SECTION PREMIERE

De la Blessure des Artères.

Le procédé employé par Ia nature pour arrêter l’hémorragie et pour guérir les lésions des artères, varie suivant l'étendue de la blessure faite anx membranes du vaisseau. Dans les artères piquées, la suppression immédiate de hémorragie. a lieu par l’épanchement du sang entre l'artère et sa gaine cellulaire; ce sang forme une couche épaisse de coagulum qui, en s'étendant sur l’orifice de l'artère, oppose une barrière temporaire à l’hémorragie. Au bout de quelques heures, les bords de la plaie de l’artére s’enflamment, et il en sort une lymphe coagulable qui les réunit, abso- Jument de la même manière que les plaies des parties molles sont guéries en général au moyen de inflammation adhésive. Quand la plaie est légère , Ja continuité du canal est

DES ARTERES ET DES VEINES. 315 conservée , et au bout d’un certain temps, il est impossible de découvrir la cicatrisation , tant à la surface externe qu’à la surface interne du vaisseau ; mais quand la plaie est étendue , quoiqu’il y ait encore possibilité de réunion , ’épanchement de lymphe est quelquefois si considérable , que le canal de l'artére en est plus ou moins obstrué (1).

Dans les plaies transversales étendues, ou dans les divisions completes des artères, un procédé tout différent a lieu. La rétraction du vaisseau empêche le rétablissement de la continuité du tube par la réunion de ses bords divisés. L’hémorragie est supprimée par Poblitération du canal de lParière , et le sang est conduit par les branches collatérales aux parties qu’il est destiné à nourrir. *

Petit, le premier, essaya d'expliquer les moyeus employés par la nature pour la suppression de l’hémorragie. Il crut que lécoulement du sang par une artère divisée élait arrêté par Ja formation d’un caillot de sang, placé en partie à la surface interne et en partie à la surface externe de l'extrémité du vaisseau. Il supposait ensuite que ce caillot s’unissait tant à la surface in-

— ny

(1) Jones, on Hemorrhage , chap. u.

terne du vaisseau qu’à ses bords divisés et aux parties environnantes (1). Morand accordait quelque effet au coagulum dans Ja suppression de ’hémorragie; mais il prétendait que la constriction des fibres circulaires de Vartere , par laquelle son calibre était diminué, ét la rétraction et l’épaississement consécutif de ses fibres longitudinales étaient les principaux agens de la réunion du canal du vaisseau (2). Sharp affirmait aussi que c’était par leur contraction et Jeur rétraction sur la plaie que les extrémités divisées des vaisseaux sanguins étaient oblitérées par du sang coaguié (3). Pouteau niait leflicacilé du caillot ainsi que la rétraction du vaisseau , et assurait que la tuméfaction du tissu cellulaire’ à la circonférence de l'extrémité divisée de l'artère, formait le principal obstacle à écoulement du sang (4). Gooch (5),

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(1) Mémoires de l’Académie royale des Sciences pour l’année 1935.

(2) Ibid. , pour l’année 1756.

(3) Operations in Surgery, 3° édit, Introduction, Dottie

(4) Mélanges de Chirurgie , p. 331.

(5) Cases and practical remarks in surgery , vol. 11, p. 552, 2° edit,

DES ARTERES ET DES VEINES. 917 White (1), Aikin (2) et Kirkland (5) soutenaient que la suppression de l’hémorragie était due à la constriction et à la rétraction des extrémités du vaisseau divisé, tandis que M. John Bell dit que lorsque l’hémorragie s'arrête toute seule, ce n’est ni par la rétraction de l'artère, ni par la constriction de ses fibres, ni enfin par la formation de caillots, mais bien par le moyen du sang injecté dans le tissu cellulaire qui environne l'artère (4).

La plupart de ces théories attribuent la suppression de l’hémorragie à une cause particulière ; mais les belles expériences du docteur Jones prouvent que cet objet est rempli par le concours de plusieurs opérations successives, telles que la rétraction et la constriction de l'artère, la formation d’un

(1) Cases in Surgery, p. 171.

