DEUXIÈME PARTIE

iNépbritecalculeuse.j ,Ç,^^^^f néphrétique, 1 ( Hématurie.

Pyélite.

Hydronépbrose.

Pierre dans la vessie.

Les vices de cooformation de la vessie sont peu variés. Quelquefois cet organe manque, et alors les uretères s'ouvrent directement dans Turëthre, quelquefois même dans le rectum, comme j'en ai cité un cas dans mon Traité des maladies delà prostate. Ces vices de conformation étant peu intéressants, nous ne nous y arrêterons pas. Un seul nous occupera ici, l'exstrophie de la vessie que nous allons maintenant décrire.

EXSTROPmE DE LA VESSIE.

Historique. — Ce vice de conformation congénital avait été souvent observé par les anciens, sans qu'ils eussent expliqué, au juste, en quoi il consiste. Ils lui avaient donné tour à tour le nom de hernie congénitale de la vessie, de prolapsus, d'inversion. Pour Tenon, la vessie, possédant toutes ses tuniques, venait faire faillie à travers la partie inférieure de la paroi abdominale. Pour Wander Wiell, la vessie existe aussi en entier, seulement les parois en sont accolées. Pour Huxham, l'ombilic, placé plus bas que de coutume, est déformé, Touraque restant en communication avec l'intcrieur. par deux ouvertures. Il désigne cette anomalie sous le nom de hernie, inversion, prolapsus^ division de la vessie- Reconnue pour être due à la membrane muqueuse de la vessie par Devilleneuve, la lésion qui nous occupe a été plus exactement décrite par Chaussier, auquel on est redevable du nom qu'elle porte aujourd'hui d'exstrophie ou à''extroversion de la vessie.

C*est aussi Devilleneuve qui a démontré que les deux orifices attribués par Chaussier à l'ouraque étaient ceux des uretères, et à lui que revient, en somme, l'honneur d'avoir reconnu la nature du vice de conformation que nous allons décrire.

Définition. — L'exstrophie de la vessie consiste dans l'absence de la moitié antérieure de cet organe et dans la hernie de sa

,^ VICKS DE CONFORMATION.

.>îî?^ }\tî4orioure, à travers une large ouverture du pubis et de

^\\n>!«ic PATHOLOGIQUE. — Vcssie, — A la partie antérieure ^t înft^rioure de Tabdomen, à Tendroît même où se trouve la >x wphyse du pubis à l'état normal, sur la ligne médiane, à peu |^r<^, et la débordant plus ou moins de chaque côté, on aperçoit \iwc tumeur de volume variable, le plus souvent saillante audo^us des parois abdominales, quelquefois, au contraire, déprimée. Elle se distend avec l'inspiration et s'affaisse avec Texpiration. Elle se déprime quand on la presse avec la main et même on peut quelquefois la réduire et, dans ce cas, elle fait entendre, lorsqu'elle est volumineuse, un bruit de gargouillement. Sa coloration rouge est plus ou moins foncée, et dans quelques cas elle saigne au moindre contact, si bien qu'un homme observé par Tenon prétendait qu'il avait ses règles. Chez un autre, les hémorrhagîes étaient si abondantes que sa vie était mise en danger.

Dans quelques cas, rares, il est vrai, au lieu d'une tumeur ou d'une surface plus ou moins convexe, il existe une demi-cavité d'une manière permanente, jusqu'à ce que les intestins aient produit une véritable inversion de cette partie.

La surface de la tumeur n'est pas lisse, mais mamelonnée et incrustée de dépôts calcaires à sa périphérie, tandis que lo centre est recouvert de mucosités épaisses qui ne se mêlent pas à Turine. Cette surface est peu sensible ; mais, dans certains cas, le moindre contact fait naître des douleurs très-\ives. Choz le malade de Maisonneuve, il existait un sentiment de pesanteur à la pression semblable h celui qui se produit quand on comprime le testicule.

La vessie semble quelquefois bilobée, lorsqu'elle est soulevée par les efforts. Il s'élève, dans certains cas, sur la tumeur, des fongosîtés et des ulcérations étendues, donnant lieu h des cicatrices, surtout au point où la membrane muqueuse se continue avec la peau de l'abdomen.

Dans le cas observé par Maisonneuve, deux lignes partaient du sommet de la tumeur pour se porter en dehors vers les branches du pubis écartées. Maisonneuve crut d'abord y voir un

s latére]» de la vessie.

r ce même sujet, Till&ux a étudié les rapports de la tumeur es parois de l'abdomen. D'après lui, on remarque que la en allant des parties superficielles auT parties profondes, se continuer direclementavecles parties latérales de la mue Tésicale. Au-dessous, l'aponévrose recouvrant le grand de l'abdomen se termine également sur tout le pourtour surTace muqueuse et se continue avec ses fibres profondes, lir du bord supérieur de la voîsic, il y a extéricureraent jres apoDévrotiqucs, mais sur une étendue assez lanre, de ■■ triangulaire, ce qui donne une grande facilité & la prom des hernies de la ligne blanche.

tumeur est le plus souvent formée parla partie postérieure ressie, projetée en avant ; il peut néanmoins y avoir des . la paroi antérieure ne manque pas ou ne manque qu'en . C'est alors la paroi inférieure qui fait défaut. a quelques sujets, la vessie n'existe plus du tout ; en sorte s uretères viennent déboucher directement au voisinage bis sur une surface déformée n'ayant que tes apparences ressie et se confondant, sur ses bords, avec la pnroi abdo- !, par un tissu ressemblant assez h celui de cicatrice. têres. — Ils se présentent sons la forme de deux fongosités tes, d'où suinte l'urine. L'orifice de ces conduits s'ouvre

44 tHZS DC

lofigneor. C'est ce qnî existait chez on malade d'Haxham, dont les uretères, irès-TolumineDi, formaient nn conduit bosselé jusqu'aux bassinets, dont les dimensions étaient aussi fort exagérées.

Un stylet introduit dans les orifices uretéraux s'avance parfois assez loin ; dans d'autres cis, il est arrêté presque aussitôt par les sinuosités dont nous venons de parler. Généralement douloureuse, cette exploration n'est pas toujours innocente. Gerdy a vu un malade mourir à la suite du lathétérisme de ces conduits. Quand on le pratique, c'est dans la région lombaire que le malade accuse de la douleur, et quelquefois dans le rein opposé au côté exploré.

Les parois des uretères sont plus épaisses qu'à l'état normal, et leur membrane fibreuse est très-résistante.

Les uretères suivent quelquefois une direction anormale ; ils descendent le long de la colonne vertébrale et du sacrum pour remonter ensuite vers la tumeur.

