outre que les observateurs qui l'ont suivi, et entr'autres Seux , l'ont trouvé moins souvent, la manière dont nous comprenons le muguet aujourd'hui enlève à ce symptôme une grande partie de son importance. Si l'érythème des fesses coïncide souvent avec le muguet, c'est que la même cause qui modifle assez la muqueuse buccale pour permettre au muguet de se développer, rend en même temps les urines plus irritantes et les téguments plus sensibles.
Tous les auteurs qui jusqu'à ces dernières années ont décrit le muguet, lui ont accordé des phé7iomènes
QUINZIÈME LEÇON
générau v. Or, nous devons de nouveau nous demander ici si ces divers symptômes sont réellement la conséquence du muguet, ou si, au contraire, ce n'est pas le muguet qui est leur conséquence. C'est à cette dernière opinion que je me rallierai plutôt ; ou du moins j'admets que ces symptômes généraux et le muguet se développent sous la même influence.
Les divers symptômes généraux que l'on cite habituellement sont : la diarrhée, les vomissements, la fièvre, les ulcérations des malléoles et des talons et aussi les plaintes incessantes du jeune malade.
La diarrhée a été trouvée 21 fois sur 22 cas de muguet par Valleix, et seulement 97 fois sur 315 par Seux. Depuis les travaux de Parrot sur l'athrepsie, on ne saurait douter que c'est sous l'influence de cette affection que se développent ces deux symptômes. Il en est évidemment de même des vomissements que Valleix avait souvent constatés , mais que Seux n'a retrouvés que 27 fois sur 402 cas.
La même observation doit être faite pour la fièvre. Ce n'est pas le muguet qui produit la flévre ; c'est au contraire la flèvre qui, en modifiant la muqueuse buccale, prépare le terrain au muguet.
Quant aux ulcérations des malléoles et des talons, elles sont avant tout le résultat des frottements de ces parties contre les langes de l'enfant. Mais, en outre, il faut y voir aussi l'influence d'un état général qui domine la vitalité des tissus et les expose plus facilement ainsi à la mortification.
L'anatomie pathologique ne nous retiendra pas longtemps.
On s'est demandé quel était réellement le point de
MUGUET OU STOMATITE CRÉMEUSE
développement du muguet. Gubler pensait qu'il débutait sous l'épithélium, et Robin au contraire seulement au-dessus. Ces deux sièges peuvent être rencontrés. Les éléments du saccharomycèsalbicans se trouventle plus souvent à la surface de l'épithélium, mais aussi dans ses différentes couches; et, d'après Parrot, ils pourraient même pénétrer dans les tissus sous-jacents.
Quant à la composition des productions auxquelles le muguet donne lieu au début, elles sont surtout composées par des cellules épithéliales. Mais, plus tard, les deux éléments du saccharomycès deviennent plus nombreux ; et ce sont eux qui forment la partie la plus importante. En outre, d'une manière à. peu près constante, on y trouve réunis le leptothrix buccalis, et un certain nombre d'autres micro-organismes que j'ai signalés dans l'introduction. Enfin, lorsque le muguet touche à sa fin, et si l'on a fait des tentatives pour l'enlever, des hématies et quelques leucocytes.
Marche, Durée, Terminaison. — La marche et la durée du muguet dépendent essentiellement de l'état du sujet et du traitement.
Le muguet s'est-il développé sous l'influence d'une affection locale? L'état général du sujet est-il satisfaisant ? Le muguet guérit tout seul, et dans 8 jours environ. Au contraire, le malade est-il sous l'influence d'une affection chronique ? Il est fréquent de voir le muguet se prolonger pendant des mois. Dans ces conditions, il peut, soit se reproduire sur place, soit s'étendre au loin sur les différentes parties du tube digestif.
Quant à la terminaison, le muguet peut soit guérir seul, quand l'état du malade s'améliore, soit, ce qui
QUINZIÈME LEÇON
arrive souvent, guérir sous l'influence du traitement; ou bien enfln, si l'état général s'aggrave, se prolonger jusqu'à la mort.
