TUMEURS DS LA VGSSIC

d'employer les bougies de cire molle ; mais on comprend qu'outre la difficulté de prendre l'empreinte de tumeurs, excessivement peu résistantes, il y aura encore celle de savoir à quel genre de production on a affaire.

. La présence simultanée d'un fongus et d'une pierre rend le diagnostic encore plus difficile, et, quand celui-ci est posé, il y a ordinairement une grande difflculté à enlever la pierre, ce qui ne peut souvent se faire sans saisir en même temps le fongus, et sans, par conséquent, causer la déchirure de ce dernier, et provoquer de graves accidents.

Il est difficile de dire si c'est le fongus ou la pierre qui se sont montrés les premiers. Un fait incontestable que nous avons déjà signalé, c'est que certains fongus sont recouverts d'incrusta* tiens calcaires, comme on le voit dans les mauvaises vessies qui font des phosphates ; d'autres envoient des prolongements dans les anfractuosités des calculs; dans ces deux cas, c'est probablement la pierre qui s'est formée consécutivement, et dont les éléments se sont déposés dans les aréoles du tissu nouveau, au fiir à mesure de sa constitution.

Traitement. — Le traitement des fongus vésicaux n'est pas plus avancé que leur diagnostic.

Pour ce qui est du traitement médical, on peut dire que les agents en sont impuissants ; ils n'agissent que comme palliatifs, surtout en calmant la douleur ; car ils ne peuvent en aucune façon s'opposer aux progrès de la tumeur. On aura recours aux injections calmantes faites de la manière que nous avons dite au commencement de ce volume.

Il faudra maintenir son libre cours h l'urine, et pour cela, sonder le malade autant qu'il sera nécessaire, c'est-à-dire deux et môme trois fois par jour, avec une sonde à béquille en gomme élastique ou en caoutchouc vulcanisé.

Le patient, s'il peut encore satisfaire à la miction, aura soin de pisser aussitôt qu'il en ressentira le besoin. Dans tous les cas, il est nécessaire que les malades évitent tout excès de régime ou de coït, et même la fatigue.

Choppart^ après Fabrice de Hilden, conseille, quand le fongus siège au col de la vessie, de se servir d'une sonde longue

TUUBimS DB U VB8S1E. 199

et volumineaae. Il engage même à forcer l'obstacle avee cet iostrameiit, et de pénétrer dans la vessie en passant au travers deia tumeur, quand elle s'oppose à l'arrivée de l'instrument. Il dte, à ce sujet, l'exemple de Laraye, qui sonda Astruo de cette manière, avec une sonde à dard. 11 conseille, pour guider la 5onde, d'introduire Tindcx gauche dans l'anus. Choppartdit que cette opération peut assurément causer la mort ; mais que, foite avee méthode et habileté, elle n'est point suivie d'un résultat Acheux. Cette sorte de ponction vésicale, conseillée par Cbop» part, a été admise par Cruveilhier, sous le nom de ponction de la vessie à travers la prostate, par Lenoir et Vidal. C'est là, assurément, une opération qui n'est pas aussi dangereuse qu'on pourrait croire; toutefois, son manuel opératoire est tellement incertain^ qu'il est plus prudent de s'en abstenir. D'ailleurs» dans le cas de tumeur vésicale, elle n'est possible qu*autant que œlle-ci est constituée ^ar une tumeur prostatique ou résistante; les autres de nature papillaire étant, comme nous l'avons vu, trop molles pour être passibles d'une pareille manœuvre.

V arrachement conseillé par Choppart, quand la tumeur siège an col de la vessie et qu'elle est mobile, a été pratiqué par Desault, dans une opération de taille, sans qu'il en résult&t aucun accident. Depuis, on a imité plusieurs fois cette con« duite, Leroy d'ÉtiolJos et Civiale en rapportent plusieurs cas. Pour la pratiquer, on distend la vessie au moyen d'une injection ; puis, introduisant la pince à trois branches, la pince de Uunter, ou le lithoclaste, on lui imprime de légers mouvements latéraux, de manière à saisir la tumeur. Quand on y est arrivé, on ferme l'instrument et on s'aperçoit que la tumeur est mobile à ce que l'instrument Test lui-même. On serre alors ce dernier, et on arrache la tumeur du côté de Turèthre si elle est peu volumineuse ; on la pousse, dans le cas contraire, vers le sommet de la vessie.

Quand la tumeur a une base large, il vaut mieux la détruire par l'écrasement. Civiale pratiquait cette opération avec le trilabe qu'il serrait avec force, à plusieurs reprises, contre la tumeur; mais elle peut se faire plus aisément au moyen du lithotriteur. Le Ibngus, ainsi écrasé, tombe privé de vie et sort avec l'urine.

SOQ TDMBURS DE U VESSIC

Civiale a cautérisé, avec le nitrate d'argent, l'implantation de la tumeur, ce qui ne peut guère se faire qu'au moyen d'une injection de ce métalloïde dans la vessie.

Quand il y a en même temps un fongus et un calcul, il faut d'abord enlever ce dernier ; car alors quelquefois, comme nous l'avons dit, s'il est papillaire, le premier finit par disparaître.

Quand la tumeur est trop volumineuse, il n'y a rien à faire.

La ligature n'est plus employée, parce qu'elle est très-difficile et n'a donné aucun résultat satisfaisant.

Quoi qu'il en soit, on comprend combien l'arrachement peut être dangereux, surtout par suite de l'hémorrhagie dans le cas de tumeur papillaire, ou des délabrements qui peuvent en résulter quand on a affaire à un myôme. Ainsi, Choppart est d'avis que l'arrachement cause le plus souvent la mort; Guérin, Houstet, Morand partagent cette manière de voir.

TUMEURS SITUÉES DAMS LES PAROIS VÉSICALES.