Reins. — Un rein manque parfois, comme nous l'avons vu dans le cas de Chedebœuf. D'autres fois, l'un est petit, l'autre est volumineux. Otto a vu le rein gauche placé dans le petit bassin; son artère venait de l'hypogastrique. Les calices et les bassinets en sont souvent dilatés et on a vu le rein lui-même lobule^ comme chez le fœtus.

Ligne blanche^ ombilic^ ouraque. — L'ombilic et la ligne blanche sont très-altérés. Chez le malade de Maisonneuve, la ligne blanche, très-dilatée vers l'exstrophie, se rétrécissait graduellement vers l'appendice xyphoïde. L'ombilic est toujours placé plus bas que de coutume, très-rapproché de la vessie. Quelquefois il est visible sur la face antérieure de l'abdomen, mais surtout à la face postérieure. Prestat a montré à la Société anatomique une exstrophie dans laquelle l'ombilic était à iS millim. au-dessous de la tumeur.

L'ouraque manque chaque fois que la cicatrice ombilicale descend jusqu'au niveau de la tumeur; mais on a pu le disséquer dans un cas où l'ombilic existait réellement.

Im vdne ombilicale paraît plus longue qu'à l'état normal ; elle va, en diminuant insensiblement, se perdre dans l'aponé-

VICES DE CONFORBIÂTION. 49

Tfose qui forme la gatoe des muscles droits antérieurs de TabdomeD. Les artères ombilicales sont rares et, sur un enfant disséqué par Cloquet, on n'en a pas trouvé trace, non plus que d'ooraque; mais Touraque est bien plus souvent absent.

La verge manque assez souvent. Quand elle eiiste, elle est atrophiée et peut n'être représentée que par un petit tubercule. Quelquefois il existe deux petites saillies représentant les corps caverneux séparés Tun de Tautre. L'épispadias est toujours complet. Généralement très-courte et rigide, la verge est relevée vers l'abdomen. La paroi supérieure formée par la demi-circonféreuce inférieure du canal est lisse et rosée. L'arrêt de développement existe là comme à la vessie. La muqueuse dont nous venons de parler se continue avec celle de la vessie. La fosse naviculaire existe, il y a un verumontanum avec ses conduits éjaculateurs.

La verge est susceptible d'érection et certains malades ont eu des rapports sexuels et, bien qu'impuissants, quelquefois les individus atteints de ce vice de conformation ne sont pas exempts de désirs.

Les corps caverneux sont éloignés l'un de l'autre, mais s'insèrent habituellement sur la face interne de l'ischion ; le bulbe de l'urèthre existe dans leur intenalle.

Chez la femme, ou a vu les organes génitaux manquer complètement ; dans quelques cas c'étaient seulement les ovaires. D'autres fois, le clitoris est absent ou bien il est fendu sur la Ugne médiane. Les grandes et petites lèvres sont plus écartées qu*à Tétat normal. Le vagin peut ne pas exister, être oblitéré ou bifide. Mais dans d'autres, il existe ; Boyer cite le cas d'une jeune fille très-portée pour les hommes, qui accoucha à terme et heureusement ; seulement Tenfant sortit par une fente qui s'ouvrit au périnée.

Les pubis sont rarement réunis et souvent écartés de neuf à douze centimètres ; mais le ligament qui va de l'un à l'autre est fort solide. U n'est pas rare de voir l'anus s'ouvrir dans la tumeur.

L'urine coule goutte à goutte, au fur à mesure de sa sécrétion ; cependant quelquefois elle coule par jet et intermittence. Elle

46 VICBS DE CONFORMATION.

s'élance aussi, avec plus de force, quand les individus atteints de cette infirmité poussent des cris ou font des efforts. Ce qui est dû à l'accumulation de l'urine dans les uretères dilatés; ce liquide trouve dans les sinuosités, les rétrécissements des fibres musculaires de ces canaux, un obstacle à sa sortie continue.

Le scrotum existe et contient les testicules, seulement les bourses sont séparées par un pli et chacune d'elles contient un testicule ; ces organes sont, d'ailleurs, plus rapprochés des aûies et moins volumineux qu'à l'ordinaire. Us restent quelquefois dans le canal inguinal. Les canaux déférents sont souvent plus écartés qu'à l'état normal et les vésicules séminales peuvent manquer.

La prostate peut exiëter, être peu développée ou absente. Dans ce dernier cas, les canaux déférents viennent s'ouvrir directement dans l'urèthre.

Le périnée^ plus large qu'à l'état normal, est très-musculeux ; cependant, au milieu du développement de tous les muscles, les ischio^caverneux et bulbo-caverneux font exception, car ils sont plus grêles. S'il est plus large, le périnée est souvent moins long, à cause du développement du scrotum et de la verge.

U y a souvent chute du rectum, par suite de l'écartement des pubis et de la largeur du bassin.

L'exstrophie vésicale est beaucoup plus fréquente chez le sexd masculin dans la proportion de 88 i/2 p. iOO. Elle y est aussi plus grave que chez la femme, en ce sens que les organes reproducteurs y sont atteints dans des proportions bien plus considérables que chez cette dernière.

L'exstrophie vésicale ne demande, pour être reconnue, qu'un peu d'attention : en voyant, sur le milieu et à la partie inférieure de l'abdomen, une tumeur rouge qui laisse suinter l'urine, le doute ne pourra subsister longtemps.

11 va sans dire que les individus atteints de ce vice do conformation exhalent une odeur d'urine très-prononcée et qu'ils sont sujets à des excoriations de la peau et à l'érysipèlc. On en a vu qui, pour plus de commodité, portaient des jupons.

Pathogénie. — Un grand nombre d'hypothèses, que nous allons maintenant exposer, ont été émises pour expliquer l'anomalie dont nous nous occupons.

D'après la première opinion (Bonn, Duncan, Brescbel, Chaussier), la vessie du fœtus est distendue par l'urine et comme la ligne blanche est très-faible, elle s'insinue entre les muscles droits et écarte les os pubis dont la soudure n'existe pas. Cette nouvelle position l'exposant davantage aux chocs extérieurs, elle se rompt et èe fixe peu à peu aux parois de l'abdomen par une cicatrice. La paroi postérieure fait saillie parce qu'elle s'est substituée à une partie de la paroi abdominale et quCi présentant moins de résistance que les parties voisines, les intestins la font proéminer. L'urine ne s'écoulaut plus par l'urèthre, ce canal s'obUtère.

