NOM

Telle est la définition, un peu longue, que l'on peut donner de l'affection dont nous entreprenons l'étude ; mais avant d'aller plus loin, je dois quelques explications.

Je dis ; aflfection grave, pour la distinguer des diverses autres affections gangréneuses atteignant les mêmes régions, mais moins sévères, telles que les stomatites gangréneuses simples et ulcéro-membraneuses. Je dis de nature microbienne, pour la séparer de celles qui se développent sous l'influence du traumatisme ou des caustiques. Je ■s,\g\\s\'à?,Si fréquence chez les enfants, parce que, en effet, sauf de rares exceptions, elle n'atteint qu'eux ; et que c'est vraiment là un de ses caractères distinctifs. Je dis également qu'elle atteint presque exclusivement les parois buccales, parce qu'on peut la voir envahir exceptionnellement d'autres parties, et entre autres la vulve. Enfln, j'ai tenu compte de sa marche envahissante, parce que cette évolution la distingue des gangréneuses secondaires se montrant sous l'influence de certains états généraux, flèvre typhoïde, paludéenne, et qui d'emblée frappent toute la partie qui doit être détruite.

Etymologie, Synonymie. — Ce mot noma OU nome vient du substantif grec ^à^r,, qui lui-même a pour radical le verbe ui^.^'.ri, qui veut dire ronger.

C'est là l'expression qui est le plus souvent employée ; mais, de plus, d'une part, on lui donne fréquemment comme synonyme celle de stomatite gangréneuse, de sphacèle, de gangrène de la bouche ; et, d'autre part, en remontant un peu plus loin dans le

TREIZIÈME LEÇON

passé, on en trouverait de nombreuses autres, telles que celles de fégarite, stomacace, etc.

Mais, de ces noms, il faut d'abord retrancher tous ces derniers, parce que, comme nous allons le voir dans l'historique, on ne sait pas au juste à quelle affection ils correspondent, et ensuite ceux de sphacèle, de gangrène de la bouche me paraissent trop vagues. Ils ne distinguent pas assez notre affection des autres processus gangreneux dont j'ai parlé ; et c'est là un défaut capital.

Nous garderons donc à cette affection le nom de noma, qui, du reste, est généralement adopté ; et qui, n'ayant aucune signification par lui-même, présente l'avantage de pouvoir accepter celle que l'on veut.

Historique. — La connaissance de la stomatite gangréneuse remonte aux temps les plus anciens de la médecine. Elle aurait été connue par Arétée de Cappadoce ; et, d'après Tourdes, on en trouverait même des traces dans les écrits hippocratiques. Dans^ tous les cas, si quelques doutes existent pour ces auteurs, il ne saurait en être de même pour Galien, qui déjà lui assigne ses principaux caractères. Il n'a .oublié que de signaler sa fréquence chez l'enfant.

Mais depuis, une longue série de siècles d'oubli se suivirent ; et il faut arriver au commencement du dix-septième siècle pour qu'il en soit de nouveau fait; mention. C'est, en effet, en 1620, que Battus, médecin hollandais, reliant son temps à ce lointain passé, décrit le noma d'après ses propres observations.

Puis, dans le même siècle, nous trouvons les tra-

NOMA

vaux de Von der "Woorde qui l'étudia sous le nom de chancre aqueux (Water-Kanker); tout à fait à la fin, en 1699, celui de Poupart, qui signala quelques cas à Paris, pendant une épidémie de scorbut; et, enfin, celui de Van-Swieten, qui le rattache définitivement aux processus gangréneux, et le décrit sous le nom de gangrène de la bouche.

Le dix-huitième siècle ne produisit que deux travaux dignes d'être signalés. Le premier, celui de Saviard(l), paru dans les premières années (1702), contenant quelques observations nouvelles, et celui de Leind (1765), médecin suédois, qui, le premier, lui a donné le nom de noma que nous lui avons conservé.

Mais avec le dix-neuvième siècle, les travaux deviennent plus fréquents. Je citerai d'abord celui de Sauvages (2), dans sa Nosologie méthodique (1816 ; celui de Baron (3) (1816 et la Thèse d'Isnard (4) (1818), travaux dans lesquels, pour la première fois, il semble s'agir du noma, tel que nous le comprenons aujourd'hui.

