OBSERVATION XXXIX

Un homme robuste, âgé de vingt-neuf ans, attribuait le commencement d’un anévrisme qu'il portait au jarret à un coup violent qu'il s'était donné contre le timon d’une voiture.

Un gonflement accompagné d’une douleur

(1) Transactions of a Society for the improvement of medical and chirurgical knowledge , vol. 1, p. 173, et vol. 1, p. 239, 295,

562 "MOT MATADIES excessive en furent les suites immédiates. La jambe était froide et insensible , et le malade ressentait des frissons fréquens. Il resta trois semaines dans cet état avant de réclamer les secours de Part. La tumeur au jarret paraissait circonscrite et du volume d’un œuf; elle offrait une pulsation évidente. L’artère fémorale fut liée à la partie moyenné «de la cuisse. Pendant plusieurs jours, le malade alla bien. La température du membre opéré était plus élevée que celle du membre sain. Une pulsation, qui toutefois n’égalait pas en force cellede l’artère radiale , se faisait apercevoir dans la tumeur. Le second jour après l’opération, la pulsation dans Panévrisme étaitimperceptible. Le quatorzième jour , une hémorragie très-abondante eut lieu par la plaie, a la suite d’un effort pour retirer la ligature : elle fut arrêtée par l’application du tourniquet. La ligature tomba le vingt-sixième jour après l’opération. Le trente-troisième , un abcès s’ouvrit au jarret dans le moment qu’on s’y attendait le moins.

Le malade ne s'était jamais plaint d’une douleur dans cet endroit qui put exciter l’attention. Dans la première journée, il en sortit une pinte dé matière , et le sixième jour une hémorragie abondante eut lieu par cet abcès;

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 303 elle reparut trois fois le lendemain, et elle né put êtré réprimée que par lapplication du tourniquet. La pression exercée sur la partié pouvait séule. la suspendre. Elle sé manifesta de nouveau ét trés-fréquémmeént , jusqu’au dix- huitième jour depuis l'ouverture dé Vabcès, que le malade mourtit d’épuisemient.

A l'ouverture du cadavre, on trouva l’artère fémoralé complétement oblitérée à l’endroit de la ligature. Le canal de l'artère était perméable à partir de ce point jusqu’à celui de son entrée dans le sac anévrismal du

jarret. Le sac était ulcéré , et il communi- quait avec les parties environnantes, de sorte | qu'un dépôt de matière sétendait des condyles du fémur jusqu’à la terminaison du corps charnu du muscle gastrocnémien. [artère était contractée d’une manière remarquable au - delà de l’anévrisme. Le sang qui était sorti du sac provenait des branches d’anastomoses. : | a |

L/artére fémorale fut liée chez un homme d’un âge moyen, un peu au-dessous de l’origine de l'artère profonde. L’anévrisme du jarret s’ulcéra après l’opération et s’ouvrit lé dixième jour. Une hémorragie abondante par le sac en fut la suite immédiate, et la con-

dition des parties rendit ’amputation nécessaire. L’artére fémorale était libre depuis Vendroit où amputation avait été faite jusqu’au sac anévrismal du jarret. Dans cet intervalle , plusieurs branches d’anastomoses perméables aussi s’ouvraient dans sa cavité.

L’extrémités inférieure de l'artère poplitée était remplie d’un caillot consistant (1). Dans un autre cas, où la cuisse fut amputée après opération de lanévrisme poplité, un filet de sang considérable sortit de lartère fémorale, qui était divisée au-dessous de l’endroit où l’on avait fait l'application de la ligature. L’anévrisme n’en augmenta pas moins aprés la ligature de la portion supérieure de l’artère , et il finit par s’ouvrir dans le tissu cel- Julaire qui environne le genou. L’artère était perméable à son entrée dans le sac.