Diagnostic. — Le diagnostic du muguet ne pourrait présenter des doutes que tout à fait au début. Ces doutes, en effet, disparaissent dès que se montrent les taches blanches. A partir de ce moment, ces taches d'un blanc mat, faisant saillie, pouvant toujours se détacher sans laisser d'ulcération ; enfin et surtout les caractères microscopiques sont des signes qui permettront toujours de le reconnaître. Cependant, il est bon de signaler quelques causes d'erreur.
Chez les enfants, le muguet peut être simulé par des grumeaux de lait. Mais ces grumeaux ne sont nullement adhérents ; ils ne se reproduisent pas ; et, enfln, ils ne contiennent pas d'éléments de saccharromycès.
Les aphtes, même à l'état confluent, ne ressemblent pas au muguet. Chacun d'eux est surmonté d'un vésicule ; et, enfln, ils laissent des ulcérations.
La stomatite êrythémateuse, nous le savons, donne lieu à la mortiflcation des cellules épithéliales qui forment des lisérés ou des plaques blanchâtres. Mais ces plaques sont unies; elles ne se reproduisent pas; et, enfln, elles ne contiennent pas de saccharromycès.
Les kystes êpidermoides qui existent souvent sur la voûte palatine de chaque côté de la ligne médiane ont été signalés par divers auteurs comme pouvant être pris pour le muguet. Mais ces kystes sont toujours isolés ; ils résistent aux frottements; et enfln ils n'exis tent qu'à la voûte palatine, ce qui n'a pas lieu pour le muguet.
MUGUET OU STOMATITE CRÉMEUSE
Ce sont là les éléments des diagnostics essentiels et différentiels ; mais, en poutre, il reste à faire le plus important, le diagnostic étiologique.
Deux questions seront h discuter : la première, s'il s'agit d'une affection locale ou générale; et, cette première question résolue, préciser l'affection. C'est l'examen attentif des conditions dans lesquelles s'est développé le muguet, et qui l'ont précédé, qui nous permettront de résoudre ces importantes questions.
Pronostic. — Le pronostic du muguet est des plus variables, ainsi que vont l'établir les chiffres suivants :
Baron a eu 109 décès sur 140 ; Valleix, 22 sur 24 ; TrousseauetDelp3ch,23 sur4S ; ce quisemble indiquer une affection des plus graves; tandis que Seux n'a eu que 34 décès sur 632 cas.
C'est qu'en effet, dans l'appréciation du pronostic, il faut surtout tenir compte des conditions du développement et du traitement.
Chez l'enfant de quelques mois, il est plus grave que dans la deuxième enfance et que chez l'adulte; et chez le vieillard plus grave que chez ce dernier.
Mais, en outre, son pronostic doit être basé sur la nature de l'affection sous l'influence de laquelle il s'est développé , les chroniques étant les plus graves.
Enfin, pour être complet, j'ajouterai que le muguet, surtout pour ces dernières affections, est toujours un symptôme d'un fâcheux augure.
Traitement. — Le muguet étant le plus souvent la conséquence d'une affection de la bouche ou d'une affection qui retentit sur cette cavité, il y aura lieu de
QUINZIÈME LEÇON
surveiller la muqueuse buccale pour arrêter le muguet dès sa première apparition.
C'est surtout chez lesnourripsons élevés en commun que cette surveillance doit être active ; et aussi dans les affections chroniques des vieillards. Dèsqu'ilestà craindre, il faut avoir recours aux préparations alcalines.
Pour les nourrissons, les modes de contagion que j'ai fait connaître doivent inspirer les règles d'hygiène. Ces règles trouvent surtout leur importance pour l'allaitement au biberon. Cet instrument doit être tenu avec la plus scrupuleuse propreté.
Cependant, si malgré ces précautions le muguet apparaît, nous sommes loin d'être désarmés. Les moyens à employer sont locaux ou généraux. Ces moyens, du reste, ont le même mode d'action.
