DES
CONSIDERATIOIVS GENERALES.
Les progrès réalisés dans la deuxième moitié du siècle dernier par l'investigation clinique et anatomique ont permis de dégager dans la pathologie médullaire quelques entités morbides bien définies : parmi ceux qui ont le plus contribué à isoler des types bien tranchés et à développer nos connaissances dans ce domaine, une place prépondérante appartient à Duchenne (de Boulogne) et à Charcot. Avec les seules ressources de la clinique, avec ses qualités d'observateur génial, Duchenne, parmi tant d'autres découvertes, a édifié les premières assises de l'atrophie musculaire progressive et de l'ataxie locomotrice. Charcot, appliquant à l'étude des maladies nerveuses la méthode anatomo-clinique créée par Laennec, imprima, tant en France qu'à l'étranger, une impulsion considérable à celte branche de la médecine.
L'évaluation des progrès réalisés dans le courant du siècle dernier se mesure à la simple comparaison de nos traités classiques modernes avec les traités de la première moitié du siècle, celui d'Ollivier (d'Angers) entre autres (1827). La pathologie médullaire a trouvé un appui précieux dans l'anatomie et la physiologie expérimentale : les découvertes de Magendie (1822-1839), sur les fonctions des racines antérieures et postérieures, de Mûller et de Marshall Hall (1837) sur les mouvements réflexes, de Pflûger (1853) sur les lois qui les régissent, les lois de dégénérescence dues à Waller (1856) et les conclusions qu'il en a tirées, à savoir que la partie antérieure de la moelle épinière est le centre trophique des racines antérieures, que le ganglion spinal est le centre trophique des racines postérieures; tout ce faisceau de découvertes a puissamment facilité l'étude des maladies de la moelle. Il faudrait encore évoquer toutes les expériences mémorables de Cl. Bernard, de Schiff, de Brown-Séquard, de Vulpian ; avec VÉlectrisalion localisée et la Physiologie des mouvements de Duchenne, l'étudiant qui désire avoir sur les fonctions de
la moelle épinière autre chose que des notions vagues et superficielles, devrait choisir comme introduction à Tétude de la pathologie médullaire larlicle Moelle de Vu lpian(Z)/c/io/jnai>ee/2Cî/c/o/jeV//^îîec?es sciences médicales), pur chef-d œuvre d'esprit critique et de jugement. L anatomie pathologique de la moelle a subi le contre-coup des méthodes de perfectionnement introduites dans l'étude de l'histologie en général. On ne se borne plus, comme au temps de Cruveilhier qui n'en avait pas moins entrevu les dégénérations secondaires, à un simple examen macroscopique. Il n'est plus besoin, à l'exemple de Tiirck, de rechercher les corps granuleux, indices de la dégénération de la fibre nerveuse, dans de petits fragments prélevés au moyen de ciseaux sur les tissus présumés malades; la méthode des coupes sériées, les nouveaux procédés de coloration, dont quelques-uns sont spéciaux à l'étude du système nerveux (méthodes de Weigert, de Marchi, de Nissl), ont simpHfié la tâche en même temps qu'ils ont précisé les résultats. Cette heureuse évolution de l'anatomie pathologique a considérablement contribué à élargir nos connaissances en anatomie normale ; par la méthode des dégénérations secondaires, qui permet de suivre le trajet des faisceaux et des fibres, l'étude des rapports qui existent entre les différentes parties du système nerveux est aujourd'hui très avancée.
L'anatomie pathologique de la moelle est actuellement bien connue dans ses grandes lignes, grâce aux travaux de Tûrck, Charcot, Bouchard, Vulpian, Luys, Virchow, Friedreich, Leyden, etc.
