Rayer. Atlas des maladies des reins. PI. lu, p

m HERNIES DE LA VB88IE.

quaient avec Touraque, disposition suffisant à expliquer cornment certains calculs ont pu être expulsés par Tombilic.

Graves par la maladie qui leur donne naissance, les cellules vésicales le sont encore plus par leurs conséquences. En effet, la muqueuse qui limite leurs parois n'étant plus doublée de fibres musculaires, elles ne se contractent plus, et, par conséquent, n'expulsent pas Turine qui s'y est accumulée. Gelle^i, comme dans tous les cas où son séjour se prolonge, forme dans ces cel* Iules des dépôts de nature diverse, enflamme leurs parois, qui, dès lors, deviennent granuleuses^ friables, par conséquent, et finissent par se perforer spontanément, par un mécanisme iden* tique à celui des abcès urineux, ou de l'infiltration d'urine par rupture spontanée de Turèthre, en donnant lieu à un épanche* ment d'urine dans les organes, ou en produisant des adhérences entre la poche et les tissus circonvoisins, résultat beaucoup moins sérieux, puisque l'urine s'écoule alors en grande partie au dehors. Voici, dans les deux cas, comment les choses se passent. Les granulations qui se sont formées dans le fond de la cellule suppurent, de petits abcès prennent naissance dans leur intérieur et, en s'ouvrant, livrent passage à l'urine, qui trouve dès lors le chemin libre pour s'épancher, soit dans la cavité péritonéale, ce qui est de beaucoup le plus grave, soit dans le rectum. QueW quefois,. comme nous l'avons vu, elle s'échappe par la cicatrice ombilicale après avoir cheminé à travers l'ouraque. Dans d'au-* très cas, des adhérences ayant été contractées par la partie enflammée avec les organes voisins, l'urine sort par un point quelconque de la paroi abdominale; toutefois, il est remarquable que c'est surtout au niveau de l'aine, par l'orifice externe du canal inguinal, que l'issue de l'urine s'opère dans ces cir* constances.

Un autre inconvénient des cellules vésicales, dont les résultats, pour être moins immédiats, ne sont souvent pas moins redoutables que les précédents, c'est celui qui résulte de la présence d'un calcul dans leur intérieur. Nous avons dit tout à l'heure que, dans la poche, l'urine stagnante formait des dépôts ; ces dépôts, résultat de la décomposition de l'urine, sont composés de phosphates ammoniaco-magnésiens et de carbonate de

HERNIES DE U VESSIE. Stl

cbaui; mais cette composition n*est ni nécessaire, ni constante, et, souvent, les calculs renfermés dans les cellules vésicales sont constitués par Tun quelconque des autres éléments chimiques contenus dans le liquide urinaire et ont pour origine on gravier descendu du rein. Dans les deux cas, le résultat est le même : le dépôt urinaire ou le gravier augmentent de volume peu à peu par les nouvelles couches qui viennent successivement s'appliquer à leur surface. Au bout d'un temps plus ou moins long, non-seulement la cellule se trouve comblée par le calcul, mais celui-ci vient même faire saillie en dehors d'elle dans la cavité vésicale, où elle acquiert un développement variable. Au niveau de l'oriiice, quand celui-ci est plus étroit que la cavité anormale dans laquelle il donne entrée, h pierre elle-même se rétrécit, de manière que la partie contenue dans la cavité morbide et celle renfermée dans la vessie sont réunies par une partie plus ou moins allongée, d'un diamètre proportionné à celui de l'ouverture. Dans certains cas, nntérieur de la cellule est tout entier occupe par le calcul qui ne vient pas faire saillie dans la vessie, mais en bouche seulement l'orifice par un prolongement plus ou moins long; c'est ce qui avait lieu dans un cas rapporté par Raoul Leroy. Son père et Rayer trouvèrent dans une cellule communiquant avec la ïcssie par une ouverture semi-lunaire, un calcul dont la forme était tout à fait celle d'un utérus dans son élat de vacuité ; le col en était engagé dans lorince et pouvait momentanément empêcher l'urine de s'écouler dans l'arrière-cavité. Souvent, ce n'est pas un seul, mais plusieurs calculs qui existent dans la vessie ; ils sont alors en nombre plus ou moins considérable, et font moins rarement, que s'ils sont isolés, saillie dans la vessie. On comprend quelles difficultés crée, pour l'opération de la taille ou de la lithotritie, la présence d'une pierre dans une cellule vésicale. Ces pierres ne sont pas autre chose que celles qui ont été désignées sous la dénomination de caiat/s encha^ tonnés. Quand elles -sont complètement renfermées dans la poche, la sonde exploratrice peut les sentir dans rorifice qui fait communiquer la cellule avec la vessie ; mais, quand on va pour les chercher avec le lithotriteur, il est impossible de les saisir;

it2 HERMES DE LA VESSIE.

quand c'est par la taille, les tenettes se trouvent, au point de vue de la préhension, dans les mêmes conditions que le lithoclaste. C'est dans ces circonstances qu'on a vu, la vessie étant ouverte par la taille, les tenettes ne pouvoir même pas parvenir à toucher la pierre que la sonde avait choquée, et le chirurgien, trompé, croire à une erreur de diagnostic dont la fausseté lui a été quelquefois révélée par Tautopsie.

Quand il s'agit d'extraire une pierre occupant toute la cavité anormale en même temps qu'elle fait saillie dans la vessie, les difficultés, pour n'être pas identiques, n'en sont pas moins considérables. Les instruments lithotrileurs, ou tenettes, extraient facilement, en effet, la partie saillante ; mais l'autre reste dans la poche, en exigeant pour son extraction des manœuvres spéciales. D'abord, on doit dire qu'en règle générale, la lithotritie sera impuissante à débarrasser complètement une vessie à cellule d'une pierre enchatonnée; c'est donc à la taille qu'il faudra recourir. Mais cette opération elle-même ne permettant pas l'extraction complète du calcul en le tirant simplement avec les tenettes, il faudra, quand on aura la connaissance exacte de son point d'implantation, le soulever et le faire basculer en se servant, comme levier, du bouton à crête, ou bien inciser avec le bistouri, comme beaucoup de chirurgiens Tout fait, le pourtour de Torifice de la poche, de manière à permettre le dégagement du calcul. On ne peut disconvenir que ce soit là une opération sérieuse qu'on ne doit faire qu'à bon escient ; mais comme elle a réussi à plus d'un chirurgien et qu'en somme elle est, dans certains cas graves, la seule à laquelle on puisse avoir recours, il ne faudra pas hésiter.

La lithotritie et la taille sont rendues d'autant plus difficiles par la présence d'une pierre enchatonnée, que la cellule n'est pas toujours placée, comme nous l'avons dit, sur les côtés du trîgone, là où se trouve la pierre dans les cas ordinaires ; mais au sommet ou à la paroi supérieure de la vessie ou de son col. Dans ces cas, la pierre se trouve suspendue au sommet de la vessie, à la manière d un lustre au plafond d'un appartement, disposition tout à fait défavorable à la préhension.