Dans ces deux derniers travaux, en effet, il est question de gangrène particulière aux enfants; et déjà Isnard rattache à cette gangrène celle de la vulve.

Puis viennent les travaux de Richter (1827), qui,

(1) Saviard, Nouveau recueil d'observations chirurgicales p. 556. Paris, 1703.

(2) Sauvages, Nosologie méthodique (Cachexies) ; Hôtel- Dieu.

(3) Affections gangreneuses de la bouche, particulières aux enfants (Bulletin de la Faculté de médecine de Paris), t. V, p. 161.

(4) Isnard, Thèse de Paris. Essai sur une affection gangreneuse particulière aux enfants.

TREIZIÈME LEÇON

sous le nom de noma, engloba toutes les affections gangréneuses de la bouche et les répartit en trois groupes : les cancers aqueux scorbutiques, les cancers aqueux gastriques et les Jcancers métastatiques ; et aussi ceux de Billard (1) (1833' et du compendium de médecine (2) (1837), qui ne surent peut-être pas assez distinguer le noma véritable des autres processus gangréneux.

Dans son travail fait en 1839, Taupin (3) reprit l'œuvre de Richter dans son ensemble, mais n'échappa pas aux mêmes erreurs. Aussi, tout en accordant qu'il apporta plus de clarté dans les descriptions, devonsnous constater qu'au milieu de toutes les formes gangréneuses dont il embrasse l'étude, notre affection ne se dégage pas assez avec l'individualité qui lui appartient.

Ce fut cette pensée qui inspira Valleix dans la rédaction de son article noma. Aussi le voyons-nous diviser toutes les affections qu'il décrit sous ce nom, dans trois formes : cancéreuses, ulcéreuses et charbonneuses.

Mais' Tourdes ne commit pas la même faute. Dans son travail {4] (1848), un àes meilleurs qui ait été fait, notre affection apparaît avec ses limites précises et son

(1) Billard, Traité des maladies des enfants nouveaux-nés,

(2) Compendium de médecine (De la Borge et Monneret),

(3) Taupin, Stomatite gangréneuse (Journal des connaissances médico-chirurgicales), avril 1839.

(4) Tourdes, Thèse de Paris, Noma sphacèle de la bouche chez les enfants.

NOMA

individualité propre, et depuis cette individualité s'est de plus en plus affirmée.

A partir de ce moment, il me serait difficile de vous citer toutes les publications, thèses de doctorat, monographies, articles de journaux, de dictionnaires ou de traités cliniques parus sur le noma. Je me contenterai de vous indiquer les plus importants. Ce sont :

En 1865, les Leçons sur le noma de Trousseau (1) ; en 1871, l'article Face du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique, de Le Dentu; en 1878, l'article Noma, de Bouchut (2) ; la même année, les Leçons sur les stomatites, de Laboulbène ; en 1879, le mot Noma, du Dictionnaire encyclopédique de Bazin ; en 1880, les Leçons de Damaschino sur les voies digestives ; en 1883 et 1884, les Traités d'anatomie pathologique de Laboulbène et de Cornil et Ranvier ; et enfin, plus récemment encore, en 1888, les Leçons de Beaumel 3J sur les voies digestives (4).

Ainsi, en résumé, le noma a été confondu pendant

(1) Trousseau. Clinicpiie I. p. 148.

('Z) Bouchut, Maladie des nouveaux-nés.

(3) Beaumel, Leçons sur les maladies du tube digestif.

(4) Outre ces ti'avaux, je dois encore citer :

1852. — Bouley et Caillault (Gazette médicale). Affections pliagédémiques et gangreneuses des enfants.

1853. — Billard et Bartliez.

1865. — Putegnet, (Gazette hebdomadaire) , Stomatite gaiigréneuse.

1869. — Levet {Bulletin générallde thérapeutique), Gangrène de la bouche. Traitement par la créosote camphrée. Guérison.

Depuis ces leçons, enfln :

1889. — Schimmelbush, Deut. méd. Wock., n» 26.

