ET DE SES MEMBRANES

Les plaies de la moelle épinière sont ordinairement des piqûres plus ou moins profondes , des déchirures de sa substance : rarement on y observe des divisions analogues à celles qu'on voit dans les autres parties , parce que la profondeur à laquelle elle est située , F épaisseur et la résistance de ses enveloppes , empêchent que les instrumens tranchans réagissent immédiatement sur elle. Les corps pointus et plus ou moins acérés sont ceux qui produisent le plus souvent les blessures de la moelle : elles peuvent être encore causées par des esquilles détachées des vertèbres quand il y a fracture du rachis , et dans ce cas la dure-mère est quelquefois seule intéressée : cela peut aussi arriver dans les plaies faites par les instrumens piquans. Les corps vuînérans peuvent rester enfoncés dans la moelle , comme il paraîtrait que cela existait dans le cas curieux rapporté par Ferrein. On lit aussi , dans les Éphémérides des curieux de la nature , qu’on trouva un grain de plomb enfoncé dans la moelle épinière d’un oiseau dont les ailes étaient paralysées (Déc. 1-1, ann. 4, obs. 34).

Lorsque la colonne vertébrale est fracturée, ou qu’il existe un déplacement d’un ou plusieurs de ses os, la

saillie de fragmens irréguliers dans l'intérieur de son canal peut encore déterminer la contusion de la moelle rachidienne , son écrasement et même sa rupture , désordres analogues aux plaies eonluses et par arrachement, des autres parties. Enfin , il existe des exemples nombreux de sa destruction partielle et de sa section complète, avec perte de substance , dans des plaies d’armes a feu. Ces diverses lésions , qu’on a observées dans tous les points de rétendue de la moelle épinière , sont rarement simples : le plus souvent elles sont accompagnées de complications fâcheuses , telles que commotion , épanchement de sang dans la cavité des méninges rachidiennes, etc.

Je n'ai pas eu Foccasion a observer , après la mort , chez l'homme , Fêlai de la moelle épinière quand elle a été seulement piquée, déchirée dans un point, ou coupée dans une petite étendue par un instrument acéré. Dans ce cas, si la vie persiste quelque temps, il doit exister les mêmes phénomènes locaux que ceux qu’on observe chez les animaux sur lesquels on opère ainsi ces différentes lésions de la moelle. Voici les résultats de diverses expériences que j^ai faites à ce sujet en 1823.

Dans une simple piqûre , l'irritation que détermine F aiguille qu’on enfonce dans la moelle , cesse peu de temps après qu'on Fa retirée, et si l'on examine plus lard cet organe , on ne voit aucune trace de FacupuiieÈ ture. ■ vl

A. la suite des plaies peu étendues, la substance?' médullaire fait immédiatement hernie par l’ouverture de la pie-mère , et forme un petit renflement blanchâtre

PLAIES ET CONTUSIONS

arrondi ou ovale , suivant la longueur de L'incision : il ne tarde pas a s^aplatir un peu en dépassant plus ou moins les bords de la solution de continuité faite a la pie-mère, et ressemble assez à un petit champignon plane , a bords inégaux. Au bout de quelques jours , sa couleur est devenue rosée par Finjection des capillaires sanguins de la substance nerveuse. On voit autour de Fincision de la pie-mère des vaisseaux remplis de sang , dont les ramifications recouvrent cette membrane et lui donnent une teinte rougeâtre ; quelquefois aussi on trouve au dessous du petit mamelon nerveux un peu de sang coagulé , qui paraît dû à ce que Finstrument a divisé une petite veine en meme temps que la pie-mère.

Si Fon tue Fanimal long-temps après avoir fait cette blessure, on la trouve cicatrisée complètement, et adhérente au petit mamelon nerveux , qui a beaucoup diminué de volume, et qui est endurci. En général , la lésion de la sensibilité ou du mouvement , qui peut avoir été déterminée par la blessure , est alors entièrement disparue.

Je suis d autant plus porté â penser que les piqûres ou les plaies peu étendues de la moelle rachidienne chçz 1 homme , doivent produire ces phénomènes qui ont été observés sur des chiens , que , dans un cas de déchirure des enveloppes membraneuses de la moelle épiniere a la suite d une commotion , et dont je rapporterai plus loin les détails, on trouva ainsi deux plaques rosées de substance nerveuse à la surface de la pienaère.

Les divisions complètes de la moelle épinière sont-elles susceptibles de réunion P Je ne le pense pas, surtout

quand la pie-mere a été complètement divisée , et qu’ainsi la séparation des deux bouts de la moelle a été complété. La rétraction en sens inverse qu’éprouve chacun d eux par suite de l’élasticité de la pie-mère , tend plutôt a les écarter l’un de l’autre qu’à les rapprocher. Mais quand une partie de la pie-mère reste intacte , il paraît que la cicatrisation peut s’effectuer plus ou moins médiatement. Arnemann (1) coupa la portion lombaire de la moelle d’un chien , qui , huit semaines après , avait recouvré la faculté de marcher lentement. L’ouverture du corps prouva que les deux bouts s’étaient réunis. Cependant Arnemann ne considéra pas la substance intermédiaire comme nerveuse ; la portion de moelle située au dessous de la section paraissait être dissoute et flétrie. J ai vu également le mouvement du train postérieur revenir au bout de quelques semaines chez un jeune chat sur lequel la moelle épinière avait été complètement coupée : l’animal étant disparu, je ne pus examiner l’état dans lequel était ce cordon nerveux. Ces faits peuvent-ils suffire pour faire admettre la possibilité d’une cicatrisation dans les sections complètes de la moelle épinière ? L’inflammation qui s’empare des deux bouts ne doit-elle

pas plutôt produire le ramollissement de la substance nerveuse ?

M. f lorens a fait quelques expériences à ce sujet. Une section longitudinale du renflement postérieur de la moelle , chez un canard, était presque entièrement réunie

(1) Lund , Coup d’œil sur les résultats physiologiques des vivisections faites dans les temps modernes ( 4e article), in Journ. compl. du Dict des sc. méd.» tom. XXV, p. 214, an. 1836.

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au bout de trois mois , et les mouvemens des jambes étaient alors redevenus aussi libres qu’avant f expérience. Une section en travers presque complète du meme renflement , sur un autre canard , fut suivie du meme résultat au bout de quelques mois. Sur un troisième , la moelle lombaire fut coupée complètement et transversalement; mais ranimai mourut le surlendemain. Les deux bouts divisés étaient déjà gonflés et rapprochés ! un de F autre, résultat queM. Florens considère comme un premier pas vers la réunion complète. Il conclut de ces expériences , que les plaies de la moelle épinière sont , comme celles de l'encéphale, susceptibles de réunion et de cicatrisation , et qu’avec la réunion de la plaie, la fonction revient (!)-

Ces faits sont en trop petit nombre pour autoriser une conclusion aussi générale. Les deux premières expériences confirment ce qu’on savait déjà ; quant a la troisième, elle ne justifie aucunement la présomption d’une cicatrice ultérieure si l’animal n’eût pas succombé. En effet, rien ne prouve que le gonflement du tissu nerveux des deux bouts divisés n’eût pas été suivi d’un ramollissement complet , produit par l’inflammation traumatique qui ne devait pas tarder à se développer , tandis que La pie-mère tendait constamment a éloigner bien plus qu’à rapprocher les parties divisées.

Les lésions de la dure-mère rachidienne sont toujours graves quand elles sont étendues , parce qu’elles donnent

(t) Expériences sur la réunion ou cicatrisation des plaies de la moelle épinière et des nerfs , in Annales des sc. naturelles 7 tom. 13 , pag. 113 , année

lieu à une méningite plus ou moins intense ou à un épanchement le plus souvent mortel. De simples piqûres , ou du contact de quelque corps irritant , peut-il résulter des accidens aussi graves? Baglivi (1) etPallilio ont trépané le rachis sur plusieurs chiens , dans les régions cervicale et dorsale, et souvent les animaux ne paraissaient pas souffrir du contact de Finstrument lorsqu'il pénétrait dans le canal vertébral ; mais shls piquaient la dure-mère avec un instrument acéré , Fanimal éprouvait des convulsions. Quand on injectait de l’alcool par l’ouverture du trépan , il ne se manifestait aucun phénomène ; mais F action de Facide nitrique sur cette membrane donnait lieu à des accidens fort graves , des convulsions survenaient , Fanimal succombait au milieu de secousses tétaniques , et la raideur du corps persistait après la mort.

Les expériences de Haller sur la dure-mère (2) sont loin de confirmer les résultats signalés par Baglivi. Elles démontrent , au contraire , que dans Fêtai sain cette membrane est complètement insensible , fait dont Inexactitude a été démontrée depuis par de nombreuses observations.

Lorsque la contusion de la moelle n’a pas déterminé la rupture de la pie-mère , et que la mort a lieu promptement , on trouve la substance nerveuse plus molle que

(1) Opéra omnia , de fîbrâ motrice, lib. 1, cap. 4, pag. 277. — Bianchi,

lettre au docteur Bassani sur la sensibilité et l’irritabilité des parties, in

Recueil périodique d’obs. de méd. chir. pharm., tom 4, pag. 46 et suiv,, an.

(2) Nouvelles expériences sur l’irritablité et la sensibilité des parties, w Recueil périodique d’obs. de méd. chir. pharm., Ions. 4, pag. 417-429, an. 1756,.

PLAIES ET CONTUSIONS

dans l’état naturel, sans aucune autre désorganisation apparente ; quelquefois il y a au centre de la moelle un caillot de sang plus ou moins long , et qui paraît dû à la rupture des petits vaisseaux de la substance grise. Mais quand le blessé survit assez long-temps , on observe toujours un ramollissement mêlé de stries sanguinolentes , ou bien une liquéfaction purulente du tissu nerveux , produits par l’inflammation qui s’est développée consécutivement à la contusion. «Fai trouvé plusieurs fois en même temps les traces d’une méningite rachidienne , qui est le plus souvent assez circonscrite.

Les fortes contusions de la moelle rachidienne sont ordinairement accompagnées de déchirure de la pie-mère. La substance nerveuse , dans le point voisin de F écrasement, est d’un gris bleuâtre, nuancé de violet, et ramollie. On n’observe cette coloration que dans les cas où la vie a persisté quelques jours après l’accident : lorsque la mort a lieu presque subitement , on trouve la substance blanche sans aucune altération de couleur , non plus que la grise ; elles sont parcourues de vaisseaux sanguins et déchirés : il y a toujours du sang épanché dans la cavité des méninges. Enfin , le déplacement complet du corps d’une vertèbre sur sa voisine , ou leur écartement, produit par une cause violente , peuvent déterminer un déchirement complet de la moelle dont les bouts sont séparés par un intervalle plus ou moins large.

Lorsque la moelle épinière a été détruite partiellement ou coupée par une balle , les désordres sont a peu près les mêmes : ils sont également accompagnés d’accidens

généraux fort graves. Dans un cas , Ton a remarqué que Je plus léger contact exercé sur le bout supérieur de la moelle divisée , donnait lieu à des douleurs très-aiguës.

Ces diverses lésions de la moelle peuvent exister dans tous les points de son étendue. Les symptômes qu’elles déterminent présentent des différences relatives a la région qu’elles occupent ; mais toutes causent presque constamment la mort , et cette issue funeste a lieu d’autant plus promptement qu’elles ont leur siège plus près du bulbe rachidien.

C’est en rassemblant des faits bien observés qu’on peut tracer avec exactitude le tableau des symptômes produits par ces différentes lésions de la moelle rachidienne ; aussi , je vais d’abord rapporter des observations , en plaçant les premières celles qui offrent les exemples de blessures de la portion supérieure ou cervicale , puis celles ou les lésions intéressent la portion moyenne ou dorsale , et la portion inférieure ou lombaire.

§ Iet-

Plaies et contusions de la moelle épinière dans la région cervicale.

On sait depuis long-temps que la mort est instantanément la suite d’une blessure faite entre l’occipital et la première vertèbre cervicale , et pénétrant dans la portion correspondante de la moelle. Le fait rapporté par J.-L. Petit (1) en présente un exemple remarquable, « Le

(1) Maladies des os , tom. 1, pag. 5t.

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fils unique d’un ouvrier , âgé de six l\ sept ans , entra dans la boutique d’un voisin , qui , en badinant avec cet enfant, l’enleva de terre en lui passant une main sous le menton, et F autre sur le derrière de la tète. A. peine F enfant eut-il perdu terre , qu’il s’agita vivement , se disloqua la tète , et mourut aussitôt. Le père arrive à l’instant , et, transporté de colère , lance a son voisin un marteau de sellier qu’il tenait a la main , et lui enfonce la partie tranchante de ce marteau dans la fossette du du cou. En coupant tous les muscles , il pénétra l’espace qui se trouve entre la première et la seconde vertèbre cervicale, et lui coupa la moelle de l’épine, ce qui le fit périr â l’heure même. Ainsi ces deux morts arrivèrent d’une façon presque semblable. »

On attribue ordinairement au déchirement de la moelle épinière dans sa portion supérieure, la mort de l’enfant, qui a lieu quelquefois lorsqu’on termine un accouchement par les pieds , et que le bassin de la mère présente en même temps une étroitesse très-grande. Les tractions qu’on exerce pour dégager la tête produisent , dit-on , sur la moelle épinière , un tiraillement mortel. Je n’ai pas eu l’occasion de vérifier ce fait sur le cadavre ; mais je pense que la mort est causée alors par la luxation de la seconde vertèbre cervicale sur la première , et non par un déchirement de la moelle que rien ne prouve : le déplacement de ces os est d’autant plus facile qu’ils sont encore en partie cartilagineux.

On sait qu’on tue subitement un animal en le tirant en sens opposé par la tête et la queue , et il est aisé de constater que la mort résulte du déplacement de Fapo-

phyie odontoïde qui a glissé sous le ligament transverse, et a comprimé brusquement le bulbe racîiidien (1).

La longueur moindre de Fapopliyse odontoïde chez les enfans , donnant aux ligamens. odontoïdiens une étendue relative plus grande, et qui diminue d’autant leur force de résistance , rend plus facile chez eux le passage de cette apophyse au dessous du ligament transverse , et explique la mort du jeune enfant dont parle J.-L. Petit. Un pareil déplacement ne peut avoir lieu chez l’adulte que par l’effet d’une violence considérable. Louis en donne un exemple dans son mémoire sur les signes différentiels du suicide et de l’homicide par suspension (2).

« A Paris , dit-il , un pendu a presque toujours la tété » luxée , parce que la corde placée sous la mâchoire et » Los occipital fait une contre-extension : le poids du d corps du patient , augmenté de celui de l’exécuteur , w fait une forte extension. Celui-ci monte sur les mains » liées qui lui servent comme d’étrier ; il agite violem- »m ent le corps en ligne verticale , puis il fait faire au » tronc des mouvemens demi-circulaires , alternatifs et » très-prompts , cFoii suit ordinairement la luxation de » la première vertèbre. Dès l’instant, le corps du patient, » qui était raide et tout d\me pièce , par la contraction » violente de toutes les parties musculeuses , devient très- » flexible ; les jambes et les cuisses suivent passivement » tous les mouvemens qui résultent des secousses 'qu’on

(1) J’ai décrit le mécanisme des diverses luxations des premières vertèbres cervicales dans le Dictionnaire de méd.7 tom. 4, pag. 297 et suiv. Nouv. édit.

(2) Œuvres diverses de chirurgie. Paris, 1788, în-42 , 2 Vol., tom. 1 , pag. 332.

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» donne au tronc , et c’est alors que l1 2 execution est » sûre. »

On trouve dans F ouvrage de M. C. Bell (1) une observation qui prouve qu’un mouvement brusque de la tête peut déterminer cette luxation.

Unbomme roulait une brouette dans la rue de Goodge, près l’hôpital de Middlesex , lorsqu’ en quittant le chemin des voitures pour aller sur le trottoir, il fut arrêté par l’élévation que présentait ce dernier, et fit plusieurs efforts pour vaincre cet obstacle. A la fin , ayant reculé avec sa brouette , il poussa de nouveau et réussit ; mais la roue Fentraînant en avant, il tomba, et resta sans mouvement. Il fut apporté mort à l’hôpital. A Fautopsie , on reconnut que l’apophyse odontoïde de la seconde vertèbre du cou était sortie de l’anneau ligamenteux de la première , par suite de l’impulsion qu’avait reçue la tête, qui avait en même temps por té la moelle allongée en avant contre l’apophyse, sur laquelle elle fut écrasée. M. Bell a vu deux autres cas de mort subite par l’effet de cette luxation*

Une observation d’Ehrlich que j’ai rapportée ailleurs (2) porte a penser que cette luxation n’est pas nécessairement mortelle. Tous les accidens qui suivent une compression brusque de la moelle épinière existaient dans ce cas, et se dissipèrent rapidement aussitôt la réduction opérée. L’absence de symptômes analogues dans la cure obtenue

(1) Exposit. du syst. nat. des nerfs, etc. Trad. franç. Paris, 1825, in-8., pi., pag. 140.

(2) Dict. de méd. Art. Atloïdo-axoïdienne , et atloïdo-occipitale ( articulations ). Tom. 4, pag. 304.

par Desault , rend au moins douteuse, chez l’enfant sujet de cette autre observation , F existence d’un déplacement un peu considérable de Fatlas sur Taxis (1).

La déchirure du bulbe rachidien peut être également causée par la fracture de Foccipital. On apporta à Fhôpital de Middlesex un jeune homme qui était tombé sur la tete : il revint aussitôt a lui , et resta quelque temps dans F hôpital sans présenter le moindre symptôme qui put faire naître des craintes. Il avait remercié les directeurs de l’hôpital dans une assemblée , et était rentré dans la salle prendre son paquet, quand, en se retournant pour dire adieu aux autres malades, il tomba, et expira yur-le-champ. En examinant la tête, on trouva les bords du trou occipital fracturés : il paraît qu’en tournant la tête les fragmens se déplacèrent , serrèrent et eci aserent la moelle allongée au point oîi elle sort du cerveau (2).

Nous verrons plus loin différentes observations qui pi ou vent que les luxations spontanées de Foccipital sur 1 atlas déterminent aussi la mort instantanément , quand les surfaces malades viennent à éprouver un déplacement subit par un mouvement brusque imprimé à la tête.

Dans une autre circonstance , M. Bell vit également la mort causée subitement par une fracture des deux premières vertebres. L’apophyse odontoïde de Faxis était fracturée précisément à sa base ; de sorte qu elle se trouvait complètement séparée du reste de l’os , et

(4) Dict. de méd. Art. Luxations atloïdo-axoïdienne et atloïdo-occipitale ,

tom. 4, pag. 3o4.

(2) Bell, ouv. ci t. , pag. 139.

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embrassée par le ligament transverse , conservant ainsi ses rapports naturels avec F atlas. Cette vertèbre était fracturée de chaque coté ,' et la portion de son arc antérieur sur laquelle roule F apophyse odontoïde , était aussi cassée et détachée (1).

Quand la cause de la fracture agit avec beaucoup de violence , et détermine en même temps un écartement des os , la moelle épinière peut être elle-même rompue dans le point correspondant, Walther (2) rapporte qu’un charpentier étant tombé sur la tête du haut d’un échafaudage élevé , il resta mort sur la place : la moelle allongée était déchirée en travers , et un écartement de deux lignes existait entre les deux bouts.

Je pourrais multiplier davantage les exemples de lésions dans cette partie de la moelle épinière , si tous ne prouvaient pas qu’une mort subite en est constamment le résultat. Ce que j^ai dit, en parlant des fonctions de ce centre nerveux, a fait voir que la vie cesse alors tout a coup, parce que la désorganisation porte sur le point oh se trouvent réunis les nerfs respiratoires les plus importans , et que lïnterruption de la respiration a lieu sur-le-champ. En effet, lorsque la moelle est blessée dans une partie différente , quoique très-rapprochée de celle-ci , la mort n’arrive point ainsi instantanément, et quelquefois même la vie persiste pendant quelques jours. C^est, en effet, ce quon observe quand la blessure intéresse la portion enveloppée par la seconde vertèbre. On en trouve un

(4) Guv. cit.

(2) Journ. de chirurg., etc., de MM. Grœfe et Walther , an. 4822 , tom. 3 , pag. 3, in Journ. conipl. duDict., des sc. méd., tom. 16, pag. 317,

exemple dans le Traité des maladies des os de Duverney (1) .