CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. J

soumis dans les capillaires du glomérale ; la seconde, au contraire, par la faible pression de ce ra^me liquide dans les capillaires interstitiels ou parencbymaleux.

II alKreaU «l déliceoU.

' Toutefois, il faut bien le dire, cette seconde phase : la reprise^ 4 par l'épilhélium rénal, de l'albumine du sanç, n'est pas actuel^"* lement prouvée d'une manière irréfragable. Elle expliquerait, n ■ elle était vraie, ralbuminerie consécutive à la desquamation des tubes rénaux.

Hais cette Gltration simple de l'urine au travers du rein, dénumtréetout d'abord par Prévost, Dumas, Cl. Bernard, contrôlée par Ueissner, adoptée par Wittich et Kuss, u a pas été admise sans contestation par toas les physiologistes, en Allemagne liurtout, où la théorie que nous allons mainleniint exposer a été développée et soutenue par Oppler, Zalesky et Doppe Zeyler.

S4 Cn>'5inEh*rJ0v=

D'après ces pty?ioj:»£:î?tef. ie rçin. tout en restant toqjoorek grand émonctoire de lécon'.'îDie. JoriTEDe mil ev Somme les

L'.-".ft- 'j']:"-!^. rixLii-.-re? {itracûxefi, carbonates, cltiomref . pho^^bstes terreux et calcaires, conune le pcnnoon en élimine les produits frazenx : adde caiiionigne. azote, amxzKmiagDe, ie rein, di^je, ne serait pas un filtre, mais un argane sécréteur.

On ne doit pas, en pariant des phénamènes d'élimination des matériaux de désassimilatîon, oublier la peau ; car elle est, au point de vue pbysiolqgique, Imtermédiaire entre le rein et le poumon. Si, comme ce dernier, éUe exhale de Turêe dans la sueur, ce qui n'est pas étonnant, puisque les ^andes sudoripares ont une grande analogie avec les tubes rénaux, elle laisse aussi évaporer de Teau et de Tacide carbonique.

Quoi qu'il en soit, pour prouver la sécrétion rénale. c*està-dire la production dans son parenchyme, par actûm chimique, d'une substance nouvelle, les physiologistes que nous avons c\U:< plus haut se fondaient sur ce fkit que la proportion de créatinc, qui est un produit d'oxydation inférieur à l'urée, devient six fois plus considérable dans les muscles après la n^hrotomie. Ces mf'raes physiologistes s'appuyaient encore sur cette autre observation que la ligature des uretères donnait lieu à une proportion de créatine et d urt e bien plus considérable que la néphrotomie, d'où cette conclusion que les substances azotées n'arrivaient pas au rein sous forme d'urée, mais d'acide uriquc ou de créatine, et que c'est par le parench}"me qu'ils étaient transformés en urée, et la i>reuve, c'est que la néphrotomie, par laquelle on supprime la fonction rénale, augmente bien moins h proportion de Turée dans le sang que la ligature des uretères, qui s'oppose simplement à l'expulsion de la sécrétion urinaire. Cette théorie, qui avait déjà trouvé de nombreux partisans, commença h être ébranlée par Meissner. Ce physiologiste montra qu(î Turéc du sang augmente tout aussi bien après l'extirpation

i*l K|iitln^.liuui rôluil. — Los cellule.*, dout le noyau se dclache en noir, lr/iit<5«H par laciile accli<|up. (Bcale, flfr. 42, p. 07.)

ont été

CONSIDÉRATIONS GËNÈaUE&

du tein qu'après la ligature d« Turetère ; que sa présence est surtout facile à constater sur le lapin, parce que les chiens auxquels on pratique ces opérations vomisseint des composés ammo* niacaux; or, le carbonate d'ammoniaque est dérivé de l'urée ; c'est de l'urée, moins deux équivalents d'eau, équivalents que ce corps abandonne avec la plus grande facilité, en présence des matières fermentescibles. On conçoit que l'urée, rejetée sous cette forme par les vomissements, ne puisse pas être retrouvée dans le sang.

Mais c'est à Grébant qu'on doit la confirmation irréfragable de la théorie de Prévost et Dumas. Au moyen d'un réactif Qxtrér mcment sensible, le nitrate nitreux de mercure ou réactif de Miiionj ce physiologiste a démontré péremptoirement qu'après la néphrotomie aussi bien qu'après la ligature des uretères, l'urée s'accumule dans le sang d'une manière continue ; qu'après l'une et l'autre opération le poids d'urée qui s'accumule dans le sang est égal à celui que les reins auraient excrété ; qu'après la ligature des uretères le sang qui sort du rein renferme identiquement les mêmes proportions d'urée que celui qui pénètre dans ces organes ; qu'à l'état normal, le sang de la veine rénale contient moins d'urée que celui de l'artère, déficit correspondant à la quantité d'urée rejetée par les urines dans le même temps.

