ANATOMIE

Vaisseaux. — Dans la celluleuse, et, sur les points où elle manque, dans les couches profondes du chorion, les vaisseaux, artères et veines, forment un lacis serré d'où partent des artérioles; qui, arrivées aux papilles, se transforment en capillaires, et constituent un ou plusieurs petits troncs veineux à leur sortie, troncs veineux qui vont eux-mêmes contribuer à former le lacis dont je viens de parler.

Les lymphatiques naissent également d'un lacis qui s'entrelace avec le précédent, et donnent bientôt lieu à des troncs lymphatiques, dont la terminaison est intéressante à connaître, puisqu'elle nous révélera le point de la muqueuse buccale qui sera atteint.

Ceux des lèvres vont aux ganglions sous-maxillaires, ceux des joues aux ganglions parotidiens et sous-maxillaires, ceux de la voûte palatine aux ganglions faciaux profonds, ceux du voile du palais aux ganglions intercarotidiens, et enfin ceux de la langue vont aux ganglions profonds sous-hyoïdiens.

Quant aux nerfs, après s'être divisés plusieurs fois dans la couche celluleuse et dans les couches pi^ofondes du chorion, ils se terminent tous par des extrémités libres. Les uns pénètrent dans les corpuscules spéciaux de Wagner et de Meissner; d'autres traversent le chorion, et se terminent par une extrémité renflée dans les canaux inter-cellulaires de la couche épithéliale; et d'autres enfin qui, il est vrai, n'ont pas encore été vus partons les histologistes, iraient se terminer dans l'intérieur même des cellules épithéliales.

RÉSUMÉ. — 1" Les affections de la bouche généralement étudiées dans la 'pathologie interne x>euvent être réunies sous le nom commun de stomatites ; .

PREMIÈRE LEÇON

2° Ces affections se divisent en deux groupes, les unes SIMPLES et les autres de causes spéciales, chacun de ces groupes donnant ensuite lieu à des subdivisions ;

3" Les noms de ces diverses entités morbides ont été tirés dans l'ordre sidvant : 1" de la région; 2" du processus anatomique; 3° de la cause, et A" en fin de la marche de l'affection ;

4° A la cavité buccale reviennent les fonctions de la mastication, de l' insalivation, du goût et de l'articulation ;

b" Cette cavité se divise en deux parties : le vestibule et la cavité buccale proprement dite ;

6 ' La langue sera étudiée plus tard ;

7' La muqueuse buccale comprend trois couches : l'épithélium, le chorion et la celluleuse;

8° L'épithélium comprend hd-même trois zones, qid conservent à peu près les mêmes caractères dans toute l'étendue de la muqueuse ;

9° Ses cellules sont séparées par des espaces-intercellidaires et réunies par des filaments d'union ;

10" Le chorion, formé par des fibres conjonctives et élastiques, s'épaissit à lapurtie antérieure de la voûte palatine et surtout au nivea^i des gencives ;

11" Cette couche contient les papilles qid existent partout, et des glandes en grappes qui ne manquent qu'au niveau des gencives ;

12 ' La celluleuse, compiosée de fibres et de cellules conjonctives, est serrée au niveau des lèvres, lâche à la partie inférieure de la langue et du voile du, palais, et manque au niveau de la voûte palatine et des gencives ;

13» Les vaisseaux, après avoir fait un lacis serré

STOMATITES SIMPLES EN GÉNÉRAL

dans la celluleuse, pénètrent dans la papille ou ils existent surtout à l'état capillaire ;

14° Parmi les nerfs, les ions s'arrêtent dans les corpuscules spéciaux de Wagner et de Meissner, les autres arrivent jusque dans les canaux inter-cellulaires de la couche épithéliale, et s'y terminent par une extrémité renflée, enfin d'autres, d'après certains auteurs, se termineraient de la même manière dans V intérieur même des celhdes ;

15° Enfin les lymjjhaiiques suivent des voies différentes : Ceux des lèvres vont aux ganglions sousmaxillaires, ceux des joues aux ganglions jjarotidiens et sous-maxillaires , et ceux du voile du palais aux ganglions intercarotidiens . Quant à ceux de la langue, ils vont aux ganglions profonds soiis-hyoidiens ; mais, je l'ai dit, ce qui a trait à cet organe sera exposé plus tard.

DEUXIÈME LEÇON

(21 Mars 1888).

STOIIàTITES SIMPLES. - STOMàTITE ÉRTTHÉlâTEUSE AIGUË

SOMALATRE. — Stomatites simples. — Déflnition. — Etendue donnée à leur étiid'^ — Historique. — Bibliograpliie.

Stomatite érythématBuse aigué. — Etymologie. — Synonymie. — Division - Etiologie. Primitive ou secondaire. —

Syinptômes lociux. à distance ou généraux. — Anatomie patholoLiiqne. — Marche et Durée. — Diagnostic. — Pronostic. — Traitement.

Formules. — Résumé.

STOMATITES SIMPLES

Messieurs, ,

Définition. — Voiis devez VOUS rappeler que clans la précédente leçon, en vous exposant la division que je me proposais de suivre dans l'étude des maladies de la bouche, j'ai réparti ces maladies en deux grandes catégories : la première comprenant celles que j'ai appelées simples; et la seconde celles dépendan td'une cause spéciale, et que, pour cette raison, j'ai désignées de ce nom.