Si la coexistence d'un calcul et d'une cellule, Tune renfer-

HERNIES [ffi L\ VESSIE. SM

nuat l'autre, est d'un pronostic f&cheux, il faut dire qu'il y a à celte proposition quelques exceptions dans lesquelles on dmt ' regarder, au contraire, cette disposition comme favorable. . effet, si on rencontre de temps ii autre des calculeux qui ne se ' ^Dt pas même doutés pendant leur vie de la présence du corps

Tie- t>i. — ËpaissiHiemeal dei puroh véiicole»; ^t roagucni de a tatbaim intente; cellule renfermaDt d«t calcula. [Civiil«, Maladùt det organei géaUO' T - -, t. III, p. 89.)

étranger qu'ils portaieiit dans la vessie, c'est à leurs cellules ï^cales qu'ils le devaient. Qu'est-ce qui cause les douleurs du ealculeux, en eflet? La mobilité de la pierre; ceci est incontestable. Or, ia pieire contenue dans une cellule ne remue plus, □e vient plus à chaque instant frotter sur le trigone ni sur le col ; d'oïl absence d'irritation de ces jiarLies, et par suite de douleur bt dliâmaturie.

Je De m'arrêterai pas ici à réfuter une opinion émise par quelques auteurs qui attribuent la formation des cellules vésicales à la présence de la pierre, parce qu'elle me paraît peu soutenable. D'abord, beaucoup de vessies sont à cellules, qui ne renferment aucun calcul ; souvent, dans la pratique des voies urinaires, le cathétérisme explorateur de la vessie permet de reconnaître des colonnes^ des enfoncements plus ou moins prononcés, alors qu'aucun calcul n'existe dans le réservoir de l'urine. Ensuite, on ne comprend guère comment une pierre pourrait refouler la muqueuse vésicale de manière à y former un diverticulum du genre de ceux que nous avons décrits dans les pages précédentes, quand la contraction vésicale nous rend si bien compte de la manière dont les choses se passent. Et en troisième lieu, comment, si la pierre est la cause des cellules, se fait-il qu'il en existe souvent plusieurs, alors qu'il n'y a qu'un seul calcul?

Diagnostic — Le diagnostic des cellules vésicales, au moins des grandes cellules, n'est pas facile à faire, et on peut même dire que, presque jamais, à part quelques cas exceptionnels, le chirurgien ne pourra affirmer leur existence. Je parle des grandes cellules, car, pour ce qui est des petites, sans pouvoir reconnaître leur disposition ni leur volume, le cathétérisme explorateur, en fournissant le moyen de sentir les colonnes avec la plus grande facilité, permet au moins d'affirmer leur existence. Quant aux grandes cellules,les symptômes auxquels elles donnent lieu sont ceux de la rétention incomplète, de la stagnation d'urine à peu près telle qu'elle existe dans Thypertrophie prostatique. Le malade a de fréquents besoins d'uriner, mais à peine les a-t-il satisfaits, qu'ils ne tardent pas à se représenter ; la miction, d'ailleurs douloureuse, ne s'accomplit qu'avec effort. L'urine est plus ou moins visqueuse, purulente, ammoniacale, et ne sort ordinairement qu'avec difficulté. Il existe, comme dans la plupart des maladies vésicales, de la pesanteur à i'hypogastre, au périnée, de la fatigue dans les lombes, du ténesme vésical et quelquefois rectal. Tous ces symptômes, on le voit, sont bien vagues et communs en somme à beaucoup d'affections des voies urinaires. Cependant ils se rapportent plutôt à l'hypertrophie

prostatique ; mais, dans celles-ci, le toucher rectal permet de sentir dans le rectum le relief formé par la glande. Malheureusement les deux affections coïncidant quelquefois, on demeure dans le doute. La sonde peut, à h vérité, apporter quelques éclaircissements au diagnostic, sans cependant donner, en général, aucune certitude. Introduite dans la vessie, elle permet de sentir le relief formé par les fibres musculaires hypertrophiées qui constituent les colonnes ; plus rarement il est possible de mesurer avec elle la profondeur et la largeur des anfractuosités qu'elles circonscri- Tenl, parce que leur écartement trop étroit ne laisse pas son bec pénétrer entre elles. Cependant^ si, après avoir senti ces colonnes d'un côté et de l'autre, la sonde peut s'avancer beaucoup plus loin, ce que l'on reconnaît facilement, si de plus la vessie ayant été vidée préalablement, on retire encore de Turine, on peut être à peu près certain qu'il existe une cellule vésicale.

Civiale s'y prend de la manière suivante, pour reconnaître l'existence des cellules vésicales : il introduit la sonde, comme nous venons de le dire, jusque dans la vessie, et, après Tavoir vidée, il fait incliner le malade sur l'un des côtés du corps, puis sur l'autre ; il appuie ensuite sur l'hypogastre, regardant attentivement s'il ne s'écoule pas d'urine. Il remplit ensuite la vessie avec une injection d'eau , la vide de nouveau et répète les manœuvres précédentes. Si, pendant ces dernières, du liquide s'écoule à nouveau, il en conclut qu'il existe presque certainement des cellules vésicales.

L'existence d'une cellule vésicale peut être affirmée, quand il s'agit d'un cas semblable à celui de Ledran. Un homme atteint de rétention d'urine portait deux tumeurs : l'une formée par la vessie distendue, l'autre plus élevée, située sur le bord du muscle droit qui s'affaissait quand on la comprimait. La sonde donna issue à trois livres d'urine contenue dans la vessie, mais laissa persister la seconde tumeur dont la disparition n'eut lieu qu'après une compression qui expulsa une nouvelle quantité d'urine. Choppart cite un cas absolument semblable. Traitement. — Le traitement des cellules vùsicales est aussi difficile à indiquer que leur diagnostic à faire. Quoi qu'il en soit, celui-ci étant établi et le mécanisme de la formation de la cel-

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luIe, c'est-à-dire Tobstacle au cours de l'urine étant connu, c'est à lui qu'il faudra d'abord s'adresser et n'agir directement sur la lésion qu'après l'avoir fait disparaître. La première indication consistera à vider la vessie aussi exactement que possible. Une sonde en gomme élastique, aussi molle que possible, ou en caoutchouc vulcanisé, étant introduite dans la vessie une ou plusieurs fois par jour, on en retirera toute l'urine ; puis, faisant coucher le malade alternativement sur l'un et l'autre côté eu même temps qu'on comprimera son hypogastre, on s'efforcera de vider la poche. On répétera ces manœuvres deux ou trois fois par jour pendant un temps variable. Quand on sera parvenu à empêcher la stagnation du liquide urinaire et, par conséquent, sa putréfaction dans cet organe, on lavera sa cavité avec un liquide antiseptique tiède d'abord, liquide ayant la composition de ceux dont nous avons parlé en décrivant le catarrhe. Peu h peu on abaissera jusqu^à O"* environ la température de ce liquide^ de manière à tonifier l'organe et à exciter sa contractilité. En cas de non-réussite, on placera, comme dans les cas de vessies trop vastes, une sonde à demeure, et enfin, si celle-ci était insuffisante, on aura recours à l'électricité.