(2) An Essay on the ligature of arteries, by J. Aikin, in White's Cases in Surgery , p. 187; c’est-à-dire : Essai sur la ligature des artères, par J. Aikin , dans les Obser= vations de Chirurgie de White. ;

(3) Essay on the methods of suppressing hemorrhages from divided arteries ; c’est-à-dire : Essai sur les méthodes d’arréter les hémorragies à la suite de la division

des arteres. :

(4) Principles of Surgery, vol. 1, p. 179.

caillot à son ouverture , l’inflammation et Ja consolidation de ses extrémités par un épanchement de lymphe coagulable dans lintérieur de son canal, entré ses membranes, et dans le tissu cellulaire qui l’environne. Un écoulement impétueux de sang, une rétraction soudaine et évidente de l'artère dans l'intérieur de sa gaîne cellulaire et une légère contraction de ses extrémités, sont les effets immédiats et presque simultanés de sa division. Le sang s’épanche dans le tissu cellulaire , entre Partére et sa gaine , et passant à travers le canal dé cétte gaine, qui a été formé par la rétraction de l'artère , il coule en abondance à l'extérieur , ou sextravase dans le tissu cellulaire environnant, en proportion de l'ouverture éténdue ou bornée de la plaie exierne. L’artère , en se rétractant, laisse des inégalités à la surface interne de sa gaine , en lacérant ou arrachant le tissu cellulaire intermédiaire qui les unit. Ces fibres entravent l'écoulement du sang et concourent de la sorte à la formation du coagulam à l'ouverture de l'artère. Le coagulum paraît se compléter par le sang qui, passant continuellement à travers ce nouveau canal de la gaine artérielle , adhère et se coagule graduellement à sa surface interne, jusqu'à ce

qu’il la remplisse complètement de la circonférence au centre. Ainsi organisé à Pouverture de Partére , et daus Vintérieur de sa gaine cellulaire, le coagulum est la premiéré barrière efficace qui s'oppose a l'écoulement du sang. L'ouverture de Partére n’étant pas plus long-temps perméable, et aucune bränche collatérale ne se trouvant dans le voisinage, le sang demeure en repos dans son canal, se coagule , et forme, en général, un cailjot de forme conique , qui n’en remplit cependant pas toute la capacité, et qui n’adhère à ses parois que par une petite portion de la circonférence de sa base, qui se trouve près de Pextrémité du vaisseau, En même temps, l'extrémité divisée de l'artère senflamme, et les vaisseaux lymphatiques dennent issue à une lymphe qui ne peut s'échapper , à cause du coagulum externe. Cette lymphe remplit l’extréinité de l'artère , se trouve entre le caillot interne et Pexterne ; quelquefois elle est entremélée avec eux ou leur adhère, et devient fortement unie à toute la circonférence de la membrane interne du vaisseau. La suppression permanente de hémorragie dépend principalement de ce coagulum lymphatique ; mais tandis qu'il se forme a l’intérieur, lextré-

mité de l’artére est en outre fortifiée par fa contraction graduelle qu'elle éprouve, ainsi. que par un épanchement de lymphe qui s’opère entre ses membranes et dans le tissu cellulaire environnant :il en résulte un épaississement de ces parties et une telle incorporation, qu'il devient impossible de les distinguer. Le canal de l'artère est non-seulement oblitéré , mais encore son extrémité est complètement effacée et confondue avec les parties environnantes (1). é L’hémorragie, dans une artère déclirée, est supprimée par les mêmes moyens que dans une artère blessée ou divisée avec un instrument tranchant. On sait très. bien que l’écoulement du sang par une artère lacérée est, en général, moins considérable que par une artère blessée ou divisée en travers. Cette circonstance dépend probablement de ce que le vaisseau rompu étant arraché dans une certaine étendue de ses connexions immédiates, le sang est arrêté de suite dans le tissu cellulaire qui unit l'artère à sa gaine, en sorte que le coagulum externe qui constitue la première barrière contre l’hémorragie est promptement formé. Le docteur Jones a

22 aren a ob ee eee donne oe

(x) Jonrs, On Hæmorrhage , chap. 1, sect. nt,p. 25. ) a P:.1:

DES ARTEREs BT DES VEINES. Dai trouvé que lorsqu’une artère était déchirée , la rétraction de ses extrémités n’était pas plus grande que lorsqu’elle était divisée avec l’instrument; mais il a observé en méme temps que la gaine du vaisseau était injectée de sang dans une plus grande étendue , et que le coagulum externe se formait plus rapidement (1). Quand une artère est arrachée et enlevée à ses connexions , de même que lorsqu’elle est déchirée, on voit une lacération dans diverses parties de ses membranes interne et moyenne, et le docteur Jones a remarqué que le coagulum interne était trèsconsidérable. Dans des circonstances sem blables, on a trouvé l'extrémité déchirée du Vaisseau , resserrée d’une manière très-mar-

quée (2)

(1) Jones , or Hæmarrhage ; chap. 1, sect. 1, experiments x and xii. |

(2) Un soldat de l'artillerie portugaise fut blessé à là batterie de brèche de Ciudad-Rodrigo par un large éclat de bombe, qui lui emporta le bras en divisant l'humérus à ses tubérosités et en lui déchirant cruellement le cole, I] restait une partie des grands muscles du bras, et l’arière brachiale pendait dans une longueur de deux- pouces et demi au-dessous du bord du muscle grand pectoral ; qui conservail ses attaches à los fracturé ; elle n’était accompagnée ni de yeines ni de nerfs, et ses pulsations étaiènt

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D’après les expériences du docteur Jones, il paraît que la constriction et la rétraction de Vartére, ainsi que la formation du coagulum sanguin sur Pouverture de ses extrémités divisées, sont les premiers moyens qui arrêtent l’hémorragie. L’inflammation et Pépanchement lymphatique qui effectuent l’oblitération permanente du tube, sont les conséquences naturelles de la lésion faite aux membranes du vaisseau. Appuyé sur ces prin-

si fortes à son extrémité, qu’elle était toujours prête à glisser de mes doigts qui étaient mouillés : dans l’étendue d’un huitieme de pouce environ, le diametre de l’orifice du vaisseau était tellement contracté, qu’il n’avait guere que le volume d’une tête d’épingle ordinaire , et il était ferme par un peu de sang , dont une couche tresmince recouyrait même son extrémité. En comprimant Vartere , et ensuite en permettant son action, et cela à diverses reprises, on laissait aw sang la faculté de faire disparaitre efficacement par son impulsion l’obstacle apporté à sa sortie. Cette expérience fut faite une heure environ apres l’accident , et l’on enleva sans délais les restes du bras. ( Observations and Cases of Gunshot Wounds, by G. J. Guthrie, Esq. Staff surgeon with the army in Portugal, in the new Medical and Physical Journal, vol. 1v, p 269; c’est-à-dire, Observations sur les plaies d’armes à feu , par Guthrie, chirurgien major à l’armée de Portugal, insérées dans le nouveau Journal de Méde-

cine el de Fhysique, etc. , etc.)

DES ARTERES ET DES VEINES, 42% cipés, je vais examiner l’action des agens arlificiels mis en usage pour supprimer l’hémorragie. |

L'impulsion naturelle du sang nuit a la rétraction et à la constriction de Partére 5 et empêche la formation du coagulum à l’ouverture de ses bouts divisés. Un état lanpuissant de la circulation est donc nécessaire pour l’accomplissement des procédés naturels par lesquels l’hémorragie est arrétée (1). Une faiblesse ou syncope , en suspendant la circulation, permet la constriction et Ja rétraction de l'artère , ainsi que la formation du coagulum à son extrémité. La syncope favorise donc l’accomplissement des moyens naturels qui suppriment l’hémorragie , et c’est par la qu’un des effets les plus alarmans de l'accident est dans le fond un des premiers moyens d’y porter reméde. Ce principe explique également l'efficacité de la saignée pour arrêter les hémorragies internes.