Les parois de la vessie, comme celles de tous les autres organes, peuvent être envahies par des tumeurs d'espèces différentes, tubercules, cancers, dont nous nous occuperons spécialement dans deux chapitres particuliers; mais, outre ces tumeurs, il en existe d'autres de natures variées, qui ont leur siège sur les diverses régions du globe vésical, et peuvent rester ignorées pendant la vie. Ainsi, dans une annotation au livre de Choppart, Félix Pascal cite, d'après les bulletins de la Faculté de médecine, l'observation d'un homme âgé de soixante et un ans, qui vit vers quarante ans son ventre augmenter de volume, et, quelques années plus tard, plusieurs tumeurs se dessiner à travers ses parois. Le malade, atteint d*ischurie, fut sondé à plusieurs reprises. Mais, en mai 1812, la rétention étant complète, le cathétérisme fut impossible. Une des tumeurs, qui proéminait un peu au-dessuè de l'arcade crurale du côté gauche, était le siège de douleurs aiguës. On sentait dans le rectum une autre tumeur volumineuse, lisse, uniformément tendue, facile à déprimer par une légère pression. On fit la ponction de la vessie par le rectum, qui donna issue à un liquide limpide, incolore, légèrement salé. Presque en même temps l'urine s'écoula par la

TiAlBURS DE U ?ES8iB. tM

reige, ^ une sonde ayant été introduite dans l'nrèthre, on vit que les deux liquides n'étaient pas de même nature, ce qui donna à penser à Lesauvage qu*il existait un kyste entre la vessie et le rectum. Le malade ayant su icombé aune péritonite, on vit la partie supérieure de la vessie spbacélée; le reste de l'organe était désorganisé à un tel point, qu'on fut obligé d'introduire une sonde dans l'urèthre ppur s'assurer que c'était bien la fessie. Â un pouce du col et du côté gauche, existait une ouver« tnre conduisant dans une cavité capable de contenir un verre de liquide ; l'arriëre-cavité, qui répondait à la paroi antérieure du lectum, était formée aux dépens du corps même de la vessie. On observa en outre plusieurs autres tumeurs dans différents points de l'abdomen ; quelques-unes étaient énormes, et toutes contenaient des hydatides.

Mallez a lu dernièrement à la Société de médecine pratique l'observation d'un malade chez lequel il ponctionna un kyste hydatique, situé, comme le précédent, entre la vessie et le rectam. Ces faits sont très-rares, mais utiles à connaître, car la tumeur prend un tel développement que, soit qu'on l'examine, soit qu'on la ponctionne, on peut au premier abord croire être sur la vessie ou dans son intérieur, alors qu'il n'en est rien.

Mais les parois vésicales peuvent encore être le siège d'autres tumeurs; elles consistent en une induration circonscrite des parois vésicales et siègent sur un point quelconque de ces parois. Ces tumeurs, ordinairement nombreuses, sont parfaitement homogènes et ne permettent pas de reconnaître au-dessous d'elles le tissu de la vessie ; quelquefois petites, elles sont le plus souvent assez étendues. Ces tumeurs semblent être le début des cellules vésicales ; celles-ci, en effet, suivant leur d^ré de développement, peuvent être contenues dans la paroi vésicale; puis, en augmentant de volume, la traverser, proéminer sur sa surface interne, et finir par la dépasser, de manière à former une petite tumeur indépendante à côté de la vessie. Ces diverticulums, tout en ne subissant pas un étranglement complet, n'en sont pas moins susceptibles d'être confondus avec des kystes. Parfois elles s'étendent vers des régions tout à fait extraordinaires : le périnée, le trou obturateur, on on les a vues compli-

9ili HERNIES DE U VBSâlE.

quer une hernie obturatrice. Leur développement latéral va souvent assez loin pour qu'on puisse les sentir au moyen du toucher rectal.

Les hernies de la vessie se présentent sous deux formes si différentes qu'elles exigent une description séparée. Dans les unes, en effet, on voit toutes les membranes, constituant le globe vôsical, entraînées au travers du canal vulvo-vaginal ou d'un des orifices existant normalement sur le pourtour du bassin ou la paroi abdominale hypogastrique : canal inguinal, cs^nal crural ; ce sont les cystocèles,

La seconde espèce de hernies vésicales diffère complètement de la précédente, et par Tanatomie pathologique, et par $ox\ mode de production. Dans la cystocèle, c'est bien un effort qui produit la l(^3ion ; mais cet effort agit de l'extérieur ; il s'appuie sur la surface vésicale externe pour pousser l'organe tout entier au travers d'un des orifices que nous venons de nommer. Le^ hernies dont nous nous occupons actuellement, $e produisent par un mécanisme tout différent : un obstacle queloQnque s*op-> posant au cour^ régulier de l'urine^ les fibres ç^usculaires dç la vessie, obligées à plus d'efforts, s'écartent les unes des autre^} en sorte que la muqueuse vésicale, n'étant plus soutenue par eux, vient faire saillie entre deux faisceaux de fibres voisins, d^ manière à constitue^*, sur la périphérie méx^^ de l'organe, upQ véritable poche plus ou moins volumineuse. Ces poches, qui peuvent être isolées, sont parfois très-nombrçuses, et ont reçu le nom dç cellules vésicales,

CYSTOCÈLE.

Les hernies de la vessie sont désignées sous le nom de cysio^ olêsCj de xu<m; vessie, et x^Xy), hernie, quand elles comprennent toutes les membranes constituant les parois de lorgane. Celui-ci est, en effet, susoeptible de sa déplacer et de sortir de Tabdomen

parler ouvertures dont cette cavité est pourvue h Tétat normal ou mâme par celles qui peuvent s'y produire accidentellement.

Ces hernies, beaucoup plus fréquentes chez la femme, ont cependant quelquefois lieu chez Thomme ; aussi les décrironsnous dans l'un et l'autre sexe.

On connaît d'ailleurs plusieurs sortes de cystocèles : la eysiocèle inguinale^ la cystocèle crurale, la cystocèle périnéale et enfin la cystocèle vaginale.