A l'appui de leur opinion, ces auteurs donnent trois sortes de preuves : 1® Les violences extérieures. Roose parle d'une femme enceinte qui reçut dans l'abdomen un coup de corne de vache et accoucha d'un enfant dont la vessie était exstrophiée. 2^ Les expériences sur le cadavre. Bonn inci&e les téguments de l'abdomen, la vessie, le canal de 1 urèthre, le pubis et, en soulevant le rectum à l'aide d'une tige de fer introduite dans cet intestin par l'anus, il produit ce qui existe chez les individus à vessie exstrophiée. 3° Enfin, d'après ces auteurs, il existe divers degrés dans l'exstrophie. Par exemple, on a vu la vessie fermée proéminer en avant, entre les muscles droits. Vrolik a observé un cas dans lequel la vessie imperforée faisait hernie à travers la ligne blanche; l'urëthre existait et livrait passage à l'urine. Il y a d'autres faits qui de ceux-ci vont jusqu'à l'exstrophie complète en présentant des vices de conformation de plus en plus prononcés.

Quelquefois la paroi abdominale est seule ouverte, tandis que le bassin est régulièrement conformé.

L'hypolhèse que nous venons d'exposer ne peut être admise aujourd'hui, car Depaul a péremptoirement démontré que dans le cas de rétention d'urine chez le fœtus, par suite d'un obstacle qui empêche ce liquide d'être versé dans les eaux de l'amnios, il s'accumule . dans la vessie et la distend à tel point qu'elle devient un obstacle à l'accouchement ; obstacle si difficile à vaincre qu'on a vu la tête arrachée plutôt que l'abdomen amené au dehors. D'un autre côté, les parois de cette vessie, loin de

^It VtCES DE CONFORMATION.

s*amîncir, s'épaississent, au contraire, de plus en plus, ce qui empêche d'admettre leur rupture spontanée.

D'après Jean Muller, rexstrophie de la vessie est due à un arrêt de développement analogue à celui qui produit le bec de lièvre ou Tencéphalocèle. Pour lui, c'est la prolongation et la persistance anormales de la fente qui, chez l'embryon, conduit à cette sorte de cloaque auquel il donne le nom de sillon urogénital.

Il faudrait donc, d'après celte hypothèse, rapporter rexstrophie à quelque lésion de l'allantoîde produite dans les premiers mois do la vie fœtale sous l'influence d'une cause inconnue.

Pour I. G. Saint-Uilaire, l'exstrophie vésicale résulte de la malformation do la paroi vésicale antérieure, sans qu'il en donne ni do8 motifs, ni des explications suffisantes.

Pour de Qualrcfages, l'exstrophie serait le résultat d'adhéroucoH do8 viscères abdominaux au chorion ; la paroi antérieure do lu voftHÎe serait arrachée par la résistance supérieure des membranes fœtales.

Selon Velpeau, l'exstrophie de la vessie ne tient pas uniquement h un arrêt de développement: 1" parce que dans l'état normal la vessie n'est jamais fendue, ni ouverte, pas plus en avant qu'en arrière ; 2** parce que le cercle pubien est formé, dans son entier, avant que la vessie soit apercevable; 3° parce que les organes et les viscères se forment par végétation et par déroulement, au lieu de croître et de se compléter par un mouvement d'expansion concentrique; 4* parce que l'aspect de fente que la poche urinaire devrait présenter n'existe jamais ; S° enfin, parce que les théories en question n'ont pour appui que les analogies dont le point de départ ne paraît même pas avoir été constaté. Pour Velpeau, ce vice dépendrait plutôt d'une altération soit patho^ logique^ soit purement physique du bas-ventre contracture pendant la vie embryonnaire. C'est une maladie ou l'effet d'une maladie et non une monstruosité. Une ulcération, une perforation du pénis ou de l'hypogastre en est le point de départ ordinaire. La poche urinaire ne s'altère qu'en second lieu ; puis les bords de la vessie, détruits, se soudent avec la circonférence du trou de l'abdomen.

Pour Gourty et Rouget, aucune de ces hypothèses n'est fondée jusqu'à présent, car il semble résulter des faits: 1* que l'a* Doroalie n'est pas la même dans les divers cas désignés sous le nomd'exstrophie vésicale; 2"* que le phénomène initial ou la cause organique de la difformité peut différer do nature (déchirures, brides anormales, adhérences vicieuses, absence complète de formation, arrêt de développement) ; 3* enQn que le point de départ lui-môme est variable et se trouve tantôt à la vessie (de Tombilic au col, le plus souvent au col), tantôt sur le tégument (de ia région pubienne au gland), auquel cas l'épispadias n'est qu^un degré de Texstrophie vésicale.

Les lois du développement centripète et de symétrie, telles que les a exposées Serres, pourraient peut-être nous donner une explication satisfaisante de rexstrophie vésicale. Selon ce savant, chaque organe impair situé sur la ligne médiane a été primitivement pair et résulte de TaccGlement de deux parties symétriques s'avançant Tune vers l'autre et finissant par se souder.

D'après cela, il devrait exister une division complète de la vessie en avant et en arrière ; mais on suppose que la division n'a lieu qu'en arrière. Sœmmering et Voisin, qui ont vu la face postérieure de la vessie comme bilobée, viennent confirmer cette opinion. Malheureusement pour cette hypothèse ingénieuse, li loi de Serres ne peut s'appliquer à la formation de la vessie, qui ne résulte pas de l'accolemcnt de deux segments, mais d*une simple dilatation du pédicule de Tallantoïde.

Toutes les hypothèses que nous venons de passer en revue devant être rejetées pour les raisons que nous avons données, nous allons exposer celle de M. Ilergott, qui rend assurément le mieux compte de ce vice de conformation.

* Examinons, dit-il, comment se forment les parois abdominales dans l'embryon. Les lames latérales destinées à la clôture de la cavité abdominale partent de la colonne vertébrale pour former un arc, de façon à se réunir en avant avec celles du côté opposé et à circonscrire ainsi Tabdomen. Les muscles qui concourent à la formation de ces parois s'insèrent au pourtour des arcs osseux, constitués en bas par le cercle du bassin, en haut

H. PlCABD. . 4

5a VICES DB CONFORMATION.

par les côtes. Supposons maintenant que le cercle pelvien reste ouvert par suite du non-rapprochement des pubis ; les muscles qui s'insèrent à ces os ne seront plus réunis qu'à la partie supérieure, tandis qu'inférieurement ils seront éloignés les uns des autres d'une quantité variable, proportionnelle à la distance des pubis entre eux, La cavité abdominale devant être fermée de toutes parts^ de façon à contenir les viscères^ la vessie qui se trouve normalement derrière les pubis et les muscles droits se trouve à découvert. Les muscles faisant défaut, ou, plus exactement, ne se trouvant pas à leur place normale, la vessie fermera la cavité abdominale, il y aura alors une ectopie de cet organe; mais si, par suite d'une altération dans la nutrilion de la paroi vésicale ainsi à découvert, celle-ci vient à s'atrophier et à se détruire, ce sera la surface muqueuse de la partie postérieure du réservoir urinaire qui fermera la cavité abdominale. En un mot, nous aurons une exstrophie vésicaîe.

i( Ainsi nous croyons que rexstrophie vésicale résulte de la nonréuniun des pubis et, par conséquent, deTécartement des muscles abdominaux. Ce qui nous confirme dans notre hypothèse, c'est l'absence presque constante de symphyse pubienne, la biOdité fréquente de l'utérus et du vagin, la présence d'une spina bifida, vices de conformation qui accompagnent souvent cette anomalie du réservoir urinaire. »

Traitement. — Le traitement a toujours eu pour but de fournir aux urines le réservoir que la nature leur a enle\c, car ce sont elles qui causent aux malades les plus grands tourments, et par les érythèmes qu'elles provoquent et par l'odeur qu'elles exhalent. Primitivement on appliquait sur la tumeur un appareil qui la préservait des contacts extérieurs en même temps qu'il amenait l'urine au dehors.