La méthode de Golgi, si bien utilisée par Râmon y Cajal, a profondément modifié nos idées sur les rapports des éléments nerveux entre eux ; il était admis autrefois, sur la foi des travaux de Gerlach, que les éléments nerveux communiquaient entre eux par des réseaux: à la suite des recherches de Ramon y Cajal, v. Kôlliker, v. Lenhossek, leur indépendance a été proclamée, et chaque cellule nerveuse, avec ses prolongements protoplasmiques, cylindraxile, et leurs arborisations, n'entre en relation avec les autres éléments nerveux que par simple contact : elle constitue un organe libre, un neurone. Le dernier mot n'est peut-être pas dit à ce sujet, car les résultats d'autres méthodes plus récentes semblent peu conformes à cette manière de voir. La théorie du neurone a été néanmoins précieuse dans l'interprétation de certains phénomènes et, en tout cas jusqu'à aujourd'hui, elle est la seule qui soit démontrée par l'anatomie pathologique et la pathologie expérimentale.
Cruveilhier avait signalé l'induration que présente la moelle dans certaines conditions pathologiques : cette induration est due au développement exagéré du tissu interstitiel; c'est une sclérose, mais une sclérose spéciale due à la mulliplicalion des éléments névrogliques (Virchow).
Celle sclérose se substitue peu h peu aux éléments nerveux disparus
au cours des dégéncralions dites secondaires, c'esl-à-dire consécutives à la séparation des fibres nerveuses d'avec leurs centres Irophiques; mais elle peut aussi se développer d'emblée, se localisant, dans certains cas, dans des faisceaux limités, végétant ailleurs sans règle dans des systèmes de fibres de nature et d'origine différentes : d'où la division de Vulpian en scléroses sijstémaliqiies ou fasciculées et en scléroses diffuses : les scléroses systématiques peuvent par conséquent être secondaires (telles les scléroses des dégénérations secondaires) ou primitives.
Le rôle de la sclérose (dans les affections systématiques primitives) a été plus tard diversement interprété, les uns faisant de la prolifération interstitielle le premier stade de la maladie, les autres l'envisageant comme une réaction secondaire à la disparition des éléments parenchymateux. Quoi qu'il en soit, il existe des maladies de la moelle qui n'atteignent qu'un ou plusieurs systèmes de fibres à l'exclusion des autres: ce sont les affections systématiques; les autres sont plus capricieuses et moins électives dans leurs localisations : ce sont les affections non systématiques. Cette classification de Vulpian sera suivie dans le cours de cet article.
Malgré la délimitation précise des maladies de la moelle, il arrive encore que l'observateur se trouve en présence de complexus cliniques ou anatomiques qui ne rentrent dans aucun des cadres aujourd'hui universellement admis; s'il ne peut leur appliquer une étiquette, il peut du moins en dépister la parenté et en présumer la localisation. Pour arriver à ce résultat, il n'a qu'à faire appel à ses connaissances en physiologie normale et pathologique, il y puisera les éléments suffisants pour affirmer la participation de tel ou tel système ; car à l'altération de chacun d'eux appartient une symptomatologie invariable : elle se dissimule parfois au cours d'un syndrome complexe, mais il est rare cependant qu'elle échappe à une observation attentive et méthodique.
La pathologie de la moelle est en somme une des acquisitions médicales les plus solidement établies; encore en voie d'évolution, elle est arrivée à un degré d'avancement que lui envieraient beaucoup d'autres branches de la médecine.
ANATOMIE NORMALE. — Une description détaillée des parties constituantes de la moelle ne saurait figurer en tête de cet article, et nous renvoyons pour cela aux traités d'anatomie des centres nerveux; mais il est indispensable, pour la compréhension des divers chapitres qui vont suivre et plus particulièrement en ce qui concerne l'anatoraie pathologique, de rappeler en quelques mots les origines, le trajet et la terminaison des faisceaux de la moelle épinière, la topographie et la constitution des principaux groupements cellulaires.
11 existe deux éléments fondamentaux à considérer dans la
structure de la moelle : la substance blanche et la substance grise.
Sur une coupe perpendiculaire à l'axe longitudinal et traitée par les méthodes usuelles de coloration, la moelle apparaît divisée en deux moitiés parfaitement symétriques : en avant par la fissure médiane antérieure, en arrière par le sillon médian postérieur et le seplum médian postérieur.
