Hoaal, Thèee d'agrégation
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imèn, 3 n'en est {dos de même, parce que le.piritaine descend
kqocm sussi bes*
Les plaies par instrmnents piquants et tranchants sont inteniameUes ou accidentelks. Nous n'avons pas ici à nous occuper des premières ; elles seront l'objet de réflexions nombreuses dans la description de l'opération de la taille et de la ponction vésicale. Ces plaies, d'ailleurs faites par le chirurgien dans un but curatif, n'atteignent pas le péritoine, ou du moins, s'il vient à être toudi6dans cb& cas, c'est un accident indépendant de la volonté de l'opérateur. Du reste, on ne se contente pas, dans ces circons» tances, de ménager le péritoine, mais on s'efiTorce de pratiquer l'oaverture de la vessie dans un point favorable à l'écoulement de l'urine, et ordinairement dans le sens longitudinal, parce que k réunion s'opère plus facilement. Quand elles sont acciden-* tdies^ ces plaies sont plus rares que celles produites par les iaalniments contondants. Elles n'ont lieu qu'à la face antérieure OQ inférieure de la vessie ; cependant, on a vu une baguette de Ul pénétrant par le trou obturateur venir blesser la poche orinaire. Ces sortes de plaies peuvent aussi atteindre la vessie par le rectum et le vagin, en perforant la paroi recto et vésico-^ fapnale.
La vessie peut être perforée de l'intérieur à l'extérieur, soit pvune sonde à demeure, soit dans une opération de caUiétérisme ou de lithotritie pratiquée sans habileté. On a observé dei plaies produites de la même manière par un corps étranger léjoamant dans la vessie. Caudmont a décrit une plaie qua-i dniple de la vessie &ite par un porte-plume. Aug. Bérard a vu la vessie traversée par une sonde qui parvint jusque dans le péritoine, ponction qui débarrassa le malade d'une ascite, mais hi causa la mort par péritonite. Combien de fois la vessie n'a-t-elle pas été déchirée par les tenettes dans l'opération de la taille?
On a vu des plaies accidentelles de la vessie par des instruments piquants et tranchants qui, ayant passé au-dessus des pubis, avaient traversé la paroi abdominale. Autrefois, quand les combats à l'arme blanche étaient plus fréquents, on a observé souvent ces sortes de lésions, et Lairey a été à môme d'en voir
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un grand nombre. Presque tous ses malades sont morts en quarante-huit heures, surtout quand le péritoine était touché, d'autant plus que la plaie est alors souvent tortueuse et offre à la sorfie de l'urine un obstacle considérable ; ce qui n'arrive pas dani les plaies produites par le chirurgien.
On a vu aussi la vessie blessée par un corps à la fois conton* dant et piquant. Larrey a observé un fait de ce genre dans leqnd un homme avait été frappé, en Espagne^ par une corne de taureau. La vessie a été quelquefois atteinte dans la cystoo^ mat' pie, ou dans la cystocèle compliquée de hernie.
Saucerotte a vu la vessie blessée, dans l'accouchement, par des fragments d'os du fœtus.
Peut-être estrce à des lésions de cette espèce qu'il fout rapp» ter ces cas où Ton a Vu une des parois vésicales, et surtout la po^ térieure, détruite, remplacée par une anse intestinale. Il peot s'être formé là une ulcération lente qui, sans laisser échaïqpar l'urine, a permis aux tissus voisins de recouvrir la perte de substance. Quoi qu'il en soit, les plaies contuses de la vessie sont plus fréquentes que celles par instruments piquants, tranchants et contondants.
Les plaies contuses, proprement dites, sont causées par dm coups, par des chutes, par la pression de la tète du fœtus demeurant trop longtemps au passage pendant le travail, ce qoi donne naissance aux fistules vésico-vaginales et vésico-utérinea.