Depuis, on a tenté de restituer à l'individu, en lui en empruntant les éléments, une vessie nouvelle.

De là deux modes de traitement différents: l'un palliatif ou prolhétique, l'autre chirurgical.

Le traitement palliatif comprend plusieurs moyens, qui peuvent être divisés en trois catégories :

!<" Les appareils dont celui de Jurine est le modèle. Il se com-

VICES DB GONFORMATIOII. 51

pose d'une cuvette d'ai^ent qui s'adapte au pourtour de la vessie sans la toucher, se rétrécit au niveau du pubis et va se terminer au niveau de l'anus.

2* La dilatation des uretères, par lesquels on voulait rempla* car la vessie ; mais on provoque, en les touchant, de la douleur et de la congestion rénale. Pipelet et J. floux de Toulon ont voulu conduire des sondes dans les uretères, mais le dernier seul a pu y réussir, et encore les souffrances du malade le forcèrent à renoncer à ce traitement. On a même vu, dans un cas, la mort être la conséquence d'un tel cathétérisme.

3*" Dubois et Dupuytren, qui ont essayé de rapprocher les pubis au moyen d'un bandage, en même temps qu'ils recouvraient la vessie d'une plaque concave, ont été contraints d'abandonner leurs tentatives.

J'extrais de la tbèse de Vigneau la description d'un appareil protbétique très-ingénieux ^

Une vaste poche en caoutchouc vulcanisé embrasse à la fois la hernie inguinale droite et recouvre toute la partie inférieure àe rbypogas(re. Cette poche est soulevée à sa partie moyenne, vis-à-vis la vessie, par une plaque métallique convexe, faisant corps avec l'appareil et ayant pour but de préserver ce dernier de tout contact avec la muqueuse vésicale. Ce sac se termine en bas par un entonnoir, où l'urine tombe goutte à goutte. Au fond de cet entonnoir, dirigé vers la partie into'ne de la cuisse gauche, est vissé un réservoir également en caoutchouc vulcanisé, communiquant avec un tube de la même substance qui descend le long de la jambe et se termine près de la malléole iolerne par un robinet. Quand le malade reconnaît qu^il y a une asses grande quantité d'urine dans le réservoir, il n'a qu'à ouvrir le robinet pour se débarrasser de ce liquide.

La poche ou sac en caoutchouc dont j ai parlé comprend dans sa cavité tout le scrotum et se termine en arrière par une large bandelette qui, passant sur le sillon interfessier, vient se boutonner derrière à une ceinture de corps destinée à soutenir l'appareil. Quand le malade va à la selle, il déboutonne cette

l« Vigneau, Tbèse. Montpellier^ 1»66, p. 157.

51 VICES DK CONFORMATION.

bandelette qu'il porte en avant, et toute la région anale se trouve à nu.

Deux soupapes en caoutchouc dirigées en bas sont placées, l'une à la partie inférieure de Tentonnoir, et l'autre à la partie supérieure du réservoir à urine, de manière à ce que si l'urine, dans certaines positions du malade, refluait du réservoir dans Tentonnoir, elle ne pût pas remonter plus haut à cause de la seconde soupape.

De crainte encore que le bord antérieur et inférieur de la plaque métallique qui soulève l'appareil ne vint toucher la vessie dans quelque position de flexion exagérée du corps du malade en avant, j'ai fait ajouter à ce bord une petite lanière de cuir fixée à un second bandage de corps.

Profitant de cet appareil pour remplir des indications multiples, j'ai tait adapter à l'extrémité gauche de la plaque métallique une petite pelotte d'un brayer, afin de maintenir toujours réduite la hernie inguinale gauche, qui sort au moindre effort.

Cet appareil remplit complètement le but que je voulais atteindre; il ne gêne nullement le malade. S'il n'est pas gracieux de forme (on ne peut pas trop exiger cette qualité en province), il est utile et le malade en est très-content. U a été construit sur mes indications par M. Pouderoux, bandagiste de Montpellier.

Un appareil semblable n'est pas grand'chose comme traitement ; il ne préservera pas le malade des souffrances produites par le contact de l'urine avec les ragades; mais le malade n'a plus à craindre le contact d'aucun corps étranger contre sa tumeur, il peut sortir habillé à peu près comme tout le monde, et figurer dans une société sans répandre cette odeur urineuse aussi fatigante pour les autres que pour lui-même.

Traitement chirurgical. — 11 existe deux espèces de traitement chirurgical. Dans la première on cherche à détourner le cours des urines et à supprimer la vraie source de l'infirmité. Cette méthode, fondée sur la proximité de la tumeur et du rectum, consiste à établir une communication assez large entre les deux organes, pour permettre à l'urine de passer de l'un dans l'autre.

De cette manière, non-seulement le liquide s'écoulerait par un conduit naturel, mais serait, jusqu'à un certain point, retenu par le sphincter dont est pourvu le pourtour de l'anus; la muqueuse vésicale n'étant plus traversée et irritée par l'urine changerait de nature et deviendrait semblable à la peau. C'est là le traitement chirurgical radical, qui, d'ailleurs, n'a pas donné de bons résultats.

La seconde espèce est purement palliative: elle consiste à fournir à la vessie la paroi antérieure qui lui manque, au moyen de Fautoplastie ; c'est la seule qui ait réussi jusqu'à présent.

Méthode de dérivation du cours des urines. — Procédé de Simon. — Nous reproduisons ici un abrégé de l'observation de Simon de Heidelberg,dans lequel on trouvera le manuel opératoire décrit par l'inventeur lui-même bien plus exactement que nous ne pourrions le faire.

John H., âgé de treize ans, présente une perte de substance de la paroi antérieure de la vessie, de la partie abdominale du pubis, et un épispadias. La partie postérieure de la vessie, poussée en avant par l'intestin grêle, formait une tumeur globuleuse, tapissée par la membrane muqueuse. Les orifices des uretères étaient visibles, et l'urine s'en écoulait constamment, irritant les parties situées au-dessous.