Civiale donne le conseil d'appliquer sur Thypogastre une ceinture hypogastrique munie ou non d'une pelote qui appuie sur les bosselures vésicales et les empêche de devenir trop proéminentes. C'est assurément un moyen qui peut n'être pas inutile, mais sur lequel il faudra beaucoup moins compter que sur ceux énumérés précédemment.

11 est bien entendu que dans toutes ces manœuvres on ne devra agir qu'avec la plus grande prudence, de peur de rompre la cellule avec l'injection ou de l'altérer avec la sonde.

Le traitement local que nous avons exposé pourra être avantageusement aidé par un traitement général : des toniques, des amers, des ferrugineux, le tartrate ferrico-potassique, et surtout le citrate de fer ammoniacal, le colorabo, le quinquina, la noL\ vomique. Ces médicaments auront pour adjuvants des bains de siège froids, sulfureux, ou de mer de courte durée; une alimentation substantielle mais non excitante, c'est-à-dire de laquelle seront proscrits les alcooliques.

MALADIES DUTHbSIQUES. âi7

M.\LADIÊS DIATIIÉSIQUES

Je me propose de décrire, d'une manière spéciale dans cet article, la tuberculose et le cancer de la vessie. La première de ces affections a été, dans ces derniers temps, lobjet de travaux importants qui ont servi à l'isoler d'autres affections avec lesquelles elle était autrefois confondue et u en faire, au point de vue âf mptomatologique, une entité parfaitement distincte et définie. Il en est de même du cancer de la vessie : la seule différence qui le distingue de l'affection précédente, c'e^t que son étude est plus ancienne et que, par consoquc nt, la connaissance que nous avons de sa manière d'être date de plus loin.

Il y aurait à décrire ici le rhumatisme vésical. Malheureusement, on n'a pas encore fait, pour celte affection, comme pour la tuberculose et pour le cancer, et les descriptions qui s'y rapportent manquent de la sanction anatomo-pathologique. En effet, si pour la tuberculose et le cancer, l'autopsie vient contrôler le diagnostic et en confirmer Texactitude, il n'en est pas de même pour le rhumatisme qui ne laisse après lui aucune t ace spéciale susceptible d'être l'objet d'un examen cadavérique. On reste donc dans la vérité en disant que le rhumatisme vésical n'occupe pas dans la nosoloi:ie une place distincte; il n'a pas été défini et décrit comme une entité morbide parfaitement distincte. Et c'est là, par suite, une question permise au pathologiste : le rhumatisme peut-il se fixer spécialen-ent sur la vessie et constituera lui seul toute la maladie? Autrement dit, étant donné un individu qui n'a jamais souffert des vuies urinaires, cet individu peut-il voir un rhumatisme envahir la vessie ou le col de cet organe, a rexclusion de tuute autre région de l'économie? Certains auteurs répondent affirmativement ; pour ma part, je répondrai que je nen connais pas d'exemple Lien authentique ni irrOfrauable. Mais ce qui est incontestable, c'est l'influence qu'exercent le vice rhumatismal ou arthritique, la goutte, les teupûrameiits dartrcux ou herpétiques, sur la marche des affections des voies urinaires. Sans parler ici de la néphrite goutteuse, il est incontestable qu'une

ttS MAUDIES DIATHÉSIQUES.

foule d'individus verraient guérir les maladies de ces organes s'ils n'étaient sous Tinfluence d'une de ces diatbèses. Que de fois n'ai-je pas vu, comme tous les médecins, d'ailleurs, des chaudespisses s'éterniser par suite de cet état général 1 Combien de prostatites surtout, de cystites du col ou du corps de la vessie ne seraient point survenues si elles n'avaient été provoquées, pour ainsi dire, par l'état général du sujet, ou plutôt si celui-ci n'avait entravé l'action curative des médicaments 1 Aussi est- il très-utile, comme on l'a dit bien des fois, et comme on le répète, du reste, dans tous les livres, de tenir compte de cet état général du sujet, dans ces maladies simples, bénignes en apparence, réellement souvent si graves, si rebelles, et dont les conséquences sont bien plus fréquemment funestes qu'on ne pense, et par la lésion anatomique que leur longue durée finit par provoquer dans les tissus, par la dépression morale qu'elles exercent sur le malade, et encore par les conséquences sociales dont elles peuvent être l'origine.

Dans ces circonstances, qu'on analyse attentivement l'état du sujet, et que, suivant les cas, on ait recours aux alcalins, mais à l'extérieur seulement, à cause de leurs propriétés diurétiques, à l'hydrothérapie : douches chaudes et froides, bains de vapeur sulfureux, de mer; qu'on prescrive une habitation sèche, aérée; qu'on ordonne l'arsenic, le colchique, le salycilate de soude, médicament dont on ne peut nier la puissante efficacité dans le rhumatisme. Que le malade s'adonne à un exercice choisi, au grand air, au bord de la mer, dans un climat chaud, la Manche, aux mois de juillet et d'août; l'Océan, vers Biarritz, ou Saint- Jean-de-Luz, au mois de septembre; qu'il n'abuse pas de la marche, tout en s'y livrant modérément chaque jour; mais qu'il ne monte pas à cheval. Le corps, dans tous les cas, devra être couvert de flanelle sous forme de gilet, de ceinture, et même de caleçon. On ne négligera pas non plus, dans de telles circonstances, les eaux minérales appropriées. Tous ces moyens, sagement et judicieusement employés, finiront quelquefois par vaincre le mal, mais ne devront toutefois pas faire abandonner le traitement local. Des lavages antiseptiques, car l'urine est alors souvent muqueuse ou purulente; de légères cautérisations du

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col et de la vessie, comme nous l'avons dit en parlant du catarrhe^ seront un adjuvant utile. Il en sera de même des médicaments sédatifs : camphre à la dose de 1 gr., ext. de valériane à celle de 4 gr. ; bromure, 4 ou 3 gr. par jour.

Nous répéterons ici ce que nous avons dit pour la tuberculose uréthrale qui, d'ailleurs, est le plus souvent liée intimement à celle de la vessie ; c'est que la loi de Louis : qu'après quinze ans^ il n'y a pas de tubercules dans un organe , s'il n'y en a pas dans les poumons y quoique vraie^en général, n'est pas exacte, si l'on ne tient pas compte du moment d'apparition des tubercules ^

Si la turberculose vésicale n'est pas toujours consécutive^ elle entraîne presque fatalement, à sa suite, celle du rein par intermédiaire des uretères, et celle de Turèthre, après avoir envahi la prostate. La prostate une fois infiltrée, les vésicules séminales et les testicules ne tardent pas à l'être à leur tour. Cette remarque indique quelle influence la liaison intime qui réunit entre eux les organes urinaires et génitaux exerce sur la marche de l'affection qui nous occupe, puisque, l'un étant atteint, les autres sont destinés presque fatalement à l'être dans un temps plus ou moins rapproché. Du reste, les phases de la maladie sont, comme les lésions, identiques à celles de la tuberculose pulmonaire.

Symptômes. — La tuberculose vésicale, comme celle de l'appareil urinaire en général, est l'apanage de l'âge adulte : c'est de vingt à quarante-cinq ans qu'on l'observe presque toujours. Le début peut en être insidieux, mais souvent il est nettement accusé.

