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que si la vie des malades s'était encore prolongée, aucune oblitération ultérieure de lar: tére n’aurait eu lieu, et que la circulation se serait continuée au moyen de la disposition particulière qui existait. Le seul cas que je connaisse où, après l’opération moderne pour Vanévrisme poplité , Partére se soit trouvée oblitérée, depuis le siége de la maladie au jarret jusqu’à l'endroit où lon avait appliqué la ligature, est celui qui est rapporté par M. Astley Cooper (1). Dans les cing autres cas dont jai parlé, où les membres ont été disséqués à des périodes différentes après l'opération, : Partère fémorale était restée perméable entre l’oblitération produite par la ligature et le point où l’anévrisme avait existé. Il est donc a-peu-prés certain que le plus souvent, après la guér' ,on de ’anévrisme poplité par la ligature de l'artère fémorale, à une distance quelconque de la maladie, il existe dans le membre une double circulation collatérale.

Les observations précédentes prouvent toutefois qu’en général l'artère continue à rester perméable entrela partie oblitérée par la ligature et celle où la maladie était située , lors-

(1) Medico-chirurgical Transactions , vol. 11, p.254, pl. vi.

que la guérison de l’anévrisme poplité a cu lieu par l'opération moderne. L'origine et les connexions des principales branches d’anastomoses font présumer qu’un semblable arrangement arrive dansles autres parties du corps, quand un anévrisme est guéri par la ligature de l'artère à une certaine distance de la maladie. : M. Astley Cooper a publié le résultat d’une dissection faite après la mort d’un individu dont on avait lié l'artère iliaque externe pour la guérison d’un anévrisme ayant son siège à l'artère fémorale au - dessous de l’origine de l'artère profonde. Le malade survécut près de trois ans à opération. L’artére iliaque externe était oblitérée. L’artère fémorale , dans la longueur d’environ un pouce au-dessous du ligament de Poupart, restait encore ouverte; mais plus bas elle était devenue une simple corde ligamenteuse. Le sang avait passé dans cette petite portion de lartére fémorale par l’artére épigastrique , qui l'avait reçu de l’obturatrice (1) et d’une grosse branche qui communiquait avec l’artére iliaque interne. La crurale profonde prenait nais-

(1) Chez ce sujet, l’arlere obturatrice venait de l’épigastrique, et elle s’anastomosait avec la honteuse interne et les arteres circonflexes internes.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 383 sance de Ja partie inférieure de cette petite portion de l'artère fémorale dont la cavité était restée libre, de manière que le sang allant de l’épigastrique dans l’artère fémorale, était transmis par la profonde dans les troncs inférieurs du membre (1).

J’ai déjà dit que la pulsation revenait quelquefois dans l’anévrisme après l’opération faite suivant la méthode moderne. Cependant cette pulsation secondaire cesse, en général, au bout de quelques jours, lorsque le coagulum s’est amassé en quantité sufhisante dans l’intérieur du sac pour résister à limpulsion da sang en circulation. On cite quelques exemples rares d’accroissement de la tumeur après l’opération, qui donnèrent lieu à un anévrisme secondaire. Pott adopta le mode opératoire de Hunter dans un cas d’anévrisme poplité. Il commença l’opération. par une incision longue de cinq pouces sur la partie postérieure de Ja cuisse, à travers les tégumens communs, un peu plus haut que la tumeur et dans la direction de la cuisse au jarret; il chercha alors a découvrir les vaisseaux à l’extrémité supérieure ee NR RR A RR

(1) Medico-chirurgical Transactions ; vol. tv, p.429,

pl. y.

de Vincision : comme ils étaient profondément situés, cette partie de l'opération devint aussi longue que difficile. Étant parvenu aux vaisseaux, Pott passa un double lien et les serra Pa à un demi-pouce environ l’un de l'autre. La profondeur de Vincision empécha l’opérateur et ses aides de bien voir ce qui était compris dans la ligature; mais ils supposérent que l'artère poplitée devait y être. La plaie fut pansée à l'ordinaire. Le second jour après l'opération, on sentit une pulsation dans la tumeur, et le volume de cette dernière s’accrut tellement ensuite, que Pott se vit dans la nécessité d’amputer le membre (1). Après une opération semblable faite par M. Guérin, le malade périt la quatrième nuit par une hémorragie soudaine de la partie de l'artère où la ligature était appliquée. En disséquant le membre, on trouva que l’anévrisme était beaucoup plus considérable qu'avant l’opération (2). Malgré la grande obscurité qui enveloppe ces cas, et quoique l’on puisse rai-

(1) Transactions of a Society for the improvement of medical and chirurgical knowledge, volume 1, page J 72 «

(2) Journal.de la Société de sante de Paris, n° str,

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 385 sonnablement douter que , dans la plupart d@entr’eux, Partère ait été comprise dans la ligature, cependant, les exemples que j'ai rapportés de déchiremens du sac après l’opération et de l’hémorragie abondante qui en fut la suite, font desirer que l’on détermine le traitement convenable dans ces circonstances, ainsi que dans les anévrismes secondaires.

Le sang qui pénètre dans lesac, malgré la ligature de l'artère à une certaine. distance de la maladie, peut provenir de trois sources : 1°il peut arriver dans l’'anévrisme par l’extrémité supérieure de l'artère dans laquelle il a été transmis par les. branches d’anastomoses qui communiquent avec le tronc entre le sac et la partie où le lien a été appliqué; 2° il peut rétrograder dans la tumeur par l'extrémité inférieure du vaisseau ; 5° enfin il peut être amené par les branches d’anastomoses qui s'ouvrent dans le sac lui-même.