M. Simon, désirant remédier d'une manière complète à cette infirmité, résolut d'employer un moyen propre à diriger l'urine d'une manière permanente dans le rectum ; on éviterait ainsi le contact habituel de l'urine sur les cuisses du malade, et la vessie prendrait peu à peu les caractères de la peau, comme la muqueuse vaginale dans les anciens prolapsus utérins.

Beaucoup d'animaux rendent leurs urines de cette façon; on a m aussi beaucoup de malades, après l'opération de la taille recto-vésîcale, acquérir un certain contrôle sur le liquide contenu dans le rectum, gr&ce aux deux sphincters de l'anus* En s'appuyant sur ces analogies, il était rationnel decroire que l'infirmité du malade pourrait être améliorée dans une certaine mesure par la déviation des urines dans le rectum.

Le plan auquel il s'était décidé était de porter les canaux des uretères au contact intime de la paroi du rectum, au-dessous

o, [VfC^ De CONFORMATVW.

du point de réflexion du péritoine ; chaque canal devait être traversé, à deux hauteurs différentes, par un fil dont les deux bouts sortiraient par l'anus.

M. Simon dut employer un cathéter pourvu d'un stylet, qu'il avait fait construire dans la prévision des difficultés que le premier ne pourrait vaincre. Celui-ci, en effet, devait son inefficacité à la minceur des ressorts et des stylets, qui étaient ainsi trop foibles pour perforer la paroi du rectum.

M. Simon introduit donc dans Tiiretère le cathéter^ perfore l'uretère et le reclum, et au moyen d'une pince introduite dans le rectum, attire au dehors le fil dont lo stylet était armé. Un bout sortait par l'anus, l'autre par l'orifice de l'uretère; un se« eond fil est ensuite porté de la même manière dans l'uretère, et on le fait sortir du rectum à environ un demi-pouce au-dessous de l'uretère. Pour obtenir une anse capable d'exercer une pression sur les parois du rectum, M. Simon unit les deux bouts de fil qui sortent par l'anus; tirant sur le second fil, il fait sortir le premier par la seconde piqûre, de telle sorte qu'il demeure, du côté du rectum, une seule ouverture embrassant toute la portion de l'uretère comprise entre les deux orifices créés par l'aiguille.

Le même procédé est employé avec le même succès, pour l'autre uretère. L'opération avait été longue; mais le malade n'avait éprouvé aucune douleur.

Au dixième jour, l'urine commença h s'écouler par l'anus, par quantités de plus en plus grandes ; elle était évacuée sous l'influence des efforts du malade.

Trois semaines après l'opération, quelques gouttes d'urine s'échappent par les uretères; mais elle passe presque toute par le rectum, et est expulsée avec les matières ; les fils n'ont pas encore été enlevés.

M. Simon croyait qu'une exsudation fibreuse pourrait se former autour des orifices des parois des uretères et du rectum, formant une barrière au voisinage de l'ouverture fistuleuse, propre h empêcher l'infiltration d'urine.

Au quatorzième jour, M. Simon avait endormi le malade pour a'agiurer de l'actioq exercée par les fils en imprimant h

VKKS DE CONpmMATïON. 65

oenx-ci un léger mouvement ; un jet de pus s'était écoulé, et le jour suivant, le malade avait eu des douleurs et un peu de fièvre ; ces accidents avaient été calmés par une application de sangsues sur Tabdomen.

Vingt-six jours après Topération, les ligatures sont un peu resserrées. Le malade étant ensuite endormi par le chloroforme, on examine Tétat des parties, et on s'assure que la communication entre les uretères et le rectum est libre et admet un cathéter de moyenne dimension. Les urines s'échappent presque entièrement par l'anus, le malade peut les retenir près de deux heures.

Au trentième jour, une des ligatures se détache et est enlevée p9r le malade lui-môme ; un peu de pus s'échappe à ce moment. De petites compresses sont appliquées à l'orifice de l'uretère, pour prévenir l'écoulement de l'urine à la surface de la vessie.

Le quarantième jour, la seconde ligature tombe, et sa chute s'accompagne de l'écoulement d'une grande quantité de pus.

Deux mois après l'opération, l'urine continue à sortir par l'anus; la santé du malade s^st améliorée, l'appétit est bon, il dort bien ; cependant il est un peu émacié. La vessie se rétrécit et n'est pas aussi rouge qu'avant l'opération. Mais trois semaines plus tard, l'urine s'écoule de nouveau en partie par les orifices des uretères, sur lesquels on applique de nouvelles compresses.

Au troisième mois, le malade se sent mieux ; tous les accidents ont disparu. Alors M. Simon ferme les orifices des uretères avec des épingles et des fils, comme dans le bec-de-lièvre. Mais les èutures ulcèrent la muqueuse, et aucune adhésion ne le produit.

Le 29 janvier 1852, sept mois après lopération, M. Simon examine les uretères, et trouve que leur orifice rectal est un peu rétréci. Il découvre aussi la présence de calculs dans chaque uretère; quelques-uns s'échappent par la sonde. L'orifice vésicaldes uretères était un peu diminué, mais non suffisamment (^trué pour empêcher l'écoulement des urines dans la vessie.

Petit à petit, le malade maigrit, s'affaiblit, sans grandes souffrances cependant. La mort survient par affaiblissement général et péritonite chronique neuf mois après l'opération.

se fKES DE CO!^ORM\Tiœf .

Autopsie. — Les orifices des uretères correspondent bien à ceux du rectum ; ces ouvertures sont libres et situées à 5 centimètres environ au-dessus de l'anus. Les uretères contiennent des calculs du volume d'un petit pois en moyenne. On trouva les signes d une inflammation péritonéale au voisinage des extrémités des uretères, ce qui fit supposer qu'il avait dû se produire une légère infiltration d'urine.

L'opération de Lloyd, fondée sur le même principe que celle de Simon, n'a pas mieux réussi. Elle consiste, l'indicateur gauche étant introduit dans le rectum, à conduire, tout du long, un trocart chargé d'un écheveau de soie. L'instrument perfore la paroi antérieure du rectum et posiérieure de la vessie, et amène l 'écheveau de soie dans le conduit. Le malade succomba à une péritonite aiguC, conséquence de la perforation du culde-sac péritonéal, qui descend souvent très-bas dans ce vice de conformation.

Des opérations semblables ayant été faites sans plus de succès par Athol Johnston et Holmes, ce dernier chirurgien tenta d'établir une communication entre la vessie et le périnée sans réussir davantage.