Chaque moitié de la moelle est constituée par de la substance blanche et de la substance grise. La substance grise est entourée de toutes parts de substance blanche, son plus grand diamètre est dirigé d'avant en arrière, elle est renflée en avant où elle forme la corne antérieure^ plus étroite et plus allongée en arrière où elle constitue la corne postérieure . Le tissu spongieux dont est formée la substance grise est coiffé au niveau de la corne postérieure par un croissant de substance transparente : c'est la substance gélatineuse de Rôlando.
La zone intermédiaire à la corne antérieure et à la corne postérieure est appelée base de la corne antérieure ou de la corne postérieure, suivant que l'on envisage les plans les plus antérieurs ou lesplus postérieurs : elle envoie en dehors dans la substance blanche un prolongement angulaire ou corne latérale : celle-ci ne se détache nettement que dans la région dorsale. L'ensemble des cornes antérieure,^ postérieure et latérale, non plus envisagé sur une coupe mais sur toute la hauteur de la moelle, est désigné sous le nom de colonne grise.
Les deux colonnes grises sont unies par un pont de substance grise ou commissure grise, percée en son centre et sur toute la hauteur de la moelle d'un canal vertical ou canal épendymaire. Sur une coupe transversale, les deux colonnes grises et la commissure grise figurent un H.
De la substance grise, et principalement dans l'espace qui s'étend entre la corne latérale et la corne postérieure, s'irradient dans la substance blanche de nombreuses et fines travées qui forment ainsi un réseau, dont les mailles emprisonnent les fibres longitudinales du cordon correspondant (processus réticulaires).
De l'extrémité antérieure des cornes antérieures partent les racines antérieures qui sortent de la moelle au niveau du sillon collatéral antérieur : en arrière et un peu en dedans des cornes postérieures, on voit pénétrer les racines postérieures au niveau du sillon collatéral postérieur.
Toute cette partie de la substance blanche qui est délimitée en dehors par la circonférence de la moelle, en dedans par les racines antérieures et la substance grise, constitue le cordon latéral; le reste de la substance blanche compris entre la corne antérieure, les racines antérieures et le sillon médian antérieur est appelé cordon antérieur. Le cordon antérieur et le cordon latéral réunis constituent le cordon antéro-latéral. Entre la corne postérieure et le septum médian postérieur est logé le cordon postérieur, subdivisé en deux faisceaux
secondaires par le seplum paramédian dorsal : en dedans, le faisceau grêle ou faisceau de Goll, en dehors, le faisceau cunéiforme ou faisceau de Burdach. Le septum paramédian disparaît dans la région dorsale inférieure et fait défaut dans la région lombo-siicrée. La corne postérieure est séparée de la circonférence de la moelle par une petite colonne de substance blanche : la zone de Lissauer.
Les deux moitiés symétriques de la substance blanche sont unies entre elles par des fibres à direction transversale qui constituent en avant la commissure antérieure, en arrière la commissure postérieure: la commissure antérieure forme le fond du sillon médian antérieur, la commissure postérieure est située dans la commissure grise, et court transversalement en avant des cordons postérieurs auxquels elle est directement accolée.
Cette division de la substance blanche est purement topographique : le cordon antérieur, le cordon latéral et le cordon postérieur contiennent en effet des fibres d'origine et de direction très différentes.
La topographie de la moelle, et plus particulièrement celle de la substance grise, varie assez sensiblement suivant les régions.
La substance grise, et plus spécialement la corne antérieure, augmente considérablement au niveau du renflement cervical (cinquième, sixième, septième, huitième racines cervicales et première racine dorsale) et du renflement lombaire. A partir du renflement lombaire, la substance grise occupe une place de plus en plus considérable, et dans la région sacrée inférieure, elle l'emporte très notablement sur la substance blanche. Il faut signaler aussi ce fait que, dans ces dernières régions, les cornes postérieures sont relativement beaucoup plus développées qu'au niveau du renflement cervical, tandis que les cordons antéro-latéraux se réduisent de plus en plus.