Les moyens généraux sont Veau de Vichy et Veau de chaux h la dose de 50 à 100 gr. dans les 24 heures ou le benzoate de soude, h la dose de 1 à 2gr. Mais' en outre, s'il s'agit de nourrissons, je ne saurai trop recommander la pratique de Seux, qui maintient l'en fant au sein, et qui même le lui fait reprendre s'il était nourri autrement. C'est probablement en partie à cette pratique qu'il faut attribuer sa faible mortalité.
Enfin, outre ce traitement général, on utilisera les moyens locaux, qui consistent également surtout en préparations alcalines. Ces préparations sont : le borax que l'on donnera sans miel, le chlorate de 2Jolasse, et le bicarbonate de soude. Si le muguet résistait, si la cavité buccale prenait de l'odeur, si l'inflammation semblait dépasser les limites de l'érythème, on en viendrait aux antiseptiques, et plus particuliéremen au sublimé à un ou deux par mille.
HYGIÈNE DE LA BOUCHE
SOINS GÉNÉRAUX
Dangers du mode buccal.
Depuis longtemps déjà j'ai insisté sur la nécessité de respirer par le mode nasal ; et la constatation des nombreux microbes pathogènes vivant dans la cavité buccale n'a fait qu'augmenter l'importance de ce précepte d'hygiène.
Si, en effet, certains de ces microbes arrivent dans la bouche mêlés aux aliments et aux boissons, beaucoup d'autres, et peut-être les plus nombreux, y pénètrent par l'atmosphère. Il est donc de toute importance de tenir la bouche fermée et de respirer par le nez.
En passant par le nez, en effet, qui fait réellement partie des voies respiratoires, grâce à ses anfractuosités, à son humidité, et à l'épithélium vibratile qui tapisse sa muqueuse, l'air inspiré se débarrasse de toutes les impuretés. qu'il contient,, et tout particulièrement des micro-organismes. -
Pour se rendre compte de son efficacité à cet égard, il suffit d'examiner nos mucosités nasales, après avoir séjourné pendant quelques heures
SOINS GÉNÉRAtIX
dans un milieu chargé de poussières, tel qu'un appartement dans lequel une lampe a fumé.
Depuis plus de vingt ans, Tyndal avait signalé que l'air expiré, à la ûn de l'expiralion, c'est-àdire celui qui vient des parties profondes de l'arbre respiratoire, était optiquement pur. Toutes ses particules restaient attachées aux parois des canaux que l'air traverse, soit en entrant, soit en sortant.
Plus tard, dans mes recherches sur les microorganismes de l'air des marais (l), j'avais constaté, qu'après avoir séjourné quelques heures dans ce milieu, mes mucosités nasales contenaient des amibes, micro -organismes qui caractérisent cet air.
Enfin, plus récemment, il a été établi que l'air expiré est microMologiquementpur ; et ainsi a été expliqué le peu de danger des plaies profonde^ du poumon.
Tous ces faits démontrent donc que l'air inspiré en traversant les fosses nasales, se débarasse au moins d'une partie des impuretés qu'il contient; et de là une première raison pour faire respirer par cette voie.
Mais l'arrêt des impuretés de l'air, en y comprenant les microbes eux-mêmes, par les fosses nasales, n'est pas la seule raison qui plaide en faveur de ce mode de respiration.
(1) 1881-1882. — llecln3ivliG5 sur l'étiolojric parasitaire du paludisme. — Dbin, Paris.
HYGIÈNE DE LA BOUCHE
Le mode nasal prémunit en même temps contre un autre danger. Il a l'avantage d'élever la température de l'air inspiré; et par conséquent de ne le laisser se mettre en contact avecnos muqueuses qu'à une température qui le rend inofFensif. C'est le contraire avec le mode buccal.