Holmes essaya encore de détruire, au moyen d'une sorte de pince semblable à l'entérotome de Dupuytren, appliquée sur le rectum et la vessie, et dont il rapprocha graduellement les mors, jusqu'au contact, le tissu qui leur était interposé, de manière à établir une communication entre eux, au-dessus du tissu sou$péritonéal ; mais il échoua également.

Méthode adtopl astique. — La première application de cotte méthode est due à un chirurgien français, feu Jules Roux de Toulon, qui la tenta sur un forçat de 27 ans, en 1832, le 5 janvier. Outre son infirmité, le malade portait une hydrocèle double, J. Roux fit sur le scrotum, ainsi élargi, une incision demi-circulaire à concavité supérieure, allant d'un pli inguinal à l'autre et s'étendant jusqu'à un centimètre en avant de l'anus. Ce lambeau, ainsi circonscrit, fut promptement disséqué de bas en haut, jusqu'au-dessous de la verge. Une seconde incision, conduite d'un pli inguinal à l'autre, mais à concavité inférieure et passant à deux centimètres au-dessus de la tumeur, fut faite sur la paroi

VICES DE CONFOHHMTOK. abdominale. La lèvre supérieure de celte incision fut disséquée dans une assez grande i^tendiie, en comprenant la peau et les deux tiers du fmcia superficialis. Le lambeau inférieur, étant alors relevé et renversé de manière que sa face épïderinique vlut recouvrir la tumeur, fut engagé et Gsé sous le lambeau abdoniinai au moyen de sept points de suture entorlillée. L'opération ne réussit pas.

Cette môrae opération, tentée deux fois par Maury de Philadelphie, a réussi une fois.

Procédé de Ad. Hichard, — C'est celui de Rouï combiné à 1 première opération d'épi?padias tlcNélaton, Voici comment Wchard expose lui-mCme sa méthode opératoire ;

Pierre Lecot, âgé de vingt-quatre ans. La vessie exstrophiée surmontant le pénis épispadiaque avait huit centimètres de largeur et cinq de hauleur. De niveau avec la paroi abdominale quand le malade était couché, elle faisait saillie quand il marchait. La muqueuse vésicale était très-sensible, peu colorée dans l'élat de santé ; mais dans d'autres, elle élait rouge, à sécrétion très-purulente, ce qui provoquait une fièvre uréthrale violente.

Cette fièvre ajoutée ù l'écoulement ordinaire et continuel d'u-

BS VKE? DE ro:(FOT5IATOW.

rine l'avait beaucoup afTaihli depuis deux ans. H portait des vfitements de femme.

L'opération Tut pratiqua 1p Si ocinhrc 18S3, en pi^sence de Nélaton. Un lambeau ariilominnl carr6 (A, fig. 8) fut ciitoDScrit et disséqué; ses dimensions «étaient telles que, rabattu, son bord supérieur, devenu inférieur, arrivait à l'union de la vessie et de l'urèthre. Une fois disséqué, il fut laissé en place sur l'abdo- 'men; puis le chlrurfrien liisséqna toute la partie antérieure da scrotum, au moyen d'une incision qui détacha la circonférence supérieure de cet orpane : 1" du pourtour vésical (AA', 6g. 7); 2' plus bas, du bord du corps cavorneus (BU', fig. 7); 3» an milieu de la base du pénis et du prépuce (CC, fig. 7). Celte incision avait, en outre, pour résultat d'aviver du même coup tout le pourtour de la surface urétliro-vésicale que le chirurgien se proposait de couvrir.

Fig. 8. — l'rnriili; 4o Rirli.nvl.

Diipoaition Jei lumbrau'. (MiilSîiis'io, *'■''■ "r"^-:, M. Le Fort, p. SW.)

Une deuxième incision intéressa tout lo bord inférieur delà face antérieure des bourses. La bande scrotale disséquée et détachée (C, flg. 8) avait ain?i quatre centimètres et demi de largeur à ses pédicules, et de cinq à sept et demi dans les autres points de son étendue. Les deux angles inférieurs du lambeau

abdominal rabattu furent fixés par un point de sutnre à la joti(v tion de la drconférence vësico- pubienne et de la plaie scrotale. Ces deux angles venaient sans aucun tiraillement à l'union de Turèthre et de la vessie, et toute la nïuqueuse vésicale se trouvait ainsi couverte par la peau du lambeau hypogastrique doni la face cruent^e tombait en avant. C'est sur cette face que fut appliqué le lambeau scrotal qui couvrait de plus, par le reste de son étendue, la gouttière de Turèthre.

La partie médiane du bord du lambeau scrotal devant être la valve supérieure du méat futur fut laissée libre. Le reste de ce bord fut des deux côtés suturé par des fils au bord pénîen avivé ou pfutAt à partie attenante de la plaie scrotale. Trois petites sutures fixèrent aussi le bord supérieur du lambeau scrotal sur la face saignante de Tabdomen.

Les trois premiers jours, il y eut une fièvre urineuse violente; le 28, le malade fut mis au bain et dormit bien et sans fièvre. Le 29, même état satisfaisant. L urine coulait par le méat et les deux angles supérieurs de la vessie artificielle.

Mais le !•' novembre, la nuit fut très-mauvaise; la langue devint sèche, les vomissements fréquents, la prostration extrôtre; l'érysîpèle se montra à la paroi abdominale. La mort eut lieu le 3,

Proposition de Sédillol. — Sédillot, s*il devait pratiquer une opération de ce genre, agirait de la manière suivante. I! commencerait par tailler un petit lambeau d'un ceniimètre de largeur, sur les trois quarts inférieurs de la circonférence cutanée de la tumeur, afin de ménager la tumeur vésicale. Il disséquerait eette espèce de bandelette cutanée et la renverserait en dedans, vers la ligne médiane, de manière à en tourner la surface épidermique en arrière et la face sanglante en avant. Il taillerait alors, nir la paroi abdominale, un lambeau assez grand pour recouvrir le reste de la tumeur et, après avoir affronté les deux bords des lambeaux, il recouvrirait les surfaces saignantes par un vaste lambeau scrotal qui s'élèverait, de chaque côté, au niveau de la partie supérieure de la tumeur.

Michel, sur un enfant de 14 mois, a fait lopération suivante, n taille un lambeau à la partie supérieure de la tumeur, renverse oe lambeau sur cette tumeur, de manière à ce quil la recouvre

M VICES DE CONFORM\TIÛN.

par sa face cutanée. Il fixe ce lambeau sur les bords avivés du tubercule qui forme le pénis, dont le demi-canal se transforme en canal complet.

Dans le deuxième temps, il dissèque, de chaque côté, deux lambeaux qui viennent recouvrir celui-ci par glissement. La guérison eut lieu.