Or, les stomatites simples étant d'abord les plus fréquentes, et ensuite celles dont l'étude a été complétée la première, c'est par elles que nous commencerons.

Ce qui caractérise ces stomatites, ai-je dit, c'est qu'elles ne dépendent d'aucune cause spéciale, ni diathésique, ni autre. Le mot simple conserve donc ici l'acception que vous lui verrez le plus souvent dans le langage médical, c'est-à-dire que les affections, auxquelles nous donnons cette épithôte, relèvent le plus souvent de causes banales, telles que les agents atmosphériques, les violences extérieures, etc., et que surtout, je le répète, on ne trouve dans leur étiologie ni

STOMATITES SIMPLES EN GENERAL

les influences microbiennes, ni celles des diathèses, ni même celles des maladies générales, scorbut, diabète, diphthérie, etc.

Étendue donnée à leur étude. — Leur siège rendant ces affections accessibles à la vue, il semble qu'elles ont dû être bien connues depuis longtemps, et que leur description doit peu laisser à désirer. Et cependant, je dois le dire, si de nombreux auteurs, même parmi les plus anciens, ont tracé les grandes lignes de ces descriptions; il m'a semblé, quand j'ai dû m'en occuper, que leur étude avait été bien négligée et qu'elle est restée fort incomplète, surtout chez les classiques.

C'est l'état incomplet de l'étude de ces maladies, c'est le trop peu d'étendue que la plupart de ces auteurs ont accordé à leurs descriptions, qui m'ont inspiré la pensée de rechercher les travaux épars les concernant; et, prenant leurs descriptions comme point de départ, notamment celles de Damaschino (1), de les compléter, et de refaire pour le moment ce qu'ils avaient fait pour l'époque à laquelle ils écrivaient. Or, j'ai cédé d'autant plus facilement à cette pensée, que j'étais, pour ainsi dire, déjà préparé à ce travail. Plusieurs fois, en effet, depuis quinze ans, j'ai été conduit à m'occuper des affections de la bouche ; et, quoique ce fût à d'autres points de vue, et sur un autre terrain , j'avais été forcément entraîné à faire de nombreuses incursions sur le domaine de la pathologie interne, dans le but de faire bénéficier de certaines données qu'elles me fournissaient soit la pathologie chirurgicale, soit la pathologie dentaire.

(1) Leçons sur les maladies des voies digestives (leçons faites à propos du cours que je fais en ce moment).

DEUXIÈME LEÇON

J'ai donc pensé que les études faites sur le terrain chirurgical et dentaire (1) ne seraient pas perdues pour celles que j'aborde aujourd'hui. Si, en efï'et, la chirurgie avait trouvé quelque bénéfice à faire des emprunts à la pathologie interne, il m'a semblé que ce bénéfice ne pouvaitqnètre réciproque; et que lapathologie interne de la bouche à son tour ne pourrait que gagner à être faite après m'être occupé de sa chirurgie.

Ces deux branches de la science se prêteront ainsi, je l'espère, un concours mutuel, et d'autant plus efficace, qu'il est peu de parties de la pathologie où la médecine et la chirurgie aient des rapports plus intimes, et où il soit plus souvent difficile d'établir entre elles une démarcation bien nette.

Je me propose donc de donner à cette partie de mon enseignement des proportions qui dépasseront celles qu'on leur réservait habituellement ; d'une part , parce qu'il m'en coûterait de laisser sciemment une partie de mon cours incomplète ; et ensuite, parce que la fréquence de ces maladies en général et la gravité de quelques-unes, en particulier, m'ont paru leur mériter réellement plus d'importance, qu'on ne leur en a accordé jusqu'à présent.

Ce qui précède a trait à toutes les stomatites simples;

(1) D& la pulpite aiguë et chronique (Paris, 1873).

Traité dos fractures dentaires. — Archives de médecine navale et J. B. Baii.lière (Paris, J875).

Traité des lux U ions dentaires. — Archives de médecine navale et J. B. Bailliére (Paris, 1875).

Traité de la carie dentaire. — Archives de médecine navale et J. B. Bailliére, 1877.

Etude sur l'etiologie et l'analomie pathologique de la carie dentaire. — Communication à la Société de biologie. — Séance du 9 novembre 1878.

De l'action locale de certaines substances sur les tissus durs de la dent. — Communication à la Société de thérapeutique de Paris. — Séance du 8 mai 1878. — Gazette hebdomadairu. juin 1878. — Bulletin général de thérapeutique, 15 juin ei h' juillet 1878.

STOMATITES SIMPLES EN GÉNÉRAL

or, parmi elles, vous devez vous le rappeler, se trouve le groupe des partielles, comprenant la glossite, la gingivite, etc., et, c'est sur ces dernières, je .dois l'ajouter, autant que sur le groupe des stomatites totales, que je compte m'étendre.

Quant aux stomatites de causes spéciales, elles me paraissent avoir été mieux étudiées ; quelques-unes môme l'ont été d'une manière complète. Je n'aurai donc qu'à faire bénéficier leur description des travaux récents.