Gréhant est allé plus loin. On croyait, d'après Prévost et Dumas, que l'urée ne s'accumulait que deux ou trois jours seulement après la néphrotomie et la ligature. Gréhant a montré que la quantité accumulée de ce produit est proportionnelle au temps qui s'est écoulé depuis les opérations. Quelques heures avant la néphrotomie et la ligature des uretères, Gréhant a trouvé 0,026 0/0 d'urée ; trois heures après, 0,04o ; vingtquatre heures après, 0,206, c'est-à-dire dix fois plus.

On peut conclure légitimement de toutes ces expériences que c'est l'organisme tout entier, et non le rein seulement, qui donne naissance à l'urée. Du reste, les expériences faites en AUemggne sont encore fautives, sous ce rapport, qu'une fois les uretères liés, la pression sanguine devient tellement considérable dans le rein que la circulation s'y arrête complètement.

îB niNsiDÈiunnffs r,ÉNÉHj(tES.

Quoiqu'il en soit, la pression quia fait filtrer l'urine continue à la pousser en avant, les dernières portions faisant avancer celles qui les précèdent. Ce liquide arrive ainsi au sommet des papilles, d'oïl il tombe dans les calices et les bassinets, et, de ces organes, il passe dans les uretères. Ceux-ci ne se contractent pas d'une manière intermittente; un petit ballon de verre adapté sur l'uretère d'un animal oiiveit, en permettant d'y voir arriver l'urine goutle h goutte, le prouve suffisamment; néanmoins il est certain que la cuntractilitè des parois iirelérales, quand il y a obstacle au cours de l'urine, concourt, dans une certaine mesure, ii la progression de l'urine vers la \es-ie.

Coup« du

VTII, fift. W.) '

Les uretères arrivent, comme nous l'avons vu, dans la vessie, en traversant obliquement les parois de cet organe, dans l'espace de 2 centimètres environ, et s'ouvrent aux angles postérieurs du trigone vésical par deux orifices plus étroits que le canal, ayant la forme de fente, longs de 4 à 5 millimètres, et distants l'un de l'autre de 2 centimètres. Ces orifices sont unis entre eux par un

OONSIDËRATIONS GÉNÉRALES. rr

iaîsceaa musculaire qui, en se contractant, les rapproche et les ouvre, ce qui favorise Tafflux de l'urine dans la vessie. L^urine pénètre, du reste, dans cet oi^ane, par l'orifice des uretères, de la même manière qu'elle est descendue du rein dans ces conduits, c'est-à-dire goutte à goutte. Mais, à mesure que la vessie se remplit^ la disposition même des uretères dans l'épais-* seur de ses parois empêche le liquide de refluer vers les reins; car, plus il se trouve distendu, plus fortement sont appliquées, les unes contre les autres, les parois des uretères engagées dans les tuniques vésicales. L'obstacle à la pénétration de l'urine dans la vessie peut être assez considérable, dans le cas de rétention, pour que l'urine, impuissante à le vaincre, s'accumule dans les uretères et les distende, à ce point qu'ils atteignent le volume de l'intestin grêle. C'est dans ce cas surtout, la chose est démontrée aujourd'hui, qu'il peut se pmduire dans l'uretère une contraction capable de distendre son orifice vésical et de faire pénétrer de force son contenu dans la vessie. La réalité des contractions péristaltiques des uretères résulte des expériences de Vulpian.

Nous venons de voir quel mécanisme empêche l'urine arrivée dans la vessie de refluer dans Turetère. Il nous reste maintenant à examiner à quelle disposition du réservoir de l'urine on doit attribuer V accumulation de ce liquide dans sa cavité. Cette accumulation est due à deux causes : à l'élasticité des fibres musculaires de la vessie et à la structure de son orifice uréthral. Les fibres musculaires sont lisses, et leurs contractions sont, par conséquent, lentes et paresseuses ; de plus, elles sont très-élastiques, aussi la vessie est-elle susceptible de se dilater beaucoup et, par suite, l'urine peut s'y accumuler en grande quantité. Dans une vessie enflammée, les muscles lisses perdent en partie leur élasticité, se contractent plus souvent et, en réagissant sur le contenu du réservoir vésical, expliquent les envies fréquentes d'uriner et le ténesme que provoque la cystite.