Mais les plaies contuses les plus fréquentes sont de beaucoup celles produites par les armes à feu, dont les projectiles peuvrat pénétrer par l'épigastre, l'hypogastre, le périnée ou les différents points de la ceinture pelvienne. Les projectiles lancés par les armes à feu, outre qu'ils sont susceptibles de déviatiom nombreuses et, par conséquent, de produire des plaies fort Uxt^ tueuses, ont de plus l'inconvénient de léser souvent une grande épaisseur de parties molles, d'atteindre le rectum et le péritoine.
Les plaies de la vessie peuvent n'être que consécutives. Par exemple, quand un soldat a reçu dans la cavité abdominale une balle qui, sans atteindre la vessie, a au préalable fracturé le bassin, les esquilles peuvent alors, tôt ou tard, blesser la vessie dans une étendue plus ou moins considérable.
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ToateiraSy les Usons directes de la vessie sont, dans ce cas, de beanooop les plus fréquentes.
Snonoms. — Si la plaie de la vessie est ordinairanent assez Mdente, il n'en est pas de mfime du trajet qu'a suivi le projectile et de la {NTofondeur à laquelle il a pénétré.
Quand la vessie est pleine, il se produit un écoulement d'urine pv l'orifice cutané de la plaie, écoulement qui est plus ou moins aboDdantj selon la quantité de liquide contenue dans la vessie. Oéus les premiers instants, cet écoulement est sanguinolent, lAtnomène qui peut se reproduire à plusieurs reprises consécutives, en sorte que, quand bien même le chirurgien n'aurait pis été appelé dès le début, il pourrait encore se rendre compte pins tard de Taocident.
Quand la plaie a été produite par un intrument piquant, la mâe se cicatrise souvent en revenant sur elle-même ; de manière fie, à surtout Turine a repris son cours naturel, la lésion est difficile à constater. Dans ces cas, on a vu une rétention d'urine décûUer la cicatrice et l'urine s'infiltrer dans les tissus.
Quand la plaie est large, et surtout située à la partie infiilienre, l'urine s'écoule souvent d'une manière continue ; mais on iait remarquable, c'est que cette ouverture n'est pas celle qm persiste, mais qu'au contraire la fistule s'établit à la partie supérieure de la vessie. Quand le liquide ne sort pas fiicilement, il s'épanche soit dans le péritoine, soit dans le tissu cellulaire da bassin. U n'est pas besoin de dire que^ dans le premier cas, il survient une péritonite des plus graves ; dans le second, une infiltration d'urine ordinaire.
Quelquefois, ainsi que Larrey père et fils l'ont fait remarquer, il peut y avoir, sous Tinfluence des corps mus par la poudre à canon, une telle attrition des tissus, qu'ils se gonflent et empêchent l'urine de s'échapper, ou bien il se forme une ocarre et l'urine ne fait irruption qu'à la chute de celle-ci.
Si le vagin ou le rectum sont ouverts en même temps que la vessie, il y a issue de l'urine par ces deux orifices.
On a vu, dans les cas de perforation du rectum, les matières {feales ainsi que les vents sortir par l'urèthre.
[ie, qui est un symptôme important, peut se pro-
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dnire par Turèthre ; elle provient alors plutôt de la vessie, et indique sûrement, par conséquent, une blessure de cet organs. iîuand elle sort par la plaie extérieure, elle est fournie par un vai3seau voisin. Donarquay et Meslin ont vu chacun une hémnv rhagie de Tartère épigastrique. Quelquefois le sang est retenu à l'intérieur de la vessie, et alors il se produit une rétention d'urine avec anxiété, p&leur, petitesse du pouls, sécheresse de la peau. Le sang épanché à l'intérieur de la cavité vésicale tt coagule, quoi qu'on en ait dit, peut boucher l'orifice interne de l'urèthre et forcer l'urine à s'écouler par la plaie intérieure, d'où résulte une infiltration d'urine.