1890. — Cornil et Babès, les Bactéries.

1890. — David, Les microbes de la bouche (Féli.x Alcan, Paris.

1891. — Thomas, Antisepsie appliquée au traitement des affections parasitaires de la bouche et des dents (Stheinheil, Paris).

TREIZIÈME LEÇON

de longs siècles avec les autres affections gangréneuses; et, si Van der Worde, le premier, en 1699, reconnaît son caractère gangréneux, si Leind crée le noma en 1765, ce n'est guère qu'au commencement de notre siècle que Baron et Isnard tendent à séparer nettement cette forme gangréneuse des autres; et ce n'est qu'après les travaux de lourdes et d'autres plus récents encore, que cette distinction semble désormais assurée.

Êtiologie (1). — A quelques cas près, et qui encore restent douteux, le noma est toujours secondaire.

Les influences qui semblent le plus favoriser son développement sont : l'âge, le climat, les saisons, les mauvaises conditions hygiéniques et les maladies.

Pour Tourdes, un des auteurs qui ont le mieux délimité le noma, l'âge le plus exposé serait celui de 4 ans, et ce serait la cinquième année pour Billard et Barthez. Pour Taupin, au contraire, ce serait de 5 à 10 ans qu'on l'observerait le plus souvent. Mais, nous le savons, cet auteur a donné au noma des limites plus étendues que les auteurs précédents, et peut-être a-t-il englobé sous ce nom des affections gangréneuses qui

(1) On ne saurait douter aujourd'hui que le noma ne soit de nature microbienne. C'était déjà ma pensée quand j'ai fait ces leçons, et je le crois de plus en plus. Malheureusement, les diverses recherches laites pour connaître le microbe qui agit ici, sont restées sans résultat. Il est vrai que Babès a trouve un certain nombre de micro-organismes, et que Schimmelsbusch a dû isoler une bactérie, la cultiver et l'inoculer ensuite avec quelques cas de succès. Mais, jusqu'à présent, outre que ces faits sont peu nombreux, ils n'ont pas encore la netteté qui impose les convictions. Je pense donc que ces recherches doivent au moins être confirmées et complétées.

NOMA

ne lui appartiennent pas. Il n'en reste, cependant, pas moins établi que, même en prenant les limites de Taupin, le noma est réellement une maladie de l'enfance. Pourtant, tout en laissant au mot noma son acception propre, on en a compté quelques cas chez l'adulte, et même chez des vieillards de 72 et 78 ans; tels seraient les cas de Barthez et Bœckel. Mais ces faits sont trop rares pour enlever à la loi précédente ce qu'elle a de général.

Les climats froids ont été également cités comme fournissant les cas les plus nombreux. C'est au moins surtout sous cette influence qu'on voit l'affection revêtir le caractère épidémique. Cependant, ce n'est pas l'hiver qui y prédispose le plus; mais, d'après les auteurs, 'les saisons intermédiaires, le printemps et l'automne. Les mauvaises conditions hygiéniques, en outre, se rencontrent dans la plupart des cas, et notamment celles qui tiennent à l'insuffisance de l'aération, du logement et de la nourriture.

Enfin, il faut citer les diverses affections qui semblent y prédisposer d'une manière plus habituelle : ce sont la scarlatine, la rougeole, la variole, la coqueluche et la fièvre typhoïde.

En somme, si nous cherchons ce que la plupart de ces influences peuvent avoir de commun, nous verrons que le noma est une affection de débilité, ce que l'on est convenu de désigner sous le nom de misère p?iysiologique. Nous la trouvons, cette débilité, en effet, non seulement pendant la convalescence et dans les mauvaises conditions d'aération et d'alimentation, où elle est manifeste ; mais aussi dans l'influence des climats froids qui exagèrent les dépenses de l'organisme et les

TREIZIÈME LEÇON

conditions de rapide croissance du premier âge qui mettent l'enfant, d'une manière constante, en état d'imminence morbide.

Symptômes. — Le début du noma est assez souvent insidieux, et l'on ne reconnaît cette atfection que lorsque l'eschare est formée. La première période de son évolution passe même d'autant plus facilement inaperçue que, d'une part l'affection commence à la fln d'une autre qui a absorbé toute l'attention, et après laquelle on s'abandonne aisément à la confiance, et d'autre part qu'elle atleint les enfants trop jeunes pour se plaindre.

Cependant, s'il nous est permis de saisir l'évolution de la maladie dès les premiers jours, nous verrons une phlyctène noirâtre, unique, se montrer sur la muqueuse buccale, le plus souvent sur celle de la joue. Pour quelques auteurs, et notamment ceux du compendium, cette phlyctène serait elle-même précédée par un noyau d'induration occupant l'épaisseur des tissus. Quoi qu'il en soit, que la phlyctène précède ou suive l'induration, les deux se constatent dés le deuxième ou le troisième jour. Puis, la phlyctène se déchire et laisse voir une surface brune ou noirâtre, d'où suinte un liquide ichoreux. L'induration elle-même peut faire défaut, et alors, sauf cet aspect, rien ne peut révéler l'existence de cette affection Fait important à signaler, en effet, le noma ne débute jamais par le tégument; il ne l'atteint que consécutivement et lorsque déjà l'affection est avancée.

Vers le troisième ou quatrième jour, la surface, mise à nu par la rupture de la phlyctène, a pris une couleur

NOMA.

plus foncée, et le plus souvent est déprimée. Elle le paraît même d'autant plus que de l'œdème s'est produit tout autour.

Enfin, et c'est là un des faits qui caractérisent le mieux notre affection, cette eschare, limitée au début, s'est rapidement agrandie ; elle a gagné aussi bien en .largeur qu'en profondeur. Chaque jour est marqué par un progrès , et c'est ainsi que, quelques jours à peine après son début, on peut voir la teinte gangréneuse apparaître sur la face cutanée. Toute la joue peut être envahie à la fin du premier septénaire. Dans certains cas, on voit le processus gangréneux dépasser même ces limites et d'une part gagner la tempe, la paupière, le nez, et d'autre part s'étendre au tissu osseux sousjacent. Ces vastes destructions, auxquelles s'ajoutent toujours des troubles généraux, sont rapidement suivies de mort. Dans les cas heureux, au contraire, qui doivent se terminer par la guérison, l'eschare se limite , un liseré inflammatoire apparaît, puis à l'intérieur on voit un autre liseré se former, mais celui-ci purulent, et ce même travail d'élimination se poursuivant audessous de l'eschare comme sur son pourtour, elle tombe bientôt, laissant une surface qui, d'abord couverte de putrilage se modifiera elle-même rapidement.

Les lieux d'élection du noma sont, en première ligne, les joues; et plusieurs auteurs, Tourdes entre autres, ont signalé sa prédominance à gauche ; puis viennent les lèvres et les replis gingivo-labiaux. Les autres sièges sont exceptionnels.

L'étendue de l'eschare varie. Presque toujours de faible dimension au début, je l'ai dit, elle va sans cesse

TREIZIÈME LEÇON

s'élargissant, de sorte que l'on peut dire que son étendue est proportionnelle h sa durée.

Telle est l'évolution de la lésion, et c'est elle dont l'étude comprend les symptômes les plus importants. Mais, de plus, je dois signaler d'abord la fétidité qui apparaît dès la rupture de la phlyctène, et qui persiste pendant longtemps, même dans les cas de guérison. Puis viennent tous les troubles fonctionnels. La parole est presque impossible ; il en est de même de la préhension des aliments. Dans le cas de la perforation de la joue, on peut voir ces derniers, ainsi qu'un liquide ichoreux se répandre sur la joue.

Malgré ces lésions si profondes, la tuméfaction des ganglions est toujours peu marquée. Elle est loin, dans tous les cas, d'atteindre la proportion que Ton observe dans les affections diphtériques. Le noma est une affection de faible réaction.

Quant aux phénomènes généraux, j'ai dit que c'est surtout sous l'influence de la débilité que Se développe cette affection; et le plus souvent nous trouverons de la faiblesse, de l'anémie, etc. Mais, dès que l'eschare se forme, il est fréquent de" voir survenir de la flèvre et de l'excitation, qui seront elles-mêmes remplacées par la dépression et l'anéantissement des forces dues surtout à l'intoxication par les produits qui viennent de l'eschare.

Enfin, dans la dernière période, quand le cas s'aggrave, on voit survenir la diarrhée, souvent d'une fétidité extrême, et aussi des complications pulmonaires probablement de nature microbienne qui, le plus fréquemment, viennent terminer la scène. .

NOMA

Complications. — La plus fréquente a lieu sur les organes génitaux, et ce sont les petites flUes qui y senties plus sujettes. On voit alors la vulve être le siège d'une lésion semblable à colle de la muqueuse buccale. Le processus est le même , et il y garde son caractère envahissant.

Ce même processus peut également se manifester sur le tissu pulmonaire ; et nous avons alors, soit une véritable gangrène du poumon, soit, le plus souvent, la bronchite capillaire, dont j'ai parlé à propos des phénomènes généraux Enfin, le même processus peut se localiser sur le tube intestinal ; et à l'autopsie on peut trouver de véritables plaques gangréneuses ayant compris la totalité de l'épaisseur de cet organe.

Anatomie pathologique. - J'ai déjà donné les lésions macrographiques en décrivantl' affection; seules, donc, les lésions micrographiques nous occuperont ici. C'est surtout à Laboulbène que je les emprunterai.

Cornil et Ranvier, en effet, ne donnent aucun détail histologique. Ils ne font que décrire les caractères macrographiques de cette affection, en insistant sur sa marche envahissante. Laboulbène est plus explicite. Il donne assez longuement deux observations suivies d'examen histologique. Or, il résulte de ces deux faits que cette affection serait caractérisée par les lésions suivantes :

1° Dans l'escbare, on trouve les tissus conjonctifs, fibres élastiques et musculaires, facilement reconnaissablés. Il en est de même des filets nerveux ; dans un cas (petite fille \ la gaine conjonctive était peu altérée, mais la myéline avait disparu, et son tube ne contenait

TREIZIÈME LEÇON

que de fines granulations et des gouttelettes de matière grasse.

L'état des vaisseaux a été de sa part l'objet d'un examen des plus attentifs. Dans toute l'étendue de l'eschare, il a trouvé les artères obturées par un coagulum non adhérent et de nature flbrineuse. Et quoique les coagula des veines fussent peut-être moins consistants, ils l'étaient cependant assez pour les rendre imperméables.

De plus, outre les éléments normaux plus ou moins altérés, on trouve dans l'eschare des granulations noirâtres en grand nombre, des matières grasses, des cristaux de margarine et des végétaux inférieurs à des degrés divers de développement.

Enfin, lorsque les os sont atteints, on trouve, jusqu'à une profondeur variable, les lésions de la nécrose.

2' Autour de l'eschare, les parties, nous l'avons dit, sont indurées et augmentées de volume. Cette augmentation de volume est due à un infiltrât composé par les mêmes granulations noirâtres et des matières grasses que l'on trouve dans l'eschare, et, de plus, par une grande quantité de leucocytes.

Enfln, dans une étendue d'un centimètre au delà de la partie mortifiée, les artères et les veines présentent les mêmes lésions que dans l'eschare; elles sont rendues imperméables par des coagula lîbrineux, compactes ou désagrégés. « La gangrène de la bouche, ajoute Laboulbène, est caractérisée par la mortification d'une grande partie de la muqueuse et des tissus

•^•^^caux Il n'y a point de fausse membrane, de

pseudhymène; mais le sphacèle des tissus buccaux

NOMA

peut s'étendre fort loin, atteindre les os, dénuder une partie de la face, enfin produire des désordres réparables seulement par des cicatrices étendues et le plus souvent mortels. »

« Y a-t-il obstruction constante des vaisseaux et obstacle au cours du sang dans tous les cas de gangrène de la bouche?

