Picard

organes voisins : la cystite du corps de la vessie et les irritations du rectum chez l'homme et de Tatérus chez la femme,

Symptômes. — 11 semblerait, au premier abord, quand on connaît la disposition et la forme des^vules du col de la vessie, que le résultat le plus immédiat de pareils obstacles doit être une difficulté considérable à la sortie de Turine. Cependant, la pratique prouve qu'il est loin d'en être toujours ainsi, et qu'au moins cette difficulté présente des alternatives diverses; très-considérable à certains moments, elle est dans d'autres à peine sensible, et cela chez le même individu. Ces différences tiennent probablement à l'intensité variable de l'inflammation ou de l'irritation des parties, mais sans qu'on puisse rien affirmer sur ce point. Dans le principe, on observe souvent tout le contraire, et le malade a plus de peine à retenir ses urines qu'à l'état normal. Presque toujours les envies d'uriner sont fréquentes; la vessie ne se vidant jamais complètement se remplit, par conséquent, plus vite, sans compter que l'irritation et la susceptibilité de l'organe au contact de l'urine augmentent avec la durée de la maladie.

La douleur ressentie par le malade, parfois à peu près nulle, n'est réveillée que par le passage de la sonde ou de l'urine, ou bien par le coït qui provoque dans la région prostatique de l'urèthre une sensation de chaleur ou de déchirure. Dans d'autres cas, elle est spontanée, plus ou moins vive, fixe

AUGMENTATION DE VOLUBfE DE LA PROSTATE. 355

OU passagère^ marquée surtout derrière le pubis et yers le fondement.

Le doigt, introduit dans le rectum, provoque ou exaspère la douleur et constate quelquefois un gon*flement de la prostate. Des picotements se font quelquefois sentir au méat qui est rouge et congestionné.

Bien souvent il existe un écoulement assez abondant; dans d'autres cas, à peine perceptible. La bougie olivaire ramène du fond du canal un liquide épais, blanc, grisâtre qui s'attache à la base du renflement; parfois ce liquide est teinté de sang.

L'irritation du canal, au niveau de Forifice des canaux éjaculateurs, produit souvent une action réflexe ayant pour résultat des pollutions nocturnes avec ou sans érections. Les désirs vénériens sont moins vifs et s'éteignent parfois complètement.

Quand la maladie a pris son développement com* plet, les troubles de la miction augmentent; Turine ne sort qu'avec beaucoup de difficulté, surtout au débiit ; à la fin, le malade, malgré des efforts réîté* rés, ne peut parvenir à vider complètement sa vessie ; car si, à ce moment, on introduit une sonde dans Torgane on en retire encore de T urine.

Je n'ai pas, d'ailleurs, à m'étendre plus longtemps sur les troubles de la miction, car ce sont les mêmes que ceux de Thypertrophie de la prostate; aussi, pour diagnostiquer Tune de l'autre ces deux lésions, faut-il avoir recours à la sonde coudée. Mais comme ce serait une grave imprudence dïntroduire

35b MALADIES DE U PROSTATE.

d'emblée dans un urèthre non exploré une sonde de cette espèce, Texamen préalable de cet organe avec une bougie olivaire percée du n"" 19 à 20 est indispensable. En introduisant doucement cet instrument dans le canal> on acquiert, du reste, toutes les données désirables pour passer à un examen définitif. En effet, la bougie olivaire ne louchant les parois du canal que par le renflement de son extrémité vésicale rend avec exactitude les sensations particulières de chacune des parties sur lesquelles elle frotte. De plus, elle est arrêtée parles obstacles un peu étroits ou elle les accroche s'ils ne sont pas très- prononcés. Est-elle arrêtée à 10 ou 11 centimètres du méat, on peut conclure à une coarctation uréthrale au point d'élection ; s*avance-t-elle, au contraire, jusqu'à 13, 14 et 15 centimèlres sans pénétrer dans la vessie, ce sera une forte présomption en faveur d'un obstacle au col vésical. On consta* tera, en outre, si l'écoulement dont nous avons parlé tout a l'heure existe et, jusqu'à un certain point, comment se vide la vessie; car Touverture delà sonde, si petite qu'elle soit, donne passage au liquide, à moins qu'il ne soit trop épais.

Du reste, supposé un urèthre non rétréci, le eathétérisme avec une sonde à grande courbure, une bougie Béniqué, par exemple, du n" 36 à 40, fournirait sur une barrière, au col vésical, des données suffisantes pour en affirmer la présence. En effet, s'il existe un obstacle de cette espèce, ' le cathéter introduit de la ' manière ordinaire se trouve

arrêté au col vésical, comme la bougie à boule. Alors, en abaissant son pavillon, le bec pénètre brusquement dans la vessie et imprime au manche de rinstrument une secousse souvent visible à Tœil et toujours sensible à la main. Une sensation analogue se produit quand on retire la sonde. Si on a soin alors d'appuyer son bec en bas, du côté du rectum, on distingue parfaitement le moment où cette extrémité, cheminant d'arrière en avant, saute d'un point plus élevé à un autre qui Test moins.