. Dans une observation que j'ai donnée précédemment (1), Vanévrisme augmenta de volume et finit par se déchirer après l’opération. Le membre ayant été amputé, le sang ruissela abondamment de l'artère fémorale , qui présentait une division assez ctendue au-

(1) Hoyez page 363.

fy 25

dessous de la ligature. Ce fut donc par l’extrémité supérieure de l'artère que le sang pénétra dans le sac. Dans un cas d’anévrisme, M. Astley Cooper ayant lié l'artère carotide, la tumeur conserva une pulsation qui dura plus de deux mois et qui cessa ensuite graduellement (1). D’après la situation de cet anévrisme , il est probable qu’il provenait de Vartére carotide à sa bifurcation, et que, dans cettecirconstance, le sang doit avoir passé dans le sac, soit par cette extrémité de l’artére qui est située à une plus grande distance du coeur et qui est analogue à la portion inférieure du vaisseau dans les membres, soit par les branches d’anastomoses quis’ ouvraient dans le sac lui-même. On a vu dans une observation rapportée plus haut (2), l’anévrisme du jarret s’ulcérer: à la suite dé la ligature de lartère fémorale, et une hémorragie excessive en être la conséquence. Le membre ayant été amputé , on trouva que l’extrémitéinférieure de Partère qui avait communiqué avec le sac était remplie d’un caillot consistant; le sang n’avait donc pu pénétrer dans le sac que par la portion supérieure du vaisseau , ou bien

(1) Medical and chirurgical Transact., vol. 1,p. 222. (2) Foyez page 565.

|: DES ARTERES ET DES VEINES. 387 que par les branches d’anastomoses qui communiquaient avec l’anévrisme. Dans l’observation xxxtx (1), la pression da tourniquet sur l'artère fémorale ne put arrêter Phémorragie du sac situé au jarret, et qui avait été découvért par l’ulcération. Dans ce cas, le sang doit avoir passé, soit par l'extrémité inférieure du vaisseau , soit par les branches qui s'ouvraient directement dans le sac.

Si dans un anévrisme secondaire , la pulsation cessait en comprimant l'artère un peu au - dessus de la'tumeur , le chirurgien serait justifié en faisant la tigate de Ja partie supérieure de l'artère aussi près que possible du sac. Il en serait de même pour la ligature de l'artère au-dessous de la tumeur, si limpulsion du sang dans l’añévrisme était arrêtée par la compression de la partie inférieure du vaisseau. Toutefois, dans le plus grand nombre des cas , il sera extrêmement difficile de déterminer quels sont les canaux qui laissent pénétrer le sang dans le sac, et le chirurgien se verra dans l’alternativé ou de faire lopération suivant l’ancienne méthode dans laquelle où ouvrait la tumeur, et de lier dans cette position les deux bouts de Partère, ou:

(1) Voyez page 361,

bien d’amputer le membre. Une légère pulsation reparaît quelquefois dans la tumeur après l'opération; mais, en général, elle cesse au bout de quelques jours; sa durée ou son accroissement sont trop rares pour constituer un anévrisme secondaire. Dans le cas où cette malheureuse circonstance surviendrait, il faudrait absolument essayer le traitement débilitant > propre à favoriser la guérison qu'on appelle spontanée, avant de recourir à une seconde opération (1).

Lorsque la cavité de l’anévrisme est ouverte par la suppuration ou l’ulcération, et qu'il se déclare une hémorragie après la ligature de artère à une certaine distance de la maladie, on doit faire l’ancienne opération de la ligature des deux bouts du vaisseau à leur ouverture dans le sac. Si cette ressource est impuissante , il ne reste plus que celle de Pamputation. Quand la maladie a son siége à Vaisselle ou à l’aine, l’ancienne méthode est la seule que l’on puisse mettre en pratique dans ces circonstances ; mais si l’anévrisme est situé à la partie RE be dun membre A la condition des parties environantes rend souvent l’amputation nécessaire.

(1) Voyez page 191. :

Les quantités de coagulum qu’absorbent les sacs anévrismaux sont si grandes, que, dans aucun cas, on ne doit être détourné de Popération par le volume énorme de la tumeur. J’ai vu plusieurs livres de coagulum absorbées dans des anévrismes inguinaux et fémoraux sans le plus léger dérangement de la constitution. Quelquefois le contenu de la tumeur devient plus solide après l'opération 3 dans d’autres cas, c’est le contraire ; j’ai observé que, dans ces derniers, l'absorption marchait beaucoup plus rapidement. La facilité avec laquelle d'immenses quantités de coagulum sont absorbées, le danger qui accompagne la suppuration ou l’ulcéraiion du sac, les chances des hémorragies qui pourraient provenir par les branches collatérales qui pénètrent dans la tumeur , tout semble se réunir pour contre-indiquer ouverture de Vanévrisme et l’enlèvément de son contenu après l’opération. L’un des plus grands avantages de la méthode moderne consiste donc à laisser à l’absorption le soin d’enlever le contenu de la tumeur, et à éviter par 1a les dangers qui accompagnent lincision du sac. Je n’ai vu que dans un petit nombre de cas Panévrisme se rompre ou être ouvert après Vopération , et constamment alors une ulcé-

ration opiniâtre et un état de contraction de Yarticulation en ont été les conséquences.

Je vais maintenant considérer une variété da traitement chirurgical de cette maladie, proposée et même essayée tant en Angleterre que sur le continent, et je terminerai en présentant quelques réflexions sur les circonstances qui paraissent contre-indiquer l’'opération de Vanéyrisme.