La rétraction et la constriction de l’extrémité de l’artére divisée ne suffisent pas pour fermer son tube et pour arrêter ’écoulement du sang , quoiqu’elles favorisent la formation du coagulum a son ouverture. L/efficacité

(1) Jones, on Hemorrhage , p. 97:

des remédes qu’on appelle styptiques, et qui sont employés pour la plupart dans la vue d’aider la rétraction ou la contraction du vaisseau divisé , est donc presque nulle, et , en général , leur mode d’action peut être rapporté aux principes dont je parlerai. Il est possible cependant que quelques-unes de ces applications, en accélérant la formation du coagulum , puissent tendre à supprimer Vhémorragie. C’est ainsi que les lotions froides et l'exposition des surfaces saignantes à la fraîcheur de l'atmosphère arrêtent fréquemment l’écoulement du sang. Quant aux solutions stimulantes ou astringentes, les observalions qui ont été faites a leur égard ne nous permettent pas encore de déterminer jusqu’à quel point elles peuvent aider la constriction ou la rétraction de l’artère, ainsi que la formation du coagulum.

Il arrive quelquefois que les parties divisées, dans les opérations chirurgicales, ne fournissent pas beaucoup de sang à l'instant même , en sorte qu’on cherche à réunir leurs surfaces au moyen des bandelettes agglutinatives ou des bandages. En peu d'heures, la partie s'enflamme, et les vaisseaux qui, dans Vétat naturel, ne laissaient passer qu'un petit

filet de sang, produisent alors, par leur di- /

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 325 latation, une hémorragie copieuse. C’est à cette cause que l’on doit attribuer les hémorragies fréquentes qui surviennent quelques heures après amputation d’un membre, on après l’extirpation d’un testicule ou d’une glande malade du sein, quoique les artères principales aient été liées, et qu’on se soit rendu maître du sang au moment de l’opération. L’hémorragie , dans ces circonstances, paraît être la conséquence de la dilatation qu’éprouvent les plus petites artères pendant Pinflammation, et il est évident que tout ce

qui tend à accroître ou à maintenir l’action inflammatoire des vaisseaux, prolongera en mème temps l’hémorragie.

Une cause fréquente de l’action vasculaire trop forte dans les plaies récentes , est l’emploi des compresses , des tentes et des bandages serrés. Quand lhémorragie paraît dépendre de cette cause, le traitement doit consister à diminuer, autant que possible, Paction vasculaire , et Pon parviendra a ce

Mt en faisant disparaître toutes les applica-. Sirritantes, en même temps qu'on emploiera les lotions émollientes et qu'on fera observer au blessé une tranquillité parfaite(r). —

# (1) Cette doctrine est professée par M. Abernethy dans ses cours.

La cautérisation du vaisseau lésé est le plus ancien remède dont on se soit servi pour la suppression de l’hémorragie. L'effet immédiat des applications caustiques est la formation d’une escarre qui, en s'étendant sur Youverlure du vaisseau divisé, empêche Yécoulement du sang. Un coagulum se forme promptement dans l’intérieur de l’artère, dont l’extrémité s’enflamme avec rapidité; il en résulte l’épanchement dune lymphe coagulable qui produit l’adhérence des parois du vaisseau et l’oblitération permanente de son canal. A Ja séparation de Vescarre, l'extrémité de l'artère se trouve dans une condition semblable à celle d’an vaisseau dont la ligature vient de se détacher immédiatement. Toutefoisil arrive dans quel« ques cas qu’à la séparation de l’escarre , l’adhérence de lextrémité de Partère n’a pas encore eu lieu et que l’hémorragie se renouvelle. Les histoires des hémorragies qui ont succédé à l'emploi du caustique sont des plus effrayantes, et maintenant on n’a nat cours à ee moyen toutes les fois qu'il est possible d'appeler à son aide les effets plus certains de la ligature ou de la compression, L'action du cautère appelé potentiel est la “même que celle du cautère actuel. Plusieurs

LES ARTERES ET DES VEINES. 527 de ces remèdes , auxquels on donne le nom ‘de styptiques, ne sont par le fait que des caustiques , et leur efficacité s’explique par le même principe. Les plus célébres de ces applications consistent dans de fortes solutions d'acides minéraux ou de substances qui sont communément employées comme caus- , tiques, | = Quoique l'application du caustique soit avec raison abandonnée dans tous les cas où il est possible d'employer la compression ou la ligature , il est cependant quelques hémorragies des petites artérioles dans lesquelles il sert efficacement. Lorsque l'écoulement du sang par les piqüres des sangsues ne peut être arrêté au moyen de la compression ou de doux styptiques, l'application du caustique, en formant une escarre sur la surface saignante , remplira, en général, cet objet; en outre , chez les sujets disposés aux hémorragies et chez lesquels la plus petite blessure est suivie par un écoulement de sang alarmant, cette même application sera quelquefois nécessaire. Dans les hémorragies abondantes qui ont lieu dans divers genres de fongus, dans les ulcères scorbutiques et après Papplication des ventouses scarihées , la transformation de da surface saignante en une escarre étendue

est quelquefois la seule manière d'arrêter Y'écoulement du sang.

La compression de l'artère blessée est la première indication , et celle quise présente le plus naturellement pour supprimer l’hémorragie. Par elle, on s'oppose sur-le-champ à écoulement qui se fait par ouverture du vaisseau : le sang se coagule à ses extrémités et dans le tissu cellulaire environnant, de manière à former des caillots qui établissent une barrière temporaire contre l’hémorragie , et qui permeltent l’accomplissement des procédés par lesquels le canal du vaisseau est oblitéré d’une manière permamente.

On a employé jusqu'ici deux modes de compression dans le traitement des artères blessées. Le premier consiste à mettre en contact les bords de la plaie externe, et à appliquer ensuite des compresses sur les té gumens, au-dessus de Ja plaie de l'artère et dans son trajet : ces compresses sont fortement fixées par une bande circulaire. Dans la seconde méthode on introduit un morceau d’éponge, d’agaric, ou un bourdonnet de charpie dans le fond de la plaie, de manière a presser directement sur lori= fice de l’artère et à arrêter Pécoulement da

DES ARTÈRES BT DES VEINES. 32g sang; la plaie externe est ensuite remplie de compresses graduées, que l’on retient dans cette position par un bandage ordinaire. La première a l’inconvénient de pouvoir effectuer Padhérence de la plaie externe sans réunir Ja plaie artérielle, ou de produire l’oblitération des extrémités divisées du vaisseau , en sorte que le sang peut s’épancher dans les parties environnantes, et former consécutivement un anévrisme. Quand on adopte la seconde méthode , les compresses sont sujettes à se déplacer. Dans toutes deux, l'emploi des bandages circulaires empêche l'établissement de la circulation collatérale, et produit de la douleur et de la tuméfaction dans le membre.

Lorsqu’une grosse artère est blessée dans un point où il est impossible d'appliquer la ligature , il me paraît préférable d'introduire une tente dans Ja plaie, qui puisse fermer l'ouverture du vaisseau, selon la manière que je viens d'indiquer. | L'éponge, la charpie ou l’agarie me paraissent également propres à remplir cet objet. Si Phémorragie provient d'une artere logée dans un os, telles que sont les artères nourricières des os des membres — apres les amputations, ou les branches de Vartère alvéolaire après l'extraction d’une

dent, il est convenable et efficace de lui opposer une petile boule de cire molle. Si Pon emploie la compression après la piqûre d’une artère , et que la plaie soit très-petite, comme après une blessure de lartère brachiale dans opération de la saignée , il sera nécessaire de rapprocher la plaie externe et d'appliquer des compresses sur les tégumens.

Le peu de certitude des moyens curatifs dont je viens de parler fait accorder une juste préférence à la ligature dans les blessures des artères. Dans une des parties précédentes de cet ouvrage, j'ai considéré l’opération de la ligature en général ainsi que son meilleur mode d'application : je présenterai maintenant quelques observations qui ont rapport à son emploi dans les blessures des artères. |

Toutes les fois qu’une artère d’un calibre considérable est lésée, chacune des extrémités du vaisseau doit être liée aussi près que possible de la plaie de ses membranes. On sentira la nécessité de s’assurer des deux bouts de l'artère blessée , si l’on fait attention que les anastomoses sont si étendues dans toutes les parties du corps, qu’elles fournissent une quantité considérable de sang qui pourrait sortir par l'extrémité inférieure du vaisseau

blessé , et produire ainsi une hémorragie effrayante et quelquefois méme funeste. Dans le cas suivant, qui m’a été communiqué par M. Lawrence , l’hémorragie , par le bout inférieur de l'artère brachiale divisée, fut suffisante pour entrainer la mort du blessé,