Bibliographie. — Sans VOUS citer tous les auteurs qui se sont occupés de ces affections, je vous signalerai :

Le traité des maladies de la bouche par Gariot paru en 1805;

Les articles des dictionnaires de la première moitié de ce siècle;

. Le guide du médecin praticien de Valleix, revu par Racle et Lorrain ;

Une thèse de Montpellier de Juvénal (1863j;

Les. chapitres que Niemeyer, Jaccoud et Dieulafoy ont consacrés à ces affections;

Les travaux spéciaux de Laboulbène (1), Daraaschino (2) et Beaumel (3) ;

Les deux articles stomatites : du dictionnaire pratique par Chauffard (1882), et du dictionnaire encyclopédique '1883) par Bergeron;

Les thèses de Paris d'Arguelo sur les slomatites fétides, 1878 : de Rappin sur les Bactéries de la bouche, (Paris 1881);

Et enfin la thèse d'agrégation d'Heydenreich sur l'éruption de la dent de sagesse, de 1878.

(1) Le cours sur les stomatites. - Laboulbène, Paris. 1878. 2 Damascl.ino. - Trailé des maladies dos voies digostivcs, 18S0. (3) Traité des maladies du tube digestif, 1888.

DEUXIÈME LEÇON

STOMATITE ÉRYTHÉMATEUSE AIGUË

Définition. — La stomatite érythémateuse aiguë est une affection assez commune, caractérisée par une couleur blanche ou rouge-foncé de la muqueuse buccale, et par une sensation de brûlure qui s'exagère au moindre contact. Anatomiquement, elle est constituée par une altération de l'épitliéliam, parfois par sa destruction, et aussi par une congestion plus ou moins vive du chorion sous-jacent.

Je dis blanche ou rouge-foncé, parce que en effet ces deux couleurs peuvent se présenter. La première, lorsqu'elle apparaît, ne se montre qu'au début de l'affection. Elle est due à l'altération de la couche la plus superflcielle de l'épithélium et cette dernière laisse après sa chute la couleur rouge-foncé, qui, avec des tons différents, persistera jusqu'à la fin, à moins que des poussées aiguës ne viennent rappeler la couleur blanche. La couleur de la muqueuse buccale, je tiens à le bien préciser, ne présentera donc pas des teintes allant du blanc au rouge-foncé; elle n'offrira que l'une d'elles et bien tranchée : elle sera ou tout à fait qlanche ou tout à fait rouge.

Etymologie. — Le mot stomatite, je vous l'ai dit, vient du mot ttoixc. bouche. Le mot érythémateme vient également du grec; mais je vous dois à son propos quelques explications.

. L'origine d'érythémateuse est le mot grec ^Mr.im qui signifie rougeur à la peau. Or, s'il fallait s'en tenir strictement à cette étymologie, toutes les stomatites seraient érylhémateuses, puisque, dans toutes, la couleur rouge de la muqueuse est exagérée. Mais l'usage est

STOMATITE ÉRYTHÉMATEUSE AIGUE

ici intervenu ; et il veut que ce mot ne s'applique qu'aux inflammations superficielles de la peau et des muqueuses, à celles en général dont le processus anatomiquene dépasse guère le chorion. Le moi ér y Ihémateux est donc devenu, par l'usage, à peu près synonyme du moicatarrhal ou mieux éjnthélial, si l'on prend comme base de la classification, ainsi que je l'ai dit, le processus anatomique.

Dans cet ordre d'idées, le mot énjthémateux exprime le premier degré d'une inflammation, dont les formes ulcéreuses et phelgmoneuses représentent des degrés plus avancés.

Synonymie. — Cette affection a été décrite sous le nom de stomatite simple ou àrylhêmateuse par Valleix, Jaccoud, Dieulafoy, Damaschino et Beaumel, tandis que d'autres lui ont donné le nom de stomatite catarrhale. Mais quelques-uns de ces auteurs ont englobé dans la même description, non-seulement la forme êrythëmateuse telle que je la comprends, mais aussi les formes ulcéreuses et gangreneuses, et même une partie des stomatites que j'ai désignées sous le nom de i^rtielles, telles que la gingivite et la glossite. Or, c'est là, je crois, une extension beaucoup trop étendue donnée à ce nom.

Pour ce qui me concerne, j'ai déjà suffisamment insisté sur ce que j'entends ^ax stoma,tite simple, pour n'avoir plus besoin d'yrevenir; et, quant àla forme êrythëmateuse, je dois ajouter qu'elle ne comprendra que l'inflammation superficielle de la muqueuse, et qu'elle restera complètement distincte des formes ulcéreuses et autres que nous étudierons séparément. A plus forte raison restera-t-elle distincte des glossites et gingivites,

DEUXIÈME LEÇON

dont les caractères s'éloignent encore davantage de ceux des formes précédentes, et qui auront ainsi chacune leur étude spéciale.

Division. — Au point de vue de l'étiologie, cette affection est primitive ou secondaire.

Etioiogie. — La cause la plus fréquente de la première est le contact des aliments, et surtout des liquides trop chauds; et il est peu d'entre vous qui ne puisse en fournir quelques observations personnelles. Ces cas s'observent surtout chez les enfants. En Angleterre, cette fréquence serait encore augmentée par l'habitude de les laisser boire à une théière placée à demeure sur le poêle, et dont la température peut parfois devenir trop élevée.