Le cathétérisme, dans ces sortes de cas, est facile quand il n'existe pas de rétrécissement ou d'esquilles dans le canal, ce qui arrive souvent.
Comme symptômes généraux des plaies de la vessie, surtout de celles qui sont produites par armes à feu, il y a la défaillance qui se produit au moment de l'accident, puis surviennent des douleurs abdominales s'étendant jusqu'aux organes sexuels. Iâ malade est pris du besoin d'uriner et d'aller à la garde-robe. . La douleur est plus violente quand le péritoine a été touché; il y a tension du ventre et du périnée, des hoquets, des vomis* sements ; le pouls est petit, filiforme ; le malade délire et la donleur s'étend à l'appareil génital.
Le sang peut constituer un caillot qui devient l'origine d'un corps étranger.
D'après Larrey, il existerait trois périodes dans la marche des plaies vésicales : la première, dans laquelle l'urine peut sortir par la plaie; la deuxième, qui s'étend jusqu'au sixième jour, durant laquelle il est rare que l'urine s'écoule à l'extérieur ou s'épanche dans le tissu cellulaire ; la troisième, dans laquelle peut se pio* duire l'infiltration urineuse.
CoMPUCATiONs. — La complication principale est l'infiltration urineuse du tissu cellulaire du bassin, infiltration qui peut, surtout à la partie antérieure, décoller le péritoine pariétal et remonter très^haut à la face postérieure de la paroi abdominale. Ces infiltrations urineuses sont suivies de phlegmon, de phlé* bitQ, de résoirption purulente et surtout de péritonite, qui
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Tient si souvent imprimer aux plaies de la vessie leur caractère
grave.
Noo-^eulemeot il se forme des abcès, des {dilegmons souspëritoiiéaux et du petit bassin, mais encore dans le trajet de la plaie, accès et phlegmons qu'il faut ouvrir au plus vile, pour conserver à l'urine son libre cours.
L'intestin rectum se trouve souvent atteint dans les plaies de la vessie. C'est là, pour Legouest, une complication grave, à cuse de la communication qui s'établit entre les deux cavités ; Tarine passant dans le rectum, les matières fécales dans la ves* lie, puisque le chirurgien dont nous venons de citer le nom a ra un os avalé quelques jours auparavant sortir par la verge. Quand la prostate ou l'urèthre sont atteints en même temps que la vessie, le cours régulier de l'urine se trouve entravé, et la sonde ne peut arriver jusqu'à la vessie.
Le cordon spermatique a quelquefois été lésé en même temps qœ la vessie, et il s'en est suivi une atrophie des testicules.
Larrey a vu un blessé, en Crimée, dont la verge avait été enlevée par un éclat d'obus, et qui fut atteint consécutivement d'une fistule vésico-rectale, parce que, probablement, la vessie naît été contuse.
Les fractures du bassin viennent souvent compliquer les plaies de la vessie : c'est tantôt la branche horizontale du pubis, tantôt a branche descendante ; d'autres fois, la tubérosité ischiatique, rUion, le sacrum, l'articulation coxo-fémorale ou le col du lûnur.
Ces complications ont pour conséquence des suppurations intemiinahles, la sortie d'esquilles et la persistance de fistules urinaires très-difficiles à guérir.
Comme conséquence de la cxmiplication précédente, nous avons celle qui consiste dans la présence d'esquilles dans la vessie ; mais ces corps étrangers ne sont pas les seuls qu'on puisse y rencontrer à la suite des plaies de cet organe; les autres sont le plus ordinairement des projectiles ou des fragments de projectiles ; des morceaux d'étoffes, de bouton, en un mot, un fragment de quelques-uns des objets portés par le blessé au moment du eoup.
ns DLRS5URES DC U TESSIE.