Eh existence d’un anévrisme dans un a endroit où il est impossible de lier l’artére au- dessus de la tumeur, et la rapidité de la marche de Ja maladie vers une terminaison funeste , > Paraissent justifier l'expérience de faire la ligature de l'artère immédiatement au-dessous du sac. Le principe sur lequel repose l’espoir de la BUÉFIOR de l'anévrisme par cette gule Te on le, rétire du torrent. de la circulation. Si on lie une artère im médiatement au: -dessous d’ un sac anévrismal, le sang qui pénètre dans ce dernier ne pouvant aller plus loin, sera de fait retiré de la circulation el assimilé ? a celui. qui. se rend dans. Vextnémité d’une. artère liée, et qui reste entre la ligature et l’origine cl une branche collatérale. Dans ce dernier cas, il se coagule et forme un caillot: on doit donc, d'après cela, présumer

que, dansle premier, ilse coagulera aussi, puisqu’il est placé dans une condition semblable, et que la maladie se guérira su bséquemment par l’oblitération de la cavité du sac au moyen d’un dépôt de coagulum. Il est essentiel toutefois , pour le succès de ce mode opératoire , qu'aucun vaisseau considérable ne, naisse du sac, ou de cette portion de l'artère qui est située entre la poche anévrismale et la ligature, parce qu’alors le filet du sang qui traverserait la tumeur pourrait empêcher la coagulation de son contenu et entretenir Ja maladie. Cette pratique fut originairement: proposée par Desault (1) , etessayée par M. Deschamps dans un cas d’anévrisme inguinal. J’ai inséré ici l'extrait de l’importante , mais terrible opération faite par M. Deschamps, afin que le lecteur puisse apprécier les conséquences que l’on pourraen tirer. |

Albert Brondex, homme de lettres. âgé de soixante ans, d’une constitution faible, d’un, tempérament plutôt lymphatique que sanguin , fut admis à l’hôpital de la Charité. Il portait à la partie supérieure.de la cuisse une tumeur circonscrite de dix-sept pouces de

(1 |) OEuvres chirurgicales de Desault par Bichats LT p.568.

992 : ‘MALADIES | circonférence ; et séparée par un espace d'un pouce seulement du ligament de Poupart.

Cette tumeur avait tous les caractères d’un anévrisme vrai. Elle-existait depuis six mois , et avait commencé à cinq pouces au-dessous, de Taine, dans le trajet de l'artère fémorale , sous la forme d’un petit tubercule. ‘Le quatrième jour après l'admission du malade a Vhôpital, la tumeur continuant d'augmenter, j ’appelai une consultation. Je rassemblai dix chirurgiens ou médecins en consultation : Allan, Brasdor, Boyer, Corvisart, Cullerier, Marigues, Pelletan, ' Percy. , Thouret. Après Vexamen‘du malade , je proposai la ligature de Partère fémorale au-dessous du sac anévrismal, espérant que’ ‘le sang, arrêté: dans son cours à travers le vaisseau , se coagulerait dans la tumeur, et considérant combien il serait difficile de comprimer l'artère au-dessus de la tumeur d’une manière sûre et stable, durant

tout ‘le temps de l'opération MA Mere nare):. -

Vincision autant qu Al était nécessaire, surtout à la partie supérieure près du point de compression’, afin de découvrir assez Partère pour pratiqueriune ligature aussi importante entre

deux-artéres si voisines l’une de Pautre ; et la crainte d’une perte de'sang basée Mes chez un malade cacochyme, affaibli et avancé en

DES ARTERES ET DES VEINES. 303 âge. La majorité des consultaus partagea mon avis, et je procédai à a hs Sent de la maiat suivante :

Je fis une incision de deux pouces et demi de longueur sur le trajet de l’artère fémorale au-dessous de la tumeur. Les tégumens et le fascia-lata étant divisés, je cherchai a soulever le muscle couturier qui s'étend sur l’artère à la partie moyenne de la cuisse. Après une recherche inutile de ce muscle, je continuai l’incision un peu plus profondément, et séparant les parties sur le côté interne de la cuisse , Je suivis le muscle grand adducteur , et Je trouvai enfin le muscle couturier déjeté en dedans. Nous songeâmes alors à l’artère, que nous eomptions trouver à la place qu’elle occupe ordinairement ; mais nous ne pumes apercevoir la moindre pulsation ni rien qui nous conduisit à Ja distinguer. Plusieurs des assistans essayèrent de la découvrir, mais sans succès. A la fin, Pun d'eux porta son doigt au fond de la plaie, du côté de la tumeur et au-dessous du muscle couturier, où il pensa qu’on pourrait suivre lartère. Je détachai alors toute la circonférence du muscle, mais sans pouvoir découvrir la moindre pulsation. On proposa de couper en traversle muscle couturier pour qu’on put voir plus

distinctement au fond de la plaie. Ougiqie mon avis fut différent, j’y consentis; mais tous nos efforts pour trouver artére furent aussi infructueux qu auparavant. Nous revinmes enfin à notre, première opinion, que le trajet naturel de l'artère m'était pas changé. La découverte d’un filament nerveux qui est connu pour AGP ARAGNF: les. Vaisseaux dans ce lieu, et que j'avais divisé pour soulager la doulenr aigue que le malade éprouvait au. gemou toutes les fois qu’on touchait ce nerf, m’engagea à adopter la pratique suivante : Je passal une aiguille courbe au-dessous de l’endroit où nous élions convaincus que les vaisseaux étaient situés, et pour plus de sûreté, je compris dans l’anse une petite portion du muscle adducteur. Le cordonnet passé, je soulevai ses extremiteés, et je plaçai mes doigts sur les parties qu’il embrassait, afin qu’en appuyant, le sang arrêté put. distendre. l’artèré et la rendre visible ; mais la pression ne fit apercevoir aucun in Les : parties furent comprimées par un presse-artere, et je plagai une ligature de réserve au-dessus de cet instrument. | Le malade ne perdit pas trois.c onces.de sang pendant cette opération. Je mis une petite quantité de charpie dans le fond de la plaie,