M., Astley Cooper injecta et disséqua un membre onze semaines après Ja ligature de l'artère iliaque externe. Il existait cing anévrismes dans cette extrémité, savoir, un à Paine, un plus considérable à la cuisse et trois petits au jarret. M. Cooper fit pénétrer linjection dans l'artère fémorale au-dessus des anévrismes, par les anastomoses des branches

(1) Ce fait m’a été communique par M. Astley Cooper,

de l’iliaque interne avec celles des artères cruvale profonde , épigastrique et honteuse externe. On ne devait donc point conserver de doute sur le passage du sang dans l’artére fémorale et dans les anévrismes après l’oblitération de l'artère iliaque externe. Les tumeurs de l’'aîne el de la cuisse avaient diminué par Popération ; et le travail qui de- ‘ait accomplir leur guérison radicale avait commencé, lorsqu'une autre cause enleva le malade (1).

Chopart disséqua un membre sur lequel il avait fait l'opération moderne pour l’anévrisme poplité. « L’artére fémorale fut trou: vée oblitérée au-dessous de la ligature , dans ‘une étendue d’environ trois travers de doigt; passé ce point on la voyait reprendre son calibre ordinaire. Le sang qu’elle recevait des collatérales coulait dans son intérieur, et sui- ‘ait sa route accoutumée. ©

» L’artère, au lieu de la ligature, avait été rompue, et les extrémités étaient éloignées l’une de l’autre de plus d’un pouce. Chaque bout contenait un coagulum de sang qui adhérait fortement à la membrane interne de l'artère. | ao

(1) Medic. and Chirurg. Transactions,yol. tv, p. 424 :

» Les sac. : contenait , du. côté interne, un gros caillot qui y était fortement adhérent ; on aperçut deux ouvertures dans cette poche, une par laquelle le sang entrait, et l’autre par laquelle il sortait; elles se trouvaient à un demi-pouce de distance Pune de l'autre; l'ouverture supérieure paraissait presque fermée par un gros caillot ; Vinférieure

était trés-apparente ; le sac .anévrismal. se trouvait placé entre l'artère et les os (1). »

Ces faits, qui sont encore fortifiés par ceux que je rapporterai tout-a-Vheure , ainsi que par la connaissance de. origine et des connexions des principales branches. d’anastomoses , démontrent qu'un filet. de sang peut se rendre dans l’anévrisme après la ligature de Partére a une certaine distance de Ja maladie. Cependant cela n’arrive pas toujours

ainsi, parce que l’abord du sang dans la tumeur est graduellement empêché par Vaccumulation du coagulum, dans l'intérieur du sac anévrismal et à l'ouverture. de l'artère. qui | Jai a donné naissance. Le coagulum est absorbé, , et le sac ainsi que l’artére se contractent jusqu à ce que la cavité de cette der-

en

~~) M. Dis) Observations sur la hong des artères, p. 66. 3

nière soit oblitérée, tant au-dessus qu’audessous de l'endroit où l’anévrisme a son siége. En disséquant des membres quelque temps après l'opération, on a trouvé Ja cavité du sac remplie de couches concentriques de coagulum semblables à celles que l’on rencontre dans les anévrismes qui se sont gucris spontané ment. Dans l’observation de Chopart, laccumulation du coagulum avait déjà presque rempli le kyste anévrismal (1).-Quinze mois après l'opération , Hunter trouva un caillot solide qui adhérait à la surface interne du sac. Ce coagulum ayant été divisé, on vit qu'il élait composé de couches concentriques uniformes pour leur couleur. et; leur consistance (2), Daus un cas semblable, M. Deschamps rapporte que le sac renfermail une masse Consistante de coagulum qui n’offrait dans son centre aucune parcelle de sang (3).

A mesure que J’absorption du;,coagalum savance, les membranes dont.le sac.est composé se contractent anda, et fi-

(1) M. Descamps ; Observations sur ila ligature, my arteres, etc. , p. 56.