Cystocèle inguinale. — U y a cystocèle inguinale quand la vessie fait hernie dans le canal inguinal. C'est la hernie vésicale la plus fréquente chez l'homme. On Tobserve principalement chez les vieillards, cependant Pott en a vu une sur un enfant de six ans.

Elle se rencontre plus rarement du côté gauche que du côté droit, ce qui pourrait tenir à ce qu'on est dans l'habitude de se coucher plutôt à droite qu'à gauche ; on peut peut-être considérer, comme une cause prédisposante, la pression qu'exercent, i gauche, sur la vessie, l'S iliaque du colon et le rectum distendus. Elle existe plus fréquemment chez l'homme, parce que, chez lui, l'anneau inguinal est plus développé que chez la femme, où il est, d'ailleurs, rempli par le ligament rond, tandis que, chez l'homme, il est incomplètement occupé par le cordon spermatique qui, au contraire, trace la route aux viscères contenus dans l'abdomen. Cependant on trouve dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. II, l'histoire d'une femme qui portait une double cystocèle de cette espèce. Cette femme était sujette à cette infirmité depuis sa dernière grossesse, et Verdier fidt remarquer que c'est, en effet, pendant la gestation que les femmes sont plus exposées à cette infirmité, parce que l'utérus gravide force la vessie à s'étendre latéralement.

Cette sorte de hernie existe cependant plus souvent, comme nous l'avons dit, chez l'homme et plus particulièrement chez le vieillard. Ce résultat ne doit pas étonner, puisque Nélaton a démontré que la cystocèle inguinale avait pour causes occasionnelles la paralysie vésicale et les efforts. Or, la paralysie de la vessie est l'apanage des vieillards, et c'est dans l'âge adulte que l'homme déploie le plus de force et fait, par conséquent, plus

d'efforts. Quelques faits néanmoins prouvent que la cjstocële inguinale peut être congénitale ; ce qui doit être attribué probablement à ce que la tunique vaginale n'est pas encore oblitérée chez le fœtus. La cystocèle vaginale ne peut pas se produire quand la vessie est vide. Cet organe est alors, en effet, caché au fond du petit bassin derrière les pubis, et les efforts des muscles abdominaux et du diaphragme n'ont sur lui aucune action. Mais si, chez un vieillard qui est sujet à la rétention d'urine et dont la vessie ne fonctionne pas bien ; si, chez une femme enceinte ou qui vient d'accoucher, la vessie est distendue fortement; si, d'un autre côté, cette vessie ne se vidant pas facilement, il survient de la toux, des efforts, la paroi antérieure de cette poche poussée vers les ouvertures naturelles s'y frayera un chemin et la hernie sera produite.

Anatomie pathologique. — U est rare, d'après ce que nous venons de dire, que la hernie inguinale de la vessie soit accompagnée d'une portion de péritoine. En effet, cette hernie se faisant par la face antérieure de cet organe, quand il est distendu, le péritoine ne peut être entraîné puisque alors^ comme on le sait, il ne recouvre pas cette face de la vessie; mais si la hernie s'aocroit, si elle devient très-volumineuse et qu'elle descende dans le scrotum, alors elle entraîne avec elle une portion de péritoine de plus en plus grande. A rencontre des autres hernies, la séreuse se trouve en dedans des parties déplacées et forme une poche dans laquelle peuvent arriver Tépiploon et l'intestin.

Dans certains cas, la hernie de la vessie est consécutive à celle des autres viscères contenus dans l'abdomen^ et alors le péritoine, placé derrière l'anneau inguinal, est poussé en avant et, pour peu que la hernie devienne volumineuse, elle entraîne la portion de péritoine qui recouvre la vessie et ce viscère avec elle. La hernie de la vessie sera, dans ce cas, pourvue de sac périto« néal. Quand il y a plusieurs viscères dans la hernie, la vessie se trouve toujours placée derrière eux; quant au cordon, il est tantôt en avant, tantôt en arrière de la tumeur.

La vessie herniée prend la forme d'un bissac, parce qu'elle se trouve étranglée au niveau du canal inguinal : l'une des poches reste dans le ventre, Tautre est la partie herniée. Le rétrécisse-

HBRNIBS DB U VESSIE. S05

inent qui réunit les deux poches est souvent très-prononcé et on ïi vu du diamètre d'un gros fétu de paille.

Dans une observation présentée par Duchaussoj à la Société loatomique, les deux cavités étaient réunies par un canal qui admettait l'index. D n'y avait apparence de péritoine qu'au niveau de l'anneau externe du canal inguinal. Le tissu celluloadipeux qui enveloppait la tunique musculaire était hypertrophié. La partie de la vessie renfermée dans l'abdomen était leoouverte, si ce n'est à sa face antérieure, par le péritoine. La cavité de cette poche était du volume d'un œuf de poule. La muqueuse vésicale n'était nullement altérée. Le col de la vessie répondait à la face postérieure du corps du pubis droit.

Stkptomes. — La cystocèle inguinale se présente sous la forme d'une tumeur plus ou moins volumineuse, sans douleur ni chaleur, sans changement de couleur à la peau. Cette tumeur, ordinairement bornée à la région inguinale, s'étendsouvent chez l'homme jusqu'au fond du scrotum, chez la femme jusqu'à la grande lèvre.

Cette tumeur est tantôt arrondie et uniforme, tantôt allongée et noueuse. La compression provoque le besoin d'uriner et les orines sortent quelquefois involontairement. Son volume augmente ou diminue alternativement et elle est flasque ou résistante, suivant que le malade a ou n'a pas rendu ses urines. Elle peut, quoique étant vidée, rester dure si des calculs y sont contenus. La cystocèle inguinale devient promptement irréductible à cause des adhérences qu'elle contracte.

Le cathétérisme est, comme la miction, un moyen efficace pour reconnaître la cystocèle inguinale, car, à sa suite, la tumeur s'affaisse, ce qui prouve qu'elle était formée par l'accumulation de l'urine.

