IV. LOTION ASTRINGENTE

Chlorate de potasse

Sirop de mûres

Eau distillée

5 gr.

Servez- vous en tiède pour lotionner la bouche, cinq à six fois dans les vingt-qualre heures.

DEUXIÈME LEÇON

RÉSUMÉ. — 1° Les stomatites simples constHuerd la première division;

2" Leur étude a été un jjeu négligée; et je pense que dans la pratique, elles méritent 2^'^us d'attention qu'on ne leur en accorde;

3' Les meilleures descriptions des stomatites simples ont été données par Damaschino et par les auteurs des deux articles : Stomatite des deux dictionnaires : Chauffard, pour celui de Jaccoud, et Bergeron pour celui de Dechambre;

4° La stomatite érythémateuse aiguë est primitive ou secondaire ;

5° La première est toujours de cause externe, et la seconde peut se développer sous l'influence de la dentition, des fièvres graves, des maladies des voies digestives et des phlegmasies;

6» Dans les deux cas, toutes les fonctions de la bouche sont plus ou moins gênées ;

1° Les phénomènes à distance, ou généraux, sont peu importants ;

8° Anatomiquement, elle n'est caractérisée que par des lésions de V épiihélium-; les autres sont peu marquées et passagères ;

9° Elle est sans gravité et marche le plus souvent d' elle-même vers la guérison ;

10" Son traitement consiste à combattre d'abord la douleur, et ensuite la congestion du chorion.

TROISIÈME LEÇON

(23 Mars 1888).

STOMATITE É R Y T II É M A T E U S E CHRONIQUE

ET

STOMATITE ULCÉREUSE SIMPLE

Stomatite érythémateuse chronique.

SOMMAIRE. ■ Définition. — Division. — Etioloj^ie. — Symptômes.

— Anatomie patliologique. — Diagnostic. — Durée. — Marche. — Traitement.

Stomatite ulcéreuse simple.

SOMMAIRE. — Définition. Division. — Anatomie pathologique.

— Symptômi^s. — Diagnostic. — Marche. — Durée. — Pi'Ouostic. Traitement.

Résumé.

STOMATITE ÉRYTHÉMATEUSE CHRONIQUE Messieurs,

La stomatite érythémateuse chronique me paraît avoir peu préoccupé les auteurs; et cependant, elle fait le tourment des malades; et les malades qui en sont atteints, ne sont pas rares.

Définition. — Elle est caractérisée par un gonfiement plus ou moins général de la muqueuse buccale, par une coloration rouge-foncé, et aussi par une desquamation qui, en la privant plus ou moins de son épithélium, exagère sa sensibilité. C'est à cette forme, plus qu'à toute autre, que conviendrait le nom de catarrhe buccal.

Division et étiologie. — De même que la précédente, elle est primitive ou secondaire.

Cette dernière peut se présenter sous l'influence de plusieurs afl'ections générales; mais, de toutes, la plus

40 STOMATITE ÉRYTHÉMA.TEUSE CHRONIQUE

fréquente est le diabète. Elle est assez fréquente dans cette affection pour que la vue d'une stomatite chronique vous oblige toujours à faire examiner les urines; et trop souvent vous aurez à constater que cette affection, qui paraissait d'abord toute locale, n'est que le symptôme d'un état général des plus graves. Ce fait me paraît d'autant plus important à vous signaler, que le diabète, vous le savez, est une affecLion insidieuse; et qu'on ne saurait avoir à sa disposition trop de moyens pour le soupçonner et le reconnaître. Au diabète, je dois joindre V anémie, quelle que soit son origine; qu'elle soit essentielle, comme celle des pays chauds, ou qu'elle ne soit elle-même que consécutive à une affection chronique, diarrhée, dysenterie, tuberculose, etc.

Quant aux formes primitives, elles dépendent surtout de trois causes : l'usage du tabac, Vtcsage du bétel et le port des a2Dpareits de prothèse.

Les inconvénients du tabac varient d'importance avec son mode d'emploi; et de tous, c'est l'usage de la chique qui les provoque le plus souvent. Le cigare, la pipe, peuvent également les produire, mais d'une manière plus lente.

A côté de l'usage du tabac se place tout naturellement celui du bétel {!). Vous savez que cet usage est très répandu dans l'Indoustan, dans l'Indo-Chine et dans de nombreuses îles de l'Asie. Or, les cas de stomatite se développant sous cette influence ne sont pas rares. J'ai pu le constater souvent; et, s'ils ne sont pas plus fréquents, je l'attribue k l'emploi simultané de la chaux qui maintient la réaction alcaline de la

(1) La chique de bétel se compose : 1" d une feuille de poivre bétel renfermant de la chaux et du cacliou ; 2" d'un morceau de noix d'arec ; 3» d'une pincée de tabac.

TROISIÈME LEÇON

bouche, et à celui du cachou qui, par son astringence, prévient la congestion (1).

Heureusement, l'habitude du tabac, au moins de celui à chiquer, diminue de plus en plus; et, sauf dans quelques centres ouvriers, dans les armées en campagne et dans la Marine, vous le trouverez maintenant rarement.

Mais, il en est tout autrement de l'autre cause : des appareils de prothèse dentaire. Ceux-ci se multiplient de plus en plus ; leur nombre grandit avec les progrés de cette partie de la prothèse. Eh bien ! je tiens à vous le dire, il est bien peu d'appareils, quelque bien faits que vous les supposiez, qui, de temps en temps, ne provoquent une poussée de stomatite; et beaucoup de personnes qui les portent sont sujettes à de véritables stomatites chroniques à répétition. La pratique de la clientèle vous révélera un jour leur fréquence. Il vous arrivera, j'en suis convaincu, d'entendre dire que tel de vos malades a la migraine, maladie que l'on avoue, quand vous viendrez de lui prescrire des lotions au chlorate de potasse !

Le support des dents, quelque bien adapté qu'il soit, finit, à la suite des petits mouvements incessants de glissement qu'entraîne la mastication ou la parole, par altérer les tissus. Une exsudation légère se fait ; elle est retenue par la plaque de l'appareil, elle s'altère, devient irritante et bientôt la stomatite apparaît.

Symptômes. — La couleur de la muqueuse, je l'ai dit, est rouge-foncé, parfois traversée par des vaisseaux, qui manifestement, sont variqueux. Sur les

(2.) Quoique l'usage du bétel ne soit répandu nue dans les pays lointains, j'ai cru devoir le signaler ici. D'une part parce quM existe chez plusieurs centaines de millions d'hommes, et ensuite parce que grâce à l'immigration hindoue, il est, dès maintenant, répandu dans presque toutes nos colonies

STOMA.TITE ÉRYTHÉMATEUSE CHRONIQUE

points les plus irrités, la muqueuse est facilement saignante. Enfin, si l'on exerce une pression légère, on constate qu'elle est œdèmatiée, et qu'elle conserve l'empreinte du doigt. Ce phénomène est sensible particulièrement sur les gencives et sur la voûte palatine. Il se peut même, quand la langue participe cà ce mouvement fluxionnaire, que ses bords gardent les empreintes des dents avec lesquelles ils sont en contact.

Enfin, pour peu que le malade ait négligé les soins de la bouche, à ces symptômes vient se joindre la fétidité de l'haleine, fétidité dont il peut lui-même se rendre compte. En même temps, il est tourmenté par des douleurs plus ou moins vives, et surtout par une salivation qui le fqrce à cracher à chaque instant, moins abondante toutefois que dans la forme aiguë.

Sous l'influence du gonflement et de l'hypéresthésie de la muqueuse, tout mouvement, tout contact devenant douloureux, la parole est toujours gênée; de sorte que, comme dans la forme aiguë, nous retrouvons ici les troubles de la prononciation; et avec cette différence de plus, que chez certains malades ils passent à l'état d'habitude. Aussi, quoique la douleur soit moins vive, et par suite la gêne moins grande, les troubles de la prononciation sont plus accentués. C'est qu'en effet, dansla formeaiguë, le malade cherche encore à bien prononcer, tandis que dans la forme chronique, il y renonce souvent, prenant son parti d'un défaut de prononciation, contre lequel il est fatigué

de lutter.