Quand elle est consécutive à celle du rein, l'affection de la vessie a été précédée d'hématurie indiquant le travail préparatoire à l'apparition des granulations. Il y a eu de la douleur spontanée ou provoquée, unilatérale ou bilatérale dans la région

\, Nons avons beaucoup puisé, pour la rédaction de cet article, dans le traTail sur la tuberculose urinaire de M. Tapret, ancien interne des hôpitaux, qui a bien voulu nous communiquer son manuscrit. Ce travail, couronné du prix Giviale, a commencé à paraître dans un des derniers numéros des Archives générales de médecine (avril 1878).

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lombaire, de la tension, une sensation de barre, de la chaleur ; des espèces d'accès pouvant, jusqu'à un certain point, faire croire à une colique néphrétique ; du gonflement de la région rénale, quelquefois des abcès périnéphrétiques. On doit tenir peu compte de Talbuminurie qui est un symptôme banal, commun à beaucoup d'autres maladies des organes urinaires. Quant à la présence du pus dans l'urine, rien souvent ne vient l'expliquer ; aussi la tuberculose rénale et, par cela même, celle de la vessie, quand eUe se montre après elle, offre au diagnostic bien des difficultés.

Quand la tuberculose vésicale est primitive ou isolée, les symptômes sont ceux de la cystite chronique. Il peut exister aussi des signes de tubercules proprement dits ; enfin, au point de vue du diagnostic, on doit considérer le mode d'apparition de la maladie. Le rapport de ces différents phénomènes, leur succession feront, d'ailleurs, assez facilement reconnaître la nature de l'affection ; c'est ce rapport, bien plus que les symptômes euxmêmes, qu'il faudra considérer.

Et, en effet, si nous considérons que dans la cystite tuberculeuse il y a, comme dans la cystite chronique, des envies fréquentes et douloureuses d'uriner, de la contraction spasmodîque du col vésical, de la rétention d'urine et quelquefois de l'incontinence; enfin, que dans l'une et l'autre affection, on constate la présence du pus et du sang dans l'urine, nous serons forcément amenés à penser qu'un diagnostic entre ces deux affections est fort difficile. C'est le catarrhe chronique qui, ici comme dans la tuberculose pulmonaire, précède ou suit l'éclosion des productions tuberculeuses.

L'hématurie précoce est un des premiers caractères de l'aflectîon qui nous occupe. Sur quarante observations. Tapret l'a constatée quatorze fois.

La polyurie, qui est aussi un symptôme de la tuberculose vésicale, apparaît sous l'influence d'une cause occasionnelle variable. Elle est caractérisée par une urine claire, limpide, décolorée, mais ne renfermant pas, comme dans la polyurie d'origine rénale de même nature, des matériaux de désorganisation .

NAUDIES DIATHfiSIQUES. SU

La douleur ressentie au col v<!^sical est un excellent signe ; la vessie elle-même est, d'ailleurs, endolorie et presque toujours irritable ; elle est en contracture permanente, en sorte qu'elle se ratatine derrière les pubis et se révolte contre toute espèce d'attouchement : cathétérismc ou injection. Quand elle a conservé sa capacité normale, la sonde exploratrice y fait reconnaître une induration limitée au bas-fonrl, quelquefois à un côté, induration qui peut donner la sensation d'un corps étranger. Le toucher rectal peut souvent faire percevoir cet épaississement du bas-fond vé.-icalet provoque, la plupart du temps, de la douleur àlapres^ion.

Aussi quand un malade, après avoir pissé du sang une ou plusieurs fois, aura été pris de cystite chronique à laquelle il sera impossible de trouver une cause, de polyurie nettement accusée, on pourra, si le cathétérisme est douloureux et si, malgré des périodes d'accalmie, les mômes phénomènes persistent et s'aggravent, affirmer qu'il existe une cystite tuberculeuse avec ses caractères ordinaires.

Du reste tous les accidents locaux accélèrent la maladie, ce qui se conçoit. 11 ne faudra donc user du cathétérisme qu'avec précaution, car il pourrait ôtre la cause d'une irritation considérable et par conséquent mauvaise. Cette irritation se montre parfois spontanément et, dan? un cas rapporté par Tapret, on vit une ulcération tuberculeuse du trigone de Lieutaud provoquer un abcès du périnée sans perforation de la vessie et avec persistance d'une fistule borgne externe, qui ne se cicatrisa jamais.

La maladie se termine par consomption urinaire ou par généralisation de la tuberculose, qui menace à chaque instant d'apparaître.

Voici, d'une manière générale, comment raffecUon se présente : Un sujet de vingt à quarante ans, bien portant jusque-là, a pissé du sang en pUu^ ou moins grande quantité, sarîs douleur, sans cause locale plausible. Puis, que cette hcmorrhagie soit unique ou qu'elle reparaisse, le col vé-ical se prend de contracture spasmodique, une rétention d'urine se montre, ou bien la sensibilité s'exagère, les envies d'uriner deviennent fréquentes et plus impérieuses ; les mictions sont douloureuses, aussi bien

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au commencemeDt qu'à la fin, sans que le repos parvienne à calmer la sensation qu'elles produisent. Le malade expulse, à grand'peine, quelques gouttes d'urine laissant au fond du vase un dépôt purulent, strié de sang ; il rend abondamment une urine tantôt claire, presque normale, tantôt trouble, décolorée, c'està-dire caractéristique des affections profondes des reins. L'urine coule quelquefois goutte à goutte. L'explorateur à boule, c'està-dire la bougie à olive de Sir Ch. Bell, ramène du pus du . fond de l'urèthre; elle provoque de la douleur en passant sur le col. La sonde métallique exploratrice fait reconnaître l'induration du bas-fond vésical qu'elle permet de distinguer facilement d'un corps étranger.

Le diagnostic peut être éclairé par le gonflement de l'épididyme, par la palpation de la région rénale qui est gonflée et douloureuse, et surtout par les bosselures de la prostate qu'on sent par le toucher rectal.

L'état général se maintient longtemps dans un état satisfaisant ; il y a peu ou pas de fièvre, la digestion n'est pas troublée ; mais il existe de la difficulté à se tenir debout.

L'état local s'amende de temps à autre, surtout quand la température favorise l'activité des fonctions de la peau ; mais cette accalmie n'est pas de longue durée, comme nous l'avons dit ; il y a consécutivement exacerbation du mal, et c'est alors qu'on voit apparaître des fistules, la tuberculose testiculaire à laquelle succède l'infiltration tuberculeuse pulmonaire.

Si maintenant nous envisageons en particulier chacun des symptômes que nous venons de passer en revue, nous voyons que :

1* Les troubles de la miction se traduisent par des envies fréquentes d'uriner. Celles-ci arrivent après l'écoulement uréthral le plus insignifiant, on à la suite d'un^ simple cathétérisme. Ces envies d'uriner sont surtout sensibles la nuit ; elles peuvent se présenter toutes les demi-heures, quelquefois môme toutes les dix minutes. C'est qu'en effet la tuberculose ne reste pas limitée à la vessie, mais envahit le col. Du reste les envies d'uriner n'ont rien de spécifique, si ce n'est que dans les cas de tubercules, elles constituent im symptôme tenace, persistant, qui dure

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jusqu'à la fin. Chez les calculeux, il y a bien envie d'uriner, mais à la suite de la marche, et que le décubitus dorsal fait cesser, ce qui est tout le contraire de la tuberculose.