A côté de la chaleur se placent les condiments, tels que le poivre, les achars, la moutarde, et surtout les diverses préparations dans lesquelles entrent lespiraents des pays chauds. Ceux qui ne connaissent pas leur activité en sont d'autant plus souvent victimes, qu'on trouve un malin plaisir à les laisser s'instruire à leurs dépens. Quelques sucs de fruits peu mûrs, quoique avec moins d'intensité, peuvent produire le même résultat. Il en est de môme de certains fruits épineuX; tels que ceux de Y Opuntia vulgaris, connus sous le nom de flgue de Barbarie, si communs en Algérie, quand on néglige de les débarrasser de leur enveloppe ; ce qui arrive souvent aux personnes qui n'ont pas été prévenues.

Ce sont là les causes les plus fréquentes. Mais, à côté celles-là s'en trouvent d'autres, que vous devez d'autant plus connaître que leur influence s'accroît tous les

22 STOMATITE ÉRYTHÉMATEUSeJÎAIGUE

jours avec les progrès de l'industrie. Ces causes, que le docteur Juvenal a réunies dans une excellente thèse soutenue devant la Faculté de Montpellier, en 1863, sont au nombre de trois : 1" les vapeurs irritantes; 2' l'air chaud; 3" la vapeur d'eau.

Le fait suivant, cité par le docteur Juvenal, quoique le calorique n'y soit pas étranger, me paraît se rapporter h la première d'entre elles.

Pendant qu'un élève en pharmacie transvase du sulfure de carbone, entre nne personne qui machinalement laisse tomber la cendre de sa cigarette. Le sulfure de carbone s'enflamme, une détonation se produit, et les gaz résultant de cette combustion se répandent avec rapidité du rez-de-chaussée jusqu'aux étages les plus élevés.

L'élève et plusieurs autres personnes placées dans d'autres appartements présentèrent une série de lésions, parmi lesquelles figuraient celles de l'inflammation de la muqueuse bucco-pharyngienne.

Les gaz produits dans ce cas sont : l'acide sulfureux, l'acide carbonique, et aussi de l'azote provenant de l'air atmosphérique qui a fourni l'oxygène aux gaz précédents, et mis ainsi en liberté. Quoique, comme je l'ai déjà dit, et comme le docteur Juvenal le fait remarquer, le calorique ne soit pas resté étranger à cette action irritante des gaz, il faut attribuer le rôle le plus important à leur composition chimique, surtout en ce qui concerne l'acide sulfureux. Si, en effet, le doute péut subsister pour l'élève, il ne saurait en être de même pour les personnes qui n'étaient pas dans l'appartement où la combustion a eu lieu. Pour ces personnes, en effet, tout au moins, l'action irritante des gaz me paraît devoir être admise indépendamment de celle de leur calorique.

DEUXIÈME LEÇON

Or, les lésions observées par le docteur Juvenal furent les suivantes. Je citerai surtout les passages qui ont trait h la muqueuse bucco-pharyngienne :

« La bouche et le pharynx sont le siège d'une rougeur plus intense dans les régions pharyngiennes; quelques points sont pâles, blanchâtres ; le sens du goût a disparu; les mouvements de déglutition sont pénibles; les dents ont pris une couleur jaunâtre et sont devenues d'une sensibilité extrême.

Ces lésions, localement peu graves, n'ont eu aucune suite fâcheuse. A.insi, à l'érythème des fosses nasales a succédé une sécrétion assez abondante a' un liquide aqueux comme dans le coryza. L'irritation conjonctivale a disparu après quelques jours de durée sans laisser de traces. Pendant la convalescence, les dents, légèrement branlantes, étaient très douloureusement influencées par le contact des liquides, et surtout des substances solides.

Seulement sur la muqueuse bucco-pharyngienne, plus directement atteinte par les vapeurs embrasées, quelques lambeaux d'épithélium se sont détachés ; et une douleur vive a persisté pendant quelques jours au niveau des surfaces dénudées, surtout lors du passage des liquides. Remarquons, toutefois, que le sens du goût et de l'odorat n'ont repris leurs fonctions que longtemps après, c'est-à-dire vers le dizième ou quinzième jour. »

La deuxième cause, je l'ai dit, est celle de l'air siirchaulfé. Ici, il ne s'agit que du calorique, les gaz étant complètement inoffensifs par leur composition. C'est surtout dans les incendies que vous aurez l'occasion de constater ces accidents, et particulièrement dans ceux des vastes locaux, tels que théâtres,

•STOMATITE ÉRYTHÉMATEUSE AIGUË

casernes, navires. C'est, en effet, ce qui fut observé par le docteur Juvenal, lors de l'incendie du vaisseau le Santi Piêlri. Ce navire, qui servait de bagne dans le port de Toulon, renfermait 667 condamnés au moment où il prit feu; et, quelque promptitude que l'on mit à l'évacuer, 42 hommes furent atteints d'accidents plus ou moins graves. Sur ce nombre, 15 présentèrent des accidents asphyxiques, et 27 furent moins atteints. Chez ces derniers, on ne constata que l'inflammation des diverses muqueuses exposées à l'air surchauffé, conjonctive, pituitaire, bucco-i^haryngienne et respiratoire.