Il nous reste encore à examiner par suite de quelle disposition l'urine contenue dans la vessie ne s'échappe pas par l'orifice uréthral de cet organe. Plusieurs causes concourent à ce résultat. Autour de l'orifice urétbro-vésical existe un anneau musculaire

lisse qui fait suite an fujceui drcakûre da trigooe vtakal, aveo lequel ses fibres se eaatiooe&t e& haut, tandis qo'en bas dks eotoorent la portioD prostatique de Inrètiue. Or ees fibres mus« eulaires, poar fermer l'oorertiire da col de la i^esie dans Tore* thre, n'oDt besoin que d'être maintenues dans le rdicbement, leur contraction ayant, au contraire, pour résultat, en tirant le col de tous côtés en dehors. d'ouTrir son orifice. A ce moment, les fibres circulaires dont nous Tenons de parler sont aidées par des fibres longitudinales, protongement des fibres longitodinales de l'urèthre qui tiennent s'insérer au-dfêsous d'elles el contribuent à maintenir béant Torifice uréthro-vésîca], en Tattirant par en bas. Le sphincter dont l'action Tient d^ètre décrite est à peu près le seul obstacle qui, chez la femme, s'oppose à la sortie « spontanée de lurine hors de la veâsie ; aussi, chez elle, Toyons* nous, sous rinfluence d'un effort, d'un éclat de rire, de tous les actes, en un mot, qui abaissent le diaphragme sur les organes abdominaux, ce sphincter être forcé et la vessie laisser échapper une quantité d'urine plus ou moins considérable. Chez l'homme c'est tout différent, et une foule de causes viennent en aide au sphincter du col vësical.

Il y a d'abord la situation même de la vessie. L'axe de cet organe est, en efiet, oblique de haut en bas et d'avant en arrière, obliquité qui se prononce d'autant plus que la vessie se remplit davantage et qu'elle a dépassé le détroit supérieur, avec l'axe duquel le sien se confond alors. U en résulte que la partie profonde de l'urèthre, qui, d'abord à peu près verticale, peut devenir presque de suite horizontale, se trouve comprimée d'au«tant plus fortement que la vessie est plus pleine; d'où cette conséquence que l'urine éprouve, de ce côté, d'autant plus de peine à sortir qu'il s'en est amassé davantage.

Un obstacle plus considérable h la sortie de l'urine de la vessie, c'est la prostate, organe à tissu dense et serré qui entoure Torifice uréthro-vésical, et dont les parois opposées sont assez fortement appliquées l'une sur l'autre, pc^ur constituer à elles seules une barrière infranchissable à la sortie spontanée de l'urine. (}ar non-seulement les faces uréthrales de la prostate s'accolent Tune à l'autre, par suite de leur disposition anatomique, mais

OONSIDàRATlONS GÉNteAUS. ti

eiMXtfe pfir suite de lu direction des faisceaux fibreux des aponé* ?roses du périnée^ qui^ d'une part, s'implantent sur leurs faces externes, et, de Pautre, sur les branches ascendantes de i'ischiooi de manière à les rapprocher encore Tune de TautrCé

On voit donc qu'à Tétat de repos, le relâchement du sphincter urèthral) la position de la vessie, l'accolement des faces de la prostate suffisent pour retenir Turine accumulée dans la vessie. C'est là la conséquence d*une disposition toute mécanique* Mais elle n'est pas la seule, et la contraction musculaire vient encore à son aide. Cette contraction musculaire, c'est le muscle de Wilson ou sphincter externe qui l'exerce. Ce muscle, auquel Wilson a donné son nom, quoiqu'il l'ait fort mal décrit, et sur lequel les anatomistes sont encore loin d'être d'accord, puisque, pour quelques-uns, Cadiat entre autres, ce n'est pas un muscle particulier, mais seulement l'extrémité antérieure d'une masse de fibres musculaires lisses et striées enveloppant l'urèthre du col au bulbe, est situé, d'après Sappey, au-dessous de la syoH physe pubienne, sur le prolongement du grand axe de cette symphyse, au-dessous et en arrière de la portion bulbeuse de l'urèthre.

C'est une lamelle rougeâtre, triangulaire, ou plutôt rayonnée et assez mince. Sa base, dirigée en avant, s'attache au ligament sous*pubien par une expansion fibreuse, traversée, sur la ligne médiane, par la veine dorsale de la verge, et latéralement par les artères dorsales et les nerfs correspondants. Son sommet se perd, en bas et en arrière, sur l'extrémité antérieure de la por* tion membraneuse de l'urèthre.

La face antérieure de ce muscle est recouverte par une lame fibreuse dépendant de l'aponévrose périnéale moyenne et par le bulbe de l'urèthre.