La contracture, quand elle s étend au corps de la vessie, en diminue la capacité. Par suite de cette contracture répétée, l'épaisseur et la consistance des parois vésicales augmentent. II est alors quelquefois impossible de rencontrer la vessie derrière le pubis. La sonde provoque un endolorissement, et, comme les parois de l'organe présentent des duretés irrégulières, le cathé*tërisme a pu faire croire à un calcul.

Les contractures sont douloureuses, et bien des cas de spasme qu'on a l'occasion d'observer n'ont pas d'autre origine que la tuberculose vésicale. Dolbcau et Guyon ont, plus d'une fois, diagnostiqué sur ce seul signe l'existence de tubercules au col de la vessie. La contracture du col vésical, chez les tuberculeux urinaires, peut être portée à un tel point, qu'on l'a vue produire la rétention d'urine.

La douleur se montre quelquefois en dehors de la miction et quand la vessie et l'urèthre sont au repos ; cependant c'est là, pour ce symptôme, un mode d'apparition assez rare. Cette douleur est continue, ou intermittente et paroxystique, comme la colique néphrétique ; elle est due probablement au passage de la matière tuberculeuse à travers l'uretère. Rarement augmentée par la pression, elle ressemble souvent à une pesanteur ayant son siège derrière les pubis ; d'autres fois elle produit une sensation de chaleur qui s'irradie vers l'ombilic, le périnée, le rectum ; dans quelques cas, il y a un peu de démangeaison dans l'urèthre. Le doigt introduit dans le rectum, ou la sonde dans la vessie, augmente cette douleur, nous l'avons déjà dit. Chez quelques malades, la douleur est un phénomène précurseur qui les avertit de l'apparition d'une hématurie ; dans tous les cas, cette douleur est augmentée par la station verticale.

Quand la douleur apparaît pendant la miction, c'est avant son début, pendant t écoulement du jet ou quand les dernières gouttes sont expulsées.

Avant son début, elle est caractérisée par un besoin douloureux, très-désagréable, quelquefois plus puissant que la volonté.

m MAUDIES DIATHÉSIQlIfiS.

Quand la miction est commencée, elle peut n'être douloureuse qu'au début, seulement pendant un instant, et cesser pendant le reste de Técoulement urinaîre. Si la douleur n'apparaît qu'au moment de chasser les dernières gouttes d'urine, c'est-à-dire pendant le coup de piston, elle est plus persistante que dans la cystite chronique simple.

Les troubles dans rémission de Furine proviennent des spasmes du col qui causent la rétention ;' mais celle-ci peut être aussi provoquée par un caillot sanguin qui obture l'orifice uréthro-vésical.

Dans certains cas, ce n'est pas la rétention, mais l'incontinence qu'on observe. Cette incontinence peut être continue ou intermittente. Dans les deux cas, tantôt elle a lieu par regorgement, tantôt par un relâchement des fibres musculaires vésicales, conséquence de leur atonie. Dans le premier cas, il y a incontinence en même temps que rétention. Dans le second, elle survient spontanément et, le plus souvent, lorsqu'il existe déjà un état cachectique avancé.

Les modifications dans les caractères de l'urine proviennent surtout de l'hématurie. Le sang exsude des parois vésicales, mais il est difficile d'indiquer son origine ; la durée et le moment d'apparition de Thémorrhagie peuvent seuls renseigner sur ce point. Si elle disparaît rapidement, c'est qu'elle vient du rein ; si elle persiste toujours, c'est qu'elle a son siège dans la vessie ; quand elle part du col, elle ne se montre qu'à la fin de la miction.

Du reste l'hématurie peut être précoce, c'est-à-dire faire son apparition avant toute manifestation locale ou générale. Elle est, dans d'autres circonstances, secondaire ; alors les poumons sont attaqués avant elle. La première disparaît spontanément comme elle était apparue. Très-abondante dans certains cas, elle constitue dans d'autres une simple épistaxis, c'est-à-dire qu'elle est formée par quelques gouttes de sang seulement. Primitive ou secondaire, l'hématurie peut être indolente. Si elle est abondante, le médecin sera consulté, ce qui n'arrivera pas dans le cas contraire. L'hématurie est constante dans la période d'état de la maladie. Les épistaxis vésicales, plus douloureuses que les

MALADIES DIATHÉSIQUE?. 235

hématuries abondantes, sont souvent plus fréquentes que ces dernières.

Bien des causes peuvent, on dehors de la tuberculose vésicale, être l'origine d'une hématurie ; tels sont : les parasites du rein, les crises, la mctasiase. Maïs ces causes sont exceptionnelles. Il en est de mAme de Thématurie, conséquence des varices du col vésîcal, qui est spontanée et ne se montre que chez les vieillards. Le cancer vosical donne Heu h l'hématurie, mais, avec la douleur, il existe des signes physiques et une cachexie particulière facile à distinguer. La cystite hémorrhagique est rare à quarante ans ; elle n'arrive d'ailleurs que par suite de la propagation au col d'une blennorrhagie, et encore, dans ce cas, le sang ne se montre-t-il que vers la cinquième ou sixième semaine à partir du début de I alTection.

Lapolyurie apparaît dans la première période et dans la dernière, mais ces caractères varient avec l'une ou l'autre de ces périodes. Dans la première, l'urine est pâle, ne renferme pas d'albumine; la polyurie est alors irrégulière. Plus tard, il y a hématurie en môme temps que polyurie. Les reins étant altérés à ce moment, l'urine ne res>cmble plus à celle de l'état nerveux.

Aussitôt après son omission, elle devient épaisse, blanchfttre, décolorée ; plus tard, elle laisse déposer une masse muco-purulente et môme sanguinolente, sans pour cela redevenir limpide; caractères tellemcnts nets, qu^ils lui ont fait donner le nom f urine rénale,

La polyurie du début et la polyurie tardive se succèdent parfois sans interruption. Celle qui a son origine dans la tuberculose vésicale est la conséquence d'une irritation réflexe due à une congestion rénale, tandis que la polyurie dont la cause est une tuberculisation des reins est la conséquence de l'irritation permanente qu'y entretiennent les néoplasmes. Dans les deux cas, on peut distinguer cette polyurie de celle du diabète, parce qu'elle n'est pas accompagnée de soif.

La présence du pus dans r urine est constante dès qu'il existe une altération anatomiquo, si limitée soit-elle. C'est quelquefois l'un des premiers symptômes et toujours celui qui, même quand il est unique et isolé, inquiète le plus les malades par sa persis-

»6 MALADIES DIATHË8IQUES.

tance. Le pus constitue un dépôt blanch&tre, strié de sang et renfermant des éléments fibrillaires qu'on aperçoit au microscope. Roger a vu un malade rendre par Turèthre des débris tuberculeux au milieu desquels on pouvait reconnaître les éléments du rein ; mais quand le pus renferme des cellules épitbéliales, on peut affirmer, presque à coup sûr, qu'il vient de la vessie. Un moyen de s'en assurer, c'est de faire pisser le malade dans deux verres à vin de Champagne, pour séparer l'urine du début et celle de la fin de la miction.