Pour vous permettre de saisir la valeur de ces troubles de prononciation, je rappellerai que les différences des sons, produisant les voyelles u, i ei a dépendent de la longueur du tuyau vocal, compris entre la glotte

TROISIÈME LEÇON

et roriflce buccal. La voyelle u, correspondrait à la longueur maxima de cet espace; la voyelle i, à la longueur minima, et la voyelle a, à la longueur intermédiaire.

On comprend donc déjà que toute inflammation qui gêne le mouvement d'une partie quelconque de ce tuyau vocal, en entravant son allongement ou son raccourcissement, se traduise par une prononciation moins nette de ces voyelles. Il en sera de même, et à plus forte raison, pour les voyelles auxquelles Fournier a donné le nom de gutturales, de linguo-palatme,et de labio-linguo-palatine, dont la prononciation exige l'intégrité du palais, de son voile et de la langue.

Mais c'est surtout dans l'articulation des consonnes que nous trouverons i'nfluence de ces lésions. Nous savons, en effet, que les consonnes ne sont obtenues que par une disposition exacte et très précise de toutes les parties de la cavité buccale, et que nonseulement il faut que cette disposition ne laisse rien à désirer, mais qu'aussi, pour que la prononciation soit assurée, il faut que cette disposition, si variable, soit obtenue sans hésitation ni retard, en suivant le mouvement si rapide de la pensée. Or, que le défaut de la sensibilité de la muqueuse, que la raideur des parties gêne ces mouvements si délicats, et forcément un certain nombre de ces consonnes, si non toutes, seront mal prononcées (1).

(1) Le docteur Fournier a divisé les consonnes de la manière suivante :

Glottique h.

Linguo-palatines postérieures, g. ng. k.

Labio-dentales Labiales

moyennes.. . ch. j gn. d. tch.

antérieures. . s. z. n. d. t.

latérales t. 11. r.

44 STOMATITE ÉRYTHÉMATEUSE CHRONIQUE

La salivation, je l'ai dit, est raoins abondante que dans la forme aiguë ; mais les troubles qui en résultent, vu leur durée, sont bien autrement importants.

L'organisme, en effet, ,supplôe à une mastication et à une insalivation incomplètes qui ne durent que quelques jours; mais ces deux fonctions ne sauraient être troublées pendant longtemps sans que la digestion s'en ressente. Aussi est-il fréquent de constater des troubles gastriques et intestinaux dans ces cas.

Vous le voyez donc, quoique cette affection ne provoque que bien rarement des phénomènes généraux ou même à distance, elle ne trouble pas moins profondément l'existence ordinaire du malade ; elle peut môme, avec le temps, retentir sur l'état de sa nutrition; et, ne serait-ce qu'à ce point de vue, elle mérite toute votre attention.

Anatomie pathologique. — « Quand la stomatite est passée à l'état chronique, dit Laboulbène, à qui j'emprunte cette description, on la reconnaît à l'œil nu par la coloration de la muqueuse devenue d'un rouge sombre ou brunâtre, parfois un peu ardoisé. Le chorion muqueux est plus épais, les glandules sont saillantes, les varicosités vasculaires; plus rarement, de petites hémorrhagies peuvent être observées » .

« Ces altérations, tant à l'état aigu qu'à l'état chronique, sont dues à une hypérhémie poussée parfois jusqu'à l'oxtravasalion sanguine, et amenant l'infiltration séreuse des tissus muqueux et sous-muqueux. Dans le chorion, il y a manifestement multiplication deséléments cellulaires, des cellules lamineusesou du tissu conjonctif, pourvues d'un ou de plusieurs noyaux.

« L'hémorrhagie, qui a lieu souvent, laisse après ses

TROISIÈME LEÇON

ecchymoses, des hématies rarement reconnaissables. Ordinairemerit, il reste des granulations pigmentaires, provenant par décomposition de la matière colorante des globules l'ouges.

« Les glaiulules, devenues plus volumineuses, offrent, sur des coupes transversales, après durcissement, une multiplication de leurs éléments particuliers, fnoyaux et cellules), une dilatation des capillaires périphériques, et parfois une ectasie de leur conduit excréteur » .

Telles sont les lésions indiquées par Laboulbène. Mais, de même que pour la forme aiguë, je veux vous faire remarquer que les altérations essentielles résident dans l'épithélium ; celles du chorion ne sont que secondaires, et surtout passagères. C'est là le fait caractéristique des formes érythémateuses, qui sont des formes surtout épUhéliales. Si la cause, au contraire, quelle qu'elle soit, s'est fait sentir plus profondément, si le chorion est atteint, l'affection cessera d'être érythêmateuse; nous aurons à faire à une des formes que nous étudierons bientôt, ulcéreuse, gangréneuse, etc.

Diagnostic. — Si le diagnostic de la forme aiguë laissait peu de place au doute, vu la relation bien évidente avec la cause qui était toujours facile à découvrir, il n'en est pas de même pour la forme chronique. Ici, sans présenter de grandes difficultés, le diagnostic demande cependant à être discuté. Je ne m'occuperai, pour le moment, que du diagnostic des stomatites syphilitiques, tuberculeuses. Quant à celui des stomatites ulcêro-membraneuses et mercurielles ou du noma, etc., je renvoie son étude au moment où il s'agira de ces affections.

STOMATITE ÉRYTHÉMATEUSE CHRONIQUE

La plupart des manifestations vénériennes de la bouche se présentent sous la forme ulcéreuse ; telles sont les diverses formes de chancres, les plaques muqueuses et les gommes ulcérées. Le diagnostic différentiel de ces affections sera donc facile.

Quelques autres se manifestent par une teinte blanchâtre; et, si des doutes existent, ce sera pour les distinguer, soit de la forme aiguë, soit plus difficilement de la stomatite scléreuse, dont je vous parlerai bientôt. Seule, la roséole, en s'étendant à la muqueuse buccale, revêt parfois un aspect qui peut faire hésiter. Cependant, on sera guidé d'abord par la couleur même de la muqueuse qui, dans la roséole, est loin d'être aussi foncée, par les traces manifestes de roséole existant en même temps sur les téguments, et par les antécédents.

Enfin, sauf cette forme syphilitique, qui revêt parfois une teinte uniforme, toutes les autres sont localisées, et ne portent que sur des points peu étendus.

La tuberculose buccale est rare, même sous la forme consécutive, et à plus forte raison comme primitive. Elle se manifeste par des saillies rouges, disséminées, conservant encore leur épithélium et s'ulcérant rapidement. En même temps, l'examen du malade ne laissera que peu de doute sur l'existence de la tuberculose dans les organes respiratoires, poumons et larynx.

Pronostic. — Peu sévère, si l'on prend comme base de la gravité la menace de la vie du malade, cette affection le devient^ si l'on tient compte de ses inconvénients. Ceux-ci, je l'ai dit, sont nombreux et des plus gênants. La stomatite chronique, surtout celle qui reconnaît le port des appareils de prothèse, tyrannise

TROISIÈME LEÇON

les malades ; elle pèse très lourdement sur leur existence. Ils ne sont jamais sûrs de pouvoir être disponibles le lendemain. Aussi est-ce avec les plus vives insistances qu'ils vous demanderont à en être débarrassés ; et cela surtout si à ces ennuis, dont au moins ils sontseuls ksoufifrir, vient s'ajouter lafétidité de l'haleine qui fait partager les inconvénients de leur maladie à tous ceux qui les approchent.

Marche et Durée. — La stomatite chronique est une affection à 2^ciroxijsn-ies ou à répétition. Elle passe constamment par des états divers de gêne ; et ce sont ces rechutes constantes qui jettent les malades dans le découragement, ou finissent par leur faire accepter cette maladie comme une infirmité incurable, compagne désormais inséparable de leur existence. Cependant, sachez-le, elle est souvent curable ; il vous suffira, pour la guérir, d'en bien dégager la cause, et de savoir imposer votre volonté.

Traitement. — Le traitement de la forme secondaire est presque tout entier dans celui de l'affection générale dont la stomatite n'est qu'un symptôme. Le traitement local, cependant, ne doit pas être négligé.

Le premier soin est de désinfecter l'haleine; et, dans ce but, je ne saurais trop vous recommander trois moyens qui, réunis, l'atteindront presque sûrement.

