CONGESTIONS SANGUINES DE LA MOELLE EPINIERE ET DE SES ENVELOPPÉS
— ÉPANCHEMENS RACHIDIENS.
C’est après avoir examine , sur un assez grand nombre de sujets de divers âges , le système vasculaire du rachis et de la moelle èpinière , que mon attention fut éveillée sur les congestions sanguines dont il peut être le siège. Je commençai â entrevoir les conséquences de ces congestions "en observant les différences remarquables que ce vaste réseau artériel et veineux présente généralement chez le vieillard. Malgré le nombre et la largeur de leurs anastomoses, les vaisseaux rachidiens offrent , chez lui , des dilatations multipliées , souvent considérables, dans tous les points de leur étendue,
CONGESTIONS SANGUINES
J’ai déjà dit , en étudiant Faction de la respiration sur cette partie de F appareil circulatoire (1), que j’ai fréquemment alors trouvé des caillots fibrineux qui distendaient la plupart des veines de la moelle épinière et de ses enveloppes : ces effets de la stase du sang dans les vaisseaux qu’il parcourt, ne démontrent-ils pas tout a la fois la lenteur et la difficulté du cours de ce liquide dans des vaisseaux dépourvus de valvules ? Si l’on joint a cette dernière particularité , que toutes les veines intrà-vertébrales sont adhérentes a des parois solides , a peu près immobiles, et qu’a part les oscillations imprimées par la respiration au liquide cephalo-rachidien , aucune action extérieure ne peut seconder ou activer la circulation du sane- dans ces vaisseaux, on ne doit plus etie étonné de voir la dilatation de leurs parois augmenter progressive™ ment avec Page.
A ces dispositions anatomiques qui sont, comme on le voit , peu favorables a la circulation du sang dans les vaisseaux méninge - rachidiens , j’ajouterai l’influence directe exercée sur cette circulation par Pacte respiratoire , qui y détermine des modifications si fréquentes , et qui souvent l’entrave manifestement, soit dans Pétat de santé, soit dans l’état de maladie; c'est ce cjui a lieu dans les efforts , dans les émotions fortes , et dans les,affeetions qui apportent un trouble plus ou moins marqué dans P organe pulmonaire.
D’après ces considérations, peut-on penser que des congestions répétées dans cette région profonde soient sans effet sur les fonctions que la moelle épinière et scs
(1) Tom. ï, p. AS et sniv.
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nerfs sont appelés à remplir , lorsque nous voyons le trou le si grand que produit une congestion légère dans es fonctions du cerveau P L’analogie est complète, quant aux effets de ces congestions et à leur siège , quoiqu’ici ce soit dans les vaisseaux extérieurs à la moelle épinière bien plus que Sdans ceux de la substance nerveuse ’ qu’existe l’afflux du sang. Par opposition aux contestions cerebrales, et pour éviter toute périphrase, je désigne celles dont il s’agit sous le nom général de contestions rachidiennes. "
En réfléchissant aux causes nombreuses qui favorisent plus ou moins directement ces congestions, qui les entretiennent, qui les font naître brusquement ; en vovant les eftets qu’elles peuvent produire , il était difficile de croire que ce point de pathologie n’eût pas déjà frappé l’attention de quelques observateurs. Quoique le champ de la médecine soit immense, il a été exploré dans tous les points de son étendue , depuis des siècles , par un rn-and nombre d’hommes laborieux , et l’histoire de la science nous apprend tous les jours que nos devanciers nous ont laisse peu de découvertes à y faire.
En effet, les recherches cadavériques et l’observation clinique m’avaient seules conduit à soupçonner d’abord puis à reconnaître, la source d’un certain ordre de phénomènes pathologiques généralement peu étudiés. Mais J ai trouvé mon opinion et mes observations confirmées par celles de Ludwig et surtout de J. P. Frank ; Hippociate, Aretee avaient déjà signalé, comme on va le voir quelques uns des effets des congestions rachidiennes • trcd. Hoffmann a cité des faits analogues
CONGESTIONS S ANGUtNES
Ludwig (1), dans le chapitre intitulé Tractatio cle doloribus ad spina/n dotsi , attribue a la difficulté de la circulation du sang dans les vaisseau^ de la pie-mère du cerveau et de la moelle épiniére , les lassitudes spontanées , les douleurs vagues dans les membres et dans là région du dos, qui se manifestent au début des fièvres. J. P. Frank (2) sVxprime d’une manière bien plus explicite encore sur Linfluence que la circulation veineuse du rachis exerce sur la moelle épinière , et les faits que je rapporterai ci-après, prouvent combien ses réflexions sont justes et fondées.
La quantité assez considérable de sang qu’on trouve fréquemment dans les veines et les sinus de la colonne vertébrale , la distribution de res vaisseaux , dans lesquels le sang circule contre son propre poids et sans être aidé par l’action de valvules , tandis que son cours est assez libre et facile dans le thorax et L'abdomen , sont autant de circonstances que l’observation lui avait fait connaître, et qui avaient été l'objet de ses méditations. Est-il donc étonnant , dit-il , que la suppression cl’un flux habituel , comme les règles ou les hémorrhoïdes , soit souvent accompagnée de douleurs dorsales et lombaires plus ou moins vives, et qu'on observe des phénomènes analogues dans les derniers temps de la grossesse, dans certaines maladies chroniques du ventre , dans Pinflammation de F utérus , dans la chute , le renversement et le cancer de cet organe? N’est-ce pas encore, ajoute-t-il, à la con-
(1) Adversavia medico-practica. Leipsick , 1770 , in- 4, tom. 4, page 730.
(2) De vertebralis columnæ in morbis dignitate, oratio academica. Pavie, 1791 , in Delectus opuscnloium med. , etc., tom. xi, an. 1792.
gestion et à la distension des sinus vertébraux et des veines de la colonne vertébrale, qui! faut attribuer certaines douleurs du dos et des membres inférieurs , quelques névralgies sciatiques , certaines claudications , divers tremblemens et mouvemens convulsifs , la stupeur et la paralysie de ces membres , ainsi que plusieurs phénomènes épileptiformes et tétaniques (p. 37 ) ?
Telle est la cause de ces paralysies incomplètes et passagères qui se manifestent chez certains sujets affectés d’hémorrhoïdes fluentes , un peu avant leur apparition, et mentionnées par Hippocrate (1); Àrétée (2) a observé les memes phénomènes après la suppression d’une hématurie périodique. Fréd. Hoffman (3) a vu le meme accident à la suite des efforts de F accouchement. Van Swiéten (4) a fait remarquer , au sujet de l’apoplexie , que les vomissmens produisaient des effets analogues. J. P. Frank ( loc . cit., page 37 ) a vu une paralysie des deux bras survenir après un mouvement violent, et se dissiper spontanément au bout de quelques heures. Suivant ce dernier auteur , les congestions sanguines de la moelle épinière et de ses enveloppes , ont encore lieu lors du frisson de la fièvre , ou consécutivement à une irritation vive des intestins , et a un engorgement considérable des viscères , a un rétrécissement de l’aorte , ou par suite d’un anévrysme de ce vaisseau ; alors elles sont
(1) Coac. prænot. n° 346, pag. 472, édit. Foës. ■
(2) De morb„ diuturn,, C. 3.
(3) Medicina Rationalis systematica. Halle, 4718-4740, in-4. Tom. 4, C. lf obs. 3.
(4) Conmientaria in Herm. Boerhaave aphorisraos, ete. Paris , 1746-1773 . in-4, t. 3, pag. 266,
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quelquefois accompagnées d’une douleur notable dans îes régions dorsale et lombaire ( page 40 ). Je suis prèsque certain, dit J. P. Franck , que les effets de la respiration sur la moelle épinière sont les mêmes que sur le cerveau , et que les veines et les sinus vertébraux doivent éprouver le même gonflement , la même dilatation ; d’où il suit qu’il existe dans le canal vertébral , comme dans le crâne , une pléthore momentanée , lorsque les poumons éprouvent dans leur action une gêne plus ou moins prolongée (page 34 )..
A la manière dont s’exprime le célèbre médecin de Pavie et de Vienne , on voit qu’il ne connaissait pas les observations publiées depuis un siècle par Vieussens , et que j’ai rappelées dans la première partie de cet ouvrage (1). Sa dernière remarque, relative à Pinfluence de la respiration sur le centre nerveux rachidien , est confirmée , comme nous Pavons vu (2) , par les expériences physiologiques modernes , et par des faits pathologiques nombreux. Quant aux congestions rachidiennes produites lors du frisson de la fièvre , je ne doute pas qu’elles ne soient aussi la cause de plusieurs phénomènes qu’on observe assez communément dans les accès fébriles , comme la chaleur et les douleurs dorsales, le sentiment de fatigue et de courbature générale qui existe alors , les engourdissemens passagers des membres, etc. ; phénomènes dont Pintensité est doutant plus grande que la congestion sanguine peut exister tout â la fois , et dans
(1) Tom. 1, pag. 45.
(2) Tom. 1, pag. 44 et suiv
les vaisseaux des enveloppes de la moelle épinière , et dans ceux de son tissu*
Jos. Frank (1) a reproduit quelques unes des observations judicieuses de son père, ainsi que ses considérations anatomiques (2) ,. pour expliquer la formation des congestions rachidiennes, et leur influence sur la moelle. Ainsi , il fait remarquer que les circulations artérielle et veineuse de cet organe et de la colonne vertébrale , doivent éprouver de nombreuses modifications quand il existe cjiieiques engorgemens chroniques des viscères abdominaux , ou lorsque P utérus est distendu par le produit de la conception , ou que des efforts répétés agissent sur la respiration : « d^abord , parce que chaque branche intercostale et lombaire envoie dans le canal vertébral un rameau qui s^anastomose avec les artères spinales, et que ces artères sont quelquefois le siège d'W anévrysme (3); en second lieu , comme toutes les veines du canal vertébral s’ouvrent dans les intercostales , lesquelles , à F exception de la première , se terminent toutes par l’intermédiaire de i azygos dans la veine cave supérieure , on conçoit , dit-il , que toutes les altérations des poumons ou des cavités droites du cœur , qui peuvent apporter cpielque obstacle a la circulation , doivent nécessairement déterminer dans le rachis une pléthore veineuse ( vulgo hemorrhoidalem ). Ainsi s'expliquent les affections de la moelle épinière qui surviennent à la suite d'une suppression des règles , d’un flux hémor-
(1) Praxeos medicæ universæ præcepta. Partis secundæ , vol. 3. Turin, 1822, in-8,pag. 18.
k. (2) Delectus opuse. med., tom. xr, pag. 39.
(3) Malacarne, encefalotomia nuova imiv. Turin, 1780.
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rhoïdal, ou de toute autre hémorrhagie habituelle»»
Ces citations suffisent pour prouver que le point de pathologie qui nous occupe Savait pas échappé a l’observation de différens auteurs. Cependant , depuis plus de trente années, les considérations pratiques que J. P. Frank avait exposées avec un talent si supérieur dans le discours remarquable que j’ai cité , étaient restées dans Poubli ; c7est à peine si Ton trouve dans les annales de la science , pendant cette période de temps \ quelques faits qui s^y rapportent , et encore ont-ils été , pour la plupart , mal interprétés , ou présentés de. manière à prouver que leur nature avait été méconnue. Finsiste sur cette remarque parce que, si je ne me suis pas exagéré l’importance des opinions de Ludwig et de J. P. Frank, je peux avoir eu quelque mérite à les rappeler à l’attention des praticiens , et a en confirmer l’exactitude par de nouvelles observations.
Fai déjà parlé de l’analogie qui existe entre les congestions du cerveau et celles de la moelle épinière ; on peut en juger par un examen comparatif de leurs principaux symptômes , qui fera ressortir en même temps les différences qu’elles peuvent offrir. Leur conséquence la plus ordinaire est d’apporter un trouble plus ou moins grand dans la motilité et la sensibilité du tronc et des membres , en un mot , de causer des paralysies plus ou moins étendues. Mais ces deux genres de congestions ne déterminent pas généralement au même degré Fabolition du mouvement et du sentiment : la paralysie est toujours plus complète dans la congestion cérébrale.
Cette différence résulte évidemment de celle qu’on remarque dans la distribution des vaisseaux de ces deux
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portions du centre cérébro-spinal. Dans le cerveau , les. artères ne sont pas seulement ramifiées à sa surface ; de très- grosses branches pénètrent profondément dans les anfractuosités que forme la substance nerveuse ; en sorte qu’une congestion vasculaire ne comprime pas l’organe seulement de dehors en dedans , il éprouve en même temps une sorte d^expansion de dedans en dehors, due a l’ afflux du sang dans les vaisseaux des anfractuosités, cérébrales. Cette double cause de compression n’existe pas dans lamoelle épinière, dont tous les vaisseaux sont en quelque sorte superficiels , ceux qui se ramifient dans l'intérieur de ses faisceaux médullaires étant capillaires ; d’ou il suit que la compression produite sur ce dernier organe par les congestions rachidiennes, est toujours moins forte , et a toujours lieu de dehors en dedans r sur tous les points de sa périphérie. La couche liquide qui entoure la moelle épinière ne contribue-t-elle pas aussi à atténuer cette pression uniforme et concentrique ? La capacité relative des enveloppes osseuses du cerveau et de la moelle épinière , n’a-t-elle pas aussi une grande influence ?•
En considérant dans son ensemble L'appareil- vasculaire de la moelle épinière , et la situation de cet organe au milieu de ses membranes et du canal vertébral , on, pourrait croire que la paralysie causée par une congestion rachidienne doit toujours être générale ; mais les faits que j^ai déjà cités , et ceux que je rapporterai dans le cours de ce chapitre , prouvent que cette lésion du mouvement et de la sensibilité peut être bornée aux membres supérieurs , tout aussi bien qu’aux membres inférieurs, et que, sous ce rapport , la paralysie due aux
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congestions rachidiennes offre une analogie de plus avec celle qui résulté des congestions cérébrales.
La localisation de la paralysie rachidienne entraîne , dira-t-on, cette conséquence, que les congestions de l’appareil vasculaire de la moelle épinière et du rachis doivent être elles-mêmes locales , et l’on objectera sans doute contre la possibilité de ce phénomène , l’existence de ces larges et nombreuses anastomoses qui font communiquer entre elles toutes les branches du vaste réseau vasculaire du centre nerveux rachidien et de ses enveloppes . Mais ces anastomoses ne sont pas moins multipliées dans le cerveau et ses membranes , et il existe cependant un assez grand nombre à? exemples bien constatés , de paralysies partielles , d^hémiplégies , produites par une simple congestion cérébrale. Bien plus , des observations démontrent qu’une congestion générale et uniforme de l’encéphale peut déterminer une hémiplégie aussi circonscrite que celle qui résulte d’une hémorrhagie dans l’un de ses lobes. M. Andra! en relate deux exemples remarquables ( 1 ). M. Montault en a consigné un troisième dans le Journal universel et hebdomadaire de médecine et de chirurgie , année 1831 (2). M. Haspel en a rapporté un autre (3) , et M. Guère tin en cite également un (4) .
(1) Clinique médicale , tom. 5 , pag. 229 et 235 , obs. II et III.
(2) Recherches et observations sur les maladies du cerveau et de l’arachnoïde. Tom. 2, page 284; obs. iv.
(3) Considérations préliminaires sur l’application des méthodes d’observation à l’étude des maladies cérébrales; in Journ. desconnaiss. méd. chirurg. , avril, 1836, page 396 , obs. 1.
(4) Observations sur quelques points de l’hist. des congestions cérébrales ; in Archiv. gén, de méd., oct. 1836, tom. 12, pag. 199.
 ces observations , dans lesquelles l’examen du cadavre a démontré qu'une congestion simultanée et égale des deux lobes du cerveau a pu entraîner ‘une hémiplégie , j’ajouterai les cas ou une semblable paralysie disparaît rapidement avec les phénomènes cérébraux qui F avaient précédée ou accompagnée.
M. Bermond a consigné dans le Bulletin médical de Bordeaux du 29 mars 1834 (n° 36), l’observation d’un individu qui fut frappé tout a coup d’une congestion cérébrale , à la suite de laquelle le membre supérieur droit seul resta complètement paralysé. Après avoir essayé inutilement contre cette paralysie ainsi bornée tous les moyens usités en pareil cas , on eut recours a l’électricité le vingtième jour, et au bout de huit séances , la sensibilité et le mouvement étaient entièrement revenus. Dans F exemple cité par M. Guéretin (1), l’hémiplégie se dissipa spontanément le quatrième jour. Tels sont aussi les cas oii la paralysie revient périodiquement, et disparaît sans laisser aucun trouble ultérieur dans la santé. N’est-il pas évident qu’ alors Fhémiplégie est produite, comme dans les exemples que j^ai cités, par une congestion cérébrale passagère et périodique F Quelle autre cause pourrait déterminer de semblables phénomènes F
«Tai vu chez deux jeunes femmes, d’ailleurs bien portantes , les règles précédées dans leur apparition par une hémiplégie incomplète , qui se dissipait et se reproduisait plusieurs fois dans la meme journée, et disparaissait définitivement lorsque la menstruation était établie»*
(1) Loc. cit. , pag. 206; obs. v.
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M. Bataille a publié dans les Annales de la médecine physiologique (1) une observation d’hémiplégie interncdttente précédée d’hématémèse , et traitée avec succès par le sulfate de quinine. L’état de grossesse donne quelquefois lieu à des açcidens semblables. Le fait suivant en est un exemple.