Pour le premier groupe, le docteur Juvenal constata que les muqueuses buccale et pharyngienne étaient légèrement enflammées, assez cependant pour que sur quelques points l'épithélium se détachât. « De là, dit-il, une douleur vive, surtout au contact d'un liquide nonseulement froid, mais même frais.

Pour le second groupe, ce furent les accidents de la muqueuse respiratoire qui dominèrent la scène; ce qui, du reste, s'explique par l'exquise sensibilité de cette muqueuse, comparée à celle des muqueuses buccale et pharyngienne.

Vaveurs d'eau surchauffée. — Vous pourrez observer quelques cas de stomatites produites par les vapeurs d'eau à la suite de fumigations faites par erreur avec des vapeurs trop chaudes. Mais ce sont là des cas bien rares. Les plus fréquents sont ceux qui résultent de l'échappement de la vapeur d'eau d'une chaudière que l'on vide, ou qui éclate. Le docteur Juvenal cite également deux exemples d'éclatement de chaudières, celles du Comte d'Eu, en 1847, et celle du Roland, en 1858.

DEUXIÈME LEÇON

Dans l'accident du Comte d'Eu, sur vingt-deux hommes qui se trouvaient dans la chambre de chauffe, dix-neuf furent atteints.

Le docteur Juvenal passe en revue les divers symptômes présentés par les victimes; et, arrivé à ceux qui nous intéressent, il les décrit en ces termes :

« Les lèvres sont blanchâtres, comme macérées; l'intérieur de la cavité buccale, pâle, présente des plaques rougeâtres et saignantes, là où la muqueuse est enlevée: le contact des liquides occasionne une douleur vive et cuisante; la muqueuse du pharynx présente çà et là des boursouflures au milieu de sa surface décolorée » .

« Quelques jours après, toutes ces parties sont le siège d'une exfoliation abondante de la muqueuse, qui se détache par lambeaux plus ou moins grands. »

Même accident sur le Roland; une seule personne, sur vingt-cinq, est épargnée.

« Les lésions du côté du pharynx, des cavités nasales et de la bouche, dit le docteur Juvenal, existaient chez tous les malades. Il n'en était pas de même des lésions des voies respiratoires. Nulles sur les uns, elles ont été au contraire rapidement mortelles sur les autres » .

Etplus loin : «La bouche, le pharynx, les amygdales, les piliers et les voiles du palais sont pâles; la muqueuse nasale est blanchâtre et sèche; la langue est épaisse, couverte d'un enduitjaunâtre chez les uns, et, chez les autres, l'épithélium s'enlève par larges plaques, et laisse à nu une surface d'un rouge vif» .

Enfin, dans une autopsie, revenant sur ces altérations le docteur Juvenal les décrit de la manière suivante :

STOMATITE ÉRYTHÉMATEUSE AIGUË

« La muqueuse des lèvres est pâle, comme macérée, quoique assez résistante; il est très facile de la détacher des tissus sous-muqueux et glanduleux.

« La langue, complètement dépouillée, est rouge et saignante ; on distingue facilement la direction des fibres des génio-glosses mises à nu. La voûte et le voile du palais, également privés de muqueuse, ont aussi une teinte pâle, et paraissent moins atteints que la langue.

« La surface interne des joues offre des érosions profondes au niveau des arcades dentaires; rien de semblable n'apparaît dans le sillon dento-labial, où la muqueuse paraîtrait saine, si elle ne se laissait détacher par lambeaux avec facilité.

« Examinée dans la partie reculée de l'entonnoir pharyngien, la muqueuse est pâle, plissée, soulevée partiellement, ou réduite à une espèce de pulpe blanchâtre mêlée à du mucus gluant.

« Ces lésions diminuent et s'effacent peu à peu, à mesure que l'on approche de l'orifice inférieur de cette cavité » ,

Telles sont les causes de la stomatite primitive. Vous le voyez, elles sont presque toujours d'origine externe; je passe maintenant àl'étiologie de la stomatite secondaire.

Les causes de la forme secondaire ne sont pas moins nombreuses. Je vous citerai d'abord le travail de dentition. Souvent, il est vrai, ces accidents dépassent l'érythème; mais, dans certains cas, le processus ne va pas plus loin. Ces indammations sont surtout fréquentes pour la première dentition ; elles sont rares pour la seconde; et, si elles reparaissent pendant l'éruption de la

DEUXIÈME LEÇON

dent de sagesse, le plus souvent c'est en affectant la forme gangréneuse.

Puis viennent les fièores dites essentielles, depuis la fièvre éphémère jusqu'aux formes les plus graves, telles que la fièvre typhoïde, la fièvre typhoïde bilieuse des pays chauds, la fièvre bilieuse inflammatoire, les fièvres paludéennes graves et la fièvre jaune. Dans toutes ces affections, qui, plus ou moins, ont un retentissement sur les voies digestives, il est fréquent d'observer l'érythème buccal. Il en est de même dans les fièvres éruptioes, dans de nombreuses phlegmasies, ainsi que dans le i^humaûisme. — Je me suis plu bien souvent à le faire constater aux jeunes collègues qui suivaient mes visites.