1° Les soins de propreté, qu'il faudra faire complets, matin et soir, et après chaque repas; 2° l'usage à chacune de ces toilettes de la poudre de charbon largement employée ; 3° l'emploi de lotions faites avec quelques gouttes d'une solution de permanganate de potasse à 1 0/0 jetées dans un verre d'eau tiède.

STOMATITE ÉRYTHÉMATEUSE CHRONIQUE

Pour la forme primitive, l'indication qui domine toutes les autres, est la suppression de la cause qui a produit le mal ; et, ici, vous le pouvez souvent. S'il s'agit de Vusage du tabac ou du bétel vous le ferez cesser au moins momentanément; sachez, du reste, que, sans cette suppression, tous vos efforts resteront vains.

Il vous sera plus difficile, parfois, de faire renoncer à un appareil, qui, depuis des années, a masqué la perte d'une ou plusieurs dents. Il faut vous rendre compte vous-même de l'effet que produit l'absence d'appareil, et donner votre avis en toute sincérité. Je dois vous dire que quelques-uns de ces appareils ne satisfont que la coquetterie; et, pour ceux-là, vous pouvez vous montrer sévères. Mais il en est d'autres qui sont de nécessité; et sans lesquels la mastication serait incomplète ou la prononciation impossible. Dans ces conditions, vous ne sauriez exiger leur suppression; il faut donc que vous cherchiez à atténuer leurs inconvénients.

Il faudra, tout au moins, si l'inflammation est vive, supprimer l'appareil pendant quelques jours, ou ne le laisser porter que pendant les repas.

Puis, tant que l'inflammation est vive, vous la combattrez par les émollients, comme je l'ai indiqué pour la forme aiguë; et en viendrez ensuite aux astringents légers : décoction de thé, de feuilles de ronces ou solution de chlorate de potasse. Vous ferez avec ce sel des solutions- légères ne dépassant pas 2 grammes pour 100 grammes d'eau. Toutes ces préparations doivent être employées tièdes.

Ce sont là les seuls moyens que je vous conseille, et Je suis convaincu qu'ils vous suffiront.

TROISIÈME LEÇON

Vous verrez souvent, dans ces cas, prescrire les préparations d'alun. Je ne saurais trop vous mettre en garde contre leur emploi. Sachez que l'aUin a une action destructive puissante sur l'émail, et que ce n'est pas impunément que vous continueriez son usage pendant un temps aussi long (l), que celui que comporte le traitement de cette maladie. L'alun est un agent à rejeter complètement de la thérapeutique de la bouche, ne l'oubliez pas.

Il en est de même de la teinture d'iode (D, dont on fait également un trop fréquent usage. La teinture d'iode altère profondément l'émail, véritable couche protectrice de la dent, et livre la dentine sans défense à tous les acides qui se produisent dans la bouche, l'exposant ainsi à une destruction rapide.

RÉSUMÉ. — lo Cette affection trop négligée est fréquente et tourmente beaiccoup les malades.

2° Comme la forme aiguë', elle est primitive ou secondaire.

3° La primitive est produite par l'abus du tabac ou du bétel, ou par les appareils- de prothèse.

4o La secondaire se développe surtout dans le cours du diabète, de l'anémie ou des maladies chroniques du tube digestif.

5° J.es symptômes subjectifs sont des troubles chroniques de toutes les fonctions de la -bouche.

6« Les symptômes objectifs sont surtout : l'œdème, la rougeur foncée de la muqueuse et souvent la fétidité de l'haleine.

MinpTi''''''*'n'°r''^.-^"'; '^^^'^V®' P^''^- Ma-itot. - Paris. - 1867.

p I ■ r . '.'ictioi 'ocale fie cortaines substances sur les dents. - buUetm gênerai de thérapeutique, 15 juin et !«' juillet 1888.

STOMATITE ÉRYTHÉMATEUSE CHRONIQUE

7° Anatomiquement, elle est caractérisée par une altération de i'épithélium et par une congestion plus ou moins accentuée du chorion, lésions auxquelles s'ajoutent souvent celles des glandes.

8° Son diagnostic est basé sur la rougeur foncée, le gonflement, la douleur obtuse et l'absence de cause spéciale.

90 Son pronostic n'est jamais grave ; mais elle est souvent entretenue par la persistance de la cause.

IQo Le traitement de la forme secondaire n'est que palliatif, et se réduit à la désinfection de la bouche.

llo Le traitement de la forme primitive comprend d'abord la suppression de la cause, et ensuite l'emploi des émollients suivi de celui des astringents.

12° Il faut repousser de ce traitement les caustiques puissants (acides et basiques), la teinture d'iode et l'alun,

STOMATITE ULCÉREUSE

Définition. — Là troisième forme de stomatites simples, je vous l'ai dit, est la forme ulcéreuse . Tandis que dans les formes érythémateuses, qu'elles soient aiguës ou chroniques, I'épithélium seul est détruit, et que le chorion, si parfois il est atteint, ne peut être qu'hyperhémié, dans la forme dont je vais m'occuper, le fait capital, la lésion essentielle, est la loerte de substance du chorion, tout au moins en partie. Sans cette perte de substance, la stomatite ulcéreuse ne saurait exister.

Pour la stomatite précédente, j'ai cru devoir vous décrire séparément une forme aiguë et une forme

TROISIÈME LEÇON

chronique; c'est qu'en effet, comme vous l'avez vu, elles différent entre elles, et par leur étiologie, et par leurs caractères, et aussi en partie par le traitement; l'une et l'autre sont la manifestation d'un processus pathologique distinct. Ici, au contraire, vous le verrez, quelle que soit la cause de l'ulcération, cette ulcération^ une fois produite, revêt les mêmes caractères, suit la même marche et relève du même traitement. Je pense donc que les étudier séparément serait s'exposer à des redites inutiles.

Cette affection n'est pas la seule dans laquelle j'aurai à vous signaler l'ulcération. Nous la retrouverons d'abord dans la forme suivante, la forme gangréneuse, dans une forme toute spéciale, l'ulcéro-membraneuse' et aussi, comme je vous l'ai dit, dans les stomatites tuberculeuses, syphilitiques. Mais elle se distingue de toutes les autres, en ce que ses ulcérations ne relèvent d'aucune diathèse, qu'une fois formées, elles ne réclament par conséquent qu'un traitement local, et qu'enfin elles tendent d'elles-mêmes vers la guérison.

Division et étiologie. - Comme les deux formes précédentes, les stomatites ulcéreuses se divisent en primitives et en secondaires.

Les causes de la forme primitive sont nombreuses C'est qu'en effet d'abord elle peut être due à la plupart de celles que nous avons reconnues aux deux formes précédentes, et qu'ensuite à ces causes viennent s'en ajouter d'autres, qui lui sont propres. Cependant, disons-le, si les corps chauds peuvent produire une brûlure au deuxième degré, entrainant une ulcération, il est rare que les sucs végétaux, les divers condiments et les corps irritants

STOMA.TITE ULCÉREUSE

puissent étendre leur action aussi profondément. Ce n'est donc que d'une manière exceptionnelle que nous aurons à les invoquer. Bien plus souvent nous retrouverons ici deux des causes de la stomatite érythémateuse chronique primitive : le tabac et les a'ppareiLs de prothèse. Il suffira, en effet, que leur action soit un peu plus prolongée, pour que l'ulcération apparaisse.

Puis viennent les causes qui lui sont spéciales ; et, parmi elles se trouvent les traumatismes, soit qu'ils se produisent brusquement, comme l'écorchure, la plaie faite par une épine, un morceau d'os, etc., soit que l'ulcération ne résulte qu.>. d'une action lente, comme le frottement de la langue ou de la joue contre une dent cariée, déviée, ou simplement faisant saillie. C'est là une des causes les plus fréquentes de ces ulcérations qui ont résisté à tous les gargarismes, désespéré les malades, et qu'un coup de lime, donné à propos, eût fait disparaître rapidement et sans retour.