dont les bords étaient défendus du presse-ar- ‘tère par deux légers bourdonnets. La partie externe fut recouverte d’un plumasseau enduit de baume d'Arcæus par-dessus lequel je plaçai deux ou trois compresses :.on n’employa aucun bandage circulaire. Des sachets remplis de sable chaud furent mis le long de la jambe et du pied; la sensibilité et la chaleur de ces parties n ’éprouvèrent, pas le moindre changement ; mais le malade était extré~ mement fatigué par cette longue opération, qui avait duré plus d’une heure, ainsi que par la douleur trés-vive des distensions et les déchiremens HÉRECRAIONR EES les. né ds recherches. . | .

ali. accroissement de la tumeur : qui avait été très-remarquable depuis le dixième jour du mois jusqu’au quatorzième que l’opération fut faite , n’avait pas cessé depuis, et la pulsation y était aussi forte qu'auparavant. Les quinzième et seizième jours, l’anévrisme s’élait étendu jusqu'a l’arcade crurale, et en Yexaminant avec soin, on découvrait à son sommet une légère teinte de pourpre. Le membre conservait sa chaleur naturelle; le malade ressentait très- peu .de douleur à la cuisse, qui était légèrement tuméfiée. Le seizième jour, on enleya l’appareil extérieur , et

Pon resserra la ligature qui s’était relachée. Le dix-septiéme jour ; le malade était comme la veille : son pouls était petit, dur et fréquent. Dans la nuit du dix-septième au dix-huitième jour, il se plaignit d’une douleur particulière et obtuse dans Panévrisme, quiavait augmenté de volume. Le matin, je trouvai un gonflement évident à la surface externe de la cuisse , qui était molle , mais un peu douloureuse; la tumeur était (serré circonscrite. Le dixhuitième jour, qui était le quatrième depuis Popération, là tumeur continua encore d’augmenter. La pulsation était aussi forte que ja- Mais; la jambe et la cuisse étaient tuméfiées. Toutes ces circonstances prouvaient évidemment que la ligature de l'artère au-dessous de la tumeur n’avait pas produit l'effet que nous en avions aitendu. Nous étions convaincus néanmoins que lartère était liée, quoique plusieurs ‘assistans en doutassent. L’état du malade était très- inquiétant; son pouls était petit, dur et fréquent ; ; son âge et d’autres circonstances défavorables tendaient à diminuer les chances de succès d’une seconde opévation que sa position réclamait si nous ne voulions pas abandonner à une mort prompte et assurée. Tout cela ayant étémürement pesé, nous résoltimes d’ouvrir le sac anévrismal.

Un aide comprima l'artère fémorale dans l'endroit où elle passe sur l’os pubis. Le sac fut : ensuite ouvert dans toute son étendue; on enleva le coagulum et le sang récent qu’il contenait; une sonde à poitrine fut engagée dans l'extrémité supérieure del’artére, quel’on souleva le plus possible, et on y appliqua une ligature. Le sang continua néanmoins à couler par le fond du sac. En conséquence, on fit la ligature de l’extrémilé inférieure de l’artère ; Yhémorragie s'arrêta et l’on pansa la plaie.

Le malade perdit une quantité énorme de sang pendant cette opération ; son pouls devint imperceptible, et il mourut au bout de huit heures. |

M. Deschamps examina le membre, et trouva, 1° que l'artère profonde , qui, en général, part de l’artère fémorale à un pouce et demi ou deux pouces après que ce vaisseau est sorti de l’abdomen, en naissait, chez cet individu, à la distance de dix lignes. Les deux artères circonflexes étaient dilatées; mais leur origine et leur distribution avaient lieu comme à l’ordinaire. Le tronc de la crurale profonde était presque aussi gros que celui de l'artère fémorale. La profonde avait des connexions si intimes avec le commencement du sac anévrismal, qu'il était presque impossible de lier Var-

tère fémorale près de la tumeur sans blesser la

première , ou au moins sans la comprendre dans la ligature. 2°. Que la ligature qui avait été appliquée dans la première opération renfermait l'artère et la veine fémorales, ainsi qu’une petite portion du muscle grand adducteur; que, dans la seconde opération, la ligature supérieure serrée était située à trois lignes au-dessus du sac anévrismal , et qu’elle embrassait l'artère fémorale et un tiers de la profonde traversée par l’aiguille; que la ligature de réserve placée au-dessus de celle-ci passait entre l’artère fémorale et la crurale profonde, en environnant exactement la première ; que le lien inférieur appliqué dans la seconde opération était situé sur l'artère, six lignes au-dessous du sac, et que la veineavait été blessée par Vaiguille. Mal gré ces blessures de l'artère crurale profonde et de la veine,

il n’y avait point eu d’hémorragie. 3°. Que Yartére fémorale était dilacérée dans une étendue de deux pouces à deux pouces huit lignes environ de son origine ; que le kyste anévrismal, à son commencement et à sa terminaison , avait la forme d’un entonnoir ; ; qu'à un pouce REP du sac, il y avait une dilatation de Ja partie postérieure de l'artère,

dont la membrane interne était unie, polie, et

n'avait éprouvéaucun changement organique:

le reste du tube était sain. 40. Qu’une infiltration de matière purulente existait au-dessous du fascia-lata du membre malade; la suppuration s était établie entre les muscles, dans le voisinage de l’endroit où l’on avait pra* tiqué la première opération (1).