Sur toute la hauteur de la région dorsale (très nettement depuis la troisième racine jusqu'à la douzième exclusivement), l'extrémité antéro-interne de la corne postérieure est occupée par une masse de substance grise, très nettement délimitée et de forme circulaire sur une coupe transversale ; c'est la colonne vésiculaire de Clarke.
Substauce grise. — Elle est principalement constituée par des cellules nerveuses, des arborisations cylindraxiles, des noyaux et des fibrilles névrogliques ; on y rencontre également des fibres nerveuses myélinisées qui la traversent en divers sens, et enfin des vaisseaux.
Les cellules nerveuses sont de deux ordres : les cellules à cylindraxe long : cellules radiculaireset cellules des cordons, et les cellules à cylindraxe court ou cellules du type II de Golgi.
Les cellules radiculaires sont représentées pour la plupart par les gros éléments ganglionnaires qui occupent la corne antérieure ; leur prolongement cylindraxile, unique, se continue avec une fibre des racines antérieures, v. Lenhossek et Ramon y Cajal décrivent en outre des cellules qui occupent principalement la partie postérieure de la
12 J. DEJERINE ET A. THOiMAS. — MALADIES DE LA MOELLE.
corne antérieure, et dont le prolongement cylindraxite s'engage dans les racines postérieures : par opposition aux précédentes qui sont appelées cellules radiculaires antérieures, elles sont désignées sous le nom de cellules radiculaires postérieures.
Les cellules des cordons sont généralement moins volumineuses que les cellules radiculaires ; comme elles, ce sont des cellules à cylindraxe long dont les prolongements protoplasmiques se terminent librement, soit dans la substance grise, soit dans la substance blanche. Leur cylindraxe suit un trajet ascendant ou descendant dans la substance blanche, ou même se bifurque en une branche ascendante et une branche descendante : suivant que le cylindraxe est destiné au même côté de la moelle ou au côté opposé, ou même aux deux côtés, Van Gehuchten désigne ces cellules sous le nom de cellules des cordons tautomères, hétéromères, hécalèromères.
Les cellules des cordons hétéromères dont le prolongement cylindraxile s'engage dans la commissure antérieure pour s'arboriser dans la substance grise du côté opposé, ou pour contribuer à former le cordon antéro-latéral croisé, sont appelées cellules commissurales.
Les cellules de la colonne de Clarke sont particulièrement volumineuses et riches en prolongements protoplasmiques.
La substance gélatineuse de Rolando est la région la plus riche en cellules; on y trouve deux types : les cellules à cylindraxe court de Golgi (le cylindraxe s'arborise sur place) et les cellules à cylindraxe long ou cellules des cordons.
La substance grise contient, outre les cellules, de riches réseaux de fibres nerveuses. Ce réseau est formé de libres de calibre variable qui ne s'anastomosent jamais, contrairement à l'ancienne opinion de Gerlach, et qui n'entrent en rapport avec les cellules nerveuses que par simple contact au moyen d'arborisations péricellulaires. Cette donnée fondamentale, introduite dans la science par His, Forel, Ramon y Cajal, a été battue tout récemment en brèche par Bethe et Apathy; d'après ces auteurs, qui sont arrivés à des résultats semblables en employant des procédés différents de coloration, il y aurait non pas contact des fibres et des cellules, mais pénétration de celles-ci par celles-là. La théorie des rapports par contact est néanmoins encore la plus universellement admise, car si elle ne repose pas sur des preuves hisLologiques indiscutables, elle est, ainsi que nous l'avons déjà précédemment indiqué, la seule qui soit sanctionnée par l'anatomie pathologique et l'expérimentation.