Je dois vous signaler même qu'après beaucoup de discussion, c'est cette cause que l'on s'accorde à reconnaître, comme produisant les petites ulcérations observées sur le frein de la langue dans la coqueluche. ■ Pendant la toux, la langue étant constamment projetée au dehors de la bouche, surtout chez l'enfant, le frein vient frotter sur les incisives inférieures, s'irriter et même finir par s'ulcérer; et ce qui le prouve, c'est que lorsque les incisives manquent, et que les canines existent, on peut voir cette ulcération se produire non sur la ligne médiane, mais sur les côtés de la langue, c'est-à-dire là où s'exerce le frottement.

A côté de ces causes mécaniques, sur lesquelles j'appelle toute votre attention, se placent les caustiques

TROISIÈME LEÇON

acides et basiques. Je ne fais que les citer ici, parce que je me propose de les étudier plus longuement daus la forme gangréneuse; mais il est évident que, si leur contact est peu prolongé, ou leur application peu étendue, les lésions qu'ils provoqueront, relèveront plutôt de cette forme que de la suivante.

Ce sont là les causes les plus fréquentes de la siomatite ulcéreuse primitive; mais, je l'ai dit, de même que pour les précédentes, elle peut être secondaire. Or, deux séries d'aôéctions bien différentes peuvent donner lieu aux ulcérations simples de la bouche. La première adéjcà été indiquée à propos de l'érythémateuse aiguë ; je veux parler de la dentition. Et, en effet, si la seconde dentition, je vous l'ai dit, s'accomplit souvent sans phénomènes morbides, ou du moins sans réclamer notre intervention; si la première, en nous en tenant aux phénomènes locaux, ne provoque le plus souvent que des inflammations érythémateuses; l'apparition de la >/ ' it de sagesse, au contraire, produit souvent des s. jmatites ulcéreuses' et des plus étendues. Il n'est même pas rare de voir son éruption accompagnée de véritables .plaques gangréneuses. Le processus inflammatoire et ulcéreux, il est important que vous le sachiez, ne reste pas limité aux abords de cette dent; par continuité de tissus, il suit le liseré gingival, et on voit souvent un cordon ulcéreux border la gencive de toute une mâchoire. Il peut mémo se faire que la muqueuse de la joue, irritée par le contact, s'enflamme et s'ulcère à son tour; et l'on a ainsi une série de lésions qu'on ne distingue qu'avec peine d'une autre forme de stomatite beaucoup plus grave, l'ulcéro-membraneuse. Je me propose de revenir sur ce point intéressant en vous parlant de cette dernière affection.

STOMATITE ULCÉREUSE

Ces ulcérations, provoquées par l'éruption de la dent do sagesse, sont si fréquentes, qu'elles ont pu revêtir les caractères d'une épidémie. Si vous supposez, en effet, une réunion de jeunes hommes de 20 à 25 ans, période de la vie pendant laquelle la dent de sagesse fait son éruption, vous pourrez voir, dans l'espace d'une année, la plupart de ces jeunes gens frappés de la même affection ; et, en tenant compte de leur existence en commun, de leurs rapports fréquents, on peut être amené à trouver un caractère épidémique, là oii n'existe en réalité que la manifestation souvent répétée d'une évolution toute naturelle.

Enfin, pour terminer ce qui a trait à l'étiologie, je dois citer les ulcérations qui apparaissent dans le cours des affections graves, tels que la fièvre tyjjhoïde. Dans cette pyrésie, ces ulcérations sont assez fréquentes, et elles ont été étudiées depuis longtemps. Généralement elles sont peu étendues, et ne peuvent être reconnues que par un examen attentif; mais, dans d'autres cas, elles sont larges et profondes, et s'imposent à notre attention. On peut même voir ces ulcérations se confondre avec d'autres siégeant sur le pharynx, et donner ainsi lieu à une forme que certains auteurs ont désignée sous le nom de pharyngo-tyidhus .

Anatomie pathologique. — Il faut que VOUS le sachiez, quelle que soit l'origine de l'ulcération, son aspect sera bientôt le même. Une couche jaune-grisâtre, rappelant un peu la fausse membrane, la recouvrira. C'est là, du reste, le sort de toutes les plaies de la cavité buccale.

C'est cet aspect, j'aurai plus tard l'occasion de vous le redire, que revêtent même les plaies chirurgicales, telles que celles de l'amygdalotomie.

TROISIÈME LEÇON

Ce détritus, assez résistant les premiers jours, s'enlève facilement les jours suivants. Il est surtout composé de globules purulents, d'hématies, de cellules épittiéliales pavimenteuseset d'une quantité considérable de micro-organismes, que je me propose d'étudier d'une manière complète dans la leçon suivante en vous pariant de la stomatite gangréneuse.

Le pourtour de l'ulcération est limité par une zone rouge due à la congestion des vaisseaux. Si l'on fait une coupe à travers l'ulcération, on voit qu'une partie du chorion a été détruite, que celle qui reste est le siège d'une prolifération nucléaire, et qu'il en est de même du tissu conjonctif sous-jacent.

Plus tard, ce travail de multiplication s' accentuant, de véritables bourgeons charnus apparaissent, et l'ulcération guérit par le processus ordinaire de toutes les cicatrices.

Ce travail est le même, du reste, quelle que soit l'origine de l'ulcération.

« Dans la stomatite de la fièvre typhoïde, disent Cornil et Ranvier (1), on observe quelquefois des ulcérations arrondies de 1 à 2 ou 3 millimètres de diamètre à la face interne des lèvres et sur la langue. »

« L'examen au microscope des coupes passant à travers ces ulcérations montre qu'à leur niveau le revêtement épithélial de la muqueuse est tombé, et que la couche superficielle du chorion est détruite. La base et le bord de ces, ulcérations sont constitués par le tissu du chorion infiltré de cellules lymphatiques; cette altération se poursuit dans une certaine étendue tout autour du point ulcéré. »

(I) Page 288. Manuel d'histologie pathologique.

STOMATITE ULCÉREUSE

Symptomatoiogie. — Déjà, en faisant l'anatomie pathologique, je vous ai décrit l'aspect des ulcérations de la bouche, je n'y reviendrai pas.

Leur étendue varie ; mais, en général, elle ne dépasse pas un centimètre, et souventelle n'a que quelques millimètres. Quantà laprofondeur, ce n'est que rarement que les ulcérations dépassent le derme; ce sont presque toujours ses couches profondes qui en forment le fond.

Leurs lieux d'élection dépendent des causes qui les ont produites. Celles qui résultent de la chaleur, des caustiques, se trouveront plus fréquemment sur la langue ou la voûte palatine ; celles qui sont dues aux frottements se rencontreront sur le bord de la langue ou sur les joues; enfin celles que provoque l'éruption de la dent de sagesse débuteront toujours par la muqueuse qui la recouvre.

Plus souvent que dans les formes précédentes, la forme ulcéreuse est suivie d'engorgement ganglionnaire; mais il est très rare de voir cet engorgement se terminer par suppuration. La durée moyenne ne dépasse pas quelques jours, et cela, sans qu'il ait demandé aucun soin particulier.

Lorsque l'ulcération est étendue, on peut voir survenir un mouvement fébrile ; mais il n'est jamais intense, et, comme l'engorgement ganglionnaire, il disparaît sans traitement.

Diagnostic. — - Le diagnostic de l'ulcération simple soulève quelques difficultés. On pourrait, en effet, la confondre avec celles qui sont de nature syphilitique, tuberculeuse, diphthérique, aphtheuse ou ulcéro-membraneuse.

Une des indications les plus précieuses pour ce diagnostic est le rapport que nous pouvons souvent éta-

TROISIÈME LEÇON

blir entre la cause et l'ulcération; c'est ce qui aura lieu pour l'éruption de la dont de sagesse, pour l'ulcération due aux frottements, ou au contact d'un caustique. Si ces renseignements nous manquent, nous pourrons tirer quelques indications de la forme même de l'ulcération. L'ulcération simple a rarement ses bords taillés à pic, comme ceux des ulcéraiions tuberculeuses, ou de quelques w\Q.èva.i\oïi& syphilitiques. bords sont plutôt en pente douce. Encore moins la verrons-nous faire saillie, comme les plaques muqueuses ou certains chancres. L'ulcération résultant des aphthes est généralement plus petite; et, de plus, il est rare qu'on ne puisse pas constater en même temps un aphthe moins avancé, qui nous fixe sur la nature de l'inflammation.