La tumeur est ordinairement plus volumineuse le matin que le soir parce qu'alors elle est plus remplie par l'urine. Quelquefois elle diminue quoique le malade n'ait pas uriné, ce qui tient à ce que des viscères, intestin ou épiploon qui setrouvaient dans la tumeur, se sont réduits soit sous l'influence du décubitus horizontal, soit par la pression, soit spontanément. Le canal de communication entre les deux parties de la

i06 UKRMi£S DK U V&SSIK.

tumeur peut être obstrué par des mucosités ou de la matière lithique, ce qui enlève au diagnostic un de ses éléments, car, si on pratique le catfaétérisme dans ce cas, la tumeur pourra ne pas se vider.

L'expérience a prouvé que les malades avaient beaucoup plus de facilité pour vider leur tumeur en se couchant sur le dos ; on en a même vu faciliter la sortie de ce liquide en soulevant les bourses.

GoMPucATioNs. — La cystocèle, comme nous Tavons dit, devient vite irréductible, car elle ne se trouve pas renfermée dans un sac herniaire, et le tissu cellulaire de Tanneau inguinal se trouve en contact avec celui qui double à Textérieur la tunique vaginale. L'engouement se produit quand le canal de conmiuniçation est oblitéré par des matières filantes et calcaires.

L'étranglement de la hernie vésicale inguinale offre des symptômes identiques à ceux des autres hernies. J.»L. Petit assure que dans ce cas le vomissement vient plus tard que dans l'entérocèle ; mais c'est là un point sur lequel, malgré l'autorité de J.-L. Petit, on n'est pas encore iixé.

Quand il y a étranglement, il survient de la rétention d'urine, le rein est alors souvent enflammé, ce qui explique It douleur ressentie dans cet organe, ainsi que celle du périnée, et qui provient de l'urètfare.

Les calculs sont fréquents dans la cystocèle et siègent dans les diverses parties de l'oi^ane hernie. Quand c'est dans la portion abdominale, le calcul se présente avec les symptAmes ordinaires aux autres espèces. Quand il siège au niveau de Tétrangle- .ment| il peut donner lieu à une rétention d'urine dans la partie externe de la vessie, et qui cesse seulement quand le calcul est déplacé. Le calcul peut séjourner dans la partie homiée; il est alors sensible à la palpation.

Diagnostic '— D'après ce que nous avons dit tout à l'heure, ik est difficile de confondre la hernie <le la vessie au travers du canal inguinal avec d'autres tumeurs. En effet, quelle est celle de ces lésions qui provoquera l'envie d'uriner à la pression, et qu'on pourra, iaire diminuer soit par la miction, soit par le ca- Ûiétérisme ?

IIBRiNIES DE L\ VESSIE. i07

L'hydrocèle congénitale^ il est vrai, disparaît parla pression, mais le besoin d'uriner ne résulte pas de sa réduction.

Les autres hernies diCFèrent de celle-ci par leiurs signes caractéristiques, tels que : le gargouillement, le trouble des fonctions digestives, et par l'absence du besoin d'uriner après la réduction. Si la cystocèle est devenue irréductible, on se trouve fort enibar* rassé, et on est exposé à confondre la maladie soit avec un ancien sac herniaire dont louverture de communication avec le péri-» toîne est oblitérée, soit avec l'hydrocèle enkystée du cordon, oa avec l'hydrocèle du ligament rond, ou une hernie de l'ovaire. n faudra alors s'appuyer sur les oommémoratifs pour faire le diagnostic.

Pronosiic. — Quand la hernie peut être réduite, le pronostic n'est pas sérieux, car il est facile de la maintenir réduite. La kemie n'offre du reste aucun danger quand elle est peu volumineuse et que le malade urine facilement ; il peut même ne pas t'en apcrcewir. Quand elle est volumineuse, elle cause surtout de la gêne à la manière des autres hernies.

Quand il y a étranglement, le danger est plus grand, si c'est rintestin qui est étranglé, et la présence de la vessie ajoute peu au pronostic. Cepenilant, quand la vessie est seule, Tétranglement offre encore quoique danger, et on a vu des malades mourir à la suite de cet étranglement,

Traitemem . — Quand la hernie est réductible et peu volumineuse, il faut la rentrer et appliquer sur elle un bandage h pelote qui fermera l'anneau inguinal. Si elle n'est pas réductible, on la soutiendra, en l'empêchant de devenir volumineuse, au moyen d'un bandage à pelote concave. Au dire de Verdicr, on aurait obtenu par ce moyen la guérison dans quelques cas. La vessie, soutenue par la pelote, aurait fini par rentrer, et on l'aurait maintenue par une pelote demi-convexe. II est incontestable que des guérison^ ont été obtenues par ce moyen; mais on doit se demander si ce n'est pas plutôt par oblitération que par réduction de la tumeur que la cure a été atteinte.

Quand la hernie est volumineuse, il faut la soutenir par un suspensoir approprié.

Le cathétérîsme devra au besoin être pratiqué dans les cas où

tes HERNIES jDË lA VESSIE.

il y aurait paralysie de la vessie, afin de ne pas laisser prendre à cette poche un volume trop considérable.

Dans le cas d'étranglement, si la tumeur contenait beaucoup d'urine, il faudrait imiter Morand et débarrasser la tumeur à l'aide d'une ponction ; aujourd'hui le trocart aspirateur serait particulièrement propre à atteindre ce but. Si on ne réussissait pas, il faudrait mettre la tumeur à nu et débrider l'anneau. Dans les cas de cette espèce, on devrait prendre garde d'ouvrir la vessie au-dessus du collet, car alors le liquide urinaire pénétrerait dans l'abdomen. Si un pareil accident survenait, on introduirait aussitôt une sonde dans la vessie, puis, une compression étant établie sur la tumeur, on ferait coucher le malade sur le côté opposé.

Dans le cas de guérison^ le sujet urine plus souvent à cause de la diminution de la capacité de la vessie, ou bien il lui reste une fistule urinaire.