Plusieurs physiolt^stes ont cherché à apprécier quelle était la résistance du col de la vessie. Kupressow a remarqué que, chex le lapin, à l'état sain, elle correspondait à une pression de 40 à 60 cent., qui tombait à 10 ou 12 quand la moelle avait été complètement sectionnée. Giannuzzi et Navrocki, sur un chien, dont la vessie avait été mise à nu, ont lié un uretère et introduit dans l'autre une canule munie d'un robinet, canule

mi^ en crjOEsani^scac m mi^psi ï m tiiiie ea caoatchoiic, a\ec on env^Gixtr r^ciDtL i f^ii l -1^'. L iâUut 63 c«it. d'etu pour détérniirièr .' -i^iaut^uBiz ^lczlzz îîir iz cûen màie vivant et 3i aprè* la î^it^.a Zii< le:^: :?îc:kf "-a*":viir resta la même après la n>:r. ce . in :tX,

Qo'oo sôxcê . :çir.«:c if^ ^^Ç*^ -^ '^^^ ^ Cadîat, il n'en est pas TxxLs TTsl rzA jâs ihi:^ zias»:u.".i."fe? ôz-ct ddus Tenoos de parier inîeniecz^i; ri.iziî ji i-fîéii* esc rop pkiiie. Void alors comcirZi: iss côisk î^ passée: : ^i i*» ■» cLscecdue se contracte sur son ocG^-éi:-. -i^ L'zrl^t zcci=i5e iizî ia rêgioo prostatique provc*7iïe, par s«.c l'.ri'jiiz i^e: li ::ii>;aeiiâe si sensible dont cet orrir.'e es: z^z-zii^tn, Li secîaiic «Li besoin d'uriner que nous rapp:-r:«:îiî à .zizr-.^jt cz fLinc. parsoiîe d'an jdiénomène dû aui j^Liiiicc^ Ls-ici-ie?. Si oies se £sisoos pas attention à n-VàTe be=«::n. il 5« jîriôji: -i* k^z-c ncâéxe, par suite de laquelle îe mcicle de ^"-i-:! fe :v:LLnii:;c et retûiile Tuiioe dans la vessie. L& mrme <:l::ie i llev^ c ^izc i>:us résistons avec intention au h-es-:*::: durlLer ; seirZici.; ici le nmscle de Wilson se oontracie sôus l'ir-fluezor ce Id \ :v:c:è- Miis birnlôt la vessie, se contractant ce ncu^rdu. renou^rl-e li nteoe sensation, sui\ie des mêmes oontraciîons mufo^MAÏr^s. C'e^: ce qui explique l'intermittence que p7>esen:en; k^ en^ics de pisser. Généralement on urine à la première sensaiîor. ; miis s:. p*:«r une cause ou pour une autre, on ^e trouve d^ns la nécessité d'y résister, le mu^le de Wilson se îaiigue e: les eforts. devenant plus incessants et plus violents, produise::; la douleur particulière qu*on éprouve quand on ne pieut satisfaire à une pressante envie de pii»ser. Quand nous urinôn^, les muscles du périnée se relâchent, mais la vessie n'entre pas seule en action, surtout au début et à la fin de la miction. Au débuts nous faisons un léger effort qui otjuHiale à retenir notre respiration, de manière à abaisser le diaphragme qui vient comprimer les viscères de Tabdomen, lesquels, en appuyant sur la vessie, l'aident à faire sortir les preruièrcj» gouttes d'urine, car les fibres musculaires lisses se contractant lentement, n'y parviendraient pas. Les contractions v^;hi<:ales s^jnt dès ce moment suffisantes pour expulser l'urine jui^iu'à la lin où se produit le même effet quau début. L'effort

CONSIDÉRATIONS GÊNÎAALES. Il

exercé au début et à la fin de la miction par les muscles abdominaux n'est considérable que quand il existe un obstacle au cours de l'urine ; car chez les animaux auxquels on pratique des vivisections, on voit la vessie se vider, alors que l'abdomen est largement ouvert.

La théorie que nous venons d'exposer, celle qui place l'origine de la sensation du besoin d uriner dans la prostate, due à Kuss et Duval, est assurément fort séduisante et ingénieuse. J'admets, comme eux, que le sphincter externe, quelle que soit d'ailleurs la structure qu'on lui reconnaît, suffise à arrêter la sortie de l'urine et même à refouler ce liquide dans la vessie ; mais il est une objection capitale à cette théorie, c'est que la femme, dont l'urèthre d'ailleurs semblable à cette partie du canal de l'homme qui s'étend du col au bulbe, n'en diiTëre que par l'absence de prostate, ressent cependant de la même manière que ce dernier le besoin d'uriner. Aussi eàt-on forcé de placer chez elle le point de départ de cette sensation dans la vessie, surtout au niveau du col, sensation dont le siège est dans le système nerveux. Gomment prouver, dès lors, la vessie étant identique dans l'un et l'autre sexe, que ce n'est pas en elle qu'il faut placer chez tous les deux l'origine d'une sensation identique ?

Nous avons dit, en décrivant l'anatomie de la vessie, que Budge plaçait le centre d innervation de la vessie, surtout en ce qui concerne le mouvement^ dans les organes suivants :

!• Les pédoncules cérébraux ; 2® La moeUe ; 3* Le grand sympathique ; 4» Le plexus hypogastrîque ; 3* Les nprfe sacrés.

Budge prouve son assertion par les expériences suivantes : i* L'abdomen d'un chien étant ouvert ainsi que le sonunet de la vessie, il fixe un tube plein d'eau dans l'ouverture de cette dernière en même temps qu'il traverse le cerveau avec deux longues aiguilles en cuivre poussées jusqu'aux pédoncules cérébraux. Les aiguilles étant mises en communication avec un appareil d'induction, la vessie se contracte et l'eau monte dans

àt GONSIDfiRATIONS GÉNÉRALES.

le tabe; qnand le courant est interrompu, la contraction cesse et Teau reste stationnaire.

2« Sectionnez la moelle au-dessous de la dixième vertèbre dorsale et mettes Taipiuille en communication avec Vappareil d'induetion, l'eau ne s'élève pas dans le tube ; mais si Ton galvanise la moelle au-dessous de la section, la veséie se contracte oottune dans le cas précédent.

3* Pour savoir quelle route suivent les mouvements réflexes produits par Tirritation du nerf grand sympathique, Budge coupe, sur un chien, les racines antérieures des troisième et quatrîème nerfs sacrés, puis le grand sympathique lombaire, sans qu'il se produise aucun mouvement dans la vessie, d'où il suit que les racines motrices des nerfs sacrés produisent les moove^ ments réflexes de la vessie qui surviennent après l'excitation du nerf grand sympathique lombaire.

4* et 5* Pour le plexus hypogastrîque, voici comment Budge en démontre le rôle. Si Ton vient à couper le plexus hypogastrîque et qu'on irrite le bout supérieur, il survient aussi des mouvements de la vessie dès qu'on coupe les racines motrices des troisième et quatrième nerfs sacrés; mais en excitant la partie inférieure du plexus qui communique avec la vessie, il survient encore des mouvements, d'où il suit que le plexus hypogastrîque n'est pas seulement sensible, mais aussi qu'il contient des nerfs moteurs de la vessie.

fiianimzzi a confirmé les résultats obtenus par Budge; voici comment :

!• Si on irrite toute la région lombaire de la moelle épiniôre, on produit sur quelques animaux des contractions de la vessie; mais il y a dans cette région deux points principaux qui président aux contractions de cet organe : l'un au niveau de la troisième vertèbre lonibaire, l'autre, de la cinquième.

2* Le point correspondant h la troisième lombaire transmet ses efTcts au moyen des filets qui passent, au préalable, par les ganglions méscntériques, avant d'aller constituer le plexus hypogastrique, de sorte que, quand on coupe ces filets, les irritations portées au niveau de la troisième vertèbre ne donnent plus Heu aux contractions vésicales.

(XHISIDÊRATIONS GÉNÉRALES. SI

3* Le point de la moelle correspondant à la cinquième lombaire transmet son action par les filets sacrés qui concourent directement à la formation du plexus hypogastrique.

Développement de la vessie. — La vessie est la portion intraabdominale du pédicule de Tallantoîde ou de Touraque, qui se renfle de manière à former ce réservoir et communique d'abord lui-même, par un pédicule court, avec le gros intestin.

C'est à partir du deuxième mois de la vie intra-utérine que se forme la vessie. Celle-ci se continue, en haut, avec l'ouraque qui s'oblitère vers la fin de la vie fœtale, et en bas, avec le rectum, par un canal qui formera Turèthre dans la suite.

La vessie du fœtus, dont la forme persiste dans la première enfance, est beaucoup plus haute que large, en sorte qu'elle dépasse les pubis en haut, disposition encoi*e favorisée par Tétroitesse du bassin dans les premiers temps de la vie. Le basfond n'existe pas encore à cette époque et le sommet se continue avec l'ouraque beaucoup plus volumineux.

Pathologib. — Les affections de la vessie doivent être divisées en deux grandes classes. Dans la première, il faut ranger toutes . celles qui, dépendant d'une cause principalement locale, sont du domaine chirurgical ordinaire ; dans la seconde, l'affection calculeuse, maladie générale, dont les formes diverses retentissent presque toujours sur la vessie, en donnant lieu à la pierre, pour l'extraction de laquelle deux méthodes de traitement chirurgical sont aujourd'hui en usage : la taille et la lithotritie, opérations dont non-seulement les perfectionnements, mais même l'invention, sont dus en grande partie aux travaux des spécialistes, aussi bien dans le passé que dans le présent.

Fidèle à cette division naturelle, fondée sur la nature même des choses, nous partagerons notre livre en deux parties. Dans la première, nous étudierons les affections de la vessie qui sont du domaine de la pathologie chirurgicale générale ; dans la seconde, l'affection calculeuse.