Symptomatologie. — Les parties les moins atteintes de la muqueuse présentent une arborisation plus ou moins riche, facile à constater. Sur ce point, tout d'abord, on ne trouve qu'une sensation de sécheresse. Sur d'autres, et, s'il s'agit d'une forme secondaire, plus particulièrement sur les gencives, on trouve des plaques blanchâtres fort bien décrites par le docteur Bérenger-Féraud, qui leur a donné le nom de liseré gingival; et que d'autres auteurs, à l'exemple de Laboulbène, ont désignées sous le nom de bandelette nacrée, ou, tout simplement, de plaques blanchâtres (Cornil et Ranvier).

Le siège de prédilection de celiseréest lagencive, et surtout la gencive supérieure. La meilleure idée que l'on en puisse donner est de la comparer à la trace que laisse après lui un pinceau trempé dans une solution de nitrate d'argent.

Cette couche blanchâtre, sur la nature de laquelle je

STOMATITE ÉRYTHÉMA.TEUSE AIGUË

vais revenir en voas parlant de l'anatomie pathologique, s'enlève assez facilement; et même, quelquesjours après sa formation, tombe spontanément. Elle laisse voir alors un tissu de couleur rouge-foncé, d'aspect tomenteux et facilement saignant : C'est le chorion qui est à nu, son revêtement ayant été détruit entièrement ou en partie.

C'est là, je dois le dire, qu'elle soit primitive ou secondaire, la forme érythémateuse la plus légère. Mais d'autres, moins bénignes, peuvent se montrer sous l'influence des mêmes causes, mais agissant avec plus d'intensité. Surtout dans les cas de causes externes, nous verrons cette teinte blanche prendre plus d'étendue, et se généraliser presque, comme l'a souvent indiqué le docteur Ju vénal.

Enfin, aux phénomènes précédents, on peut voir se joindre un gonflement plus ou moins considérable de la totalité ou de certaines parties de la muqueuse. Ce gonflement peut même atteindre un tel degré, que le malade ait quelque peine à fermer la bouche. Dans ce cas, l'érythème est accompagné d'une salivation abondante qui condamne le malade à cracher à chaque instant, et qui même peut entraîner un écoulement continu de salive.

Cette quantité de liquide, je dois le dire, du reste, reconnaît deux origines : une partie vient des glandes salivaires dont la sécrétion est augmentée, soit par action réflexe, soit que plus ou moins elles participent à ce mouvement fluxionnaire par continuité de tissu; et l'autre partie est le mucus buccal proprement dit, qui, de même que dans l'inflammation de toutes les muqueuses, est augmenté.

Les sensations éprouvées par le malade varient.

DEUXIÈME LEÇON

Dans de nombreux cas de stomatites secondaires, l' affection, dans le cours de laquelle elles se sont développées, a jeté le malade dans un tel état de prostration, que la complication buccale passe inaperçue. Cependant, il n'est pas rare d'entendre des malades s'en plaindre, et môme plus que de l'affection principale. Le plus souvent elle se manifeste par une sensation de sécheresse insupportable, sollicitant le malade à boire constamment, sans que rien puisse éteindre sa soif. On le voit faire des mouvements de mastication, comme pour provoquer l'arrivée du liquide des glandes salivaires.

Danslaformeprimitive, ce quidomine, c'est une sensibilité exagérée, quisouvent existe d'une manière spontanée, ou qui estréveillée par le moindre contact, principalement des corps acides, sucrés ou froids. Pour peu qu'il y ait du gonflement, il paraît considérablement augmenté, surtout si l'on prend pour guide les indications que donne la langue. Puis, peu h peu, ces sensations douloureuses diminuent; elles cessent d'être spontanées, ne sont plus rappelées que par le contact des corps durs, et bientôt tout revient à. l'état normal.

Dans cet état, les diverses fonctions de la cavité buccale sont toutes plus ou moins altérées. Je viens de parler de l'insalivation, et de vous dire combien elle est exagérée. Mais ce n'est pas là sa seule modification. D'une part, si la salive est augmentée comme quantité, rien ne prouve que sa composition soit la môme, ni qu'elle contienne la même quantité de diastase salivaire; etd'autre part, vu la douleur provoquée par le contact, la mastication étant gênée, le mélange intime de la salive avec le bol alimentaire n'a pas lieu, ou seulement d'unemanière imparfaite. Ainsi, modification probable de la salive d'abord, et mélange moins intime,

STOMATITE ÉRYTHÉMATEUSE AIGUE

ensuite, telles sont les deux modiflcations que subit l'insalivation. La mastication, je viens de le dire, est incomplète. Or, elle n'a pas seulement pour but de favoriser l'insalivation; ce n'est même là que la partie la moins importante de son but. Son but principal, nous le savons, est la division des aliments; cette partie de cette fonction laissera donc beaucoup à désirer.

Il est rare que le goût ne soit pas profondément altéré et même aboli. Vous devez vous rappeler que Juvenal l'a presque toujours observé.

Enfin, la prononciation est souvent gênée. Mais plusieurs causes la font varier ; et, de toutes, la plus importante est- le siège de la lésion. Nous savons que les sons, correspondant aux voyelles et aux consonnes, ne sont obtenus que grâce à des modiflcations imprimées au tuyau vocal. L'altération précise de la prononciation correspondra donc à certaines modiflcations de ce tuyau, ou du moins à Timpossibilité dans laquelle il se trouvera de prendre la forme indispensable à la prononciation de telles consonnes ou de telles voyelles. Je reviendrai, du reste, sur cette question quand il s'agira de la forme chronique.