Dans ce dernier mode, en effet, l'air inspiré arrive sur la muqueuse buccale, pharyngienne et même pulmonaire, presque avec la température extérieure. Or, si celte température est telle, quelle abaisse celle de ces muqueuses au-dessous de 25 à 30", elle diminue d'une manière très marquée l'activité de leurs cellules migratrices ; et ces éléments qui à la température normale triomphent de certains microbes pathogènes, seront au contraire vaincus par eux (1). Il pourra même se faire, si la température de ces parties descend audessous de 14 degrés, que les leucocytes qui s'y trouvent soient tués par cette influence seule, sans l'intervention d'aucun microbe (2).
Cette influence s'exercera forcément sur la muqueuse buccale plus que sur toute autre.
A la température normale de cette cavité (35 à SI"), si quelques ulcérations légères existent, les leucocytes peuvent suffire pour éviter la pénétration des microbes pathogènes, et tout particu-
(1) Recherches expérimentales sur les leucocytes, 7"" et S-"' fascicules. — Doin, Paris.
(2) 11» fascicule du même travail.
SOINS GÉNÉHAUX
lièrement des staphylococcus, dans les tissus. Un certain nombre de leucocytes meurent sur la brèche, il est vrai, ainsi que le prouve la présence de leurs cadavres au niveau de ces ulcérations (liseré purulent) ; mais l'organisme reste à l'abri de leur atteinte. Toutefois, pour arriver à ce résultat, je le répète, il faut que nos leucocytes aient la rapidité de mouvements et l'énergie que leur assure une température de 35" à 37' au moins. Qu'au contraire, sous l'influence de l'arrivée de l'air extérieur, parfois au-dessous de 0", la température des couches superficielles de la muqueuse descende à 25" et au-dessous, et les résultats de la lutte pourront changer. Les leucocytes réduits à n'avoir plus que des déformations sur place, à partir de 25° (1), ne pourront plus se transporter sur le point du danger ; et dès lors les microbes pathogènes pourront faire irruption par cette même brèche restée désormais sans défenseur. Bientôt même, gagnaiit de proche en proche, ils pénétreront dans les tissus, s'y multiplieront ; et nous verrons, à' partir de ce moment, se dérouler sur ces points tout le processus de l'inflammation.
Or, dans ce cas, que la brèche existe sur les gencives, comme en entretiennent les dents cariées, et nous verrons une inflammation suppurativese produire sur ce point (abcès dentaire);
(1) ("fascicule,
HYGIÈNE DE LA BOUCHE
que déjà la pulpe dentaire soit menacée, et nous assisterons à toute l'évolution de la pulpite ' qu'enfin, ce qui a lieu le plus souvent, la brèche étant dans les cryptes de l'amygdale qui, presque toujours, sont des réceptacles de staphylocoques, et nous verrons l'amygdalite apparaître.
C'est là je pense, en grande partie du moins, toute l'explication de ces inflammations buccales dites, à juste raison, à frigore.
Elles sont réellement produites parle froid, en ce sens que sans cette influence, qui a diminué l'énergie de nos leucocytes, ces inflammations n'eussent pas apparu.
C'est par un mécanisme à peu près semblable que doit également s'expliquer la stomatite érythémateuse qui accompagne la plupart des maladies fébriles et notamment les pyréxies.
La muqueuse pituitaire devenant moins sensible pendant ces aff'ections et le malade moins soigneux, les impuretés contenues dans l'air inspiré ne tardent pas à. obstruer les fosses nasales ; et de là naît pour les malades la nécessité de respirer par le .mode buccal. Or, nous retrouvons ici les inconvénients de ce mode, et de plus exagérés par la maladie.
L'air inspiré apporte dans la cavité buccale un grand nombre d'impuretés, ainsi, du reste, que le témoignent les fuUginositès. Parmi ces impuretés peuvent se trouver des microbes pathogènes. Ces microbes eux-mêmes, ainsi que ceux qui déjà
SOINS GÉNÉBA.UX
étaient dans cette cavité, vont trouver des conditions de développement d'autant plus favorables, que la maladie fait négliger les soins de la bou^ che; et que l'absence de la mastication laissent toutes les impuretés au repos dans les recoins de cette cavité. Enfin, la bouche restant constamment ouverte, à quelques degrés près, se met en équilibre de température avec l'air ambiant; si bien que celui-cine dépassant guère 16', il devient probable que l'épithélium buccal se trouve bientôt placé dans une température qui reste audessous de 25» ; et, qu'étant dès lors dans de mauvaises conditions d'existence, il finit par mourir. C'est là probablement l'explication du liseré gingival qui existe àâus toutes ces affections.