Bougée CD étain à grande courbure, de Béoiqué.

Cependant, ce mode d'exploration ne fournissant que des notions fort approximatives, c'est au cathéter coudé de Mercier qu'il faut recourir pour avoir sur la disposition du col des données tout à fait exactes.

Le cathéter coudé de Mercier est formé d'une tige métallique de 5 à 6 millimètres de diamètre et long de 35 centimètres; droit dans presque toute sa longueur, il est courbé à angle à peu près droit (100 à 110**), à 12 ou lô millimètres de son extrémité vésicale, et muni à son extrémité externe d'une plaque polygonale perpendiculaire à direction du bec ; la tige peut être graduée sur ses faces antérieures et postérieures.

858 MAUmES DE LA PROSTATE.

Lorsque ce cathéter arrive ati col vesical^ ce n'est pas rextrémité de son bec> mais Tangle que forme (K^S celui-ci avec la partie droite qui se présente. Aussi quand un obstacle existe en ce point, cette disposition permet d^user d^une certaine force qui, dans ces conditions, risquerait avec une sonde ordi*naire de produire une fausse-route.

Quand le col de la vessie est libre et qu'il a conservé son élasticité normale^ la sonde pénètre avec facilité dans la vessie, sans avoir besoin d'être abaissée^ et on s'en aperçoit parfaitement à la liberté de ses mouvements. Si le col est seulement induré, on éprouve une certaine résistance à entrer dans la vessie^ et la sonde reçoit au même moment une de Mereier (*). légère sôcousse. Du rcste, une fois dans la cftvité vésicale, la liberté de ses mouvements est la même.

Quand il existe un obstacle au col vésical, le cathéter Coudé, comme la bougie à boule, comme la soude à grande courbure, se trouve arrêté brusque^ ment, et pour pénétrer dans la vessie on est obligé de le pousser de plus en plus jusqu'à ce que l'obstacle étant déprimé il pénètre brusquement dans les tissus. A ce moment le manche s'abaisse et la main qui soutient le pavillon, après avoir éprouvé

Sonde coudée

{*) A, plaque iadiquant la position du bec; B^ angle de courbure du b«c; C^ manche de la sonde.

un brusque mouvement^ reconnaît que son bec est libre.

D'après ce que nous venons de dire, il est facile de comprendre que, pour pénétrer dans la vessie sans violence, il faudra faire exécuter volontairement à la sonde les mêmes mouvements qu'elle accomplit spontanément quand on la fait entrer directement^ c'est-à-dire abaisser son pavillon en même temps qu'on poussera le bec en avant.

Hypertrophie de la prostate (*).

Toutes ces manœuvres nous donnent bien la certitude d'un obstacle au col de la vessie, mais en nous laissant dans le doute sur sa forme. Pour acquérir sur ce sujet des données exactes, on agit comme il suit :

Le bec de la sonde étant arrivé et maintenu contre la lèvre supérieure du col, on l'incline à droite puis à gauche en lui faisant suivre exactement le pourtour du col; si l'orifice uréthro-vésical est nor-

(*) Bec de la sonde coudée de Mercier, ramené contre le col Téiioal pour en reconnaître la valvule. — (Thompson, Traité des maladies des voies unna res, fiff. 103, p. 422.)

mal, rinstrument ne peut décrire de chaque côté qu'un quart de cercle et le bec reste horizontal, ce que Ton reconnaît à la position de la plaque dont est muni le pavillon.

Si le mouvement de rotation que nous venons de décrire ne rencontre pas d'obstacles, s^il peut décrire un cercle complet, et que le bec maintenu toujours en contact avec le col, puisse, quand il est verticalement dirigé en bas, accrocher le col, comme on le voit dans la figure, c'est qu'on a affaire à une valvule.

M. Reliquet fait remarquer, avec juste raison, qu'il ne faut pas, dans cette manœuvre, pousser le cathéter tout entier dans la vessie, mais aussitôt qu'il y est entré, en ramener le bec contre le col, autrement on risquerait d'accrocher la valvule que nous avons vue souvent réunir les deux orifices des uretères.

Traitement. — Quand une valvule du col de la vessie a pour origine une irritation uréthrale de cause évidente telle qu'un rétrécissement, un calcul, une uréthrite profonde, il suffit bien souvent de supprimer la cause pour voir les tissus revenir à leur état normal. Incisez le rétrécissement, enlevez le calcul, guérissez l'uréthrite, la valvule disparaîtra. Plus souvent peut-être il n'en est pas ainsi et on se trouve dans la nécessité de s'attaquer à l'obstacle lui-même. Pour cela, plusieurs instruments ont été construits qui peuvent se diviser en deux espèces : les uns ayant pour but d'inciser simplement la val-

vule, les autres de l'exciser. Ils ont tous, à Texception d'un seul, été inventés et mis en œuvre, pour la première fois, par M. Mercier.