Nous n'avons pas, d'ailleurs, à nous étendre longuement ici sur les conséquences que peuvent avoir, au point de vue de la pathologie générale, les affections delà vessie; nous n'aurions qu'à répéter ce que nous avons dit dans nos traités des maladies

ii gonsidArat'

letnbe; quand le rni" - ^^/^rissant le tableau des

Teau reste Pt*^* ' ... ^^^uomiQ tout entière.

2* Sectîo . ' :;.jiMladies de l'urètlire, on voit

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sale et mo .,. . ''[''^pparalirQ ces néphi ites iutcrsti-

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ri/''''^^a.''*'''''widp'"^®-^P*"™®'^^'^^^ le plus prudent se trou-

^^^li^i'^^'^^iaàOf Ift mieux raisonnée, et alors que tout lui *';i;icfti* '^'l^^et espérer un succès. L'état des reins, en effet, i'^^ *''''j critérium du succès dans le traitement des mala- \^^^^^ .q[C9 uriuaires. Par suite, celui qui voudra y réussir Jitf» "*'\,gj,fgfleusement sonder leur état et, faute de symptômes **'?* Y» ou objectifs, interroger des signes en apparence ôtran- '^^siflonàTétat du rein, au moins en partie à celui de la vessie. ^'^ jf gi le malade urine plus ou moins qu'àl'élat normal, et, ur cela, recueillir dans un vase toute l'urine filtrée dans les «iogt-quatre heures, en prendre la densité, doser Turéc rendue i]a0S lo môme temps, données d'une très-grande importance pour la connaissance exacte de Tétat du malade et, par suite, pour les résolutions ù prendre eu vue du traitement. Aussi le médecin, en se figurant qu'il est inutile de savoir doser Turéo pour un praticien, commet-il une grande erreur, puisque de cette connaissance peut dépendre le succès ou l'insuccès. Que lurée, en effet, soit en moindre quantité qu a l'état normal, c'estun signe qu'elle ne passe plus au travers du rein, qu'elle s'accumule dans le sang et qu'à ce rein, dont la maladie ne vous apparaît que par une manifestation aussi peu sensible, vous allez donner un coup fatal peut-être, en portant votre action sur un des organes quelconques de l'appareil urinaire, qui sont avec lui dans des relations si intimes. Quand l'urée n'est pas rendue en quantité normale^ il ne s'ensuit pas nécessairement que l'urine soit eu moindre quantité que dans l'état de santé. Quelquefois, néanmoins, ce liquide ne filtre plus aussi bien

CONSIDÉRATIONS GÉNSRALBS. S5

au travers du rein ; ses proportions diminuent, ce qui passerait inaperçu si on n'avait pas soin de le recueillir comme nous ve* nous de le dire, car alors le malade lui-même ne s^aperçoit souvent pas du changement survenu dans Texcrétion urinaire. La quantité d'urine étant diminuée, il en résulte à peu près fatale^ ment une rétention dans le sang des matériaux contenus dans ce liquide* Car ici nous avons affaire à des individus affectés de maladies des voies urinaires dont la peau ne fonctionne pas bien en général et, dès loi*s, ce n'est pas à une hypersécrétion de cette surface qu'on peut attribuer la diminution de la quantité d'urine, comme c'est le fait chez les personnes bien portantes. L'important, c'est d'être bien averti que, dans ce second cas conmie dans le premier, il existe une inflammation des reins, inflammation qui exige la plus grande prudence de la pari du chirurgien, car un peu de brusquerie, une simple exploration trop prolongée peut être la cause des plus grands malbeurs.

Dans bien des circonstances, la quantité d'urine rendue dans les vingt-quatre heures, loin de diminuer, augmente* La pro« portion d'urée éliminée peut alors ne pas s'être accrue et être, au contraire, moindre qu'à l'état normal, ce que le dosage seul peut indiquer. Mais à elle seule la polyurie peut être un indice précieux pour le chirurgien et peser d'un grand poids dans les décisions qu'il aura à prendre, surtout quand il l'aura rapprochée d'autres symptômes. Ainsi, dans la cystite tuberculeuse, l'éclosiondes granulations est souvent précédée de polyurie ; le malade pisse beaucoup avant qu'aucun autre symptôme ait pu faire soupçonner sa maladie ; mais, qu'à ce moment apparaisse une hématurie spontanée, c'est*à-Klire qu'aucune cause directe ne puisse expliquer) on pourra affirmer presque à coup sûr l'origine de cette polyurie. Du reste, cellen^i se montre encore dans le cours d'autres affections des voies urinaires, l'hypertrophie prostatique en particulier. Et c'est là un phénomène d'autant plus remarquable que bien souvent dans ce cas il y a stagnation de l'urine dans la vessie. Aussi, ce n'est pas l'hématurie qui, rapprochée de la polyurie, donnera le diagnostic dans ce cas^ mais le toucher rectal et aussi l'aspect de l'urine, car trèsHsouvent le

86 CONSIDÉRATIOXS GÉNÉRALES.

catarrhe vésical est la conséquence de Thypertrophie prostatique et de la stagnation de l'urine.