Si des calculs existent dans la poche extérieure^ il ne faut pas craindre de l'inciser et les retirer ; c'est ce qui a été pratiqué par Pott sur un enfant de six ans, sans qu'il en résultât aucuD accident. Yerdier cite un cas semblable, et on en trouve plusieurs analogues dans les auteurs.

Si cette partie était très-amincie, peut-être pourrait-on en faire l'ablation^ à l'exemple de Pott, quoique ce soit là une opération dangereuse.

S'il existe une entérocèle et une cystocèle, il faut d'abord réduire Tintestin, et, s'il y a étranglement^ éviter la poche urinaire. Un cas de Roux, rapporté par Duchaussoy, offre un exemple de cystocèle compliquée d'entérocèle. Roux fit l'opéra* tioD, réduisit l'intestin sans difficulté, et, prenant la masse restante pour de l'épiploon dégénéré, il l'enleva. C'était la vessie. Il en sortit, en efi'et, de l'urine. Les bords de la plaie furent aussitôt réunis ; mais cela n'empêcha pas le malade de mourir trois jours après, sans avoir uriné depuis Topération.

Cystocèle crurale. La cystocèle crurale est la hernie de la vessie à travers le canal crural; elle est beaucoup plus rare que la cystocèle inguinale; quelques auteurs même doutent de son existence. Comme la cystocèle inguinale, elle est simple ou com-

HKRFflES DE LA VESâlK. 9Û»

piiguée, et soas ces deux rapports elle se rapporte complètement à ce que nous avons dit de la cystocèle inguinale.

Elle est très-rare chez Thomme, et les cas bien constatés se trouvent chez des femmes enceintes. Cette hernie est placée en dedans des vaisseaux cruraux. Les parties qui recouvrent cette hernie étant épaisses, et l'aponévrose fascia lata étant très-peu extensible, la tumeur est moins volumineuse que dans le cas précédent.

La déviation de Turèthre vers le point où cette hernie s'est Sonnée est regardée comme un de ses signes.

On pourra facilement la confondre avec un bubon et surtout avec un abcès par congestion; aussi faudra-t-il faire grande attention aux phénomènes que Ton remarquera du côté des voies arinaires quand on pressera sur la tumeur.

Ct/$iocèk périnéale. — Il n'y a encore que peu de chose à dire sur la hernie de la vessie au périnée, car elle n'a été obser^ fée qu'un petit nombre de fois. Il existe une observation de Pipelet le jeune, rapportée par les auteurs, qui donne une idée de la maladie. C'est celle d'un vieillard qui glissa sur son parquet, les cuisses écartées; il sortit une tumeur au périnée, tumeur qui occasionna de la douleur et put être réduite, pour se reproduire quelques jours après. Elle fut de nouveau réduite et maintenue h l'aide d'un bandage pour ne plus reparaître.

Cette tumeur avait le volume d'un œuf, elle était molle et causait de fréquentes envies d'uriner, et quand on la pressait, le malade rendait plus d'urip.e.

Cette hernie avait eu lieu à la suite d'un écartement de quelques fibres du relevcur de Tanus et du transverse profond, écartement qui laissa passer le bas-fond de la vessie, qui vint faire saillie sous Taponévrose du transverse du périnée.

Cette hernie se voit chez la femme, toujours pendant la grossesse, parce que la matrice appuie plus d'un côté que de l'autre, ce qui produit le même effet que tout à l'heure et donne lieu h une hernie périnéale un peu latérale. Elle disparaît après l'accouchement pour revenir à l'accouchement suivant.

Dans les observations qui ont été publiées, on voit une tumeur latérale, semblable à un œuf de poule, dont la pression

H. Picard. 14

ilO HERNIES DE LA VESSIE.

fait sortir Turine par Turèthre, et dont le volume augmente par la station verticale, ou quand la malade n*a pas uriné depuis longtemps. 11 faut y appliquer, pour la faire rentrer, un bandage compresseur.

Cystocèle vaginale. — Elle a été considérée pendant longtemps comme une affection rare ; aussi n Vt-elle été bien étudiée que depuis cinquante ans environ. Dans le siècle dernier, Robert en a publié la première observation ; une seconde est due à Ghaussier, une troisième à Sandifort. Néanmoins il faut arriver en 1835 pourvoir cette maladie étudiée d'une manière plus précise ; le premier mémoire paru à cette époque est dû à Rondet; vient ensuite, en 1838, le travail de Jobert ; puis celui de Malgaigne qui, pendant son passage au bureau central, en 1843, montra que cette affection était beaucoup plus fréquente qu'on avait pensé jusque-là. Huguier en fit une étude plus approfondie, et Drouet, l'un de ses élèves, consigna ses idées dans sa thèse en 1861.

Étiologie, mécâtïisme. — Les causes de la cystocèle vaginale sont les unes prédisposantes, les autres occasionnelles. Les causes prédisposantes sont étrangères à l'économie ou inhérentes à Inorganisation . Dans les premières on doit ranger : le travail pénible accompli debout ; aussi observe-t-on cette affection surtout chez les blanchisseuses, les journalières, les cuisinières, les bonnes qui frottent les parquets ; le plus fort contingent est fourni par les blanchisseuses ; la pression sur le ventre par un corset trop serré ; Téquitation. Parmi les causes qui ont leur origine dans la constitution, il faut placer le tempérament lymphatique, le relâchement de l'orifice vulvaire, la trop grande largeur du bassin, l'embonpoint considérable de l'abdomen. Mais la cause la plus fréquente, c'est l'accouchement, surtout l'accouchement difficile et répété, car il rend le vagin très-flasque.

Les causes occasionnelles sont les efforts ordinaires et répétés, efforts brusques, violents ; les chutes^ le saut, la danse, l'abaissement du vagin, le coït répété, l'antéversion de l'utérus. Mais, si Taccouchement est la principale des causes prédisposantes, c'est aussi lui qui est la plus fréquente des causes occasionnelles.