(2) Tivtiriva is of a Society for the improvement of medical and chirurgical knowledge, vol. 1, p. 154.” (3) Observations sar la ligature des artères, etc., page

nissent par se convertir en un cordon ou nœud ligamenteux , solide, semblable à celui qué Yon rencontre long-temps après la guérison spontanée d’un anévrisme (1). Huit ans s’étaient écoulés depuis lopération, lorsque M. Deschamps trouva la tumeur du jarret réduite au volume d’une petite olive et composée d’ane substance ligamenteuse solide (2). Dans une préparation que j'ai vue, et qui fut faite sept ans après l'opération , le seul vestige de la maladie qui restât au jarret était une ‘bande ligamenteuse qui unissait ensemble les bouts oblitérés de l'artère. M. Astley Cooper a aussi rencontré l’anévrisme du jarret et les artères fémorale et poplitée convertis en un ‘cordon solide, depuis l’origine de la crurale profonde jusqu’au commencement des artères tibiales (3).

~ Quoiqu'il soit évident, d’après les observations précédentes , et d’après la connaissance de l’origine des principales branches

Q) Voyez plus haut le traitement médical de l’anévrisme. | | (2) Mémoires présentés à l’Institut , etc.,t. 1, p. Fe . au 1805. | :

(3) Medical and Chirurgical pi die hescatad , vol. n1;,

Pp 254, Pl VI.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 36g.

d’anastomoses, qu'un filet de-sang, dans le plus grand nombre des cas, traverse l’anévrisme après la ligature de la partie supétieure de Partére, il n’en est pas moins vrai aussi que ce filet, soit par sa ténuité , soit par sa force d’impulsion, est incapable d'entretenir la maladie. Au contraire , le dépôt du coagulum est favorisé par l’état languissant de la circulation , et quand son accumulation est suffisante pour opposer de la résistance à la transmission du sang à travers le sac, ce fluide passe plus facilement alors des branches d’anastomoses dans les troncs inférieurs du membre, qu’à travers l'artère principale et la tumeur. Il abandonne son ancien canal, en conséquence de ce principe qui influence d’une manière si visible l'établissement de la circulation collatérale, savoir qu’un fluide mis en mouvement passe de préférence dans les tubes où 11 rencontre le moins de résistance. L’artére principale se contracte en raison de la diminution du filet de sang, et sa cavité s’oblitère tout-a-fait lorsque ce fluide ne peut plus pénétrer dans l’anévrisme. La contraction graduelle de lartère a lieu d’après cette loi, que le calibre d’un vaisseau s adapte toujours au diamètre du jet du fluide qui doit le traverser. C’est ainsi que les artères du

thorax et de l'utérus, qui étaient dilatées pendant la grossesse, se contractent graduellement quand la quantité de sang qui s’y rendait est diminuée , et que le conduit artériel et les artères hypogastriques sont oblitérées apres la naissance lorsque le sang passe par d’autres canaux. D’après ces faits, on peut établir comme un théorême en physiologie, que lorsque le sang, pour se rendre à un lieu donné, rencontre un puissant obstacle à son passage par une artère, il abandonne ce vaisseau pour entrer dans un autre, et qu’alors l'artère qui a été abanddnnée diminue graduellement de diamètre jusqu’à ce qu’elle soit entièrement oblitérée (1).

La contraction graduelle de l'artère, en conséquence de la diminution du filet de sang qu’elle reçoit, a été remarquée dans plusieurs dissections à la suite de l’opération de Panévrisme poplité. Vacca rapporte que cinquante-deux jours après l’opération , il trouva l'artère fémorale au-dessous de la kgature diminuée graduellement de diamètre, selon qu’on s’éloignait inférieurement de la plaie ou de la ligature, de manière que cette

(1) Scarpa, Réflexions et Observations anatomicochirurgicales sur l’Anévrisme , trad. de Delpech, p. 241.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 371 artère était presque oblitérée quelques lignes au-dessus de l'endroit où elle perd le nom de poplitée pour se diviser en artères tibiales. La, les parois de l'artère poplitée étaient beaucoup plus épaisses qu’à l'ordinaire , et présentaient une très - petite ouverture qui communiquait dans un sac membraneux dont les côtés étaient très-rapprochés et adhéraient presque ensemble (1). M. Deschamps dissé- qua le corps d’un homme qui était mort à Ja suite d’une suppuration étendue de la cuisse, après la ligature de l'artère fémoralé avec un presse-artère. Le diamètre du‘vaisseau était considérablement diminué au-dessous de l’endroit qui avait été lié. Le sac anévrismal du - jarret paraissait aussi avoir perdu deson volume et contenait une masse consistante de coagulum (2). Un malade que Scarpa avait opéré mourut ala suite de la rupture et du sphacéle d’un énorme anévrisme poplité, plus de quarante jours après la ligature de Partére fémorale. Inférieurement , et à partir de la ligature , l'artère était contractée et irrégu- jiérement oblitérée ; trois pouces et demi au-