Ce sont deux sécateurs et un emportepièce. Ces trois instruments quand ils sont à Fétat de repos, c'est-à-dire fermés, ont la forme de la sonde coudée du chirurgien que nous venons de nommer.

Sécateur à lame obliqw et fixe pendant la section. — Cet instrument aplati sur ses faces latérales, est creusé , sur presque toute la longueur du bec et dans la partie correspondante de la tige, d'une rainure renfermant une lame cachée que Ton peut faire saillir obliquement de manière qu'elle devienne la base d'un triangle dont l'angle Je courbure du bec forme le sommet. Cette saillie de la lame s'opère à l'aide d'un mandrin renfermé dans l'intérieur de la sonde, obu^ur/t'fix^^^^

^ r *i • 1 YalYuleB du col.

qu on fai t mouvoir par un bou- de Mercier t*;.

(*) A, instrument complet réduit; B, bec de l'instrument, grandeur relie, avec sa lame cachée ; G, le même bec, avec sa lame saillante. figures indiquent la courbure des sondes coudées de M. Mercier. — (Fig du Traité des maladies des voies urinaires, de Civiale, t. Il, p. 467.)

SGI

natu- -Ces . tirée

set MAUDIES DE LA PROSTATE.

ton placé à son extrémité. La manœavre d'introduction de cet instrument dans la vessie est celle de la sonde coudée. Comme pour cette dernière, on en applique le bec contre la lèvre supérieure do col^ puis, en lui faisant décrire un demi-cercle qui ramène celui-ci dans une position verticale inféférieure^ on accroche le col. Il ne reste plus qu'à faire saillir la lame et à appuyer sur la valvule pour en opérer la section. Malheureusement cette pression est inefficace et à peine suffisante pour entamer la muqueuse. Aussi faut-il, pour arrivera un résultat satisfaisant, faire exécuter à Finstrument un mouvement de va-et-vient, de manière à scier Fobstacle pour ainsi dire, et achever de cette façon ce qu'une simple pression n'aurait que commencé.

Sécateur à latM courante. — Cet instrument se compose, comme le brise-pierre ordinaire, dont il a d'ailleurs la forme, d'une branche mâle et d'une branche femelle . La branche femelle est percée, dans presque toute la hauteur de son bec, d'une fenêtre qui, se prolongeant dans la partie horizontale, sous forme d'une rainure de 1 centimètre de longueur, permet la libre allée et venue de la lame dans cette étendue. Cette lame est fixée sur un mandrin qui, comme dans le sécateur précédent, s'étend d'un bout de l'instrument à l'autre et en constitue la branche mâle. Cette branche et la lame^ par conséquent, se font mouvoir au moyen d'un bouton placé sur le pavillon. Un renflement

de la branche femelle concorde avec un renflement de même forme placé sur la branche m&le« quand la lame est cachée dans le bec^ en sorte que Fécartement de ces deux points de repère indique de combien la lame est éloignée du bec. En outre^ une vis fixée sur le point de repère de la branche femelle^ et qui, sans la serrer sur la branche màle^ vient buter, en avant et en arrière, contre un point d'arrêt, limite à 2 centimètres la course de cette dernière > de sorte b que la lame ne peut dépas^ ser cette étendue, ni en avant ni en arrière.

La lame étant cachée dans la fenêtre et la branche mâle fixée, Fintroduction de cet instrument s'opère comme celle du sécateur à lame fixe. Comme pour ce dernier, le bec, une fois arrivé dans la vessie, est appliqué contre la lèvre supérieure du col, puis ramené directement en bas, en ayant bien soin de le maintenir

tnciseur, à lame ccarante, du col de la Testie, de Mercier (*},

(•) B, V, gaine de rinstniment; L, R, lame intérieure, dont la nartie tranchante sur toute la circonférence est représentée en L"; L, lame tirée comme dans le premier mode d'agir; L\ lame poussée comme dans le second mode d'agir et saillante sur le talon T de la seconde figure; V,V, vis réglant la âottTM de la lame^ Tune dans un sens, l'autre dans le sens opposé. — (Thompson, Maladies des voies urinaires, fig. 130 et 131, p. 523.)

toujours contre le col. Alors, le tenant étroitement appliqué sur la valvule, on attire vers soi la branche mâle jusqu'à ce que la vis vienne buter contre le point d'arrêt antérieur; puis Tinstrument étant toujours maintenu dans la même position, on repousse la lame jusqu'à ce que les deux points de repère concordent parfaitement ensemble, ce qui indique que la lame est rentrée dans le bec.

Cette seconde manœuvre est nécessaire pour deux raisons : d'abord, il serait impossible de retirer rinstrument sans rentrer la lame ; énsuile, en venant reprendre sa place dans la fenêtre du bec, elle achève la section de la valvule, qui n'est jamais complète après le premier temps.

M. Maisonneuve a fait construire un sécateur à ]ame mobile dont voici la description :

Ç>-v. Il se compose, comme le sécateur à lame fixe de Mercier, d'une canule extérieure renfermant un mandrin. Ce mandrin porte à son extrémité vésicale une lame cachée, à l'état de repos, dans une rainure I creusée dans le bec de l'instrument. Son Sécateur du point fixc est à l'anglc de courbure de col vésicai c). ^instrument autour duquel elle décrit,

comme centre, un tiers de circonférence, de telle sorte que, sortant de la rainure du bec, elle vient se cacher dans une rainure creusée sur la partie adjacente de la tige.

(^) Sécateur de la lèvre inférieure du col vésical (Maisonneave). — Thomptoo, Traité des maladies des voies urinaires, p. 523.

ÀUGMËNTATIOiN DE VOLUME DE U PROSTATE. 365

On agit avec cet instrument comme avec les précédents ; seulement, il offre cet avantage, la manœuvre de la lame étant très-simple, puisqu'elle n'exige que d'appuyer sur le mandrin, de pouvoir la faire aller et venir plusieurs fois sans aucun dérangement.

Les opérations dont nous venons de parler, et c'est là un point très-important, ne doivent jamais être pratiquées sur une vessie vide. Et même si l'urine est alcaline, muqueuse ou purulente, il est bon, après l'avoir vidée, de la laver à plusieurs reprises jusqu'à ce que le liquide injecté soit clair. Quand le but est atteint, on en laisse une quantité suffisante, et on opère.

Quand la section est terminée, on introduit dans la vessie une sonde de gros volume par laquelle on fait de nouvelles injections d'eau froide, injections qu'il est facile de diriger sur le col en plaçant l'œil de la sonde au niveau de cet organe. Cette sonde doit être laissée à demeure et débouchée; elle arrête rhémorrhagie en comprimant les parties et permet l'écoulement des urines et du sang qui ne se coagule pas.

Vexciseur de Mercier a. lui aussi, la forme d'un brise-pierre ; seulement, les deux branches au lieu d'être emboîtées l'une dans l'autre glissent par deux de leurs faces correspondantes, l'antérieure pour la branche femelle, . la postérieure pour la branche mâle, au moyen d'une rainure et d'une saillie s'emboîtant réciproquement.

La disposition importante de l'instrument, qui

MALADIES IH! U PHOSTATF:.

lA est d'ailleurs très-simple, réside dans la disposition des becs. Celui de la branche femelle est creusé dans toute sa hauteur, la pointe exceptée, d'une ouverture dont les bords sont taillés à angles vifs. Cette échancrure reroit le bec mâle, dont la face correspondante, excavée dans son milieu, est limitée par des bords à arêtes vives, de manière que les deux becs s'emboîtent l'un dans l'autre comme un véritable emporte-pièce.

L'instrument est parcouru dans toute sa longueur par un mandrin portant à son extrémité vésicale une tige en forme de lance recourbée à angle, de manière à ce qu'elle puisse traverser la fenêtre lie la branche femelle. A son aulre extrémité existe un bouton qui permet de la faire avancer ou reculer, mais seulement dans la longueur de 2 centimètres.

(•) Le W de In branche femelle, long Jn 2S , . ..__

utrâmiU et perai d'une fsattre prèsdu cuitdi> A. l/ibeGCilv l B des bordi sii^n qui l'cnirageal •lueU'niiL'nl diinï le bec de la !i

., Mt tpudrtlaUre t nn I

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Quand rinstrument est fermé, cette lance se trouve cachée dans Féchancrure du bec mâle*

Becs de grandeur normale.

L^introduction de Finstrument est encore ici la même que celle des instruments précédents. Quand il 7 est arrivé on répète aussi les mêmes manœu* vres qu'avec les autres : reconnaissance de la lèvre supérieure, demi-cercle en bas, accrochement de la valvule. Celle-ci bien reconnue, on élève Tinstrument de manière à en appuyer le dos contre la paroi supérieure du col, puis on ramène dans le canal la branche mâle et ensuite la lame qui vient se cacher dans la rainure de ce bec. Ce mouvement ne doit pas dépasser 2 centimètres de longueur, ce qui est facile à régler au moyen du mécanisme dont rinstrument est muni.

Ce temps de Topération exécuté, on applique rinstrument sur la paroi inférieure et on accroche la valvule avec la branche femelle. Quand on est bien sûr d'y être arrivé, on pousse la lance de manière à co qu'elle embroche la valvule, puis on rapproche très-léntcment la branche mâle dont le bec vient presser la valvule et Fécraser contre celui de la branche femelle.

On retourne alors Finstrument, on le retire, et on trouve la valvule entre les deux becs.

Les soins consécutifs sont les mêmes que ceux des opérations précédentes.