« J'ai trouvé les vaisseaux obturés ; mais plusieurs auteurs les ont trouvés perméables, ou bien ils ne regardent les coagulations que comme secondaires (Rilliet et Barthez . Ce point d'anatomie exige de nouvelles recherches pour être définitivement établi. » (1)

Marche, Durée, Terminaison. — La marche de l' affection est caractéristique; je l'ai déjà signalée plusieurs fois, elle est envahissante. Procédant de proche en proche, elle s'étend aussi bien en largeur qu'en profondeur, non par bonds et par sauts, mais en gagnant d^une manière insensible et graduelle. Sa durée varie dans des limites assez étendues.

(l) Erepuis, outre ces lésions, Babès a constaté des microorganismos eu grand nombre dans l'eschare. Ils s'y tr uivaient sous forme de bactéries et de niici-ococcus. Kanh a également trouvé des bactéries. Enfin, dans un noraa consécutil'à une lièvre typhoïde, Scbimnielbush a vu de^ microb-sde formes diveises dans l'eschare, mais surtout une bactérie ayant une forme constante dans la zone marginale. Cetto bactérie a pu être cultivée et inoculée au poulet; elle a donné lieu à des gangrènes circonscrites. .

Ces faits méritent sûrement d'être connus. La présence do cch micro-organismes ne peut être mise en doute; elle lait partie désormais do l'anatomie pathologique; mais leur iv lo dans l'ôtiologie de l'ailection e.xige, je l'ai dit, denouvellesreoUcrches.

TREIZIÈME LEÇON

Même dans les cas suivis de môrt, elle s'étend de 2 à 14 jours, d'après les auteurs; et elle peut se prolonger bien davantage dans les cas de guérison.

Quant à sa lerminaison, elle a lieu le plus souvent par la mort ; et cette dernière est due, le plus fréquemment ; aux complications pulmonaires. Son pronostic est donc des plus graves.

Pour Vogel, la guérison n'aurait lieu qu'une fois sur 5, et d'après lourdes, elle aurait eu lieu 63 fois sur 233 cas, soit environ une fois sur 4. De plus, ce qui tend à l'aggraver encore davantage, c'est que, même parmi les cas suivis de guérison , beaucoup sont accompagnés de perte de substance entraînant des cicatrices vicieuses, et de la gêne des fonctions de la bouche, auxquelles on ne peut remédier que d'une manière incomplète, même au prir des opérations les plus graves.

Diagnostic. - Les signes caractéristiques de cette affection, ceux qui, tout au moins par leur réunion, peuvent servir à la distinguer des autres, sont : dé naître spontanément, d'être envahissante et de frapper presque exclusivement l'enfance.

Je me suis déjà assez étendu sur chacun de ces caractères à propos de la déflnition : je n'y reviendrai pas.

Le doute ne sera donc pas permis lorsqu'ils se rencontrent tous les trois. Mais, d'une part, chacun d'eux pouvant être peu marqué ou même faire défaut; et d'autre part, certaines affections pouvant les présenter, dans certains cas vous aurez à discuter le diagnostic! Les affections avec lesquelles le noma pourrait être

NOMA.

confondu, et les signes qui permettront de les différencier sont les suivants :

La stomatite ulcéro-memhraneuse, comme le noma, a son siège de prédilection sur les joues, et comme elle, on le sait, elle naît spontanément et dans des conditions identiques de débilité. Mais, d'une part, elle est rare dans le bas âge et atteint surtout l'adolescent ; et d'autre part, son processus est limité, du premier coup l'affection atteint toutes les parties qui doivent se mortifler, l'eschare dépasse rarement la muqueuse , et enfln, cette dernière conserve une couleur jaune, au lieu d'avoir une couleur franchement gangréneuse.

La stomatite diphthérique est rare et ne se présente que comme une extension, une apparition secondaire d'une localisation sur le pharynx, les amygdales ou autres. Il n'y ni gonflement périphérique, ni eschare; elle n'est pas envahissante; enfln, elle s'accompagne d'un engorgement ganglionnaire considérable.

Beaucoup de caractères sont communs k notre affection et à la imstule maligne; mais, fait capital, cette dernière commence toujours parla face cutanée, tandis que le noma débute toujours parla muqueuse. Ce seul signe suffira donc pour les distinguer.