Les arborisations terminales ne sont pas fournies indilTéremment par tel ou tel système de fibres. Autour des cellules des cornes antérieures s'arboriscnt les fibres descendantes du faisceau antéro-latéral, les collatérales réflexes des racines postérieures, les fibres de la commissure postérieure; ce sont les mieux connues : en décrivant le trajet des faisceaux médullaires, nous aurons l'occasion de revenir
sur la provenance des arborisations terminales dans d'autres régions de la substance grise.
La plupart des auteurs admettent que les fdjres du faisceau pyramidal s'arborisent directement autour des cellules ganglionnaires des cornes antérieures, v. Monakovv est d'un avis contraire, et, d'après lui, il y aurait entre ces deux éléments un neurone intercalaire : ce seraient des cellules du type II de Golgi dont le cylindraxe se diviserait en un grand nombre de ramifications, qui s'arboriseraient à leur tour à la périphérie des cellules ganglionnaires des cornes antérieures : chaque cellule intercalaire (5'cAa//ze//e) pourrait ainsi agir sur un grand nombre d'autres cellules; l'excitation d'une cellule intercalaire par une fd3re pyramidale suffirait pour l'innervation associée de plusieurs groupes cellulaires qui préside à une coordination.
Le centre de la commissure grise centrale est occupé par le canal de répendyme; on le représente en général sur les dessins comme un petit canal cylindrique bordé par une rangée unique de cellules épendymaires ; mais le plus souvent, dans le renflement lombaire et dans la région dorsale, la cavité est remplie de cellules irrégulièrement disposées.
Substance blanche. — La substance blanche est presque exclusivement composée de fibres nerveuses à myéline : les unes prennent leur origine en dehors de la moelle {fibres exogènes), les autres dans la moelle elle-même (fibres endogènes). Ces dernières ont été décrites pour la première fois par Bouchard (1866), sous le nom de fibres commissiirales ; nous les appellerons fibres d'association, le terme de fibres commissiirales étant réservé aux fibres qui passent d'un côté à l'autre de la moelle. On a décrit de nombreux faisceaux, tant dans le cordon antéro-latéral que dans le cordon postérieur : chacun d'eux est formé de fibres reconnaissant une même origine. Leur topographie est en général bien connue; mais leurs limites ne sont pas en réalité aussi tranchées qu'on se l'est tout d'abord imaginé et il est exceptionnel que les fibres d'un faisceau ne soient pas intimement mélangées avec des fibres d'une origine différente.
Cordons postérieurs. — a. Fibres exogènes ou radicidaires. — Après leur pénétration dans la moelle, les racines postérieures suivent le bord interne des cornes postérieures (un certain nombre de fibres restent cependant accolées à la pointe de cette corne qu'elles recouvrent en formant la zone de Lissaiier; elles se coudent un peu plus haut et se terminent dans la corne postérieure). Arrivée au tiers moyen de la corne postérieure, chaque racine envoie un grand nombre de grosses fibres qui se dirigent en avant vers la corne antérieure, où elles s'arborisent autour des cellules ganglionnaires : ce sont les collatérales réflexes; d'autres fibres se portent en dehors et s'arborisent autour des cellules des cornes postérieures ; les fibres qui abordent la corne postérieure immédiatement après leur pénétra-
lion dans la moelle conslituent les fibres courtes du système radiculaire postérieur. Les fdDres des racines postérieures qui n'ont pas participé à la formation d'un des systèmes précédents suivent leur trajet ascendant dans les cordons postérieurs, d'abord dans les bandelettes externes de Charcot et Pierret ou zone radicidaire moyenne de Flechsig; mais ^ à mesure qu'elles s'élèvent, elles sont refoulées en dedans et en arrière par les fibres des racines sus-jacentes. Un certain nombre se coudent en avant et s'épuisent dans la colonne de Clarke (région dorsale), oîi elles forment un riche réseau dans lequel sont situées les cellules de la colonne vésiculaire : ce sont les fibres moyennes au système radiculaire postérieur. Les fibres les plus longues forment un troisième groupe {fibres longues) et se terminent dans les noyaux inférieurs du bulbe, après s'être toujours portées de plus en plus en dedans; c'est ainsi que les fibres ascendantes des racines lombo-sacrées occupent successivement la zone radiculaire moyenne, le faisceau de Burdach, puis le faisceau de Goll ; dans la région cervicale, la partie postérieure de ce dernier faisceau est exclusivement composée de fibres radiculaires lombaires et sacrées. Les fibres dorsales en occupent le reste. En d'autres termes, à la région cervicale, le cordon de Goll ne contient que les fibres longues des racines des régions dorsale, lombaire et sacrée. Ces fibres sont d'autant plus rapprochées de la périphérie qu'elles proviennent de régions plus inférieures de la moelle.
Les fibres ascendantes des racines cervicales ne franchissent pas les limites du cordon de Burdach, et aucune d'entre elles n'entre dans le cordon de Goll ; mais à mesure qu'elles s'élèvent vers le bulbe elles sont de plus en plus refoulées vers la ligne médiane.
Cependant, avant de suivre leur trajet ascendant dans les cordons postérieurs, les racines postérieures émettent quelques fibres qui suivent un trajet descendant, c'est la branche descendante de la racine postérieure.
Les fibres radiculaires longues des cordons postérieurs se terminent dans les noyaux des cordons postérieurs du bulbe, celles du faisceau de Burdach dans le noyau de Burdach, celles du cordon de Goll dans le noyau du cordon de Goll. Le noyau de Goll reçoit ainsi les fibres radiculaires lombo-sacrées et dorsales inférieures; le noyau de Burdach, les fibres radiculaires cervicales et dorsales supérieures.
b. Fibres endogènes. — Les cordons postérieurs ne contiennent pas seulement des fibres radiculaires, mais encore des fibres qui viennent des cellules de la substance grise et s'épuisent de nouveau dans la moelle après un plus ou moins long parcours : ce sont les fbres endogènes ou d'association.
Ces fibres ne sont pas indiiïéremment distribuées dans les cordons postérieurs, mais elles occupent quelques zones assez bien limitées ce sont les zones cornu-commissurales, la virgule de Schultze, le
centre ovale de Flechsig, le champ périphérique ou faisceau de Hoche, le triangle de Gombault et Philippe.
La zone cornii-commissiirale est cette région comprise dans Tangle que forme la corne postérieure avec la substance grise centrale ; en réalité elle contient à la fois des fibres endogènes et des fibres exogènes (Dejerine et Spiller) ; les fibres endogènes ont pour la plupart un trajet ascendant. Elle dégénère après une destruction des cellules cordonales qui occupent la base de la corne postérieure. Il existe également quelques fibres endogènes dans Texlrémité antérieure du septum médian postérieur.
La virgule de Schultze a la forme d'une ligne parallèle à la corne postérieure, qui se tient à une certaine distance d'elle et n'atteint pas la périphérie des cordons postérieurs; ses fibres ont toutes un trajet descendant. Elle n'est pas uniquement composée de fibres endogènes : celles-ci y sont mélangées avec les fibres descendantes des racines postérieures. Les fibres d'origine endogène sont les plus longues : elles ont pu être suivies sur la hauteur de treize segments médullaires. Elles prennent leur origine dans les cellules cordonales de la corne postérieure. Elles dégénèrent après une lésion transverse de la moelle cervicale, dorsale ou lombaire.
Le champ périphérique ou faisceau de Hoche est un faisceau descendant; il occupe jusque vers la huitième racine dorsale l'angle postéro-externe des cordons postérieurs; à partir de ce niveau, il siège toujours à la périphérie des cordons postérieurs, mais en se rapprochant de plus en plus du septum médian; plus bas, il occupe le centre ovale de Flechsig et finalement le triangle de Gombault et Philippe ; dans ces diverses étapes, ses fibres s'épuisent peu à peu. Ce faisceau représente un très long système de fibres d'association longitudinales; il dégénère de haut en bas et dans toute sa hauteur à la suite d'une lésion transverse de la moelle cervicale; par conséquent, un certain nombre de ses fibres y prennent leur origine, vraisemblablement dans les cellules de la corne postérieure. Le faisceau de Hoche et la virgule de Schultze constituent deux systèmes anatomiquement indépendants.