(1) Scarpa, Reflex. et Observ., etc., p. 200; et Vacca, Storia d’un aneurysma del pe operata col me= todo d'ITunter.

(2) Observ. sur la ligature des artères, etc. , page 5g.

dessous de ce lieu, elle était presque wnperméable, en sorte qu'il était impossible d’y faire pénétrer un stylet des plus fins. Plus bas, l'artère était également contractée ; dans une petite étendue, sa cavité ne se trouvait. pas effacée, mais très - rétrécie. et occupée par un caillot dur. Enfin, dans le voisinage du jarret , elle était oblitérée de nouveau , et là tout n’offrait plus que confusion , carie et corruption (1). Dans les préparations que j'ai examinées, et dans tous les cas dont j'ai entendu parler, et où il y avait eu guérison complète et radicale de l’anévrisme à la suite de l'opération moderne, la cavité du sac avait été oblitérée , et le seul vestige qu’il restât de la maladie consistait en une substance liga- -menteuse solide. Les deux extrémités.de lartère dont Panévrisme provenait étaient également oblitérées jusqu’à l’origine de quelque branche importante. Dans l'observation de M. Astley Cooper, l'artère fémorale était convertie en un cordon solide depuis la naissance de la crurale profonde jusqu’au commencement des artères tibiales (2). C’est toutefois

| © | (1) Réflexions et Observations anatomico-chirurgicales sur l’Anévrisme , traduction de Delpech, page 456. (2) Medico-Chirurg. Transact., vol. 11, p. 254, pl. vt.

le seul éxethple à à ma! éotiaissance’ ow il y ait eu une oblitération aussi étendue de l'artère. Danis toûtes les autres dissections faites après P opération ‘moderne pour Tanévrigie | poplité , on a trouvé | artère fémorale oblitérée dans ‘une largeur de tfois ou quatre doigts, à

l'endroit même où la ligature avait été appliquée ; au-dessous de ce lieu, elle était perméable dans : une certaine étendue ; mais bientôt l’oblitération rétommencçait , et se continuaitassez loin dansPartére poplitée pour con: duire jusqu’ à l’origine des artères articulaires inférieures ou tibiales. Dé la sorte, une portion du cänäl dé l'artère! féinotale restait ouverte, quoique ‘bornée supériedrement au ‘point oblitéré par la ligature, et ‘inféricurement par la por ‘tion devenue | iniperméable alas suite’ dés effets ide’ Pépération sur! Panévrisme du" Jat-

ret. Des branches d'ai nas tomoses considérables naissaient de chacune des extrémités de cette portion ’ “d artère qui! Péonservait encore ‘son calibre naturel: ‘Les branches su périeures conduisaient le sang ‘dns fe’ vaisseau , ét les inférieures le transméttaient dans is canaux d’ anastomoses qui prénäient naissance au-dessous du ‘genou. Tl existait donc dans le menibre une double circulation collatérale , la première par ‘laquelle le sang était dh dit des

branches de la crurale profonde dans l'artère fémorale encore perméable au-dessous de l’endroit oblitéré par la ligature, et Ja seconde par laquelle le. sang était transmis, de cette portion du vaisseau dans les troncs, artériels de la jambe par les artères articulaires du genou. | of didibas has Headington Fe mÈE une pièce anatomique qu il m'a fait voir, et qui provient. d’un homme mort de la rupture d’un anévrisme de, l'aorte, sept, ans, après, l'opération, d’un anévrisme. de artère. poplitée. La. cavité. de l'artère fémorale existait depuis l'endroit qui avait été fermé par, la ligature; jusqu'à Vartère poplitée, ou. Voblitération recom mençait. M. Brodie m apprend qu'il a, rencontré, une disposition semblable des vaisseaux dans. un membre qu'il Aisha tie long ~,temps apres la guérison. d'un anévrisme poplité par Popération moderne, M. Forster. a dessiné un anévrisme poplité pour lequel M. Astley Cooper fit, au mois @ aout, Ja Jigatare de. J. artère fémorale a au- -dessous de i origine: de la profonde. Le malade mourut. au, MOIS « de janvier suivant. Le membre ayant . été injecté >, .0n