Un fait remarquable signalé par les anciens chirurgiens A mée, c'est que les projectiles tombent pour la plupart dan vessie sans la traverser de part en part. Il serait curieux de i naître s'il en est ainsi aujourd'hui avec les nouvelles armes i la force de propulsion est si supérieure à celle des ancienne Les corps étrangers introduits dans la vessie consécutiveii aui plaies de cet organe ont de la tendance à sortir par plaies, quand elles sont assez larges pour leur li^Ter passj mais ils peuvent aussi, quand ils ne sont pas trop volumin être expulsés par l'urèthre.
M. Klein cite l'observation d'un blessé chez lequel il s des esquilles par le canal de l'urèthre, six mois après la bless De telles conditions font comprendre combien la cicatrise des plaies de cette espèce a de peine à s'accomplir'.
Les corps étrangers tombés dans la vessie provoquent symptômes identiques à ceux des calculs urinaires, et netai pas en effet à se recouvrir d'incrustations calcaires, car ils jo le rôle de corps étrangers. Ils excitent dans la vessie une îni mation à la suite de laquelle se déposent des phosphate chaux et ammoniaco-magnésien.
C'est quelquefois longtemps après sa blessure que le mi ressent, dans la vessie, les symptômes du corps étranger, jo un sentiment de pesanteur perçu dans le bas-fond de cet org Cela tient à ce que le corps étranger n'y tombe pas toujoui moment de la blessure, et que cet accident n'arrive souvent plusieurs années après. Larrey cite un fait dans lequi phénomène ne se produisit qu'à la suite d'un exercice lent; Leroy (d'EtioIles) a trouvé après plusieurs années esquille osseuse qui commençait à se recouvrir de crîstaus. Les plaies de la vessie peuvent se cicatriser médiatemei immédiatement, avec les organes voisins, cicatrisation amène des fistules vésico-tégumenlaires, vésico-périnéales sico-intestinales, vésico-vaginales et vésico-rectales,
M. Klein propose de différencier les adhérences qui s'étt sent alors, suivant qu'elles s'opèrent entre la vessie et les p
I. Klein, Des plaies de la vessie far armes à feu. Thèse. Paris, Il
BLESSURES DE LA VESSIE. it9
tégumentaires^ entre le même organe et le péritoine ou Tintestin, surtout le rectum.
M. Klein cite, à l'appui de cette manière de voir, l'observation d'un homme de soixante-dix ans, qui fut atteint en 1811 d'une plaie par arme à feu de la vessie, et qui, après avoir eu pendant ^dques jours un écoulement d'urine par les deux orifices de la plaie, vit l'ouverture de sortie de la balle se cicatriser, tandis que cdle d'entrée persistait pendant un an.
Le malade ne ressentait plus rien de sa blessure, lorsque trente-huit ans après, en 1849, il fut pris de catarrhe vésical, en m&ne temps qu'il apparut au-dessus du pubis, dans la région hjpogastrique, une tumeur assez volumineuse, rénitente.
 l'autopsie, le bassin est rempli par une énorme poche fluc* toante, adhérente en avant à la symphyse pubienne et aux muscles abdominaux, en arrière au sacrum, sur les côtés au détroit supérieur du bassin, remplissant et dépassant même la cavité pdvienne.Cette poche est divisée en deux loges : une antérieure, tffmée par la vessie ; une postérieure, à parois épaisses, comme libro-cartilagineuses, communiquant avec la première par une hrge ouverture, pouvant sans peine admettre trois doigts. Cette seconde loge est un kyste urineux.
Le trajet qu'a dû suivre la balle, récoulement de l'urine consécutif au coup de feu, l'épaisseur des parois de la poche annexée à la vessie, l'orifice de communication de la vessie avec le kyste urineux, indiquent que la formation de cette poche remonte à 1811 et est la conséquence de la plaie vésicale.