La forme diphthérique a ses caractères propres : ici il n'y a pas d'ulcère; la plaque ne laisse après elle qu'une surface plus ou moins saignante, mais sans perte de substance. Quant au diagnostic avec la stomatite ulcéro-membraneuse, il est des plus difficiles dans certains cas. Disons cependant que, dans la forme ulcéreuse simple, il n'y a pas l'apparence de fausse membrane, et que la couche pulpeuse, qui recouvre le fond de l'ulcération dés le second jour, s'enlève facilement, non sous forme de membrane, comme dans l'ulcéro-membraneuse ou la diphthérie, mais bien sous forme d'un amas pulpeux.

Enfin, tandis que l'ulcération simple marche facilement vers la cicatrisation, les deux autres ont de la tendance à se reproduire.

Comme on le voit, quoique ces diverses formes d'ulcérations présentent quelques points communs, cependant, grâce à ces différences, aidées des conimémoratifs,

STOMATITE ULCÉREUSE

il me semble qu'il sera toujours possible de porter un diagnostic précis. Il me paraît difficile que parmi tous ces caractères différentiels, nous n'en trouvions pas un nombre suffisant pour nous éclairer d'une manière complète.

Marche, Durée et Pronostic. — L'ulcération simple, je l'ai dit, marche d'elle-même vers la cicatrisation, pourvu qu'elle ne soit pas entretenue par la cause elle-même, ou par le manque de soins hygiéniques.

Son existence serait de courte durée, si un bon diagnostic, porté dès le début, venait éclairer le traitement. Cependant quelques-unes sont soumises à une évolution assez longue ; telles sont celles qui accompagnent soit les fièvres graves, soit l'éruption des dents. Cette dernière est, en effet, parfois très longue, sans qu'il nous appartienne d'en abréger la durée d'une manière sensible.

Sauf celles qui accompagnent l'éruption de la dent de sagesse, les ulcérations de la bouche sont toujours bénignes. Pour ces dernières, au contraire, quoique d'une manière exceptionnelle, on peut voir survenir d'abord des hémorrhagies, et plus tard des rétractions, ou des cicatrices vicieuses contre lesquelles il est souvent difficile de lutter.

Traitement. — C'est l'état de la zone périphérique qui doit nous guider dans le traitement. Cette zone estelle rouge, épaisse, il faut avoir recours aux émollients, comme je l'ai indiqué pour la stomatite érythémateuse aiguë, et les continuer jusqu'à ce que cette zone se soit affaissée. Ce traitement peut durer plusieurs jours. Ce n'est qu'après qu'on doit en venir aux astringents. Mais, auparavant, il est souvent indis-

TROISIÈME LEÇON

pensable de satisfaire à quelques indications étiologiques. S'agit-il, par exemple, d'ulcérations produites par les dents cariées, fracturées, déviées, etc.? il est évident que notre premier soin doit être de faire disparaître cette cause. Les dents seront obturées, limées ou redressées. Ce sont là toutes opérations simples et abordables à tout praticien.

S'agit-il d'un appareil de prothèse? Après l'avoir fait enlever pendant quelques jours, et lorsque la gencive sera revenue à son état normal, il sera indispensable de faire reprendre l'empreinte, pour être sûr que le contact est exact.

Enfin, s'agit-il de l'éruption de la dent de sagesse? Il faut, dès que le diagnostic est porté et que la muqueuse paraît bien tendue, pratiquer une large excision. Ne vous contentez pas, en effet, d'une simple incision ; elle sera sûrement insuffisante. Après l'excision, il sera même bon de compléter cette perte de substance ou du moins de la maintenir, et nul agent n'est aussi propre à ce but que V acide chromique. Je vous engage à l'employer à l'exclusion de tous les autres. Plus actif que le nitrate d'argent, et à plus forte raison que les sels de cuivre et de zinc, l'acide chromique offre de plus l'avantage d'être sans action sur les tissus de la dent.

Le thermo-cautère ou le galvano-cautère paraissent tout d'abord utiles pour la cautérisation et la destruction de la muqueuse. Je vous engage cependant à les rejeter. A côté de cet avantage réel, de détruire rapidement les tissus, et cela sans hémorrhagie, la cautérisation actuelle a cet inconvénient, je dis même ce danger capital, d'exposer à la perte de la deuxième molaire et de celle qui va paraître. Le contact d'un

STOMATITE ULCÉREUSE

corps incandescent, en effet, outre qu'il peut provoquer une pulpite aiguë, peut faire éclater l'émail et produire des Assures, qui exposent la dentine à l'action de la salive. Enfln, quand vous aurez tenté de dégager quelques dents de sagesse, vous saurez qu'il est difficile de le faire. D'abord parce que le malade ne peut ouvrir la bouche que d'une manière incomplète; et ensuite» parceque la deuxième grosse molaire, placée en avant, rend plus difficile l'accès du théâtre de l'opération. Il est donc préférable de donner le choix à un instrument d'un maniement plus commode.

Ces indications étiologiques remplies, il suffira le plus souvent de quelques attouchements .légers avec l'acide chromique ou l'acide phénique, pour voir la plaie se déterger; et les lotions avec le chlorate de potasse ne tarderont pas à conduire l'ulcération à la guérison complète.

Quant à celles qui accompagnent les fièvres graves, on ne peut souvent les soumettre qu'à un traitement palliatif, tant que l'affection générale persiste. Quand son évolution est terminée, il est fréquent de voir les ulcérations marcher d'elles-mêmes vers la guérison. Dans le cas contrah-e, elles relèvent du même traitement, c'est-à-dire, des émollients, du chlorate dépotasse et de quelques attouchements avec l'acide chromique.

Conclusions. — 1° La stomatite ulcéreuse est caractérisée par une perte de substance du chorion et l'absence de toute cause sp)éciale.

2° Elle est primitive ou secondaire.

3" Les causes de la ptrimitive sont, outre celles qui ont été énumérées pour les deux formes précédentes, le frottement et les caustiques.

TROISIÈME LEÇON

40 La secondaire apparaît surtout à propos de l'éruption de la dent de 'sagesse et dans les fièvres graves.

5" Son siège d'élection et son étendue, varient avec la cause qui l'a produite.

6° Elle constitue une affection presque toujours exclusivement locale.

7" Sa lésion caractéristique est la 2^ërte d'une pat^tie du chorion.

8' Son diagnostic repose sur ces trois faits : l" pierte de substance du chorion; 2' cette jjerte se fait par sa désagrégation moléculaire ; 3' absence de toute cause spéciale.

9 ' So7i pronostic est sans gravité.

10° Elle relève surtout d'un traitement étiologique, aidé de quelques attouchements modificateurs par l'acide chromique.

QUATRIÈME LEÇON

(13 Avril 1888).

SOMMAIRE. — Sujets traités antérieurement.

Stomatite gangrénease. — Définition. — Division etétiologie. — Symptômes. — Acâtomie pathologique. — Microphytes et microzoaires de la bouche. - Durée. — Diagnostic. — Traitement.

Formules. — Emollients. — Caluiants — Astringents. — Désinfectants. — Caustiques.

Résumé.

STOMATITE GANGRENEUSE Messieurs,

Je reprends aujourd'hui les leçons que les vacances de Pâques, et les examens sont venus interrompre à peine commencées; et peut-être ne sera-t-il pas inutile de vous rappeler rapidement ce que nous avons fait ensemble jusqu'à présent.

En commençant la description des maladies de la bouche, j'ai tenu d'abord, vous n'avez pas dû l'oublier, à résumer devant vous Vanatomie et la physiologie de cette cavité; puis, abordant sa pathologie, je vous ai exposé la classification que je me proposais de suivre; et c'est à ces deux sujets qu'a été consacrée ma première leçon. Passant ensuite à l'étude de chacune des maladies que comprend cette classification , dans la leçon suivante, je vous ai décrit la stomatite êrythêmateuse simple aiguë en lui donnant un développement assez long ; et enfin dans la troisième leçon, je me suis occupé en même temps et àBla. stomatite érythàmateuse chronique et de la stomatite ulcéreuse.

Or, si vous jetez un coup d'œil sur la classification que j'ai adoptée, vous verrez que, pour compléter son

STOMATITE GANGRENEUSE

premier groupe, celui des stomatites totales simpli;s, il ne nous reste qu'à nous occuper de la stomatite gangreneuse; c'est donc cette affection que nous étudierons aujourd'hui.

Définition- — La stomatite simple gangréneuse est caractérisée par nne perte de substance de la muqueuse^ se faisant en masse, et en dehors de toute cause spéciale.

Deux faits la distinguent donc plus particulièrement de toutes les autres affections buccales. Le premier, c'est que la perte de substance, à laquelle aboutit son processus anatomique, se fait en masse, et non par désagrégation moléculaire, comme pour la précédente ; et le second, c'est que cette perte de substance s'opère en dehors des influences diathésiques : tuberculose, syphilis, cancer, etc.

Division et étiologie. — Il semblerait donc tout d'abord que cette affection ne pût être que primitive, et que seules, des causes agissant localement puissent le faire d'une manière assez limitée pour produire une eschare ; et cependant il n'en est rien. De même que pour les formes précédentes, nous trouvons pour celleci des formes primitives, et d'autres qui sont secondaires.

hesformes primitives peuvent d'abord être dues à la cautérisation actuelle dans certaines interventions chirurgicales ; mais ces cas sont forcément rares. Ceuxque vous rencontrerez le plus souvent dans votre pratique, sont ceux quirelèvent de l'action des caustiques potentiels, acides ou alcalins, pris soit par mégarde soit dans un but de suicide ; ce sont surtout : les acides sul-

QUATRIÈME Li:ÇON

furique, azotique, chlorhydrique pour les premiers; la soucie, la potasse, etc., pour les seconds. Ces cas pourraient donc être réunis sous le nom de stomatites toxiques, comme il y a pour la plupart des auteurs des gastrites toxiques.

Quant aux formes secondaires, leur cause la plus fréquente est le diahète; non que cette affection puisse produire la gangrène de la bouche d'emblée, mais parce que la moindre contusion, la moindre plaie, peut devenir chez le diabétique le point de départ d'un processus gangréneux, dont il est difficile de calculer l'étendue.

Enfin, je dois ajouter, de plus, que l'on a signalé quelques cas de gangrène de la bouche se manifestant dans le cours de la fièvre typhoïde (Ij, et même à la suite de fièvres intermittentes (2j.

Symptômes. — Nous retrouverons ici, vous devez vous y attendre, les mêmes symptômes subjectifs, à quelques diff"érences près, que dans les formes précédentes, et tout particulièrement dans la forme ulcéreuse. Que l'ulcération soit produite lentement, comme dans la forme ulcéreuse, ou rapidement, comme dans l'affection que nous étudions, le résultat ne saurait varier beaucoup. J'ai donc de nouveau à vous signaler : la douleur, l'excès de la salivation, la gêne de la mastication et celle de la prononciation ; je n'insisterai pas.

Je dois même dire qu'après l'apaisement des premières douleurs, le malade ne se rend compte delalésion

(l) Revue des sciences médicales, totn. XXIII.

oc. anat., février 1880, et Revue des

STOMATITE GANGRENEUSE

qae d'une manière fort imparfaite. Les parties destinées à la mortification ne lui donnent d'autre sensation que celle d'un corps étranger dont il est fréquent de le voir chercher à se débarrasser par des mouvements incessants de la langue.

Seuls les phénomènes objectifs sont changés, et encore ces différences n'existent-elles qu'au début. En examinant la cavité buccale, nous trouverons, sur un point de son étendue, un changement de coloration qui nous révélera la présence de l'eschare. Cette eschare, bien entendu, variera de largeur et de profondeur selon l'intensité de la cause, et cela quelle que soit sa nature ; mais, de plus, à la condition de l'examiner quelques heures après sa production, sa couleur, sachez-le, pourra vous déceler son origine.

Elle sera noire et sèche, si eDe résulte d'une cautérisation actuelle ; moins noire ou brun foncé et surtout moins sèche, si elle est due au contact de l'acide sulfurique; jaune pour l'acide azotique, et noire également pour les alcalins, la soude etla potasse caustique.

Ce sera là son aspect, je l'ai dit, quelques heures après la cautérisation. En ce moment la ligne de démarcation entre les parties mortifiées et les parties saines n'est pas encore marquée ; mais dans les vingtquatre heures ou les quarante-huit heures qui suivent, cette ligne apparaît et prend des contours bien définis; d'une part, la couleq.r et les autres caractères propres k l'eschare s'accentuent; et d'autre part les parties saines sont limitées par un liseré rouge et plus épais que le reste de la muqueuse, bordé bientôt lui-même d'un mince liseré jaune. Ces deux liserés, rouge et jaune, constituent la zone d'élimination. C'est surtout à, partir de ce moment que les troubles

QUATRIÈME LEÇON

fonctionnels sont sensibles, et ils ne feront que s'accentuer davantage pendant tout le temps que va durer le travail d'élimination.

Ce même liseré jaune que nous avons vu, bordant l'eschare, se produisant également au-dessous d'elle, sous la forme d'une nappe uniforme; elle se détache d'abord sur quelques points isolés, ce qui la rend flottante; puis enfin, soit par les seuls efforts de la nature, soit que nous y aidions, elle tombe en masse, laissant après sa chute une ulcération dont l'évolution se confond, à partir de ce moment, avec celle de la forme précédente.

Cette ulcération, je vous l'ai déjà dit dans la leçon précédente, préscnterapendant quelques jours une coloration jaunâtre, et sera recouverte d'une couche épaisse de matières pultacées, remplacée ensuite par un simple liquide plus franchement purulent, qui luimême disparaîtra pour laisser voir le tissu de réparation.

Dans les formes simples, quelques jours suffisent pour que cette réparation soit complète ; tandis que le temps qu'elle demandera s:e prolongera beaucoup, plus s'il s'agit d'une forme secondaire.

Enfin, aux caractères subjectifs et objectifs, déjà énumérés, je dois en ajouter un autre, qui ne vous échappera pas plus qu'au malade lui-même. C'est une odeur fétide, toute spéciale de la bouche, l'odeur de la gangrène, que vous trouverez plus accentuée dans cette affection que dans aucune dé^ celles étudiées jusqu'à présent.

Il est assez fréquent, dans la stomatite gangréneuse, surtout dans les formes primitives, de voir la lésion buccale retentir sur lesganglions voisins, qui deviennent le

STOMATITE GANGRENEUSE

siège d'un gonflement plus ou moins marqué, sans que jamais cependant on les voie suppurer.

Quant aux troubles généraux, ils ne sauraient dépasser un léger mouvement fébrile, apparaissantà la fin du premier jour oupendant le second, au moment où se fait l'élimination ; et encore reste-t-il toujours très modéré.

Anatomie pathologique. — L'étude de l'anatomie pathologique comprendra celle de Veschare, celle de la zone d'élimination, et enfin celle de \&. matière pulpeuse qui se forme entre les deux précédentes. C'est en m' occupant de cette matière pulpeuse que je donnerai la description des micro-organismes que j'ai renvoyée j usqu'ici.

La couleur et la consistance de Vescharé, je l'ai dit, varient avec la cause qui l'a produite. Quant à sa structure, l'examen niicroscopique fait reconnaître ses divers éléments plus ou moins altérés; mais sans que toutefois l'on puisse y trouver les traces d'un processus inflammatoire. Il en est surtout ainsi, on le comprendra, quand il s'agit d'une eschare résultant d'unecause externe, cas dans lesquels la mortification a été pour ainsi dire instantanée. Pour les cas d'origine interne, au contraire, il peut en être autrement; et, en outre des éléments constitutifs normaux, il sera fréquent d'y rencontrer des corpuscules migrateurs plus ou moins nombreux.

wSi maintenant nous passons à la sone limitante, l'étude de la coupe faite perpendiculairement à la muqueuse nous fera constater, que les vaisseaux sont congestionnés; que le tissu conjonctif est le siège d'un exsudât en môme temps que d'une infiltration plus ou moins considérable de cellules migratrices ; et enfin

QUATRIÈME LEÇON

que les cellules du tissu conjonctif sont en voie de multiplication. Ces lésions, sur lesquelles je n'insiste pas, sont, du reste, les mêmes que je vous ai décrites pour la forme précédente.