Enfln, pour la stomatite gangréneuse sim2Jle, le diagnostic sera facile quand il s'agira de la forme primitive. Les commémoratifs , en nous en faisant connaître la cause, lèvoront tous les doutes à son sujet. Mais il en sera autrement pour la forme secondaire. Le diagnostic présentera souvent ici, au contraire, de sérieuses difflcultés.

TREIZIÈME LEÇON

Nous avons vu, en effet, que la stomatite gangrénouse simple secondaire pouvait-naître sous l'influence de certaines flèvres, telles que la fièvre typhoïde et le paludisme, et aussi sous l'influence de la débilité. Or, plusieurs de. ces aff'ections se retrouvent dans l'étiologie du noma. Comment donc distinguer dans ces cas le noma de la stomatite gangréneuse simple? Y a-t-il même une diff'érence à faire? Ne devons-nous pas plutôt considérer tous ces cas comme identiques, et faire entrer ces stomatites gangréneuses secondaires dans le domaine du noma? J'avoue qu'il y a là une différenciation délicate ; et que, dans la pratique, des cas peuvent se présenter où il sera parfois difficile de dire si nous avons à faire à l'une ou à l'autre de ces deux affections. Cependant, et tout en reconnaissant ces difficultés nosologiques et pratiques, je pense que la distinction que nous avons admise doit être maintenue; et ensuite que les cas dans lesquels vous resterez condamnés au doute seront bien rares. Et d'abord, au point de vue nosologique, le noma, tel que nous l'avons compris, atteint un personnel bien délimité; il a une gravité toute exceptionnelle; et, enfin, il a une marche spéciale, toujours la même, qui lui donne une physionomie propre ; et il me semble que ces raisons sont suffisantes pour lui faire accorder une place spéciale dans la nosographie. Son évolution est si bien réglée, si uniforme, que nous apprendrions un jour qu'elle relève d'un microbe spécial, que nous ne devrions pas nous en étonner. Ses caractères sont ceux de ce genre d'afiections.

Au point de vue pratique, si elle a quelques points communs avec la gangréneuse simple secondaire,

NOMÀ

combien d'autres l'en distinguent? Elle peut naître sous l'influence de quelques maladies dans le cours desquelles se montre également l'autre forme, c'est vrai. Mais, d'abord, les maladies qui se compliquent le plus souvent de stomatite gangréneuse sont, nous le savons, la fièvre typhoïde, la paludisme et le diabète. Or, nous le savons aussi, ces maladies sont bien rares dans le premier âge. Rappelons-nous que pour lourdes, et pour Billard et Barthez, c'est de 4 à 5 ans que le noma est le plus fréquent. Ensuite, si quelques cas de noma apparaissent dans ces conditions, ces cas ne constituent qu'une exception, comparés à ceux qui apparaissent sous l'influence de toute autre cause, et souvent même spontanément sous l'influence seule des mauvaises conditions hygiéniques ou de la débilité.

De plus, la stomatite gangréneuse secondaire a les localisations les plus diverses et se présente rarement isolée. Elle atteint aussi fréquemment le voile du palais, les gencives, que les joues ; et en même temps que la gangrène buccale, on en constate d'autres sur les amygdales, le pharynx et d'autres parties de l'organisme tel que le sacrum.

Enfin, l'évolution de toutes ces localisations gangréneuses n'est pas la même. Pour elles, dès les premiers jours, l'eschare est franchement limitée. Nous savons presque aussitôt quelle est l'étendue de la partie menacée, et la nature se met en mesure pour l'éliminer. Le noma, au contraire, je suis revenu souvent sur ce caractère, est incessam nent envahissant, et tous les jours nous voyons ses progrès s'étendre sans pouvoir dire où ils s'arrêteront.

TEIZIÈMB LEÇON

Ainsi, on le voit donc, cette différenciation, qui paraissait difficile tant que l'on ne voyait que l'ensemble des faits, le devient moins quand on descend dans les détails; je pense même, qu'à la condition d'examiner ainsi les divers cas, elle sera toujours possible ; ce qui doit ne nous laisser aucun doute sur la question de savoir si le noma a ou n'a pas une existence propre. Cette existence propre me paraît, en effet, bien établie ; elle a pour elle aussi bien la pratique que la nosologie.