Il est rare que la stomatite, tant qu'elle reste dans la limite de la forme érythémateuse provoque des phénomènes à distance. Ce n'est également que tout à fait exceptionnellement qu'elle retentit sur les ganglions lymphatiques. Les adénites sont très rares.

Il en est de . même des phénomènes généraux. Néanmoins, dans les formes intenses avec gonflement de la muqueuse, on peut constater un mouvement fébrile, 'sans que pourtant ce retentissement sur l'état général 'puisse prendre de l'importance.

DEUXIÈME LEÇON

Anatomie pathologique. — Dans un degré modéré, d'après Laboulbône, la muqueuse présente une coloration rouge diffuse plus ou moins foncée; elle est épaissie. Les vaisseaux capillaires turgescents forment des arborisations, et les saillies granduleuses sont plus marquées qu'à l'état normal. A son état plus avancé, la muqueuse est le siège d'une hyperémie considérable, et recouverte' d'un enduit blanchâtre (bandelette nacrée).

Enfin, nous avons vu, dans l'autopsie donnée par le docteur Juvénal, que toute la muqueuse bucco-pharyngienne peut être couverte d'une pellicule blanchâtre, s'enlevant même par lambeaux.

« Cet enduit (1) est constitué par des cellules abondantes d'épithélium pavimenteux buccal. Ces cellules sont aplaties, lamelliformes, parfois repliées sur les bords, imbriquées et stratifiées entr'ejles. Leur bord n'est pas crénelé » .

« Les dimensions sont les suivantes : les cellules mesurent 40 à 80 millièmes de millimètre (0,04, à 0,08), le noyau, relativement petit, de 3 à 4 millièmes de millimètre ».

« On observe constamment des granulations moléculaires, fines, punctiformes, noirâtres ou grisâtres, ayant de 1 à 2 millièmes de millimètre, et d'autres granulations à bords nets, réfractant fortement la lumière, jaunâtres, variablesdegrandeurentre2et3 ij.» .

« Les globules purulents sont assez rares; enfin, des spores ou corps reproducteurs de mucédinées et de végétaux inférieurs se trouvent souvent dans cet enduit » .

(1) Lahonlbène pagfis fi et 7 — Anatomifi patholoffiane

STOMATITE ÉRYTHÉMATEUSE AIGUE

«L'alcool dilué, l'acide acétique, l' acide picrique elle picro-carminate d'ammoniaque rendent très nets les contours des cellules épithéliales ; elles sont gonflées par des solutions de potasse et de soude. L'acide acétique dissout une partie des granulations moléculaires; l'éther et le chloroforme dissolvent les granulations de nature graisseuse » .

« Les spores ne sont pas attaquées par les réactifs ordinaires, mais seulement par les acides concentrés. »

Enfln, je dois ajouter que dans les formes les plus graves avec gonflement, un véritable exsudât séreux se forme dans l'épaisseur du chorion et du tissu conjonctif sous-jacents. On peut même trouver des cellules plasmatiques en voie de prolifération.

Mais toutes ces lésions sont peu avancées, et quelques jours suffisent généralement pour que tout revienne à l'état normal.

Vous allez trouver ici une première application des notions d'histologie que je vous ai exposées.

Nous allons voir, en effet, que les altérations durables ne dépassent pas l'épithélium. Tantôt, seules, les couches les plus superficielles sont atteintes ; les cellules plates disparaissent, laissant au-dessous les cellules polyédriques; et la disparition des premières suffit pour donner lieu à une rougeur plus vive. D'autres fois, une partie de ces cellules polyédriques formant la couche épithéliale intermédiaire, sont profondément atteintes; leur contenu devient granuleux; elles perdent leur transparence, et leur réunion forme cette membrane décrite sous des noms divers par les auteurs : couche blanchâtre de Juvénal, liseré gingival, bandelette nacrée. — Dans les cas de stomatite secondaire, quelques cellules lymphatiques ont eu le temps de

DEUXIÈME LEÇON

glisser entre les cellules épithéliales ; dans les cas de cause externe, au contraire, ces cellules lymphatiques font défaut.

Le plus souvent, c'est cette couche qui s'enlève par lambeaux ; il est rare, en effet, que le chorion soit mis à nu. Il peut l'être cependant, et c'est dans ce cas que de petites hémorrhagies se produisent.

Les arborisations, le gonflement du corps muqueux dont je vous ai parlé, ne persistent pas. Les premières tiennent au développement du tissu capillaire du chorion, et le gonflement à un léger épanchement qui s'est fait dans son épaisseur.

En somme, je le répète, et c'est ce que vous devez retenir, les véritables altérations caractéristiques de notre affection, celles qui sont durables, se passent toutes dans l'épithéliuin, et c'est ce qui distingue la forme érythémateuse de celles que nous étudierons bientôt.

Marche et Durée. — A la condition de ne pas irriter la stomatite primitive par des contacts incessants ou par un traitement intempestif, l'affection marche d'ellemême vers la guérison ; et quelques jours, souvent quelques heures, lui sufflsent. Même pour les cas avec gonflement, on peut compter que le septénaire est la limite extrême.