Les écoulements uréthranx ont une grande valeur quand ils persistent en dépit de tous les traitements, quoique, malgré l'assertion de Ricord, la blennorrhagie tuberculeuse soit un mythe, puisqu'il est impossible de reconnaître dans le liquide de ces écoulements aucun élément susceptible de faire diagnostiquer la tuberculose.

Diagnostic. — La tuberculose vésicale peut être simultanée à celle du poumon, et alors celle-ci absorbant toute l'attention, celle-là pourra passer inaperçue ; toutefois, quand les symptômes en seront nettement accusés, il sera impossible de la méconnaître. Ceci arrivera toujours quand elle persistera à Tétat latent jusqu'à la fin du malade.

On ne pourra guère confondre la tuberculose vésicale, au moins quand on aura observé le malade depuis un certain temps, avec la pierre vésicale ; nous en avons dit plus haut les raisons. Dans cette dernière, en effet, il y a hématurie, mais après les mouvements, la marche à pied ou en voiture; dans la tuberculose, l'écoulement du sang aura lieu aussi bien dans l'état de repos. L'envie d'uriner sera plus fréqi^ente,plus vive la nuit à cause de la chaleur du lit dans la tuberculose, ce qui est tout le contraire dans le cas de pierre dans la vessie. De plus, quand il y une pierre dans le réservoir de l'urine, très-souvent le malade la sent remuer, en même temps que le chirurgien la perçoit avec sa sonde .

Quand il y a névralgie ou cystite du col, la maladie a été précédée d'une uréthrite,d'une prostatite,ou bien provoquée par un vésicatoire. Du reste le traitement a plus d'eGQcacité alors que contre la tuberculose, et jamais la maladie n'amène la cachexie.

MAL\DIES MATHËSIQUBS. 237

Les hémorrhagies et la polyurie sont exceptionnelles dans ces cas. La Dévralgie du col est essentielle chez les névropathes ; l'orgasme vénérien est alors chez eux influencé par la maladie qui provoque chez les mêmes sujets des pertes séminales. Mais, il but bien le dire, chez les tuberculeux il existe des névralgies du eol à forme grave qui se confondent avec la maladie principale et en deviennent un des symptômes.

On a quelquefois confondu la tuberculose du bas-fond vésical étendue jusqu'à Turëthre, avec un rétrécissement de cet organe, surtout au début, et alors qu'aucune manifestation cachectique n'était apparue. Mais en coordonnant les symptômes, on arrifera à pouvoir faire le diagnostic.

Pronostic — Il ne demande pas à être étudié longuement, la tuberculose vésicale étant, après celle du rein, la plus dangereuse de celles qui viennent se localiser sur les organes urinaires, et amenant par conséquent fatalement la mort par elle-même, on, à la suite de l'envahissement des poumons, par les productions morbides.

Anatomie pathologique. — L'élément tuberculeux envahit les cellules épithéliales ou les tissus sous-jacents. Mais, dans l'un comme dans l'autre cas, il se généralise ou se localise. Dans ce dernier cas c'est, soit au niveau du trigone, soit à Toriflce des nretères, qu'on le rencontre d'ordinaire. Du reste, une fois flxée sor Tépithélium, il ne tarde pas à gagner le chorion et le tissu sous-muqueux.

Les tubercules de la vessie se présentent sous forme de lésions anatomiques variées. Ce sont :

i® Des granulations ; 2^ Des exulcérations de la muqueuse ; 3* Des élevures pustuleuses ; 4' Des ulcérations profondes.

Les granulations ressemblent aux granulations grises pulmonaires.

Les exulcérations de la superficie de la muqueuse sont semblables à l'herpès génital.

Les élevures ont leur sommet blanchâtre, leur base indurée et entourée d'une auréole rougeâtre, comparable aux pustules de la

238 MAUDlfiS DIATHÈSIQUES.

variole et aux follicules isolés derintestin. Elles sontacuminées, ombiliquées, quelquefois entourées par une sorte de bourrelet muqueux qui les fait ressembler à des plaques de favus.

La muqueuse est souvent, dans tous ces cas, d'un gris ardoisé et présente des ecchymoses; la vessie a ses parois indurées, sa capacité diminuée.

Ces quatre variétés, qui sont quelquefois isolées, sont souvent réunies.

La tuberculose urinaire, en général, et celle de la vessie en particulier, sont souvent accompagnées d'inflammation de la partie inférieure de Tabdomen. C'est en effet un point important à savoir, que beaucoup de phlegmasies de cette région tirent leur origine dans l'existence de tubercules de l'appareil urinaire.

Traitement. — Nous ne pouvons guère répéter ici que ce que nous avons dit à propos du traitement de la tuberculose urétbrale et prostatique. Autant que possible les moyens locaux et les instruments seront laissés de côté, c'est-à-dire qu'on s'abstiendra, à moins de nécessité, d'explorer la vessie au moyen de la sonde. Celle-ci ne sera mise en œuvre qu'en cas de rétention d'urine, et alors on n'emploiera pas un instrument d'argent, mais en gomme élastique ou en caoutchouc \ulcanisé, introduit très-lentement. Néanmoins, tout à fait au début, les injections substitutives au nitrate d'argent, 25 centigr. pour 120 grammes d'eau distillée, pourront être essayées. Je suppose qu'un individu atteint de polyuric, d'envies fréquentes d'uriner, d'hématurie, se présente à vous accusant des douleurs récentes dans le bas-fond de la vessie, des pesanteurs vers le rectum et le périnée, vous serez autorisé à pratiquer des injections vcsicales telles que je viens de le dire, parce que, à ce moment, le mal commence à peine. Ces injections ont, en effet; un résultat souvent favorable : les envies d'uriner deviennent moins fréquentes, le malade sent sa douleur diminuée. En dehors de ces injections et de topiques calmants appliqués sur l'hypogastre, au périnée, ou dans le rectum, je ne vois rien à tenter localement, si ce n'est, quand la tuberculose a envahi la prostate et y a creusé des cellules, des injections de lavages antiseptiques, dont nous avons

HAUDIES MATUËSIQUES. Ut

donné un grand nombre de formules en décrivant le catarrhe fésica). Tout l'effort du méileciu devra ge porter vers le traitement général.

Fi;, lia. — Ulcéraliou tuberculeiue de la TCsiic.

Des purgatifs légers seront administrés de temps ù autre, afin de débarrasser l'organisme des matériaux de l'urine qui pourraient s'y être accumules et d'empëclier, si c'est possible, k fièvre urincuse ù laquelle ils donnent naissance. Ces purgaUis coosiiteront en un verre deau minérale lîe l'uUna ou de Frederïcshall, donne de temps ù autre, le matiii à jeun. £n dehors de cette précaution un peu ilébilitante, toutes les autres auront pour but la reconstitution du malade.