Et, en effet, si la quantité â*urée rendue dans les vingtquatre heures et, par suite, celle de Turine excrétée dans le même temps doivent être prises en sérieuse considération par le chirurgien avant de se décider à porter un instrument dans les profondeurs des voies urinaires, il en est de même des qualités de cette urine.

Quand celle-ci est claire, de couleur, d'odeur et de densité normales, il est bien évident que les risques d'une opération sont beaucoup moins grands que si elle est purulente, sanguinolente et ammoniacale. Et ici il y a encore des degrés : une urine simplement purulente, sans odeur, sera, pour le pronostic, d'un augure moins mauvais que si elle est ammoniacale et laisse déposer un pus visqueux au lieu de leucocytes, si abondants soient-ils, dont la déformation n'est pas assez considérable pour les empêcher d'être reconnus au microscope. Si cette urine est non-seulement visqueuse, ammoniacale, mais encore sanguinolente, c'est-à-dire couleur d'acajou et laissant déposer au fond du vase un magma très-consistant, le pronostic sera très-sérieux, parce que la maladie aura duré longtemps etque^ par conséquent, les reins auront toutes les chances possibles d'être atteints.

L'examen des qualités de l'urine sera surtout utile quand ou soupçonnera une pierre au début. Quelques cristaux d'acide urique, d'urates, d'oxalate de chaux, reconnus au microscope, devront faire craindre lexistence d'un corps étranger, surtout si, avec ces cristaux, on rencontre des globules sanguins, et que le malade ait eu des hématuries.

La manière dont l'urine est excrétée devra être aussi prise en grande considération. Le malade urine-t-il souvent, plus souvent le jour que la nuit? Son jet se trouve-t-il subitement arrêté? C'est qu'en effet dans la cystite du corps ou du col les besoins d'uriner sont bien plus fréquents qu'à l'ordinaire et que dans l'hypertrophie prostatique le malade urine plus souvent la nuit que le jour, ce qui est le contraire quand il y a une pierre dans la vessie, auquel cas le jet d'urine est souvent interrompu.

La douleur est encore un symptôme à considérer. Dans la

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néphrite elle est souvent vague; dans presque tous les cas, à part ceui de coliques néphrétiques, sourde et profonde» Dans la cystite il n'en est plus de même ; elle donne lieu à des espèces de coliques accompagnées de contractions très-pénibles, contractions apparaissant surtout au moment de la miction, qui est difficile à satisfaire, au moins dans bon nombre de cas, quoique le besoin soit pressant. Si la cystite occupe le corps de Torgane, elle apparaît aussi bien au début qu'à la fin de la miction ; dans celle du col elle se montre surtout à la fin^ quand le dernier jet d'urine est expulsé^ et alors il s'échappe souvent quelques gouttes de sang.

L'hématurie est un symptôme par lui-même assez vague, parce qu'on voit rarement d'où arrive le sang, et qu'il n'est pas de signe caractéristique suffisant pour faire distinguer celui qui a sa source dans les reins^ les uretères ou la vessie. Cependant, si le malade souffre d'une colique néphrétique, il y a toute chance possible pour que ce liquide vienne du rein ; de même s'il a eu des douleurs du côté de cet organe. Si les hématuries sont fréquentes, qu'elles coïncident avec des mictions souvent renouvelées, on doit soupçonnerqu'elles viennent de la vessie, surtout s'il y a contraction de cet organe. Alors elles peuvent être la conséquence d'un fongus qu'il est difficile de diagnostiquer d'une manière positive; dans ce cas elles sont non-seulement répétées mais très-abondantes, et le moindre attouchement instrumental suffit à les provoquer. Quand il y a pierre, l'hématurie n'est pas aussi fréquente et ne survient qu'après la marche à pied ou en voiture, ou les agitations quelconques; elle s'accompagne, sinon de douleur, au moins de la sensation d'un corps étranger qui ballotte dans la vessie.

Dans la cystite tuberculeuse elle n'est pas très-abondante ; en général, elle teinte simplement l'urine en rose, ce qui est tout différent des cas oii il y a cancer. Alors en effet si le malade est^ comme dans le cas précédent, cachectique, avec la teinte particulière au carcinome, le sang abondant ne se montre pas à chaque miction comme dans le tubercule, mais à intervalles indéterminés, quand, par suite de l'évolution du tissu de nouvelle formation, l'ulcération a ouvett un vaisseau. Quand l'hé-

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maturie a 8a source dans l'urôthre, elle ne coïncide pas avec la miction ; le sang coule goutte à goutte en dehors de l'exercice de cette fonction.