Procédé à deux lambeaux de Pancoast de Philadelphie. — Ce chirurgien taille, sur les côtés de la vessie^ deux lambeaux laté* raux dont les extrémités s'étendent sur le pénis jusqu'au niveaa du gland. La base des lambeaux est attenante à la solution de continuité des parois abdominales ; leurs bords externes sont échancrés pour mieux s'emboîter ; leurs dimensions suffisent à recouvrir la tumeur. En effet, on les relève ; puis, les rapprochant sur la ligne médiane, on les suture, de manière à ce qu'ils recouvrent la tumeur par leur face épidermique. Pancoast recouvre les plaies formées par les lambeaux, soit par glissement, soit par l'application de lambeaux secondaires taillés dans le voisinage. L'opération réussit en partie, ne laissant, en haut, qu'une ouverture longue de 25 millimètres sur 6 de large.

Holmes opère de la même façon, seulement l'un des lambeaux qui est carré et emprunté à l'une des aines recouvre la tumeur par sa face épidermique, tandis que l'autre, taillé aux dépens du scrotum, arrive par glissement se coller sur celui-ci. II réunit le bord supérieur de ces lambeaux, en avivant la paroi abdominale; mais la suture n'ayant pas pris en ce point, et l'autre ayant réussi, l'urine s'échappait aussi par la partie supérieure.

Procédé de Ayres, — Ayres, de New- York, a appliqué son procédé sur une femme qui avait une exstrophie complète.

Cette femme n'était pas très-gônée par son infirmité, puisqu'elle se maria et qu'elle accoucha. Son entrée à l'hôpital n'eut lieu qu'à cause d'une descente de matrice consécutive à Taccouchement ; mais l'absence de pubis, en rendant le pessaire impossible, ne permettait pas la marche.

Ayres recouvrit la tumeur, au moyen d'un lambeau pris dans la partie supérieure de l'abdomen. La base du lambeau était attenante à la vessie, en sorte qu'il recouvrait la tumeur par sa face épidermique. Craignant la gangrène, Ayres replia sur lui*

VICES DE COSFOUSUTIO^. ' et

même le bord supérieur de ce lambeau, devenu inférieur, surfuce sïignaate contre surface saignante, et sutura.

Trois semaines après, il sépara les deux surfaces et recouvra leur (ace saignanle par un lambeau Lypogastrique à base inCS-. rieure. Le premier lambeau arrivait, recouvert par le second, jusqu'à l'entrée du vagin. Son extrémité supérieure devenue infcrieuresc terminait, en triangle, de façon à former sous le deu\ième lambeau une rijifole qui conduisait l'urine jusqu'à l'entrée du vagin, oit elle s'échappait par un méat artificiel. L'entrée du va^ia s'élant rëtrécie suffisamment, il fut facile d'y placer unpessaire.

Six semaines après l'opération, hi malade put faire deux milles ï pied, sans incommodité.

Procédé de Wood. — Wood divise son opération en deux temps : r comme dans le procédé de Richard, il taille, sur la paroi abdominale antérieure, un large lambeau à bord inférieur adhérent qu'il rabat sur la vessie, par sa face épidermiquc, de

Fi|f. 9. — ProoéJa du Wood.

Fi^oro indi'junnt la forme et bi diS[H)iiliOD dis Iimbeaui : A, tumeur iormée psr li Ye«eïe; B, limbenu médian; CC, kmtraaux liUraut. , (.Malgaigne, Méd. opir., flg. 030, p. S25 )

fflioière à ea recouvrir entièrement la tumeur; 2° deux lam- Iwiui latéraux, larges de 7 centimètres environ, sont taillés de chaque cèté de lu vessie, leur base adhérente au pli de l'aine; ûa Icâ lait glisser sur la ligne médiane, leur face cruentée ap-

ei VICES DB CONFOnHATKIH.

pliqiiée sur la face cruenliîe du Inmbcau «bdominal ; ils sont unis eulre eux el. h celui-ci jiur iron épiniites, et fennentf deceLtonianiëre, les ouverlurts laicnjes par le lambeau alxJo- j mina!, de chaque cOlé, et eu las de la tumeur.

Dans un cas, où U persislait un orifict? do chnqviecôlé, Wood' s'est contenlé d'aviver le pourtour de ces orîlices et de suturer. | La réunion s'optia d'un cJrè, piis de l'autre.

Pour boucber ce dernier, Wood prit sur les nouveaux tissus qui recouvraient la vessie extropliiée un lambeau carré de la dimension de cet oriQce, dont la base lui était adhérente. 11 rabatlit ce lambeau autour de sa base, comme d'une charnière, la face épidermique appliquée sur l'oriflc?, puis par glissement sur le lambeau précédent, et sutura. Il taiild immédiatement sur le scrotum, à lu manière de Nélaton dans son opéraiion d'épispa» dias, un lambeau proportionné à la perte de substance du pénis,, limité en haut par une incision courbe, à concavité supérieure^ conduite dans li^ siliou péno-vésical et, en bas, par une iacJsii concentrique à la première, et il Hl passer le pénis dessous. L plaies formées sur cet organe par les lambeaux furent recouvert par celui-ci, en même temps que l'épispadias fut corrigé.

Wood a pratiqué cette ui>éralion dix-huit [bis; il a eu trois in-* succès, dont une mort.

Procédé de Le Fort. — Les Umbeaux, empruntés à l'abdomen, ont rinconiénîcnt de laisser une cicatrice dont la rêtractilité attire les tissus en haut, et dépendre de plus en plus Uri^e t'uuvertare qui penii&te, dans touâ les procédés, au niveau de U racine de la verge. Puur remédier h cet iocravénient auquel RiL-hardaialtd6jà voulu parer, en prenant sur le ecrotum soQ lambem inférieur, eu ïorte que h cicatrice laissée par lui oontre-biliDçét, par «a rétracliou, l'eiïeL de la cicatrice supérieure, Le Fort s'est servi du prépuce qui est toujours exubérant, dans les caâ d'eistrophie véfiicaie, pctur maintenir le lambeau abdominal, et fermer la vci^sic en ha^.Jl ne touche ni au scrotum, ni à l'aine. Voici fon procédé déirit jmr lui-même :

IMfttSKisM, Mtd. opér., «diUoii U Fort, p. S2U.J

■ J« détachai, de la face inférieure de !a verge, le prépuce et ■D peu de la face inférieure de livergCjet, toutà failàsabase,je liHMtDdsioD, sorte de boutonnière, au travers de laqudle je fis pMser le gland, ramenant ainsi le prépuce au-dessus de la gout- Ittn onSthrale et à la partie inférieure de li vessie eislrophiée. Sût semaines après, j.î taillai, comme l'avaient fait Richard et Wood, un large lambeau abdominal que je renversai au-devant

VICES IIE COSKORMATKW.

de la vessie et que je suturai avec l'opercule formé par le prépuce. Malheureusement le lambeau se mortifia dans la ptuff grande partie de ii eu nduc Jl ne ri,comm{ iiçjI l'opépalion

tip li — ProcMd i<. Le F ri.