Quant aux formes secondaires, et leur étiologie doit le faire prévoir, elles suivent la marche de l'affection dont elles ne sont qu'un symptôme, et leur durée est subordonnée à celle de cette affection.

Diagnostic. — Le diagnostic, s'il ne s'agit que de reconnaître la stomatite, n'offre pas de difficulté. Mais

STOMATITE ÉRYTHÉ MATE USE AIGUË

il n'en est pas toujours ainsi, quand il s'agit de la spécifier. L'inflammation buccale est-elle simple, ou bien est-elle née sous l'influence de la syphilis, de la tuberculose, etc.? Ce diagnostic ne pourra être discuté que plus tard, quand j'aurai passé les autres stomatites en revue. Pour le moment, qu'il me suffise de dire que les commémoratifs constituent les moyens de diagnostic lesplus précieux. S'il s'agit de la stomatite primitive, le malade, le plus souvent, vous en indiquera lui-même la cause. Le mal la suit de si près, que l'erreur n'est pas permise. Quant aux formes secondaires, c'est d'après la connaissance de l'état général du malade que nous nous guiderons. Ici encore les cas difficiles me paraissent devoir être rares.

Pronostic. — Môme dans ses formes les plus profondes et les plus étendues, la stomatite érythémateuse aiguë est sans gravité. Elle ne peut dépasser quelques jours d'incapacité de travail. On peut dire que cette affection ne peut causer que des ennuis, et jamais de réels soucis.

Traitement. — La première indication qui se présente est de calmer la douleur ; c'est tout d'abord ce que vous demandera le malade en proie quelquefois à des souffrances très vives. Ce sont les êmollients qui répondront le mieux à cette indication. Vous les rendrez plus efficaces encore en y joignant quelque préparation opiacée, et surtout la décoction de tête de pavot.

Ces préparations, employées en lotions souvent répétées, ne tarderont pas à amener un soulagement fort apprécié (1). Si vous vous trouviez en présence

(1) Les forinule.i despréparations émoUieutPS et calmarites,ainsi que leur mode cremploi,, seront donnés à la fin de celle leçon.

DEUXIÈME LEÇON

d'une douleur très vive, et surtout si la douleur était localisée, vous pourriez utiliser l'action anesthésique, si précieuse et si sûre, de la ocaine. Pour ces cas, les titres de la préparation peuvent varier de 1 à 5 grammes de chlorhydrate de cocaïne pour 100. Comme excipient vous pouvez employer l'eau distillée, la vaseline, ou mieux encore la vaseline liquide de préférence à la glycérine, qui souvent est irritante. Selon l'excipient, vous aurez ainsi, soit une solution, soit une pommade, que vous pourrez étendre avec un pinceau, et renouveler plusieurs fois par jour. Vous savez, de plus qu'à son action anesthésique, la cocaïne joint une action puissante contre les congestions locales. Elle excite la contraction des vaisseaux, etpeut devenir un véritable hémostatique. J'ai eu l'occasion de le constater tout dernièrement dans plusieurs opérations faites avec l'aide de ce précieux agent.

La cocaïne, outre son action calmante, aurait donc aussi une action, permettez-moi le mot, décongestionnante. '

S'il s'agit de la stomatite secondaire, surtout de celle qui accompagne les affections graves, l'état du malade ne permet pas les soins fréquents de la bouche que nécessite l'emploi des émollients, et la douleur n'est pas assez vive pour justifier l'emploi de la cocaïne. Mais, dans ces conditions, ce qui fatigue le plus le malade, c'est la sécheresse de la gorge. Or, sachez que vous pouvez atténuer ces souffrances, dont le malade se plaint parfois vivement, en badigeonnant de temps en temps la bouche et le voile du palais avec de la glycérine; c'est un moyen au moins inoffensif, et qui vous réussira dans de nombreux cas.

Lorsque les douleurs vives sont passées, notre rôle

STOMATITE ÉRYTIIÉMA.TEUSE AIGUË

est à peu près terminé. Le gonflement, s'il existait, diminue bientôt; le malade ouvre et ferme la bouche avec plus de facilité; et quelques jours suffisent pour que toute trace de cette affection légère disparaisse. Cependant si la guérison se faisait attendre, si un peu d' œdème persistait, je vous engagerais à prescrire quelques préparations légères de chlorate de potasse à 2 C'est la seule que je vous conseille de préférence a tout autte. Je vous en donnerai la raison dans une prochaine leçon.

Formules. — I. LOTIONS ÉMOLLIENTES

Racine de guimauve 20 grammes.

Faites bouillir dans eau I litre.

Laitsez 7-eposer pendant quinze minutes et passez ; s'en sej-vi7'l ede pour lotionner ,a bouche, cinq à six fois dans les vingt-quatre heures.

Tête de pavot N» 1

Ecrasez, rejetez les graines, et faites bouillir dans eau , 750 gr.

Faites réduire d'un tiers ; passez et servez-vous en tiède; aromatisez légèrement avec quelques gouttes d'eau dentifrice; cinq à six fois dans les vingt-quatre heu7'es.

Etendi-e avec un pinceau, sur les points lesplu^ douloureux, plusieurs fois par four.