Traitement. — Les cas les plus nombreux de noma se montrent dans les hôpitaux. C'est là, en effet, le refuge naturel des enfants pauvres, débilités; et ensuite, ils y rencontrent parfois les dangers de l'encombrement.

Or, il faut savoir que la première condition pour lutter avantageusement contre l'affection, c'est de faire sortir l'enfant de l'hôpital, et de le mettre dans de bonnes conditions d'aération. Autant que possible, c'est le séjour à la campagne qui convient le mieux.

En même temps, on administrera les toniques, et les trois auxquels il faut donner la préférence, sont : le quinquina, le café (1) et le vin.

Le premier sera donné sous forme de vin ou d'extrait en potion, et le second en infusion. On pourra, comme dans les hôpitaux de Paris, réunir les deux dans une tisane.

Il faudra également s'occuper de soutenir l'enfant. C'est à l'aide des potages et surtout du lait que vous y parviendrez le mieux.

(1) Voir les formules de la fln.

NOMA

Mais déplus, le traitement local réclame ici tous vos soins. Il ne saurait être trop énergique et trop hâtif. Songez que l'affection a une marche des plus rapides, et que tout ce qu'elle touche est perdu.

C'est seulement sur les cautérisations, et faites profondément, que vous pourrez compter. Or, quand il s'agit d'enfants de 4 à 5 ans, il faut s'attendre à des difficultés pratiques qui exigeront toute votre habileté et votre ingéniosité. Le galvano-cautère, dont vous pouvez recourber le couteau à volonté, sera, ici, préférable au thermo-cautère. Vous pourrez ainsi, grâce à lui, faire des scarifications profondes sur l'eschare. Vous les ferez arriver jusqu'aux parties saignantes ; puis, vous ferez une série de scarifications perpendiculaires sur la limite du mal et vous le recommencerez tous les jours si le mal va s'élargissant. Si vous ne pouvez vous servir du cautère actuel, je vous recommande l'emploi de l'acide chromique qui, de tous les caustiques potentiels, est celui qui fuse le moins et dont l'action est la plus profonde. Vous pourrez, .grâce à lui, dessécher l'eschare et pénétrer profondément autour d'elle.

Mais, de plus, en môme temps, il faut penser que les produits ichoreux absorbés par le malade doivent ne pas être sans danger. Peut-être contribuent-ils pour une large part à la production des phénomènes de dépression qui marquent la fin de l'affection. Il faudra donc faire de l'antisepsie autant que la région le permet. C'est le sublimé en solution à 1 ou 0,50 pour 1000 qui me paraît le plus efficace. Vous pourrez également, dans ce même but, faire des attouchements de la partie mortifiée avec la créosote, et faire dgs

TREIZIÈME LEÇON

lotions avec le coaltar saponiné (Bazin), moins désagréable que les solutions d'acide phénique , avec la solution de thymol et aussi faire un large emploi de la poudre de charbon végétal.

Enfin, pour combattre l'odeur repoussante qu'exhale la bouche de l'enfant, vous emploierez les solutions de permanganate de potasse que vous promènerez fréquemment avec des pinceaux dans la cavité buccale, et surtout sur l'eschare. •

Tels sont les moyens que vous aurez à votre disposition pour lutter contre cette terrible affection. Employés avec persévérance, en suivant le malade de très près, ils donnent quelques succès ; mais sachez que, jusqu'à présent, les statistiques ne vous en font espérer qu'un sur cinq.

Enfin, dans les cas de succès, vous aurez souvent à lutter contre des cicatrices vicieuses, et même à remédier à des pertes de substance. C'est pendant la période de réparation elle-même qu'il faudra s'occuper des premières. Quant aux autres, on attendra que l'enfant soit complètement rétabli et que les tissus aient pris une forme définitive pour les attaquer; elles relèvent, du reste, toujours des moyens chirurgicaux qui sont aussi variables que les désordres produits par la maladie et dont nous n'avons pas à nous occuper ici.