On n’a point fait mention , dans cette observation, de la distance où lartère fut liée la première fois au - dessous de l’anévrisme : il est cependant évident que quelques branches devaient s'ouvrir dans cette portion du vaisseau située entre la ligature et la tumeur , puisque lorsqu’on'en lia l’extré= mité supérieure dans la seconde opération, le sang coula dans le sac par l'ouverture inférieure. Ce filet dé sang doit donc avoir été fourni par des branches qui s’ouvraient dans un point du vaisseau situé entre le sac et le ruban appliqué dans la première opération. Si un filet sanguin continuait à passer à travers l’anévrisnye pour se rendre dans les branches qui naissaient plus bas, le sang con-

(1) OEuvres chirurgicales de Desault, par Bichat, t 11, p- 572. — Drscnames, Recueil périodique de la Société -de Médecine de Paris, t. v, p. 189. —Scanpa, Réflex. et Obsery. sur l'Anévr. , trad. de Delpech; p. 347.

tenu dans la tumeur n’était pas en repos, et conséquemment ne devait pas se coaguler l'espoir de la guérison ne pouvait donc être basé sur les principes qui conduisirent à entreprendre l'opération. J’ai vu deux préparations anatomiques qui viennent à l'appui de ces argumens. La première était celle d’un anévrisme inguinal chez un vieillard. La tumeur avait existé pendant long-temps : à la fin elle sulcéra, et il en résulta une hémorragie abondante: On avait lié l'artère iliaque externe; mais le malade mourut le quatrième jour, en apparence des suites d’un épuisement total. J’ai décrit, dans l’observation xxx1n (1), la condition de l'artère dans l'endroit où la ligature avait été appliquée. Un large anévrisme s’éfait développé sur l'artère fémorale , un peu au-dessous de son origine , et occupait toute la circonférence du vaisseau dans une étendue très-considérable.*L’artere profonde prenait naissance du fond du sac, qui contenait une grande quantité de coagulum consistant. L/extrémité inférieure de Vartére fémorale était completement oblitérée près du sac, non par un caillot récemment formé, mais par la conso-

(1) Forez page 275.

DES ARTÉRES ET DES VEINES. Hot

lidation et l’adhérence de ses parois. La seconde préparation étail un anévrisme poplité dont j'ai déjà parlé précédemment (1), La tumeur du jarret sulcéra après la ligature de l'artère fémorale ; une hémorragie s’ensuivit, et l’on fut obligé d'en venir à lamputation da membre. L’extrémité inférieure de l'artère poplitée qui s’ouvrait dans le sac était complètement remplie par un caillot consistant; plusieurs branches naissaient du sac et de Var tére entre ’endroit où la ligature avait été appliquée et la tumeur du jarret. La condition de ces deux anévrismes était la même que si le bout inférieur des artères avait été lié près du sac. La maladie, dans ces deux cas, augmenta après l’oblitération de la portion hours de l'artère » parce que le sang continua à traverser les anévrismes pour se rendre dans les branches qui naissaient des poches anévrismales. La circulation a travers les tumeurs n’était donc pas arrêtée par l’oblitération de l'extrémité inférieure de lartére, conséquemment le sang ne pouvait se coaguier dans l’intérieur des sacs, quoiqu’on eût pu s'attendre à ce résultat si les branches dont j'ai parlé n’en avaient pas pris naissance.

(1) Voyez page 363.

Unsecond exemple de ligature de l'artère au:

dessous de l’anévrisme s’est présenté à Lon dres, et je pense que le résultat de cette opération admet une explication semblable à celle que j'ai donnée pour la non-réussite du cas de M. Deschamps. M. Astley Cooper fut consulté pour un anévrisme de l'artère iliaque externe quis étendait dans l'abdomen jusqu’à Viliaque interne, de manière à rendre impraticable la ligature de l’artère au-dessus de la tumeur. La maladie avait porté en avant la portion inférieure dés muscles abdominaux et du ligament de Poupart. La rapidité de ses progrès menaçait la vie du malade. L7artére fémorale fut liée entre l’origine de l'artère épigastrique et celle de:la crurale profonde. La ‘pulsation persista ; mais la tumeur n’augmenta pas de volume après opération. Les ligatures se séparèrent favorablement. L’anévrisme diaminua tellement qu’on ne resta pas long-temps sans espérer que si les choses continuaient ainsi, il ne fût possible de lier Partere iliaque externe au-dessus de la tumeur. Lé malade était à la campagne pour rétablir sa santé générale, quand lanévrisme s’ouvrit au-dedans du péritoine, et une mort prompte suivit de près l’épanchement du sang dans le tissu cellulaire da bassin et du scrotum. Dans ce cas; Partére

. 7 he a *

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 405 fémorale fut liée au-dessous de lorigine des: artères, épigastrique et circonflexe de Piléon ; un filet de sang continua à traverser le sac pour se rendre dans ces vaisseaux : conséquemment le sang ne resta pas en repos dans l'anévrisme et ne put sy coaguler. Après la ligature de l'artère, le sang fut transmis plus facilement par Piliaque interne que par les artères qui naissaient au- dessous de lanévrisme, l’épigastrique et la circonflexe de Viléon. Le resserrement du sac paraît donc avoir été la conséquence de la diminution du filet de sang qui le traversait, absolument par les mêmes raisons qui font qu'un ané- vrisme se contracte, quoiqu’un filet de sang y pénètre encore apres la ligature de l'artère à une certaine distance de la maladie. On doit regretter que, dans lecas dont il est question ; on n’ait pu obtenir l'examen des parties après’. la mort.