Le centre ovale de Flechsig^ situé au niveau du renflement lombaire, est, comme son nom l'indique, un petit faisceau de forme ovale et il est divisé sur la ligne médiane par le septum médian ; le triangle de Gombault et Philippe occupe la périphérie de la moelle au niveau du cône terminal : il est à cheval sur l'extrémité postérieure du septum médian; c'est un faisceau très étroit, dans la composition duquel il n'entre que fort peu de fibres. Ainsi qu'il a été dit plus haut, le centre ovale de Flechsig et le triangle de Gombault et Philippe contiennent les fibres du faisceau de Hoche qui se rendent aux étages les plus inférieurs de la moelle, mais ce ne sont pas des faisceaux exclusivement constitués par des fibres endogènes, ils contiennent
16 J. DEJERINE Eï A. THOMAS. — MALADIES DE LA MOELLE.
également des fibres radiculaires ascendantes (Dejerine et Spiller). C'est dans le centre ovale de Flechsig que les fibres exogènes sont le moins nombreuses, les fibres endogènes y prédominent et de beaucoup (Dejerine et Spiller). Le centre ovale de Flechsig dégénère donc surtout de haut en bas dans les lésions transverses de la moelle dorsale inférieure et lombaire. Il dégénère faiblement à la suite de lésions destructives des racines sacrées; le triangle de Gombault et Philippe dégénère dans les deux sens : de haut en bas, à la suite d'une lésion transversale médullaire occupant la moelle dorsale inférieure ou lombaire ; de bas en haut, à la suite d'une lésion occupant les racines sacrées.
Les fibres endogènes qui entrent dans la constitution du faisceau de Hoche, du triangle de Gombault et Philippe et de la virgule de Schultze sont des fibres d'association, courtes, moyennes et longues, et celles qui s'épuisent en un point quelconque de la moelle sont remplacées, sinon en totalité, du moins en partie, par d'autres fibres qui sortent de la substance grise au même niveau.
Cordon antéro-latéral. — a. Fibres ascendantes. — Les fibres ascendantes du cordon latéral prennent leur origine dans la moelle ; la plupart s'y terminent (système des fibres d'association du faisceau fondamental du cordon antéro-latéral); d'autres poursuivent leur trajet jusqu'au bulbe et au cervelet et forment deux faisceaux importants : le faisceau cérébelleux direct et le faisceau de Gowers. Les fibres du faisceau cérébelleux direct représentent les prolongements cylindraxiles des cellules de la colonne de Clarke; ce faisceau se forme par conséquent dans la région dorsale du même côté : quelques fibres viendraient de la région lombo-sacrée (Long, Rothmann). Il occupe la périphérie du cordon latéral immédiatement en dehors du faisceau pyramidal croisé. Dans le bulbe, il occupe la partie centrale du corps restiforme et se termine dans le vermis.
Le faisceau de Gowers, situé à la périphérie du cordon antéro-latéral en avant du faisceau cérébelleux direct, est formé (vraisemblablement) de fibres directes et croisées; d'après la plupart des auteurs, les fibres croisées seraient les plus nombreuses. Ses cellules d'origine appartiennent, d'après Edinger, à la corne postérieure; d'après Mott, à la corne latérale; d'après Gombault et Philippe, à la corne antérieure; d'après Bechterev^, à la région centrale de la substance grise; d'après Thomas et Roux, à la base de la corne antérieure. Ses origines ne sont donc pas encore très bien connues ; il tire son plus gros contingent de fibres de la région dorsale, mais il est probable qu'un certain nombre lui viennent de la région lombaire et de la région cervicale. Au delà de la moelle il s'épuise en partie dans le noyau du cordon latéral du bulbe, quelques fibres rejoignent le faisceau cérébelleux direct et remontent avec lui dans le corps restiforme (Kohnstamm), jusqu'au cervelet, où il se termine dans le vermis; une autre partie
gagne isolémcnL le cervelet, après avoir conlinuc son trajet ascendant dans le bulbe et la protubérance jusqu'à l'issue de la racine de la «inquième paire; elle forme alors un crochet autour du pédoncule cérébelleux supérieur et descend dans le verrais, où elle se termine.