Le kyste urineux s'est fait dans le tissu cellulaire du petit basâo par un mécanisme analogue à celui des anévrysmes traumatiques enkystés. Cette poche avait contracté des adhérences sur tout le pourtour du bassin, et était reliée à loriGce de sortie de la balle par un cordon Gbreux, sorte d'ouraque accidentel, indiquant encore le canal de sortie de la balle.
11 y a eu parfois hernie de l'intestin en même temps que plaie vésicale, mais ces faits sont extrêmement rares.
Diagnostic. — II se tire du sii^ge de la plaie, mais surtout de la sortie de l'urine par cette plaie. Toutefois le chirurgien peut D*en être pas témoin, ou même l'urine ne pas s'échapper au
H. Picard. 9
Il faudra aussi tenir compte du facics, c Qcment du ventre, de la matité de )a rëgi< indiquent s'il y a épanchement d'urine.
Phohostic.— Saua nous arrêter au famei lelhaie » d'Hippocrate et à l'opinion de Ce plaies de la vessie comme mortelles, on Irèé-rapprochés du nôtre, les auteurs i plaies comme fort graves : Larrey père, 8'accordent, avec des nuances, & peu pr Doatic. Larrey fils établit avec raison ui plaies par armes blanclies et celles par 5 mières étant plus dungereuïCs que les se netteté permet à l'iirine de s'iufiitrer pli tissus, tandis que le mlklioniiement des t s'oppose davantage à la sortie de ce Ij subordonne encore, avec juste rdison, si plications dont sont souvent accompagn
l'Ius on s'avance, moins le pronostic grave ; c'est qu'en effet l'étude des plaie Ctre faite dans la dernière guerre francotant de les étudier à nouveau, a démo d'adoucir encore le pronostic d'il. Lariej
Ainsi à Bischwilli r, sur 10 blesséà à 1' guérirent, ies seuls dont la vessie eût été
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La fracture des os du bassin ajoute à la gravjt6 du pronostic, ^ique le D' Destrem ait vu deux cas de ce genre terminés par guérison à l'ambulance des Ponts-et-i!^haussées« A la caserne d'Asfeld, sur deux cas de blessures de la vessie avec fracture du bassin, il y eut deux guérisons ; dans une ambulance de Balan, deux cas du ïnême genre ne donnèrent qu'une mort ^
S*il reste un corps étranger dans la vessie, le résultat peut être fort grave, surtout en raison des opérations qu'il faudra pratiquer plus tard.
Quant au temps nécessaire à la guérison, il est fort variable : depuis quelques semaines jusqu'à quelques années.
On a vu les blessures de la vessie laisser après elles des lésions plus ou moins considérables de Tapparcil générateur, des bar* nies abdominales ou vésicales, des prolapsus du rectum, la rétention ou l'incontinence de l'urine et des matières fécales ; m«s la cystite est, de toutes les maladies, celle qui s'observe la plus souvent à la suite des plaies de la vessie, cystite, le plus soo* vent, très-opinifttre et trè^-rebelle.
TBArrExcHT. — D'une manière générale, on doit, dans le trai^ tement des plaies de la vessie, attacher une grande importance à l'hygiène générale telle que lavages, injections, bains tièdes pn>« longés. Ambroise Paré recommandait déjà ces soins, qui ont souvent un effet merveilleux. En dehors de ces soins généraui, il faut : i' combattre les accidents locaax et généraux, quand il s'en présente ; 2* favoriser l'écoulement de l'urine et arrêter l'hémorrhagie; 3** débrider la plaie avec mesure, pour facilita l'extraction des corps étrangers. En cas de besoin, on taille le malade pour les extraire.
On combat les accidents locaux et généraux par des émissions sanguines. C'est à la saignée générale qu'on a donné la préfé* rence. Les saignées locales, moins utiles, ne deviennent nécessaires que quand il existe de la péritonite ou une grande tuméfaction de la plaie. On a quelquefois, dans ce cas, employé le froid avec succès.
Le malade doit ôlrc soumis à un régime sévère.