Quant à la matière pidtacêe qui sépare l'eschare des parties restées saines, elle est composée par des globules purulents, des hématies, des granulations pigmentaires résultant de leur destruction, des cellules épithéliales, des débris d'aliments, et aussi de nombreux micro-organismes que nous allons étudier un peu longuement.

Ces infiniment petits contenus dans la cavité buccale ont été étudiés en 1883 par Rappin, dans sa thèse inaugurale (1) et l'année suivante par Cornil et Ran. vier, dans leur traité d'anatomie pathologique.

Ces auteurs décrivent successivement le leptothrix buccalis, le bacillus trémulus et subtilis, le spirochœte denticola. Le baciêrium termo, les vibrio lineola et rugula, des micrococcus, et même des infusoires tels que le cercomonas iniestinalis.

Nous les suivrons dans leur description.

««nAoiw^'"'" ri •'^^ n°''^'"'^â. normal et dans la fièvre

typnoide. — T/iese de Pans ; 1881 ■

rlP^l'n^'^r.'fnîn ^eP'^^Pe successivement : lo Du mode de formation et tinn l i 1 '^"^ '''''^H^ buccaux ; 2» de l'historique de la quesn,^ovJJ\ 'l^'V ^ suivie; 4- des divers microphytes et

m crozoaires qui, d après lui, sont ; des bacillus trémulus des 6a-

dPs s-n;rl;./l ! f ^« "^^^ ieptothrix buccalU,

P«ttf ? f f'«'^'»coZ« et des cercomonas intestmalis; 5» enfin, i

sahun-P, iT!în!;rr"'P*^ des bactéries de 'abouihe dans es

saburies, et applique ces données à la fièvre typhoïde

cc^ J! h°'M/L"°"^ ^i""'- '''' «"iV'^ites : lo La cavité buccale est sans cnnP nJ i^^^ ''fP^'^'P de bactéries représentées cha-

nonr fnhfn. T'^'H'? '"'^'^'"brable d'individus ; 2» les bactéries qui, Spin.h,^ °''''"'^'res dos fermentations putri-

des mnMfl^r'''"'^"^"'^ '"^^ semblable dans la bouche en dehors antppôn 7^ déterminent dans les enduits

n nt H« f , '"^H"*?"':'- '^"cC'ile, elles sont probablement aussi le

dan, u i-^ ulcérations que l'on observe sur cotte muqueuse

iouPn/ nn^ ® typhoïde. Il y aurait lieu de reclierclicr si elles ne

rp?ocrsurpanio'logiïueï'' '^'"^ ''''''''

STOMATITE GANGRÉNKUSE

Le lept'othrix huccalis, de tous ces infiniment petits, est incontestablement le plus fréquent. A une époque, et elle n'est pas encore bien loin de nous, où cette fréquence n'était pas connue, on a cru pouvoir lui faire jouer un rôle important dans l'interprétation de certains phénomènes pathologiques, et tout particulièrement dans la production de la carie dentaire. Mais les recherches opérées dans la cavité buccale à l'état sain, ayant démontréqu'il existaitméme dans les bouches les mieux entretenues et les plus saines, on a dû successivement réduire soninfluence, etanjourd'huisaprésence n'est plus citée que comme un épipliénomène sans importance. Ce microphyte, j'aurai, en effet, l'occasion de vous le dire plusieurs fois, existe non seulement dans la cavité buccale, mais dans toute l'étendue du tube digestif. Quant à la cavité buccale, si sa présence est si commune, je l'ai dit, qu'on peut le considérer comme existant danstoutes, même dans celles qui sont les plus soignées, il n'en est pas moins vrai que la richesse de sa végétation est en proportion avec son mauvais entretien, et toutes les causes qui l'entraînent. Toutes les stomatites, nous l'avons vu, sont de ce nombre ; mais il n'en est pas dont l'action se fasse sentir d'une manière aussi active que celle que nous étudions aujourd'hui, la gangréneuse.

1 Cette algue microscopique {fig. 1

et 2;, se présente sous la forme de ^ ^ filaments, dont la longueur varie

^- avec les conditions de repos laissées

à la cavité buccale. Les soins de propreté sont-ils très rares? le leptothrix a-t-il pu par conséquent se ^ développer en toute liberté ? nous

ng. 2. trouverons ses filaments très longs.

QUATRIÈME LEÇON

entrelacés de mille manières vers l'extrémité adhérente, libres au contraire et formant des houppes élégantes à l'autre extrémité. L'extrémité adhérente se perd, sans qu'on puisse préciser comment, dans un amas de granulations qui ne sont pas étrangères à l'évolution du leptothrix, mais dont on n'a pu, jusqu'à présent, préciser le rôle d'une manière bien nette. Ainsi le leptothrix, à l'état de complet développement, comprendrait, d'après nous, deux éléments : les granulations et les filaments.

Ces granulations, quand on les sépare des amas dont elles font ordinairement partie, sont animées de mouvements browniens des plus actifs. Enfin, je dois dire que, sans pouvoir être affirmatif, il m'a semblé que dans certains tubes qui ont un diamètre un peu plus grand que celui des filaments ordinaires, mais que cependant on doit considérer comme appartenant au même genre, j'ai vu. des granulations semblables (fig. 3). Robin, du reste, a décrit ces granulations dans les tubes dès 1883.

Dans une préparation ordinaire, les filaments de leptothrix paraissent homogènes dans toute leur étendue, et par conséquent sans septa. Mais si on les traite, soit par la teinture d'iode, soit par les acides faibles, qui colorent la substance hyaline des filaments et non les septa, ces derniers sont rendus très apparents. C'est là un résultat des recherches que j'ai faites dès 1872, en m'occupant de la cause de la carie dentaire.

Mais le leptothrix ne se présente pas toujours avec cette richesse de végétation, et en tenant encore au zooglea dans lequel il a pris naissance. Il vous arrivera bien plus souvent de le trouver sous forme de filaments

STOMATITE GANGRENEUSE

isolés, droits ou courbes. Ce qui le caractérise, c'est son immobilité, sa longueur considérable relativement à son diamètre, et enfin les septa que révèlent la teinture d'iode et les acides étendus.

Le baçillus trémulus se rapproche beaucoup du précédent. Il en diffère cependant d'abord par les dimensions qui sont moindres; mais surtout, en ce que ses filaments, qui ne sont souvent composés que de quelques articles, se déplacent dans le sens de leur longueur, et sont animés de tremblements, qui lui ont valu son nom, ou même des mouvements giratoires.

Le diamètre du hacillus subtilis diffère peu de celui du trémulus; mais ses articles et surtout ses filaments paraissent plus longs; et enfin, dans son déplacement, il subit une série d'inflexions lentes, et des plus gracieuses. La longueur de ces bâtonnets, d'après Cornil et Ranvier, serait de 10 à 16 ^.; et leur épaisseur de 1 |j. seulement.

Le spirochœte denticola fCohn, Koch) se distingue facilement des trois microphytes précédents. Tous les trois sont rectilignes ou légèrement courbes; le leptothrix est immobile, et les deux autres se déplacent, je vous l'ai dit, soit par un mouvement giratoire, soit par des. ondulations. Le spirochœte, au contraire, est contourné en hélice {fig 4j, ses élénaents formant au moins deux tours, et souvent trois ou quatre [fig. 5), rarement plus; il se déplace par un mouvement héliçoïdal ; enfin . son épaisseur est de 0,2 à 0,3 de et sa longueur de iO à 20 jj..

Des quatre éléments qui précèdent, c'est le dernier qui est le plus rare; et le bacillus trémulus et subtilis, quoique plus fréquents

QUATRIÈME LEÇON'

que lui, sont loin cependant de l'être autant que le leptothrix.

Après lespirochœte, mais avec une fréquence encore moindre, je dois vous signaler les vibrio lineola et ricgula.

Ce dernier, le vibrio rugula, se présente comme un élément de lepLothrix, maïs rectiligne et de dimension au moins double ou même triple. Son contenu paraît homogène et sans septa.

Il se déplace lentement dans le sens de la longueur ; à peine le voit-on quelquefois affecter de légers mouvements de balancement.

Je crois que c'est à tort que l'on a séparé le vibrio

(.i^Ç lineola [fig. 6j du spirochoete denticola. i i l f Comme lui il est contourné én hélice, et ' B comme lui il se déplace par un mouvement héliçoïdal. Ne serait-ce donc qu'à ces deux points de vue, je pense qu'on pourrait les rapprocher. Mais, dé plus, certaines observations personnelles me font admettre plus qu'un rapprochement. J'ai pu m'assurer plusieurs fois, que> les liquides qui contenaient des spirochoete les moins développés, n'en possédaient plus vingt-quatre ou quarante-huit heures apt-ès; et que ces spirochoete de petite dimension avaient été remplacés, soit par de plus grands, soit par des spirilles lineola.

Je suis donc porté à croire que ce dernier ne représenterait qu'une phase plus avancée du développement du premier.

Ce nest guère que dans le cas de stomatites chroniques, et dans ceux de stomatites gangréneuses que vous trouverez soit le rugula, soit le lineola.

Par contre, vous rencontrerez d'une manière cons-

STOMATITE GANGRENEUSE

tante certaines bactéries, soit à l'état isolé {fig. 7), ."o, soiten zoogleaf/?^/. 8). Vous observe-

rez les isolées, réunies deux par deux, ^ trois par trois, ou bien encore, mais

„<^^ „ plus rarement, plus nombreuses etconsti- Ir'^'^P tuant alors une véritable cbaînette.

Fis. 7.

~» Les micrococcus de la bouche sont

très variables. Vous vous l'expliquerez facilement quand vous saurez que ces cham- 'SS pignons n'ont rien de spécial [fig. 9, 10, 11

I4"'\tl2j.

Fig.8. Un seul me paraît présenter des caractères particuliers, c'est celui qui,

. Oo^p|)o signalé par Renault et Malassez, ^ Z^o°oVs produirait la négritie ; il s'agirait ici Fig. 9. Fig. 10. d'un micrococcus. chromogène. Je vous en parlerai dans une prochaine leçon.

Fig. 11. Fig. 12.

Quant aux autres, ce sont les micrococcus que nous voyons communément dans toutes les matières végétales en décomposition.

Ils se présentent, soit à l'état isolé, soit en zoogleas; et leurs éléments peuvent être sphériques ou ovales.

Enfin, sachez que de même que dans toutes matières animales en putréfaction, vous pouvez rencontrer même des monades (fig. 13, 14, 15). Mais, <^ bien entendu, vous n'observerez ces infusoires Fig. 13. q^xQ dans des bouches abandonnées à l'incurie.

QUATRIÈME LEÇON

a Q soit par négligence, soit par suite de maladie. , ■> Dans les autres cas, si vous les trouvez, ce Ki.u-. M. ne sera que dans la matière pulpeuse que l'on -X retire d'une dent profondément cariée. Je vous (îç) figure ici quelques-unes des monades que j'ai Fi"-. 15 trouvées le plus souvent.

Quant aux formes plus avancées, les flagellés et les ciliés , il est bien rare de les rencontrer même dans les bouches les plus négligées; Rappin aurait cependant trouvé le cermononas intestinales.

J'ai tenu à vous décrire ces divers infiniment petits vivants le plus souvent dans les bouches mal entretenues. Mais avant de terminer, je veux appeler votre attention sur ces deux points :

Le premier c'est que ces infiniment petits n'ont rien de spécial. Ce sont ceux que vous rencontrerez dans tous les milieux en putréfaction; et ils ne se trouvent dans la cavité buccale, de même que vous pourrez les trouver plus tard dans d'autres segments du tube digestif, que parce que les matières organiques, végétales et animales, y subissent cette transformation.

Le second point découle de ce qui précède. C'est qu'en outre des éléments que j'ai indiqués, il pourra vous arriver d'en trouver d'autres, et même d'une organisation plus avancée. Je ne serais pas étonné, en ett'et, que comme Rappin vous rencontriez même de véritables infusoires ciliés. Je le répète, tous ces infiniment petits, quel que soit le degré de leur organisation, n'apparaissent dans la bouche que parce qu'elle contient des substances en décomposition, et la forme de ces infiniment petits variera avec le degré et l'activité de cette transformation des matières organiques.

STOMATITE GANGRENEUSE

Durée. — La chute de l'eschare ne dépasse pas un septénaire; et cela, on peut le dire, quelle que soit son étendue. Le propre de ces cschares, en effet, est de se former en masse. Le travail, qui doit les éliminer, commence par conséquent sur tous ces points à la fois, et s'achève en même temps. Seule la réparation peut présenter des différences; différences qui dépe^ident surtout de la nature de la cause et de l'étendue de la perte de substance aussi bien en profondeur qu'en largeur.

Diagnostic. — Deux caractères, je l'ai dit. en commençant, distinguent cette affection. Lo premier est une perte de substance se faisant en masse, et le second l'absence de toute diathèse. Ce sont donc là les deux caractères qui devront servir de base à son diagnostic.

La production de l'eschare servira à la distinguer de la forme ulcéreuse, dans laquelle la perte de substance se fait peu à peu, et par désagrégation moléculaire. Quant au noma et la stomatite ulcéro-membraneuse, qui présentent avec elle le caractère commun de provoquer une eschare, je me promets d'en faire le diagnostic diS'érentiel plus complet en faisant leur étude. Mais, dès maintenant, je puis vous dire que le noma se distingue de la stomatite gangréneuse simple par la profondeur considérable de son eschare, et surtout par sa marche essentiellement envahissante, tandis que notre affection tend d'elle-même vers la guérison; et pour la stomatite ulcéro-membraneuse, que d'une part elle se montre toujours sous l'influence d'une cause qui a un caractère spécial, et ensuite que son eschare est toujours plus molle, plus mince et se rapproche plus par ses caractères d'une fausse membrane.

QUATRIÈME LEÇON

Pronostic. — Quels que soient les ennuis que la stomatite gangréneuse simple puisse occasionner aux malades, surtout au moment où l'eschare se détachant entrave toutes les fonctions de la cavité buccale et répand son odeur repoussante, vous pouvez toujours porter un pronostic rassurant; sauf, eu effet, pour les casse développant chez les diabétiques, je l'ai dit, c'est une affection sans gravité, et marchant d'ellemême vers la guérison. Les seules inquiétudes qu'elle puisse vous donner, sont une légère hémorrhagie au moment du détachement de l'eschare; et plus tard, lorsque la réparation se fait, des cicatrices vicieuses, si la perte de substance a été très étendue en profondeur.

Traitement. — ■ Tant que l'eschare n'est pas détachée, deux indications se présentent : combattre l'inflammation, et supprimer autant que possible la fétidité de l'haleine qui est ici des plus repoussantes.

Les émollients et les calmants remplissent la première; la poudre de charbon, les attouchements phéniqués, et surtout l'emploi du permanganate de potasse répondent à la seconde. Vous avez déjà quelques formules vous indiquant les doses et le mode d'emploi de plusieurs de ces agents; et, pour les autres, je compléterai ce que j'ai à vous dire à leur sujet à la fin de cette leçon.

Lorsque l'eschare se sera détachée, vous aurez souvent h intervenir localement. Il est rare, en effet, qu'elle laisse au-dessous d'elle une couche de bourgeons charnus bien nette. Le plus souvent on trouve une couche d'un détritus jaunâtre se détachant facilement, mais se reformant presque aussitôt. Ce n'est que quelques jours après que cette surface se nettoie, et

STOMATITE GANGRENEUSE

on peut activer ■ ce travail par des attouchements de nitrate d'argent ou de sulfate de cuivre. Les deux peuvent conduire au môme résultat.

Lorsque l'ulcération s'est nettoyée, et qu'il ne reste plus qu'une plaie de bonne nature, vous pourrez en venir au chlorate de potasse, qui combattra la congestion périphérique, èt, en même temps, favorisera la formation du revêtement épithélial.

Enfin, dès ce moment, il y aura lieu de surveiller la marche de la cicatrisation, et commencer à lutter contre les tendances des cicatrices vicieuses, si elles se produisent.