Le faisceau de Gowers n'est pas un faisceau aussi régulièrement formé que le faisceau cérébelleux direct ; en effet, les fd^res bulbaires «t cérébelleuses sont intimement mélangées à des fibres d'association : le faisceau de Gowers est formé par les fibres les plus longues du faisceau latéral ascendant.
Le faisceau cérébelleux direct et le faisceau de Gowers dégénèrent de bas en haut après une lésion transverse de la moelle épinière.
Le faisceau fondamental du cordon antéro-latéral est constitué par des fibres directes et croisées, dont les origines ne sont autres que les cellules des cordons, un peu irrégulièrement distribuées dans la substance grise de la corne antérieure et de la corne latérale.
Arrivées au niveau du cordon antéro-latéral, ces fibres se bifurquent €n deux branches, l'une ascendante et l'autre descendante ; elles s'épuisent assez rapidement, elles s'éloignent d'autant plus de la substance grise pour se rapprocher de la périphérie qu'elles doivent avoir un trajet plus long.
Les fibres entre-croisées passent par la commissure blanche antérieure et s'engagent tout d'abord dans le faisceau fondamental antérieur; au fur et à mesure qu'elles montent ou qu'elles descendent, elles se rapprochent du faisceau latéral : c'est sans doute après un pareil parcours que les fibres destinées au faisceau de Gowers atteignent ce faisceau.
Les fibres d'association les plus courtes du cordon antéro-latéral bordent, sans toutefois l'affleurer, la corne antérieure; elles proviennent des cellules des cordons, ainsi que le démontre ce fait que, dans la poliomyélite antérieure chronique, ou maladie d'Aran-Duchenne qui a pour substratum anatomique la disparition des cellules des cornes antérieures, ces fibres sont dégénérées.
b. Faisceaux descendants. — Ils ont leur origine soit dans les centres sus-jacents, soit dans la moelle elle-même : les premiers sont des faisceaux exogènes, les autres des faisceaux endogènes: ceux-ci ont été étudiés plus haut avec le faisceau fondamental du cordon antéro-latéral. Le plus important des faisceaux exogènes est le faisceau pyramidal, qui prend ses origines dans la région motrice de l'écorce cérébrale (circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, lobule paracentral). On sait qu'à la limite inférieure du bulbe les deux pyramides s'entre-croisent, mais incomplètement; les fibres entre-croisées forment le plus gros faisceau ou faisceau pyramidal croisé, les fibres non entre-croisées forment un faisceau moins important ou faisceau pyramidal direct. Le faisceau pyramidal croisé est situé à la partie postérieure du cordon latéral, il n'atteint la
Fig. 13. - S.STKH. DU connoN A^•TÉRO-LATÉuAL. - Dausla '"«^^'„«,f^f/^;.^!^^\t ■ moelle : les ftbres e^oç,ènes : f Pyc : faisceau pyramidal croise ; f lyd fa .ce au. pyramidal direct ; f prP : faisceau pré-pyramidal ou rubro-spinal , ald ■ t'^'s^^^^ antcro-laléral descendant constitue par des libres du noyau de Deiteis le. f biescérébelleuses descendantes, les fibres du tubercule q^»»^|'''J""^^«V" l'*^ 1.;/,^ Les points noirs figurent les fibres pyramidales homo-latcrales -- Dans In moUie droite de la moelle : les fibres endogènes : fcd : faisceau cérébelleux direcL m. faisceau de Gowers ; f F : faisceau fondamental du cordon antero-latcral, contenant des fibres d'association, ascendantes et descendantes. Les origines ae ces; faisceaux sont indiquées par des cellules figurées en noir.