Il semble inutile de dire, après la description de cette opération, qu'elle est beaucoup plus radicale et efficace que les premières et que c'est à elle qu'il faut avoir recours, si la valvule est épaisse et les accidents qu'elle provoque arrivés à un haut degré.

L'incision et surtout l'excision de la prostate sont des opérations dangereuses; d'abord par ellesmêmes, car il s'agit de porter l'instrument tranchant sur un organe délicat et sensible ; ensuite par le manuel opératoire qui, quoique bien défini et réglé, ne permet pas cependant d'agir avec une certitude parfaite, en ce sens que s'il arrive souvent qu'on n'atteigne pas le but, il peut très-bien se faire qu'on le dépasse, et cela au grand détriment du malade. Ainsi, sur 7 opérés dont les observations ont été recueillies par M. Dodeuil, il y a eu deux morts.

Ce qu'il importe avant tout, c'est de ne pas faire d'erreur de diagnostic, et de ne pas confondre la valvule prostatique du col avec le repli muqueux qui s'élève souvent entre les deux orifices des uretères. L'incision de ce repli exposerait le malade aux plus graves dangers.

Je dois ajouter ici que les valvules du col de la vessie donnant lieu, comme l'hypertrophie et les tumeurs prostatiques, à la stagnation d'urine et

aux phénomènes qui en sont la conséquence, c^est-à-dîre à la décomposition de ce liquide et à rinflammation de la vessie, il faudra, comme nous Favons dit en traitant de ces maladies, avoir recours, avant d'user des instruments tranchants, aux lavages et aux irrigations de Forgane.

Ici, comme dans Taugmentation de volume simple, comme dans les cas de tumeurs, de légères cautérisations au nitrate d'argent devront être mises en usage. Civiale, si prudent dans sa pratique, dit en avoir retiré de bons résultats.

Sonde bicoudée de Mercier (*}.

Enfin, si on éprouvait trop de difficulté à parvenir dans la vessie, il faudrait, dans le cas de valvules aussi bien que dans ceux énumérés précédemment, avoir recours aux sondes en caoutchouc vulcanisé. Leur mollesse en fait des instruments tout à fait inoffensifs et qui peuvent être très- utiles à cause de cela dans les cas dont nous parlons. Leur seul inconvénient est d'avoir des parois trop épaisses et, par suite, le diamètre de leur canal

(*) A, bec de la sonde; B, manche de la sonde; G, second coude da bec de la sonde; D, premier coude du bec de la sonde.

H. Picard. 24

170 MAUDIES DB U PROSTATE.

trop étroit. Ce n'est pas d'huile, mais de blanc d'œuf qu'il faut enduire ces sondes. Pour les intro* duire, on ne les pousse pas à la manière ordinaire, mais on leur fait exécuter un mouvement dé vrille.

Faute de réussir avec les sondes que nous venons de décrire ou avec les sondes coudées ordinaires, on se servira de la sonde bicoudée de Mercier, dont je donne ici la figure, et avec laquelle on aura souvent plus de facilité à parvenir dans la vessie.

M. Squire, un chirurgien américain, vient de présenter à l'Académie un nouveau cathéter prostatique, auquel il a donné le nom de cathéter vertébré. Cet instrument, que je n'ai pas vu, est ainsi décrit par M. Dolbeau dans son rapport sur le prix d'Argenteuil.

(c L'instrument de M. Squire est une sonde d'argent faite d'une seule pièce jusque vers l'extrémité vésicale; celle-ci, au lieu d'être rigide, de présenter une courbure fixe et dans un sens unique, se compose d'une série de petites pièces articulées, mobiles, d'où la possibilité de voir prendre à cette partie de l'instrument telle ou telle courbure antéropostérieure jointe à ses déviations alternatives de droite à gauche. L'extrémité vésicale de l'instrument de M. Squire est un véritable petit serpent métallique résistant et qu'on pousse devant soi à mesure que par la déviation de ses anneaux il se configure réciproquement avec la partie déviée du canal de l'urèthre.

Dix-huit observations sont jointes à Fappui de la description instrumentale et viennent témoigner en quelque sorte de la valeur pratique de ce nouveau cathéter évacuateur. Ces observations, empruntées à la pratique de M. Squire et de plusieurs de ses confrères, laissent beaucoup à désirer; elles sont généralement courtes, se réduisent parfois à de simples mentions et le diagnostic rigoureux fait absolument défaut.