Nous pouvons conclure de ces observations, que l'effet de la ligature de l'artère immédiatement au-dessous de l’anévrisme , lorsqu’aucune branche ne naît du sac ou de la portion d’artère comprise entre la ligature et la tumeur, n’a point été jusqu'ici déterminé par l’expérience. La terminaison funeste des deux sujets sur lesquels cette méthode a été

404 à MALADIES suivie, ne détruit aucunement la probabilité d’un résultat plus heureux dans des circonstances contraires. Il y a de fortes raisons de croire que, si aucune branche ne naissait de Yanévrisme , ou de l’artére au-dessous de l’anévrisme , le sang se coagulerait dans la tumeur , et que la guérison s’accomplirait par absorption de ‘ce coagulum et par la contraction subséquente du sac. Le principe sur lequel] est .vpuyé Pespoir de la guérison dans ce mode opératoire est le même que celui de Ja cure des veines variqueuses, après la ligature de la partie supérieure du vaisseau. Le sang arrété se coagule dans la veine dilatée ; Je coaguluin est absorhé ; le kyste se contracte , et la maladie est guérie.

Dans l’observation x1x (t), l’artère sousclavière était oblitérée au-delà de l’anévrisme , dont le siége correspondait au commencement de ce vaisseau. Ce petit sac se: trouvait rempli de coagulum lamelleux ; sa condition était très-défavorable à la rétention du sang, à cause de l’étendue de l’ouverture par laquelle il communiquait avec l'aorte. L'état des parties paraissait cependant le même que lorsqu'une artère est liée immédiatement au-dessous d’un sac anévris-

(1) Voyez page 149.

mal. Sir Everard Home a remarqué que quelquefois le sac est poussé le long du côté externe de lartère , et que, par sa pression sur elle, il oblitère assez souvent son orifice inférieur de communication avec ce vaisseau, d’où résulte dans son intérieur une stagnation totale du sang (1). Des cas semblables démontrent la probabilité de la réussite de ce mode opératoire, qui mérite l'attention, par l'impossibilité de lier le vaisseau entre Panévrisme et le cœur, quand le premier prend naissance. de l’iliaque externe ou des artères sous-clavières. On doit toutefois convenir qu'il est presque impossible , dans tous les cas, de reconnaître qu une branche artérielle, naissant du sac, ne viendra pas faire échouer l'opération, en entretenant la circulation dans la poche anévrismale.

Enfin, je crois qu’il est nécessaire d’offrir quelques remarques sur les circonstances qui peuvent paraître contre-indiquer l'opération de Panévrisme ou diminuer ses chances de succes. |

J'ai déjà fait observer précédemment (2)que la mortification du membre est une suite plus

(1) Transactions of a Society for improvement of medical and chirurgical knowledge , vol, x, p. r4o.

(2) Pages 551 et 352.

406 MALADIES fréquente de la ligature de sa principale ar tère chez les vieillards que chez les jeunes sujets , à cause de la résistance apportée par la condition des vaisseaux à l’établissement de la circulation collatérale , dans un age avancé. L’dge seul du malade ne doit pas toutefois empêcher d'entreprendre l’opération de Panévrisme, si toutes les autres cir2 constances se réunissent pour assurer son succés, puisqu'on la vu souvent réussir chez des sujets d’une vieillesse très-reculée. J’ai connu plusieurs malades âgés de plus de soixante ans guéris par l'opération moderne.

J’ai dit aussi plus haut (1) que lorsqu'un anévrisme était parvenu à un volume énorme, il pouvait oblitérer les canaux essentiels à la circulation collatérale par la compression que ce kyste exerçait sur les parties environnantes. Cette circonstance, qui démontre la nécessité de Popération A une période peu avancée de la maladie , ne la contre-indique toutefois point par rapport au volume de la tumeur, puisque, fréquemment, plusieurs livres de coagulum ont été absorbées dans les sacs anévrismaux après ’opération moderne.

On doit donc, quel que soit le volume de la tumeur, entreprendre l'opération : si la mor-

PR A em pm om

(1) Pages 350 et 551.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 4o7

tification en est la suite , il reste la ressource de ’amputation du membre. Enfin , lorsque lanévrisme a son siége dans des parties qui ne peuvent étre enlevées, telles que le cou, Paisselle ou laine, la ligature de lartère est le dernier moyen, après la perte de toutes les espérances de guérison par la diéte et les salgnées. |

Des symptômes de gangrène sur la tumeur ne doivent pas non plus détourner de l’opération de lanévrisme, car si elle s'ouvre apres, il est probable que les deux extrémités de l'artère qui s’y rend sont remplies de coagulum , de manière à empêcher toute hémorragie. M. Astley Cooper a lié l'artère iliaque externe dans deux cas d’anévrisme inguinal avec un commencement de gangrène. Les tumeurs s’abcédèrent après lopération, sans qu'il y eût hémorragie : on enleva le coagulum; les sacs se couvrirent de granulations , et les ulcérations se guérirent graduellement (1). J'ai vu deux fois des poches anévrismales s’ouvrir à la suite de opération sans qu'il y eût d’hémorragie.