Pour e.\clter son appétit on lui conseillera les amers, le Colombo, médicament excellL'Ut; le quassia-amara, que j'aime moios; le quinquina. Le fer sera, sui\ant les cas, un adjuvant utile, et alors on donnera la préférence au tartraleferrico-potasïique, et surtout au citrate de fer ammoniacal.

L'alimentation du malade devra élre pour le médecin t'objet de préoccupations graves. Cette alimentation sera aussi reconstituante que possible et combinée de telle ïorle qu'elle fournisse en même temps aux mutclcs et ù la respiration; qu'elle soit, par conséquent, riche en azote et en carbone. I*our atteindre ce but, on conseillera la viande et les graisses, le beurre en particulier. Ce beurre de\ra èlre salé, parce que le chlorure de sodium favorise l'assimilation et qu'il force à boire.

240 MAUDIES DUTHÈSIQUES.

Malheureusement il excite un peu le rein, mais cette excitation ne constitue pas un obstacle insurmontable. On conseillera au malade, quand surtout son affection aura fait de grands progrès et qu'il ne supportera déjà qu'imparfaitement une alimentation plus forte, du lait chauffé au bain-marie, mais non bouilli. Il en boira autant qu'il pourra chaque jour, jusqu'à ce qu'il en soit dégoûté. Cet aliment a l'inconvénient d'être diurétique, mais, d'un autre côté, quand il est de bonne qualité, la digestion en est facile, il contient en suffisante abondance des matières grasses parfaitement émulsionnées et son séjour dans la vessie comme son passage dans l'urèthre ne sont nullement irritants, mais, au contraire, éminemment sédatifs.

L'habitation du malade sera l'objet d'un choix attentif : l'hunàidité et l'obscurité devront en être bannies ; un air sec et de la lumière étant deux conditions nécessaires à une bonne hygiène en général et en particulier dans la tuberculose. Cette habitation sera située de préférence dans un lieu aéré, sur le bord de^la mer : la Manche, pendant les mois de juillet et d'août; l'Océan, vers Biarritz, Saint- Jean-de-Luz et Saint-Sébastien, pendant celui de septembre; enfin, dans la saison avancée, les bords de la Méditerranée.

Du reste, rien ne s'opposera à ce que des bains de mer de courte durée ne soient administrés. S'il y a impossibilité de recourir à une hygiène aussi recherchée et aussi bien entendue, hygiène qui n'est autre, en somme, que celle de la phthisie pulmonaire, le malade s'entourera chez lui de toutes les précautions possibles. Pas de refroidissement surtout, et pour atteindre ce but, pas trop de chaleur. Une température égale, mais modérée, de 16 à 18 degrés, voilà le but qu'il faudra chercher. Et, en effet, combien de maladies, sous notre climat parisien, n'ont d'autre cause que le froid, la phthisie en particulier, qu'elle siège dans les poumons, les reins ou la vessie ; sans les changements subits de température, combien d'affections les médecins ne rencontreraient jamais I

MALADIES DUTHÉSIOUKS. 241

Le cancer vésical peut être primitif ou secondaire : primitif, quand il s'établit d'emblée sur cet organe ; secondaire ou consécutif, quand la vessie est envahie après les organes voisins, c'est-à-dire le rectum, la prostate, l'utérus.

Cancer primitif. — Le cancer primitif de la vessie est fort rare, si rare que son existence a été révoquée en doute par Sœmmering. Cependant, on peut en citer plusieurs exemples : Choppart et Desault en avaient observé chacun un cas, et depuis, d'autres ont été rapportés par Cruveilhier, Civiale, Verneuil; j'ai eu moi-même l'occasion d'en voir un exemple dans le service de Gosselin.

Dans le cancer primitif de la vessie, on ne rencontre que les deux formes encéphaloîde et squirrheuse; encore cette dernière est-elle beaucoup plus rare que la première.

Etiologie. — On ignore d'où provient le cancer, et conmae, en général, son début est fort obscur, on ne peut établir sous queUe influence il a pris naissance. On sait seulement qu'il est beaucoup plus fréquent chez l'homme que chez la femme, c'està-dire qu'il est le contraire du cancer secondaire qui^ venant de l'utérus, se rencontre plus souvent chez cette dernière.

On sait aussi qu'il est presque uniquement l'apanage de la vieillesse, et rare, par conséquent, de le voir apparaître avant quarante ans.

D'après Civiale, certaines tumeurs, et les fongus en particulier, seraient exposées à dégénérer en carcinome ; mais la vérité de cette assertion est fort douteuse, parce que la nature des tumeurs fongueuses étant ordinairement inconnue, il n'est pas étonnant qu'on en ait trouvé de cancéreuses parmi elles.

Ce qui paraît plus vraisemblable, c'est l'assertion de Virchow, disant que le§ myômes peuvent devenir carcinomateux, pour peu qu'il se développe des éléments de nature maligne dans leur tissu interstitiel. Cet auteur cite, d'ailleurs, un exemple de ce genre qu'il a eu l'occasion d'observer dans la vessie.

Symptômes. — Rarement reconnu au début, parce qu'il

H. PicAnD. 16

a4S MAUDIES DUTnÈSIQUES.

reste ignoré, môme pour les malades qui ne s'aperçûiveatdeleur mal que quand il a déjà l'ait des progrès considérables, le cancer eiivaliit et môme détruit une partie des parois vésicales.

Fig. Uli. — Tuueun Dinaéreuseiî de la leasii (CIvïala, Maladiei des orf/anet ginito-

Alors, apparaissent des douleurs lancinantes et spontanées dans la région liypogasLrique ; cependant, suivant quelquei auteurs, ces douleurs n'existent pas, au moins dans l'encépba^ loïde. La douleur s'irradie dans les testicules et, dans deiq cas observés par Pliilipps, elle était très-vive dans ces dem organes.

Tantôt il y a incontinence, tantôt, au contiaire, rétentioa d'urine ; incontinence, quand le col envalii par le cancer a perdu son élasticité et ue se ferme plus; rétention, si les parais de la vessie épaissies ne peuvent plus se contracter. Dans certaine, cas, il y a contracture constante du col ; ce qui peut obliger à tin*

MAUDIES DIATHËSIQUËS. 248

cathétérisme fréquent ou k laisser la sonde ù demeure. Quand la capacité de la vessie a diminué, en même temps que ses parois ont augmenté d*épaisseur, on voit le malade se livrer aux plus grands efforts pour rendre quelques gouttes d'urine.

Dans le commencement, ce liquide est clair et limpide; mais, quand la vessie est ulcérée, il se charge de pus et de sang ; il y a des hématuries, et Turine prend une odeur que Civiale désigne sous le nom de cadavérique. Ceci arrive quand la maladie est déjà assez avancée. On a attaché beaucoup d'importance * à un phénomène qui se produit de temps à autre, c'est la sortie de matières charnues auxquelles on a donné le nom de chair pourrie; mais ce signe, quoique d'une certaine valeur, n'en possède pas une tout à fait absolue, puisqu'il se montre dans d'autres affections.

La palpation de Thypogastre donne la sensation d'une tumeur arrondie siégeant au-dessus du pubis ; cotte tumeur est douloureuse à la pression, et sou volume ne diminue pas après l'émission des urines ; elle est inégale, bosselée, non mobile.