C'est donc une question à revoir; le cathéter vertébré demeurera-t-il dans la pratique ou viendrat-il se ranger à côté de tant d'autres qui constituent les collections d'instruments ? je ne saurais le dire : ridée, sans être absolument nouvelle comme instrument vertébré, nous a paru ingénieuse et nous n'hésitons pas à recommander l'expérimentation de cette nouvelle ressource dans les dysuries urgentes . »

M. Mercier avait déjà depuis longtemps proposé des cathéters présentant une grande analogie avec le cathéter vertébré de M. Squire. Ces cathéters, fabriqués par M. Bénas, sur les indications du chirurgien que nous venons de nommer, n'étaient que des sondes ordinaires en gomme dont l'extrémité vésicale amincie renfermait une mince tige de métal, plomb ou étain, qui, tout en lui communiquant une certaine rigidité, lui permettait cependant de se prêter facilement aux sinuosités de la portion prostatique de l'urèthre. Si, malgré l'emploi des instruments que nous venons de décrire, et en particulier des sondes coudées ou bicoudées, on n'était

pas parvenu à entrer dans la vessie, on devrait introduire Findex gauche dans le rectum de manière à relever renfoncement que nous avons désigné sous le nom d'excavation prostatique. Cette partie se trouvant dès lors au niveau du bas-fond de la vessie, on n'aurait plus à craindre d'accrocher la saillie formée par le lobe médian.

Dans tous les cas d'augmentation de volume de la prostate, simple, avec tumeurs ou valvules, si on soupçonne une pierre vésicale, c'est immédiatement en arrière du col, au niveau du trigone, dans la cavité formée par l'élévation des lobes prostatiques, tumeurs ou valvules, qu'il faudra aller la chercher, soit avec la sonde pour la reconnaître, soit avec le lithoclaste pour la broyer. Quand on l'aura saisie avec ce dernier instrument, le bec tourné en bas, il faudra lui faire exécuter un demi-cercle de manière à le ramener en haut, et broyer la pierre dans cette position.

Si un rétrécissement existe en même temps qu'une hypertrophie, une tumeur ou une valvule, il ne faudra pas craindre de pratiquer l'uréthrotomie ; de cette façon on délivrera immédiatement le malade d'une complication grave, ce qui permettra au médecin de diriger de suite ses soins vers le col et le corps de la vessie. Cette manière de faire n'est pas admise par tous les chirurgiens, mais c'est celle adoptée par M. Guyon, et il résulte des relevés consignés dans la thèse de M. Reverdin, qu'il n'a eu qu'à s'en louer.

Je dois dire, avant de terminer ce qui a rapport à l'augmentation de volume de la prostate, car c'est un point important, que Yurée, dans cette maladie, comme dans beaucoup d'autres affections des voies urinaires, se trouve en moindre quantité dans les urines qu'à Tétat normal. Ce phénomène semble devoir être attribué à la néphrite interstitielle. Les reins, en effet, n'étant plus alors dans des conditions qui leur permettent de séparer ce produit du sang, il s'accumule dans ce liquide; à moins tou- . tefois que la maladie n'entrave sa formation dans ce liquide, ce qui paraît beaucoup moins probable.

L'atrophie de la prostate est caractérisée par la diminution du poids et du volume de la glande, à la suite de la disparition d'un ou de plusieurs de ses éléments.

Cette atrophie ne paraît être que dans de rares circonstances consécutive à une maladie de la glande elle-même; presque toujours, elle est la conséquence d'un état général de l'individu. C'est donc une transformation toute opposée à l'hypertrophie, non-seulement par sa nature intime, mais encore par ses causes et ses relations avec les autres organes.

L'hypertrophie, en effet, par une exception singulière apparaît, comme nous l'avons vu, à un

S74 MAUDIES DE U PROSTATE.

moment où les éléments anatomiques commençant à s'atrophier partout, diminuent le volume des organes. Dans Tatrophie^ au contraire, Fassimilation impuissante ne peut suffire à neutraliser, dans la glande, pas plus que dans les autres organes, les effets de ladésassîmilation; les tissus ne s'y reconstituent pas plus qu'ailleurs, faute d'une nutrition suffisante. Aussi comprend-on que toutes les conditions propres à favoriser la faiblesse générale, et à s'apposer à la nutrition et à l'assimilation et, par suite, à la reconstitution des éléments anatomiques,* *seront une cause d'atrophie prostatique. 11 en sera de même de tous les états qui, sans agir sur tout l'individu, porteront leur action sur l'organe luimême et entraveront sa nutrition. C'est ce qui aurait lieu, d'après la théorie de M. Dodeuil, si, comme le prétend cet auteur, l'hypertrophie n'est que le premier degré de l'atrophie, le tissu fibreux se substituant aux autres éléments anatomiques de la glande, et les étouffant pour ainsi dire.

Quoi qu'il en soit, Thompson a rangé l'atrophie prostatique dans les cinq catégories suivantes :

r Atrophie par épuisement à la suite d'une maladie générale;

2'' Atrophie sénile ;

3* Atrophie par compression;

4* Atrophie par maladie de la prostate ellemême;

5* Atrophie congénitale (1).

(1) Thompson. MaUidies des voies ur.naires.