Il est inutile de parler du spasme vésîco-uréthral en ce moment; ce symptôme, en effet, accompngne presque toutes les maladies des voies urînaires, qu'elles siègent en avant ou en arrière de la vessie. Il ne diffère que par ?on intensité dans chacune d'elles, et n'a de valeur que rapproché des autres symptômes.

Nous ne parlerons pas non plus actuellement de la fièvre dite uréthrale, qu'il est cependant si important de connaître. Qu'il nous suffise de dire qu'elle est un indice précieux, sans la connaissance duquel le médecin ne pourra rien entreprendre sur les voies urinaires, car c'est lui qui fait voir, avant tout, quel est Tétat du malade au point de vue rénal ; nous traiterons ce sujet longuement dans le cours de ce livre. Nous pouvons dire dès maintenant que, sous ce rapport, le thermomètre doit jouer un grand rôle. C'est en effet le degré d'élévation de la température qui nous donnera pour cet objet les connaissances nécessaires ; par son intermédiaire nous saurons à quoi nous en tenir, et tel malade qui ne s'apercevait pas lui-môme de sa fièvre, sera ainsi facilement distingué de l'homme véritablement bien portant.

On voit, en somme, qu'avec la connaissance de quelques symptômes, et qu'en les rapprochant et les groupant, le chirurgien, non-seulement se guidera dans le diagnostic, mais encore dans le traitement des affections qui sont plus spécialement du domaine de ce qu'on appelle ordinairement la chirurgie nrinaîre. C'est par leur étude attentive qu'il arrivera à agir avec opportunité dans les circonstances difficiles de la pratique. Du reste, nous nous étendrons longuement sur chacun d'eux, en parlant des diverses affections de la vessie : la cystite aiguë du corps ou du col, le catarrhe, le spasme, les fongus, les corps étrangers venus du dehors, la rétention et l'incontinence d'urine, l'hématurie. Nous consacrerons des chapitres spéciaux h la fièvre urinaire qu'engendrent toutes les maladies précédentes, ainsi qu'aux phlegmasies qui se montrent consécutivement aux opérations pratiquées sur l'appareil urinaire, et aux paralysies

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dont sont atteints les malades soufRrant depuis longtemps des organes qui le composent. C'est pour le traitement cbirurgieal de la pierre dans la vessie, que l'état des reins devra être pris en sérieuse eonsidération ; car, en dehors du volume, du nombre et de la dureté de la pierre, lui seul décidera si l'on doit avoir recours à la taille ou à la lithotritie. Et, en effet, pour la pierre comme pour les rétrécissements, quand il y a néphrite, ce ne sont pas de petits coups répétés, mais un seul, vigoureux et unique, qu'il faut frapper : les premiers, par leurs attouchements légers, il est vrai, mais si souvent renouvelés, ne sont pas à beaucoup près alors aussi bien supportés que les seconds. La pierre ne si^ géant pas toujours dans la vessie et n'y ayant pas, tant s'en faut, son origine habituelle, puisque dans l'affection véritablement calculeuse, c'est du rein où elle est née qu'elle descend dans cette cavité, nous Tétadierons dans cet organe, c'est-à-dire que nous consacrerons un article à la néphrite calculeuse et, par suite, à la colique néphrétique, à la pyélite et à l'hydronéphrose.

Mais le chirurgien qui se livre à l'étude et au traitement des affections de* l'appareil urinaire devra-t-il se borner à connaître les diverses affections que nous venons de désigner? Évidemment non, s'il veut être absolument capable de porter un diagnostic certain. Les maladies de la vessie^ qui sont plutôt du ressort delà pathologie chirurgicale générale, les vices de conformation, les plaies, les fistules vésico-vaginales, les cystocèles, les tubercules, le cancer, ne devront pas lui être inconnus ; aussi consacreronsnous des chapitres à la description de chacune de ces affections.

Ainsi donc notre livre sera divisé en deux grandes parties : 1* les affections de la vessie proprement dites; 2** V affection calculeuse.

a. Dans la première, nous étudierons les vices de conformation, les inflammations et toutes leurs conséquences, les blessures, les corps étrangers venus du dehors, les fistules vésico et uréthro-vaginales, le spasme du col vésical, les fongus de la vessie, la cystocèle, la rétention d'urine, l'incontinence, les varices, la fièvre urineuse, les paraplégies urinaires, les troubles gastro-intestinaux, conséquence des maladies vésicales.

b. La seconde partie comprendra deux subdivisions : dans la

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première, nous étudierons la pierre dans le rein, c'est-à-dire la néphrite calculeuse et, par suite, la colique néphrétique, l'hématurie, la pyélite, Thydronéphrose ; dans la seconde, la pierre dans la vessie, avec les opérations qu'exige son extraction, la lithotritie et la taille.

Nous donnons dans le tableau suivant le titre des différents articles de ce volume, dans l'ordre qu'ils seront traités :