11 est des cas dans lesquels la palpation n'offre rien de caractéristique, puisque le cancer, ordinairement limité au bas-fond, y forme un relief à peine sensible.

La sonde introduite dans la vessie y est à l'étroit, provoque une hémorrhagie et ramène des parcelles de matières qui ne sont autres que des débris cancéreux. La paroi interne de la vessie est, comme l'eJcterne, inégale, inextensible, mamelonnée. La sonde d'argent, avec laquelle on peut sentir ces inégalités, prend très-vite une teinte rose produite par l'acide sulfhydrique contenu dans l'urine décomposée.

La sonde de Mercier est utile pour l'exploration dont nous {tarions, parce que son bec étant moins long ne risque pas de blesser les organes.

L'endoscope de Désormeaux, auquel on adapte la sonde coudée, peut être ici fort utile, en permettant de voir dans la vessiOé

Outre les symptômes locaux que nous venons de passer en revue et qui, à vrai dire, ne sont pas très-caractéristiques, il exiâte des symptômes généraux du cancer ; c'est-à*dire la teinie

244 MAUDIES DIATHÉSIQUES.

jaune paille caractéristique, rengorgement des ganglions abdominaux; enfin, la cachexie cancéreuse qui se prononce de plus en pins.

Anatomie pathologique. — L'encéphaloïde, ou cancer médullaire, est le plus fréquent des cancers vésicaux ; puis vient le squirrhe ; le colloïde n'a été observé que secondairement.

Il se développe dans le tissu cellulaire sous-muqueux : la muqueuse est enflamm'ée et le tissu musculaire hypertrophié. Une coupe, dans ce tissU;, montre la matière cancéreuse infiltrée dans les fibres du tissu musculaire, et celui-ci subit, à son tour, la dégénérescence cancéreuse.

La vessie dans laquelle les tumeurs envoient des prolongements sous forme de champignons, peut avoir ses parois tellement épaissies qu'il ne reste presque plus du tout de cavité. Les uretères ont, par suite, leur ouverture oblitérée ; ils acquièrent alors un volume égal à celui de Tintestin grêle. Les calices et les bassinets ne tardent pas à devenir plus volumineux; ils s'enflamment, .suppurent, et forment des poches plus ou moins vastes, renfermant du pus dont l'écoulement ne s'effectue qu'avec les plus grandes difficultés.

Le cancer de la vessie siège surtout sur le bas-fond et sur la paroi postérieure de cet organe ; quelquefois, sur sa face antérieure. Le col ne paraît être atteint de cancer que secondairement, si ce n'est quand il apparaît dans la prostate, où il est souvent primitif.

Les champignons formés par le cancer sont d'un brun foncé, friables , quelquefois ramollis à leur surface , dont une partie tombe de temps à autre en gangrène et se trouve expulsée avec les urines, d'où le nom de chair pourrie.

Les reins sont tantôt congestionnés, et même enflammés, tantôt anémiés.

La surface péritonéale de la vessie peut elle-même être envahie, et alors îl est impossible de détacher ces deux organes l'un de l'autre.

La vessie peut être envahie par un squirrhe ; dans ces cas, ce ne sont plus des tumeurs auxquelles la maladie donne naissance ; mais les parois de l'organe sont épaissies et indurées par plaques,

SfALADIES DIATHËSIQUES. 245

si bien que quelquefois on les a vues offrir une consistance pierreuse.

DiAG>'osTic. — Il est difficile, car la maladie offre des symptômes qui sont, en beaucoup de points, semblables à d'autres affections. Cependant, quand on aura constaté une tumeur audessus du pubis, que cette tumeur ne diminuera pas après la miction ; quand il y aura avec cela des troubles de miction, des hématuries et de la fétidité de lurine, surtout Todeur cadavérique signalée par Civiale, on aura bien des raisons de soupçonner un cancer vésical. Feut-ôtre, au moyen de la sonde introduite dans la vessie, pourra-t-on ramener quelques parcelles caractéristiques de matière cancéreuse, mais dans lesquelles on ne reconnaîtra pas, au microscope, les cellules propres à cette maladie, puisque ces cellules n'existent pas.

Il faudra aussi tenir grand compte de Tétat général du malade, de son amaigrissement, do sa teinte cachectique.

Marche et terminaison. — La marche du cancer primitif de la vessie est insidieuse, comme nous Tavons dit, en ce sens que Taffection peut rester longtemps à Tétat latent, et arriver même à un état avancé, sans se révéler par des signes extérieurs. La maladie ne marche très-rapidement qu'au moment oîi le cancer s'ulcère; c'est alors seulement qu'on peut faire le diagnostic dans la plupart des cas.

Cette maladie est fatalement mortelle, et on ne peut employer contre elle que les palliatifs.

Il faut craindre les pneumonies, car il y a, dans ces cas, une grande tendance aux congestions pulmonaires.

Une complication fréquente aussi, c'est l'urémie, qui peut entraîner promptement une issue fatale en amenant des convulsions et du délire.

Ce que nous venons de dire établit le pronostic, qui est fatalement mortel.

Traitement. — Le traitement du cancer vésical ne peut être que palliatif. 11 faut soutenir les forces du malade par des toniques et des réconfortants : le fer, le quinquina, les amers.

Les douleurs devront être calmées par des narcotiques appliqués directement au moyen d'injections pratiquées de la manier^

148 SPASME DU COL DE lA VE^IE.

que nous avons indiquée au début de ce livre ; de cette façon^ on ne provoquera pas d'hémorrhagîe.

En cas de rétention d'urine, il faut sonder le malade aussi souvent qu'il est nécessaire, en y mettant toute la douceur possible. Si le cathétérisme est très-difficile, il sera absolument impossible de ne pas placer une sonde à demeure.

Quand la tumeur cancéreuse soulève le col vésical c'est, comme dans le cas d'hypertrophie prostatique^ à la sonde coudée oti bî-coudée de Mercier, qu'il est nécessaire d'avoir recours.

Toutefois, il ne faut pas se dissimuler que le cathétérisme est ecmtit^ndiqué d'une manière générale dans le cancer, et que, dès iors^ ce ne sera que dans le cas d'absolue nécessité qu'on enipk>iera la sonde.

Dans le cas d'hématurie, il ne faudra pas craindre de faire dltn$ la \'essie des injections fortement astringentes au tannin. On commencera par 2 gr. pour 100 gr. d'eau distillée; le tannin pourra ^tre remplacé par du nitrate d'argent, 23 à 30 cent, pour la mf me quantité d'eau. On pourra employer aussi le perchlorure de fer, en débutant par 1 gr. pour 100. A Fintérieur. on administrera des boissons acidulées, la limonade sulfùrique, an demi-litre en vingt-quatre heures ; l'acide sulfùrique alcoolisé, 20 à 30 gouttes dans une potion ; le sirop ou l'extrait de ratanhia, la tisane de grande consoude.

Les cancers secondaires de la vessie ne doivent pas être décrits ici, parce que les lésions qu'ils produisent étant la conséquence de maladies des organes voisins, ils ne sont qu'un épiphénomène dont la description doit entrer dans celle de ces maladies, sans en exiger une spéciale.