Scarpa lia l'artère fémorale pour un anévrisme poplité d’un volume prodigieux. La

en

(r) Medical and Chirurgical Trans., vol. Iv, p. 43r.,

408 . . MALADIES tumeur s’ulcéra le trente-sixième jour après Yopération ; il ‘en sortit une srande quantité de coagulum, mais pas une seule goutte de sang artériel. La gangrène s’empara sur-lechamp de ce sac énorme , et le malade mourut le troisième jour. La cavité de l'artère était oblitérée dans le voisinage du jarret (1). Cependant cette circonstance ne se rencontre pas toujours, puisque , dans plusieurs casque j'ai rapportés, Vhémorragie fut la suite de la rupture de l’anévrisme après l’opération (2). Lorsqu'un anéyrisme existe dans le trajet de l'aorte ou de quelques-unes de ses principales branches, il peut venir à se rompre et entraîner ainsi la perte subite du malade, à Ja suite de l’action violente du cœur excitée par une opération aux extrémités. Deux cas se sont présentés récemment à Londres où les malades sont morts pendant des opérations d’anévrismes poplités. On a trouvé chez l'un et l’autre un petit anévrisme à l’origine de l'aorte , qui s'était ouvert dans le péri-

carde (3). Hest donc toujours prudent, avant

(1) Reflex. et Observ. anat.—chirurg. sur l’Anévrisme , par A. Scarpa, traduction de Delpech, p. 434 et suiv. (2) Kove l'observation XEXIX, p. 361 et 363.

(5) London Medical review, vol. nu, p. 420; et Burns, Diseases of the Heart, p. 226.

d'entreprendre l'opération , de rechercher si le malade ne présente point de symptômes qui indiquent l'existence d’un anévrisme au thorax ou à l'abdomen : si l’on observait ces symptômes, il faudrait s’en tenir au traitement palliatif par le repos, la diète et les saignées. La coexistence des anévrismes da thorax ou de l’abdomen et de ceux des membres est malheureusement une circonstance assez commune ; mais si l'opération n’est pas contre-indiquée par les symptômes d’un anévrisme interne , et que d’ailleurs le malade soit dans un état favorable sous tous les autres rapports, on ne doit pas hésiter de l’entreprendre pour obtenir la guérison de la maladie aux extrémités.

Si l'opération devient quelquefois inutile par la rupture d’un anévrisme interne qu’on ne soupconnait pas, on ne peut en faire une objection contre l'opération ou en accuser l'opérateur. Cela ne prouve rien contre lui, puisque cet événement peut arriver au plus habile comme au plus ignorant, et qu’il ne peut être prévu ni empêché par les connaissances mêmes les plus étendues (1).

(1) Burns, on Diseases of the Heart, p. 226. La coexistence occasionnelle d’un anévrisme au thorax ou à

L'existence de plusieurs anévrismes simul= tanés aux extrémités ne devrait pas empêcher l'opération, puisque plusieurs fois déjà on

l’abdomen , avec celle de la même maladie aux extrémites, a été citée comme une objection contre l’opération en général. Cette circonstance m’engage à donner l'extrait des différens cas dans lesquels M. Astley Cooper a fait

l'opération de l’anévrisme avant l’année 1809. On y verra les succès de la pratique de M. Cooper dans cette partie de la chirurgie, et une preuve incontestable des avantages de la ligature, puisque Jes terminaisons heureuses et malheureuses y sont également rapportées, Cet extrait est tiré de l’ouvrage de Burns, on Diseuses of the Heart, p.229.

Anévrisme poplité.

Edouard Powell , âgé de vingt-sept ans, opéré aw mois d'avril 1802; habite maintenant Reigate, dans le comité de Surrey : malade de M. Martin de Reigate. |

Jacques Chapman, âgé de cinquante-deux ans , opéré dans l’été de 1802 ; maintenant domestique du trésorier de l'hôpital de Guy.

Cuthbertson, âgé de trente ans, opéréen 1803; maintenant porteur de charbon a Londres.

Campbell , âgé de vingt-six ans, opéré en 1804; mort Six semaines apres. A ouverture du cadavre , on trouva de l’eau dans le péricarde, et un anévrisme à l’origine de l’artere mésentérique. L'aorte était dans un état mor— bide tres-prononcé.

À. B., envoyé à l'hôpital de Guy par M. Holt, chirurgien de Westminster; opéré en août 1805; mort

At

a lié, avec le plus grand succès, les principales

artères de deux membres chez lé même individu. |

le jour de Noël de la même année, par suite de la suppuration du sac anévrismal.

Robert Darling, malade de MM. Horsford et Honk grande route de Radcliffe, opéré en 1806 : il est allé après son rétablissement dans le nord dé pA rctte et je n’ai plus entendu parler de lui.

À, B., malade de M. Jones de Deptford, oper en 1806, mort en mer quinze mois après. La cause de sa mort est inconnue,

Jenes, malade de M. Holt de Tottenham ; mort trois semainesapresl’opération, avec des Nr de detétanos.

M. Fox, âgé de soixante-neufans , malade de M. Butler d’Hoxton, opéré en mars 1808 ; vit maintenant dans Bath-Street , Hackney Read.

William Goldring, opéré en mai 1808 , à l’hôpital de Guy ; sorti guéri.

Anévrisme fémoral.

A. B., malade de l’hôpital de Guy, m’a été adressé du comté de Buckingham. L’artère fémorale a été liée à deux pouces du ligament de Poupart ; rétabli promptement. J’ai appris plusieurs mois apres qu'il se po parfaitement bien.

névrisme inguinal.

A. B., malade-de l'hôpital de Guy, dont Ja jambe a été amputée au-dessus du genou , quelques années auparavant. L’opération pour lanévrisme a été faite en liant l’artère fémorale sous le ligament de Poupart et au-

412 . MALADIES Un homme qui avait un anévrisme au jarret droit fut admis à l'hôpital St. Georges; il avait aussi un petit anévrisme à l'artère poplitée de l’autre membre. L’artére fémorale droite fut liée le 9 juin par sir Everard Home; la ligature se détacha, et la plaie était presque guérie le 27 du méme mois.