Mais ce n'est pas encorelà tout le danger. La chute de cet épithélium protecteur ouvre de nombreuses brèches par lesquelles vont se précipiter les microbes ; et cela avec d'autant plus de chances de succès, que cette même température engourdit nos leucocytes ou même les paralyse.
Enfin, ce que je viens de dire s'applique également, quoique à un degré moindre, à l'usage du mode buccal pendant le sommeil. De nombreuses affections de la cavité buccale et des voies respiratoires ne reconnaissent pas d'autres causes.
Il me semble donc que ce qui précède ne saurait laisser aucun doute sur la nécessité de respirer par le mode nasal; et que par conséquent de là naissent les obligations :
HYGIÈNB DE LA BOUCHE
1° De veiller à ce que les enfants prennent l'habitude de respirer par le nez, la bouche restant fermée;
2" De s'assurer que c'est également par le mode nasal qu'ils respirent pendant la nuit ;
3' D'éviter chez les malades le mode buccal autant que possible, en débarrassant les fosses nasales ; et lorsque ce mode ne peut être évité, de diminuer ses dangers en antiseptisant l'air inspiré ;
4' D'antiseptiser la bouche des malades par les soins de propreté et l'emploi des lotions appropriées (1).
Dangers des boissons et des aliments pris à des températures exagérées.
J'ai ici à signaler deux dangers : celui des températures trop basses, et celui des températures trop élevées.
Ce que je viens de dire sur l'air froid, va me permettre d'être bref sur les aliments pris à des températures trop basses. C'est surtout la glace et les mets glacés que j'ai en vue. Ce sont, en effet, ceux qui, théoriquement^ devraient être considérés comme les plus nuisibles ; et la pratique confirme pleinement ces prévisions. Leur mode d'action est le même que pour l'air froid. Ils agissent surtout en diminuant l'activité de nos leucocytes, et peut- être
(1) Voir les différentes formules données dans cet ouvrage.
SOINS GÉNÉRAUX
même en tuantl'épithélium. Que d'inflammations des gencives ne reconnaissant pas d'autres causes ? Que l'on songe, en effet, que nos leucocytes perdent tout déplacement dès 20\ et qu'ils succombent à 14°; et l'on verra le danger qu'on leur fait courir en mettant la muqueuse, dont quelques millimètres d'épaisseur seulement les abrite, en contact prolongé avec un corps dont la température n'est souvent que de 0' à 5°.
Les boissons et les aliments glacés, du reste, n'exercent pas seulement leur action sur les parties molles ; par le contact plus immédiat qu'assure leur nature, et aussi par leur température plus basse que celle de l'air, ils agissent souvent sur les dents ; et malgré la forte couche protectrice que l'émail et la dentine forment à la pulpe, cette dernière ne subit que trop souvent leur influence.
Enfin, les parties dures elles-mêmes, comme de véritables matières minérales, peuvent par le contact de ces corps froids, éprouver des retraits qui les fissurent, et ouvrent ainsi la porte aux microbes.
Je pense donc qu'au point de vue de l'hygiène de la bouche, toute boisson glacée doit être proscrite ; et que si l'on veut éviter les dangers que je viens de signaler et dont les effets sont constamment observés dans la pratique, il ne faut jamais admettre des plats ou boissons au-dessous de 10 à 15". Ces températures, en effet, dès leur
HYGIÈNE DE LA BOUCHE
contact avec la muqueuse buccale qui est de 35'' au moins, arrivent à 20, 25, 30° qui dès lors présentent peu de danger.