àTROPRIE DB L\ prostate. 87S

On retrouve dans la division précédente les idées que nous avons émises en commençant : dans les deux premières catégories, Tatrophie est la conséquence d'une cause générale qui se fait sentir dans toute l'économie et dans tous les organes; il y a défaut de nutrition et, par conséquent, d'assimilation, par suite de cette influence inconnue, intangible et insaisissable que fait nattre la maladie ou la vieillesse.

Dans les deux catégories suivantes sont rangées . les atrophies dont Torigine est dans la glande ellemême; c'est une cause différente, mais d'un effet identique^ une entrave à la nutrition et à l'assimi* lation.

l** V atrophie par épuisement s'observe surtout dans la phthisie; c'est du moins dans cette maladie que Thompson l'a rencontrée le plus souvent. Il a vu sur un sujet de vingt et un ans, mort de cette maladie, l'atrophie portée si loin que la glande ne pesait plus que 3 gr. 50. Civiale, de son côté, prétend qu'elle peut être réduite d'un tiers, de la moitié et même davantage de son volume. D'après Thompson, la diminution de la prostate serait dans la phthisie proportionnellement plus marquée que celle des autres organes. Après la phthisie, Thompson place, comme cause d'atrophie prostatique, la scrofule. Il fait, en outre, remarquer que, dans l'une comme dans l'autre affection, tous les éléments constitutifs de la glande sont également atrophiés.

S76 MàUimS DE U PROSTATE.

2* U atrophie êènile n'est pas, quoi qu'on en ait dit, générale chez les individus qui ne sont pas atteints d'hypertrophie, et beaucoup de vieillards ne sont atteints ni de Tune ni de Tautre de ces affections. Dans Tatrophie par la vieillesse, la prostate ne diminue jamais autant que dans Patrophie par épui* sèment. Thompson ne Ta jamais vue peser moins de 12 grammes. De plus Tatrophie ne porte pas, comme dans le cas précédent^ sur tous les éléments de la glande, mais principalement sur le tissu glandulaire; le tissu musculaire est en même temps un peu induré, ce qui concorde avec les idées émises par M. DodeuiL L'atrophie précédente est donc générale, tandis que celle-ci n'est que partielle.

3* L atrophie par compression, qui n'offre d'ailleurs aucun caractère spécial, est assurément la plus fréquente de toutes; ce qui s'explique par son origine. Combien sont communes, en effet, les causes de compression de cet organe : une tumeur développée dans la prostate elle-même ou dans les organes voisins, un calcul arrêté dans la région prostatique, la pression exercée par l'urine dans les rétrécissements. Ce ne sont pas, du reste, seulement les tumeurs solides, mais des kystes, des abcès qui peuvent occasionner l'atrophie de la prostate. Enfin, on a vu des prostates en partie détruites par la pression de la .sonde à demeure; nous en avons rapporté un cas d'après Mercier. Chez certains enfants, nés avec des calculs dans la vessie,

la prostate est considérablement diminuée de volume et quelquefois même complètement disparue.

Dans quelques cas, c'est Fun des tissus qui atrophie l'autre par la compression qu'il exerce sur lui, et, alors, c'est presque 'toujours le tissu glandulaire qui se trouve détruit par l'hypertrophie du tissu fibro-musculaire. Effet identique à celui que nous avons exposé à là fin du paragraphe précédent.

\* Atrophie consécutive à une maladie de la prostate. Sans parler du tubercule et du cancer qui détruisent le tissu propre de la glande et le remplacent par des productions de mauvaise nature, il est d'autres affections relativement bénignes qui peuvent amener dans la nutrition de la glande une perturbation telle que le tissu puisse en partie s'atrophier. Telle est l'inflammation de la glande qui laisse quelquefois dans l'organe des noyaux de lymphe plastique, dont la transformation en tissu fibreux comprime la glande et ses vaisseaux nourriciers ; tels sont les abcès dont la cavité, pour peu qu'elle soit considérable, se trouve comblée par un tissu inodulaire dont l'action et les transformations sont identiques à celles de la lymphe plastique.

S"" Atrophie congénitale. Cette sorte d'atrophie ne s'observe guère que sur les enfants, et encore fautil pour cela que d'autres vices de conformation existent dans les organes génito-urinaires. L'exstrophie de la vessie est celui avec lequel cette atrophie coïncide ordinairement; nous en avons

•78 MAUDIBS DE U PROSTATE.

parlé assez longuement en traitant des vices de conformation de la prostate pour ne pas y revenir ici.