IncUiuii du pMpucï (Mnl^igoe, Véil, o/é H, Le Fort, p. 1^7. j

Fiç. t3. — Prncéil'j de Lo Forl. ^^

"" Pripuca ranioué au-Ja«»ua du glnurl. (MnlgaiBoe, ilt'il. op^i:, Éd. Le Fori, p^

que près d'une année après. Je refis de nouveau un larabeî abdominal dont j'avivai les bords cutanés, et je l'engageai dai l'intérieur même du prépuce que, par une incision parallèleà J suriace, je partageai vers ses bords en deux reuUlets. Cette fo^

VKES DE CWFOMATION.

grlce à un mode particulier de suture (un bout de sonde de panme avait élé percé de irous dans lesquels on avait passé des fiis métalliques ; ce bout de sonde devait êtreplacé dans la vessie

Formalion de» Umbeni

qu'il s'agissait de former et les fils venir s'engager dans une^ sMide semblablenient percée, placée à l'intérieur; de cette &çon, le chirurgien pouvait avec des fils peu serrés, traversant perpendiculairement les lambeaux, les retenir en place),j'évitai

H. Pirjiin. -1

ee VICES DE CONFORMATION.

la gangrène du lambeau. La vessie était dès lors recouverte par une sorte de pont cutané, mais il fallait fermer les bords latéraux ; ce qui fit l'objet de la dernière opération.

(( Je fis sur les parties latérales et de chaque côté trois incisions divisant deux lambeaux que j'attirai vers les bords des lambeaux abdominal et préputial réunis par l'opération précédente et avivés sur leurs bords. La réunion se fit sans accidents. Le résultat désiré étant obtenu, le malade put porter on urinai, se vêtir comme tout le monde et se livrer au travail, ce qu'il ne pouvait faire avant Topération. n

Procédé de Maisonneuve. — Le nonmié Bastier est entré à THôtel-Dieu en février 4869. Au niveau de la région hypogastrique, dans une étendue de six centimètres de haut sur quatre de large, la paroi abdominale fait défaut. Celle-ci est remplacée par une membrane d'un rouge violacé, tomenteuse, humide, incrustée sur ses bords de sédiments blanchâtres, stratifiés, semblables à ceux qui, chez les gens malpropres, s'accumulent entre le gland et le prépuce.

Quand on a débarrassé la tumeur des corps étrangers, on voit, en l'examinant attentivement, deux tubercules légèrement saillants, perforés à leur centre ; ils laissent écouler des gouttelettes qu'il est facile de reconnaître pour de l'urine. Le malade en exhale l'odeur. Déprimée quand le malade est au lit, la tumeur fait saillie quand il tousse ou fait des efforts. La symphyse pubienne fait défaut. A travers la solution de continuité, on voit la membrane rougeâtre dont il a été question se continuer sans ligne de démarcation avec la face dorsale de la verge.

La verge est incomplète, longue de 2 à 3 centimètres. Elle forme une courbe à concavité supérieure. Sa face dorsale creusée d'une rainure peu profonde est recouverte d'une muqueuse qui semble trop courte et ramène presque la verge au contact de la Vessie.

Le méat n'existe pas^ le verumontanum non plus et les canaut éjaculateurs n'ont pas pu être trouvés.

La prostate paraît plus petite qu'à l'ordinaire.

Le 2 février, le malade est entré à l'hôpital ; le 16 mars, Maîsonneuve pratique son opération.

L'enfont fut difficilement chloroformé ; mais une fois le calme revenu, le chirurgien taille un premier lambeau sur la paroi abdominale^ à droite de Texstropbie. Pour le confectionner, le bistouri traverse les téguments à un centimètre environ, en dehors et au-dessus de l'angle supérieur droit de la vessie. De là, l'instrument est dirigé en haut et en dehors jusqu'à ce qu'il ait parcouru un trajet de 5 à 6 centimètres. ' . Là il change de direction et descend verticalement, en maiv chant parallèlement au bord droit de la vessie, en circonscrivant un lambeau d'une largeur de 6 cent. Arrivé à la partie supérieure de l'exstrophie, l'incision change de direction, devient parallèle à l'incision supérieure et s'arrête à un centimètre environ de la racine de la verge.

Le lambeau est taillé de la façon suivante : l'incision supé* rieure commence non loin de l'incision supérieure du lambeau droit ; elle marche transversalement au-dessus du sommet de l'exstrophie, croise perpendiculairement la ligne blanche et vient gagner la partie latérale gauche de la tumeur dont elle reste toujours éloignée d'un centimètre.

Ace niveau, elle change de direction et descend le long du bord gauche de l'exstrophie et arrive en bas, à peu près au niveau de la racine et même un peu au-dessous.

Cette première incision circonscrit la partie supérieure et latérale gauche de l'exstrophie dont elle se tient toujours éloignée d'un centimètre environ.

Maisonneuve en pratique alors une seconde, éloignée de celle* d d'environ 4 cent, et qui lui est concentrique.

Cette peau est destinée à former le lambeau du côté gauche, |ni sera en même temps supérieur. Ce lambeau sera porté, en partie, sur la moitié latérale gauche de la surface cruentée du lambeau droit rabattu.

De plus^ par sa partie médiane, il recouvrira les quelques mtures qui fixent le lambeau droite et enfin, par le reste de son ttendue, il sera en rapport avec la paroi abdominale dont il pro« vient.

Ce lambeau a deux pédicules destinés à assurer sa nutrition : l'un est supérieur, l'autre inférieur. 11 a été, par glissement.

toOMpoitt de b partie lalènde ganehc snr la putie antér de Tttiuaea. Il est de^né à oblitérer comptétemeat les p de joDctioa da bmbeao droit avec le bord supérieur et b [ latérale fancbe ie l'exstrophie, en même Cemps (id'U rmfe le lambean droit, dont il conâUiuera en ce qui le regardi barrière iafraocliissat^e à rurioe.

L'opération, qui a doré une heure et denue, n'a été mai que par la prodnctioo d'une pointe de hernie ombilicale.

L'ne^nde a élé introduite daoà ta ve^Ie aussitôt la S) des lambeaux. Elle est destinée ù prétenir l'infiltratioD maintenir béante l'ouverture créée de toute» pièces par le ch gieo et sur lai^uelle on doit appliquer plus tard l'appareil.

Le 17 février, fièvre intense, pouls à 115, lambeaux lé| ment tuméâè:, rouges, chauds, sensibles à la pression; qae vomissements ; rien du côté de l'abdomen.