Les dangers des boissons chaudes s'observent moins souvent ; mais il n'est pas rare pourtant de les constater.
Ces dangers, je puis le dire ici, quoique ce soit un retour vers la pathologie, sont ceux de l'absorption des boissons prises trop chaudes par mégarde. Celles-ci détruisent l'épithélium ; et cette destruction favorisant l'entrée du staphilococcus est suivie d'inflammation. Mais sans que l'épithélium soit détruit, on peut, dans certains cas, prendre, par exemple, le potage trop chaud, et réveiller une pulpite ou provoquer une gingivite.
Notre muqueuse buccale, en effet, est très tolérante pour la chaleur; elle supporte facilement les boissons à une température de 50°, et quelques personnes même, grâce à l'habitude, prennent le potage au delà de 60°. Or, nous le savons, dès 44°, nos leucocytes perdent de leur activité, et aucun de ceux qui sont mobiles ne supportent même pendant cinq minutes les températures de 47°. D'autre part, si le staphylococcus perd de son activité à ces températures, il ne meurt pas. Quoique dès 44', les deux adversaires soient influencés dans le mémo sens, les leucocytes le sont donc davantage.
Ainsi s'explique probablement que les ali-
SOINS GÉNÉRAUX
ments pris à des températures trop élevées, comme ceux pris à des températures trop froides puissent produire les mêmes accidents; ce que la pratique nous avait appris depuis longtemps; mais ce qui jusqu'à présent, je le crois du moins, avait échappé à toute explication.
Au contraire, les températures de 39' à A2°, nous le savons, favorisent l'activité de nos leucocytes, et en même temps diminuent celle des staphylocoques; et ainsi, il mesemhle, doitégalement s'expliquer, au moins en partie, l'efficacité souvent reconnue des lotions à ces températures, dans les inflammations de cette cavité.
Dans ce qui précède, aussi bien en étudiant l'action du mode buccal que celle des boissons à températures exagérées, j'ai eu surtout en vue la lutte des leucocytes et des staphylococcus. Or, je tiens à prévenir cette objection ; il est incontestable que ces influences ne bornent pas leur action à ces deux éléments. Il est probable que le froid et la chaleur agissent également sur d'autres. Je suis convaincu, par exemple, que ces agents exercent une action bien analogue sur les cellules du tissu conjonctif. Il est non moins probable qu'ils agissent sur les vaso-moteurs, sur les éléments nerveux, sur les fibres musculaires, etc. Mais toutes ces actions ne me paraissent se produire qu'après celles que je viens^ de signaler sur l'épithélium et les leucocytes. C'est
HYGIÈNE DE LA BOUCHE
l'influence sur ces deux éléments qui assure le triomphe du staphylococcus sur ces derniers; et c'est ce premier résultat qui ouvre la scène pathologique. Les autres éléments organiques, il me semble, n'entrent en action qu'après; et de là vient que j^ai donné cette importance aux deux premiers. Dans tous ces cas, les moyens de défense les plus immédiats de l'organisme sont, en effet, l'épithélium d'abord et les leucocytes ensuite (1\ Les préceptes suivants me paraissent donc résulter de ces considérations :
^ 1" Que les aliments et boissons ne devront pas être pris à une température qui descende bien au-dessous de 15° ;
2° Que pour une raison analogue ils ne devront pas être pris également à une température dépassant 45 à 50" ;
Qu'enfin, c'est aux températures de 40 à 45°, assurant aux leucocytes placés sous l'épithélium de la bouche une température de 38 à 43°, qu'il faut tout au moins employer les lotions 'faites dans le but de combattre les inflammations de cette cavité.
Ces températures me paraissent donc être résolutives. Sensiblement au-dessus ou au-dessous, au contraire, elles favorisent la suppuration; elles seront maturatives.
Paris
(I) Recherches sur les leueocytes; 1" et 4» fiXScicules.-Doin,
384 SOINS sPiiciAUX de la pbemière enfance