On a, dit-on^ observé Fatrophie de la prostate à la suite de Fablation des testicules, mais rien n'est prouvé à cet égard. Cependant voici un fait, rapporté par Leroy d'ÉtioIles^ qui tendrait à prouver que la prostate peut s'atrophier et même disparaître à la suite de la castration. Il s'agit d'un jeune homme de vingt et un ans, admis à l'hôpital Saint- Antoine pour un énorme calcul vésical, que l'on sentait au-dessus du pubis; la prostate manquait complètement et la portion membraneuse ellemême avait été effacée. ^Ce jeune homme, dont la figure el la voix étaient celles d'une vieille femme, avait subi, à Tàge de deux ans, une double castration, pour la guérison de deux hernies inguinales, La présence d'une pierre dans la vessie peut assurément ici jeter quelque doute sur l'influence delà castration, comme cause de disparition de la prostate; mais il n'en est pas moins vrai que l'aspect glandulaire de cet organe s^efface presque entièrement sur les chevaux châtrés, et que le tissu fibro-musculaire acquiert chez eux une prédominance considérable.

Du reste, je dois faire ici une remarque, c'est l'action indéniable qu'exerce un testicule tuberculeux sur une prostate malade, en y entretenant une inflammation inguérissable. Aussi, pour M. Richet, n'y a-t-il dans ces cas |que l'ablation du testicule qui puisse guérir la maladie : du même coup, on

ATROPHIE DE LA PROSTATE. t)9

débarrasse le sujet d'un organe inutile et gênant, on guérit Taffeetion prostatique et on prévient, dans une certaine mesure^ la tuberculisation générale. L'opération offre, d'ailleurs, peu de dangers dans ces circonstances.

La pratique de M. Richet n'est pas adoptée, tant s'en faut, par tous les chirurgiens. M. Dolbeau la rejette complètement. C'est qu'en effet il n'y a pas que la prostate à considérer dans le testicule tuber^ culeux. Comme le fait très- bien remarquer le chirurgien de l'hôpital Beaujon, dans la tuberculose de l'appareil génito-urinaire tous les organes qui le composent sont presque toujours, sinon constamment, envahis par les productions morbides; cela est si vrai que, le plus souvent, les deux testicules sont malades simultanément. S'il n'y en a qu'un seul, enlevez-le et vous ne tarderez pas, ordinairement, à voir l'affection s'emparer de celui qui reste; en sorte que vous serez forcé d'en arriver à une castration complète; sans compter que vous serez bien obligé de laisser à leur place, sans compter la prostate, les vésicules séminales qui, elles aussi, sont indurées par l'affection tuberculeuse. Introduisez, en effet, votre index dans le rectum, poussez-le jusqu'à la base de la prostate, et vous sentirez parfaitement les bosselures de ces deux organes que leur mollesse soustrait au toucher dans l'étal normal. Aussi, pour M. Dolbeau, la castration doit-elle être rejetée dans le traitement du testicule tuberculeux. Il n'y a d'exception

SM MiLUDIES DE U PROSTATE.

que pour les cas de tumeurs très-volumineuses avec abcès et fistules multiples, le tout accompagné de douleurs vives (1).

Civiale parle d'un homme traité par lui à Necker qui avait une atrophie des corps caverneux et du corps spongieux, surtout du bulbe où Ton sentait la sonde presque sous les téguments. Mais ce malade avait un abcès urineux à la partie libre de la verge, un autre à Faine qui furent suivis de fistule ; de plus un troisième abcès existait au testicule gauche et le droit était atrophié. D'après toutes ces lésions, on est en droit de penser que ce malade était tuberculeux et la disparition de sa prostate qui n'a pas été constatée à Tautopsie pouvait tenir à une fonte tuberculeuse.

Les symptômes de Tatrophie prostatique sont vagues et la plupart de ceux qui ont été donnés comme lui appartenant s'observent aussi bien dans la plupart des maladies des voies urinaires. Ce son des douleurs au col de la vessie, des envies fréquentes d'uriner et une difficulté plus ou moins grande d'y satisfaire. D'ailleurs une atrophie simple, sans complications, ne donne souvent lieu à aucun trouble manifeste des fonctions urinaires ou génitales.

Le meilleur moyen de s'assurer de l'atrophie de la prostate c'est le cathétérisme combiné avec le toucher rectal. La sonde, une fois arrivée à la cour- Ci) Dolbeao. Clinique chirurg., p. 264.

ATROPHnS DE LA PROSTATE. 8Sf

bure sous-pubienne, entre beaucoup plus vite dans la vessie, et Turine elle-même commence parfois à couler dès qu'on a franchi l'aponévrose moyenne ; c'est-à-dire dès qu'on entre dans la portion membraneuse. D'un autre côté, le doigt, introduit dans le rectum, sent la sonde séparée de lui seulement par une épaisseur très-mince de tissu et qu'elle n'est plus, à ce niveau, repoussée en haut, comme à l'ordinaire, mais au contraire portée en bas.

Il n'existe aucun remède direct contre l'atrophie de la prostate et la seule chose à faire c'est de s'opposer aux affections qui en sont la cause : combattre le tubercule, la scrofule et l'inflammation; soutetenir les vieillards, ouvrir les abcès de bonne heure et enlever les tumeurs si c'est possible et si les risques de l'opération ne sont pas redoutables, constituent les seules indications thérapeutiques auxquelles donne lieu cette affection.

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