L’anévrisme de l’autre jambe fit des progrès

dessus de l’artère profonde : on ne s’est servi que d’une seule ligature. Cet homme est mort d’une hémorragie, le quatorzième jour après l'opération. |

John Cowles, âgé de trente-deux: ans, opéré en juin 1808 : il s’est rétabli, mais tres-lentement ; il vit maintenant à Beccles, dans le comte de Suffolk.

Anévrisme de l’arière carotide.

Marie Edwards, âgée de quarante-quatre ans, opérée au mois de novembre 1805 ; morte le vingt-troisieme jour après l’opération, par suite de l’inflammation du sac anévrismal : les deux ligatures étaient tombées le douzième jour. | :

Humphrey Humphries, âgé de cinquante ans, opéré en juin 18083,il est parfaitement rétabli, et demeure à —

Londres maintenant, à Labour-Vain Court , pres de Breat- Street-Hill.

ne de l'artère auriculaire postérieure.

A. B., malade de M. Fry, de Dursley , dans le comté

de Glocester. J’ai appris de M. Fry , que cette femme se

portait gw or bien plusieurs années après son opération,

rapides. L’artére fémorale gauche fut liée

cinq semaines aprés la premiére opération, eten neuf semaines de temps, le malade fut complètement guéri de ses deux affections (1). Dans un cas semblable , M. Freer, à hôpital de Birmingham, a tout récemment lié les deux artères fémorales chez le même malade, et ces deux opérations ont été faites à une distance de quelques mois l’une de l'autre. Les anévrismes étaient situés aux jarrets, et ils furent guéris complètement sans qu’il se manifestât aucun. symptôme fâcheux après les opérations. Il en est de même d’un autre

malade que M. Freer guérit d’un anévrisme

inguinal, en faisant la ligature de l'artère

iliaque externe droite (2), et qui fut ensuite admis à l’infirmerie de Glascow pour un ané-

vrisme au jarret gauche. L’arlére fémorale

fut liée par M. Anderson, et le malade se'ré+ tablit complètement de cette seconde affection. Il mourut cependant quelque temps’ après , à la suite.de la rupture d’un anévrisme delaorteabdominale (5). Outreces exemples, |

(1) Transactions of a Society for the improvement of,

medical and chirurgical knowledge , vol. 11, p. 235. (2) Freer , Observations on Aneurism »P- 79>

(5) Buans, Surg ical anatomy of the Head and neck, p. 103.

di 4 … MALADIES | | il s’est présenté depuis peu à Londres deux!

cas où l'artère principale a été liée avec succès pour guérir deux anévrismes simultanés des membres inférieurs chez les mêmes maindegu ra Sac athe 14 ae

Il paraît probable que Ja ligature d’un:

tronc accélère l'accroissement de l’anévrisme de l’autré membre, car, dans tous les cas dont j'ai parlé ;le second anévrisme, ou a commencé aussitôt après la première opération , ou bien a augmenté plus rapidement lors-. que la circulation a été arrêtée dans le tronc opposé. Dans le premier cas où M. Abernethy ° lia Yartére iliaque externe, Fartère fémorale de l’autre côté avait été liée avec succes pour un anévrisme poplité. L’anévrisme a l’aîne gauche augmenta si rapidement après la première: opération, qu’au bout de cing se.

maines, il paraissait prêt à se rompre : la tumeur avait acquis uneforme pyramidale , et laf peau qui en recouvrait le sommet était amincie autant que possible (1). Cette circonstance indique fortement la nécessité de’ faire sans délai la première opération, pour s'opposer ensuite aux progrès de la maladie

(1) Surgical observations, on Aneurisms , p. 254,

2° édition, !

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 415 dans le membre-opposé. La secondeopération peut être entreprise quelques jours après la chute de la ‘amet ce ei dans la première.

Je ne terminerai point ce chapitre sans

appeler lattention du lecteur sur l'identité

des procédés de guérison de l’anévrisme , soit par les seuls efforts de la nature, soit par lo pération moderne, Si le malade est faible et que la circulation paraisse languissante , Ja cavité du sacse remplit graduellement de coagulum provenant du sang qui la traverse:

la curé a lieu d’une manière radicale par l'absorption de ce coagulum et par la contraction subséquente du sac. Si lon diminue de beaucoup la force de la circulation , au moyen des saignées et de la diète, on favorise ces procédés'de la guérison spontanée. Si l’artère est liée au-dessus d’un anévrisme , l’entrée du sang dans la tumeur n’est pas entièrement empêchée, mais le filet de ce fluide qui la traverse et qui vient des branches collatérales n’est suffisant , ni par sa quantité ni par sa force , pour entretenir la maladie. Dans ces circonstances, la formation du coagulum est

favorisée par l’état languissant de la circula- |

tion dans la tumeur; la cavité du sac se rem- plitsuccessivement, et le même procédé d’ab-

+ Ai x

sorption et de contraction n’a lieu que quand la maladie s’est guérie spontanément.

La guérison de l’anévrisme en général, soit

quelle survienne spontanément, ou qu’elle soit produite par les secours de l’art, doit donc se rapporter à un seul principe, à la diminution de la force de la circulation à travers le sac. Tout ce que l’art peut accomplir avec sûreté se réduit à placer les parties dans une condition où les forces de l'économie puissent s'opposer aux effets du mal. |