trouva que l'artère fémorale , au-dessous de

la partie oblitérée par la ligature, avait reçu un peu d'injection par les branches qui s’a-

nastomosaient avec la profonde : elle était imperméable dans le point où l’anévrisme existait. L’injection avait passé de cette portion de Vartére fémorale dans les branches qui communiquaient avec les artères articulaires inférieures du genou (1). Chez le premier malade de Hunter, qui mourut quinze mois après l'opération , artère fémorale était fermée depuis l'endroit où elle donne naissance à l’artère profonde, jusqu’à la partie comprise dans la ligature. Au-dessous de ce lieu, jusqu’au sac anévrismal, la cavité de l'artère. fémorale n’était point effacée; elle contenait du sang, mais ne communiquait point avec le sac lui-même, l’oblitération se rencontrant précisément à son entrée (2).

M. Deschamps disséqua le cadavre d’un homme auquel il avait lié l’artère féniorale pour un anévrisme de lartére poplitée. Cette opération avait réussi complètement , et le malade put reprendre son service de cocher. Il mourut d’une maladie de poitrine; huit ans

(1) M. Cooper a rapporté ce fait dans les Medico-chirurgical Transactions, vol. 1, p. 253. Je suis redevable à M. Forster de l'examen du dessin.

(2) Transactions of a Society for the improvement of medical and chirurgical knowledge, vol. 1, p. 153.

après la guérison de son anévrisme. La partie moyenne de l’artére fémorale où le lien avait été appliqué, était fermée dans un espace de deux pouces el demi, et se trouvait convertie en une masse ligamenteuse difforme. Au-dessous de cette portion oblitérée, le vaisseau avait Conservé son diamètre naturel jusqu’à Vartère poplitée , où se voyait Panévrisme.

Dans ce point l’oblitération recommençait.

La tumeur, réduite au volume d’une petite olive, paraissait être formée d’une substance ligamenteuse solide; l'artère poplitée, en cet endroit , était oblitérée dans une longueur d’un pouce et demi. Plusieurs branches d’a-nastomoses naissaient de cette portion de l'artère fémorale qui élait située entre les deux points d'oblitération , et le membre ayant été injecté et disséqué avec soin, la distribution des artères prouva clairement qu’il y avait eu une double circulation collaiérale. Deux branches naissaient de l'artère : fémorale, immédiatement au- ou de la partie oblitérée par la ligature : la première passait en dehors, et s’anastomosait avec trois branches qui venaient de l'artère fémorale immédiatement au-dessus de son. oblitération, et avec une branche de la circonflexe externe ; la seconde passait à la partie

interne et s’anastomosait avec une branche de la profonde, et avec un rameau de la branche inférieure de l'artère circonflexe externe. Au-dessus de l’oblitération inférieure située au jarret, naissaient larticulaire externe et plusieurs des artères articulaires internes d’un volume considérable , dont une des branches les plus grosses descendait sur le côté interne du genou , et joignait l'artère poplitée au-dessous de la tumeur, avant sa division en artères tibiales et péronières. Les autres artères articulaires supérieures , tant internes qu’externes, communiquaient , au moyen d’anastomoses trés-nombreuses, avec les artéres articulaires inférieures , qui elles~ mémes, par plusieurs ashton tibia: mais principalement par deux troncs plus volumineux, correspondaient avec lartère poplitée, audessous de loblitération. Indépendamment de ces communications, quelques-unes des branches de la crurale profonde s’anasto;osaient avec celles des artères articulaires , en sorte que le sang n’était pas transmis dans les troncs inférieurs du membre seulement par la portion de l'artère fémorale qui avait encore conservé son calibre. —

M. Deschamps a tiré de la dissection de ce sujet les conclusions suivantes, que je vais

rapporter parce qu ‘elles fortifient , a plusieurs égards, ce que j’ai dit des effets produits sur l’anévrisme par la ligature de l’artère à une certaine distance de la maladie.