Hi^RNIES DE L\ VESSIE. 111

La cystocèle vaginale peut survenir brusquement, après un effort ou après raccouchement, sans qu'il y ait déplacement de la matrice; c'est la cystocèle aiguë, ellejest rare. Quand la hernie se produit lentement, elle constitue la cystocèle chronique, qui est plus fréquente ; ce qui se conçoit, puisqu'elle n'arrive le plus souvent que consécutivement au prolapsus utérin qui lui-même se fait lentement. Le mécanisme par lequel se produit la cystocèle, dans ces cas, est facile à comprendre. A Tétat normal, la vessie adhère, par son bas-fond, à la paroi antérieure du vagin, au moyen d'un tissu cellulaire assez serré. Cette union est surtout très-intime au point qui correspond au col vésical et à l'urèthre. Dès lors on comprend très-bien que, la matrice attirant avec elle le vagin dans sa chute, celui-ci amène à son tour la vessie à l'extérieur. Quand la cystocèle précède la chute de la matrice, le mécanisme par lequel elle se produit est différent. La vessie étant pleine se trouve à cheval sur le vagin et l'entratue en bas, mais, connue celui-ci adhère à Tutérus, il attire ce dernier en bas. Toutefois la cystocèle peut exister sans chute du vagin.

Quelquefois la vessie, en se contractant, refoule l'urine vers son bas-fond ; celui-ci, de son côté, repousse la paroi antérieure du vagin, en sorte qu'il se forme deux cavités vésicales, une inférieure herniée et l'autre supérieure, restant dans sa situation normale.

D'après Rognetta, qui a fait des expériences sur le cadavre pour élucider le mécanisme de la production de la cystocèle vaginale, il faut^ pour qu'elle se forme, que^ la paroi antérieure du vagin ayant été distendue et ce canal relâché, une violence intérieure vienne en aide à cette prédisposition, soit la toux, soit les efforts de l'accouchement ou de la défécation. Dans ce cas, la tumeur se produit lentement ou tout à coup. Pour prouver sa manière de voir, Rognetta introduit une sonde dans la vessie, et appuie, par son intermédiaire, sur le fond de celle-ci en même temps que sur la paroi antérieure du vagin. De cette manière il produit une cystocèle en injectant violemment de l'eau dans la vessie.

La cystocèle vaginale est fréquente surtout dans la période

tii HKRNKS DE LX VESfi».

de la vie qui s'étend de 20 à 40 ans^ ee qui s'explique quand on considère que les suites de couches en sont la cause le plus fréquenunent constatée. Elle est beaucoup plus rare dans la vieillesse et dans la jeunesse. Ast. Cooper cite une jeune fille de 17 ans qui était atteinte de cette maladie, et Malgaigne une femme de 72 ans. Sandifort Ta vue chez une fille vierge de 25 ans ; Malgaigne chez une demoiselle de 29 ans qui paraissait vierge. Enfin on l'a observée sur des femmes mariées n'ayant jamais eu d'enfants.

Cependant, malgré ces exceptions, il est certain que la maladie dont nous nous occupons arrive bien plus souvent chez les femmes qui ont eu des enfants et pendant les suites de couches. Ce n'est pas, en effet, pendant le travail de Taccouchement que se forme .cette tumeur, ce qui serait difficile'; mais, quand elle existe avant ce travail, elle le rend très-diCBcile. C'est ce que Ton voit dans une observation de Verdier oii la femme, continuellement tourmentée du besoin d'uriner, ne vit son accouchement se terminer qu'après que la tumeur, dont le volume atteignait celui de la tête d'un enfant, fut affaissée par le cathétérisme.

Si l'on en croit Malgaigne, quand la tumeur se produit à la suite de l'accouchement, les efforts en sont la cause déterminante et la femme ne s'en aperçoit qu'après s'être levée, parce que jusqu'alors la position horizontale a été gardée.

La cystocèle vaginale ne se montre qu'à la paroi antérieure du vagin. Celle-ci fait d'abord saillie à l'intérieur du vagin, puis plus tard à l'extérieur, quand elle est assez considérable pour déborder la vulve. Le vagin est donc renversé et hypertrophié. Jobert a démontré que l'aponévrose supérieure du périnée qui se prolonge sur le vagin, après avoir été distendue outre mesure par la matrice chargée du produit de la conception, perdait son ressort et ne se soulevait plus après l'accouchement.

La vulvcj quand la tumeur a été réduite, paratt agrandie, surtout en haut et transversalement. Quand elle n'a pas été déchirée, les parties latérales sont refoulées en dehors ; les petites lèvres existent quelquefois à peine sous forme de deux replis et à leur partie supérieure seulement.

Le muscle constricteur du vagin est déchiré, atrophié. Tan-

HERNIES DE U VESSIE. t13

neau vulvaire fibro-dartoique rompu. La moitié antérieure du Tagin ayant été rompue, la continuité entre le sphincter de la vulve et celui de Tanus n'existe plus. Les veines du vagin et de la vulve sont très-développées, variqueuses, d'où la rougeur des parties.

Lurithre a suivi la vessie dans sa migration, en sorte qne son extrémité supérieure est devenue inférieure, sa paroi antérieure postérieure, sa concavité antérieure au lieu de supérieure. Le méat urinaire occupe la même position par rapport au pubis, mais il est enfoncé en dedans, au lieu de proéminer ; souvent il se trouve recouvert par les plis du vagin ou les petites lèvres ; mais, aussitôt qu^il a traversé l'aponévrose moyenne, il forme un angle droit ouvert en bas, oontre lequel vient buter la sonde.

Le péritoine peut être entraîné par la tumeur et former un sac herniaire dans lequel se précipitent l'intestin grêle et l'épiploon.

Stmptomes. — La cystocèle vaginale se présente sous la forme d*nne tumeur rouge, à sommet supérieur et recouverte de plis transversaux plus ou moins accusés, qui ne sont autres que ceux de la muqueuse vaginale. Elle apparaît entre les grandes lèvres refoulées au dehors, après avoir dépassé les petites lèvres qui sont écartées. Au sommet de la tumeur on aperçoit le méat. La consistance de la tumeur est molle et peu résistante, réductible.

Cette tumeur est plus apparente quand les malades sont debout et pendant la marche ; les efforts semblent la faire proéminer davantage.

Au début la tumeur, lisse et polie, prend la forme d'une bille de billard; elle devient ovoïde quand le vagin est très-affaibli .

Généralement du volume d'un œuf de pigeon, elle dépasse rarement celui d'un œuf de poule. On l'a vue cependant atteindre quelquefois la grosseur du poing, celle d'une tête d'enfant ou même le diamètre d'un fond de chapeau.

L'influence de la marche sur le volume de la tumeur est trèsconsidérable, si bien que celle-ci peut ne pas apparaître quand la malade est au repos. Le décubitus horizontal fait disparaître la tumeur au moins en partie, tandis que l'accumulation de l'urine dans son intérieur la fait proéminer.

ÎM HERNirS DE lA VESSIE.

Au toucher celle tumeur est légère, pas très-mobile ; sa consistance est souple, élastique. Fluctuante, elle s'affaisse quand on 1 la comprime et il en sort de l'urine.

irurgir prat\quet, arl. CystocÈLE.)

Quand on introduit une sonde dans la vessie, elle n'entre plus horizontalement, maïs le pavillon s'en dirige en haut tandis que son bec regarde en bas.

Les malades ressentent des envies fréquentes d'uriner, jusqu'à trente, quarante et cinquante fois par jour; mais ce phénomène n'est pas constant. Quelquefois ces envies ne peuvent 6tre satisfaites qu'avec difficulté et en comprimant la vessie; dans certains cas, la patiente urine bien le jour et mal la nuit. La difficulté ds la miction peut s'expliquer par cette raison que la vessie se trouve soustraite à l'action des parois de l'abdomen et h. ce que le canal est aplati contre le pubis.

Il existe, en outre, des tiraillements dans les aines et dans les reins; des coliques, de la faiblesse pendant la marche. Celle-ci,

et cela se conçoit facilement, est pénible; les efforts sont douloureux.

Des douleurs spontanées sont ressenties dans la tumeur ; sans compter qu'il en est de provoquées par le frottement de cette tumeur contre les cuisses. L*urine est cuisante à son passage dans lurèthre ; elle coule en bavant ou en éventail et produit un érythème désagréable. Le liquide urinaire, en se décomposant, exhale une odeur fétide et laisse déposer des cristaux de carbonate de chaux et de phosphate ammoniaco-magnésien. Ces dépôts ne se forment qu'à Textérieur et il n*est pas tout à fait rare que des calculs se rencontrent dans la cystocële.

Diagnostic. — Cette tumeur ne pourra être confondue avec une descente de matrice^ car il sera impossible d*y reconnaître le col de Tutérus. Quand celle-ci survient secondairement, la vessie est toujours placée en avant de Tutérus. Les kystes séreux du vagin sont plus durs que la cystocèlc et ils ne troublent pas la miction.

La malade doit être examinée debout, les jambes écartées. 11 fiiut quelquefois examiner au spéculum, comme quand il y a antéversion ; Malgaigne a été témoin d*un fait de cette espèce qui était accompagné d'accidents semblables à ceux de la cystocèle vaginale.

Pronostic — C'est une affection très-fâcheuse, car, à part quelques exceptions, elle ne disparaît pas. Toutefois elle n'entraîne pas la mort, et le cas de Fabre où la cystocèlc amena une rétention d'urine qui fît périr la malade est tout à fait exceptionnel.

Traitement. — Il est palliatif et curatif. Le traitement palliatif consiste à maintenir la vessie dans le vagin à l'aide d'one éponge ou avec un pessaire dont on ne doit pas interrompre rasage. Le pessaire de Hodge parait préférable à Valette de Lyon. Les injections et les lavages toniques et astringents ne devront pas être négligés. Enfin on aura recours à la sonde pour vider la vessie aussi souvent qu'il sera nécessaire. Malgaigne conseille, avec raison, de faire porter à la malade une ceinture hypogastrique qui maintient les intestins et les soulève de bas en haut.

8J6 HBBfflES DB U VI8B1S.

Le traitement curatiftn été employé pour la première fois par Jobert (de Lamballe). Ce chirurgien forme sur la tumeur, avec le crayon de nitrate d'argent, deux escharres linéaires et verticales ; quand celles-ci sont tombées, il excise les bords des plaies ainsi produites et réunit les lèvres des deux incisions tracées de cette façon au moyen de la suture entortillée.

Une autre manière d'opérer consiste à enlever à la face antérieure et même aussi quelquefois à la face postérieure de la paroi vaginale un lambeau triangulaire dont la base regarde l'orifice vaginal et à réunir les lèvres de la plaie par une suture entortillée. On doit, dans le cas du lambeau postérieur, s'efforcer de protéger le rectum.

Yelpeau a pratiqué l'opération suivante : une érigne étant implantée en haut sur la partie médiane de la face postérieure du vagin et une autre en bas , il fait tirer ces deux érignes en sens contraire, de manière qu'il se forme un pli médian vertical. Alors il passe avec une aiguille courte trois ou quatre fils à la base de ce pli et il excise, avec un bistouri^ les parties comprises dans ce pli jusqu'à 6 à 7 millim. des fils. Quand ces parties sont enlevées il serre les fils, qui forment une suture entrecoupée. Dans cette opération le rectum doit être écarté au moyen de l'indicateur introduit dans son intérieur, et de grandes précautions prises pour ménager la vessie.

Le procédé de Bellini consiste à attirer la muqueuse vaginale au dehors avec une érigne double et à cerner au moyen d'une suture à points passés un lambeau de muqueuse ayant la forme d'un U dont l'ouverture regarde en bas. La suture à points passés consiste à conduire, avec une aiguille, un fil sous la muqueuse pendant quelques millimètres ; on revient sur cette muqueuse pour rentrer ensuite en dessous jusqu'à ce que l'on soit parvenu là où la suture doit se terminer. On réunit les deux chels du fil par un nœud, de manière à ce qu'ils enserrent le lambeau à la manière des cordons d'une bourse.

Huguier écarte la vessie au moyen du petit doigt introduit dans sa cavité, ou le rectum avec l'indicateur. Il attire avec des pinces de Museux la partie à retrancher, traverse sa base avec deux épingles introduites de manière à former une croix, et il les

HBRmSS DE U VESaS. il7

maintient au moyen d'une ligature placée h leur entrecroiee* ment. Si la perte de substance n'est pas suffisante, il recommence la même opération à quelque distance de la première.

Valette (de Lyon) provoque une escharre de la paroi vaginale au moyen d'une pince dont les mors sont creusés de manière à recevoir une certaine quantité de chlorure de zinc. U saisit avec cette pince un pli de la muqueuse et, les branches en étant serrées, il attend la chute de Tescharre, qui se cicatrise spontanément.

CELLULES VÉSICALES.

Nous avons dit, au début de cet article, par quel mécanisme se formaient les cellules vésicales ; nous avons fait voir aussi que leurs parois étaient constituées par la muqueuse vésicale seule. Cette disposition n'est toutefois pas absolument générale et, quoique rares, on y rencontre cependant quelques eiceptions; telle était cette vessie de vieillard présentée par Sanson à l'Académie de médecine S ^^ àe laquelle il avait extrait sept calculs quelques jours auparavant. Aux parois latérales de cette vessie étaient accolées, de chaque côté, deux poches dont les parois avaient les trois tuniques comme le reste de tor^ Qane. Elles communiquaient avec la vessie par des ouvertures d'un centimètre de diamètre ; l'une de ces poches ne contenait rien ; l'autre sept calculs gros comme des noisettes.

Les hernies de la membrane muqueuse de la vessie se présentent sous deux aspects différents. Ce sont tantôt des petits culs-de-sac dont le nombre est parfois considérable, tantôt de vastes cavités. Les petits culs-de-sac ont une profondeur, une direction et un diamètre variables. Leur profondeur varie de 2 à 20 millimètres; leur direction, perpendiculaire à la muqueuse, marche souvent très-obliquement dans l'épaisseur de la couche musculaire, puis entre elle et le péritoine ; leur orifice est plus ou moins arrondi, ordinairement du diamètre d*unc plume à écrire, et à peu près le même dans toute leur longueur ; quelquefois, dans leur fond, viennent aboutir les ouvertures

t. Bulletin de r Académie de médecine^ U mai 1839.

SIS HERNIE?; m U VESSIE

d'un ou deux embranchements. Les bords de l'orifice qui font communiquer les petites cellules avec la cavité du viscère sont lisses, arrondis, de niveau avec le reste de la paroi interne de la vessie; aussi, pour peu que les parois de cet organe soient hypertrophiées, ses bords s'accolent l'un à l'autre, en sorte qu'on ne peut apercevoir les ouvertures qu'elles circonscrivent, à moins qu'on tende, tiraille on insuffle avec force les points qu'elles occupent.

FiR. 6S. — Celluli? vèficalp cnnteiianl une peul èlru seQlie pur la sonde, ce qui trompe tîqup. (Ciïiale, Malndi'-s fin organei ginitu-

La muqueuse qui les tapisse se continue sans interrtiptioa avec celle|de la vessie dont elle offre tous les caractères, excepté qu'elle est plus fine et se trouve parfois en contact immédiat avec le péritoine dont elle est séparée dans d'autres circonstances par une épaisseur variable de tissu muifculaire.

A leur^début, les petites cellules, quand elles sont encore contenues dans les parois de !a vessie, peuvent ne former aucun relief à l'extérieur. Plus tard , elles s'éloignent de plus en plus de la surface externe des parois vésicales h laquelle elles ne sont

plus rattachées que par un pédicule mince qu'on aperçoit seulement alors qu'on a enlevé le tissu cellulaire ou séreux qui les recouvre. Civiale a comparé l'aspect de ces tumeurs à un grain de raisin, et leur réunion, quand elles sont en grand nombre, à une grappe de ce fruit.

Quand elles sont vastes, les cellules vésicales peuvent atteindre un développement tel qu'on les a quelquefois prises pour des vessies surnuméraires, et que la plupart des cas de vices de conformation décrits sous cette dénomination n'étaient que le résultat de cet état pathologique. Les grandes cellules vésicales, il est à peine nécessaire de le dire, sont beaucoup moins nombreuses sur une même vessie que les petites, et, r^le générale, leur capacité est en raison inverse de leur nombre, ce qui se comprend facilement d'ailleurs. L'orifice qui, de la vessie, conduit dans les grandes cellules, est ordinairement proportionné au volume de ces dernières ; mais, comme celui des petites, il est tapissé par la membrane muqueuse vésicale qui se prolonge sans discontinuité, de la vessie véritable dans la cavité anormale. Quand l'orifice dont nous parlons est étroit, il constitue une sorte d'étranglement, un collet qui sépare nettement l'une de l'autre la vessie et son appendice morbide, et leur donne l'aspect d'une calebasse.

Les cellules vésicales se développent de préférence sur la face postérieure et au niveau du bas-fond de la vessie, en arrière des uretères. Toutefois, on en voit aussi sur d'autres points de la surface interne du réservoir urinaire : sur les parties latérales ou au sommet de chaque côté du ligament qui a remplacé les vaisseaux ombilicaux. On en rencontre aussi sur la paroi supérieure, soit tout à fait au sommet, soit au niveau du col; Houstet*, Civiale ', Leroy d'ÉtioUes \ Rayer * ont rapporté, chacun de leur côté, des exemples de cellules ainsi développées. On a même cité quelques cas de cellules placées sur ce point, qui communi-

J. Houstet. Mém. de VAcad. de chir. T. l, p. 296, pi. ii, n» 3.

2. Civiale. Traité de Vaffection calculeuse. Maladies des organes génitourinaires, T. III, p. 10.