1°. « Le cours du sang, chez le sujet dont il est question, n’a été interrompu dans la fémorale que dans l’espace de 68 millimètres (2 pouces-); au-dessous de l'interruption le canal reprenait son diamètre ordinaire ; le sang y était apporté par deux branches . collatérales dilatées. 2°. Le sang qui se rendait dans la fémorale, au - dessous de Vinterruption, passant d’un petit canal dans un plus vaste, perdait son mouvement de secousse ; ce sang, circulant avec lenteur dans la partie iuférieure de la fémorale, n’avait plus aucune action ni sur le sac anévrismal , qui a dû, dès le premier moment, cesser de se dilater, ni sur la masse de sang qui y était contenue, et qui alors , n’éprouvant aucune agitation, a dû se coaguler.

3°. Le sang a continué a passer par les articulaires supérieures , et de Ja dans les in- férieures,- pour se rendre, dans Ja poplitée , au-dessous du sac anévrismal. 4°. La constriction de l'artère fémorale a pu ralentir pour un moment, mais n’a pas interrompu la circulation du sang dans la partie au-des-

DES ARTERES ET DES VEINES. 579 sous du sac. 5°. C’est moins à la quantité du sang qui parvient à la tumeur que celleci doit son augmentation, qu'aux secousses que le sac éprouve de la part. de la colonne sanguine qui le frappe à chaque instant.

» Ce seront les observations anatomiques ultérieures et pareilles qui décideront si les choses se passent ainsi, comme cela est probable , chez ceux en qui la ligature de la fémorale ne produit aucun effet sensible sur la partie au-dessous de l’étranglement de l’artére, ainsi que je l’ai observé sur six sujets chez lesquels j'ai lié la fémorale, et comme semblent le prouver les succès presque constans que l’on obtient en Angleterre par de procédé de Hunter. |

» Quant au procédé opératoire, on peut conclure de ces remarques. anatomiques, 1° que dans lopération de l’anévrisme par incision du sac , et dans les, blessures des grandes artères, il est, bien important: et,même indisme de pratiquer une ligature au-dessous — de la solution de continuité de Partére; 2° que dans l'opération de l’anévrisme de l'artère | Bop suivant le procédé de Hunter, on n’a point à craindre que le sang artériel, circulant librement dans le canal artériel audessus de la tumeur, quoique communiquant

avec elle, en augmente le TORTEE" et même F éhtretitnie? nee a du | » Enfin, de la réunion de plusieurs juin ‘vations anatomiques pareilles ; on sera fondé à conclure d’une manière affirmative , que la ligature de artère faite à la poplitée au-dessus du sac où à la partie moyenne de la fémorale étant indifférente , puisque lartère ‘conserve sa cavité au-dessous de la constriction, le procédé dé Hunter sera bien préférable à celui d’Anel, et même à la méthode de Vincision , par toutes les raisons alléguées, quand toutefois la nature de la tnmeur et les circonstances 6ù se trouvera le! malade permettront de recourir à cé procédé (1). »

Dans quelques-uns des cas que j'ai rapportés, les parties furent examinées sept à huit ans après l’opération | et l’on trouva que l'artère avait conservé son calibre entre le’ point oblitéré par la ligature et celui où Yanévrisnte avait eu son siége. Il est donc probable, d’après la longueur du temps écoulé,

(1) Observ. anat. faite sur un sujet opere: suivant. le procédé de Hunter , d’un anévrisme de l'artère poplitée, par Deschamps. Mémoires présentés ‘à à l’Institut des Sciences | etc, par divers savans ( Sciénces mathenia~ tiques), ie 1, janvier 1806. Fee: