OBSERVATION XLIV

Un homme amené à l’hôpital Saint-Barthélemi venait de recevoir dans une querelle un coup de poignard à la cuisse droite, et une blessure profonde à la partie inférieure ét interne du bras du même côté.

Immédiatement après celte dernière lésion, 5o1i bras tomba tout-a-coup et resta pendant, sans quil pit s’en servir. Une hémorragie abondante se manifesta sur-le-champ, et ne fut arrêtée qu'avec peine par un chirurgien qui fit la ligature du vaisseau blessé. Cet individu, à son arrivée à l'hôpital , était froid et presque privé de sentiment, ce quiengagea à lui administrer des cordiaux. Une ligature ayant été remarquée dans la plaie, et aucun écoulement de sang ne se faisant apercevoir, ôn se contenta de rapprocher les bords de Pincision à la manière ordinaire. Le lende+ main et les jours suivans, le hlessé était beau-

coup plus fort : on pouvait très-bien sentir le pouls au poignet du bras blessé, et la plaie elle-même paraissait être réunie par adhérence. Tout alla bien jusqu'au soir du sixième jour après l’accident, qu’une hémorragie survint en si grande abondance, qu’elle put traverser le lit avant d’être remarquée par le malade ou par sa garde. La plaie ayant été examinée ,on ne put découvrir aucun vaisseau qui donnat issue au sang. L’hémorragie reparut le lendemain matin moins forte, mais suffisante , après l'effet débilitant des premières, pour épuiser totalement les forces vitales, et le malade mourut à midi. La ligature qu’on avait placée dans le premier moment s'était détachée la veille de la mort.

La plaie commençait à environ trois pouces au-dessus du coude, sur le devant du bras, et se continuait obliquement en bas et en dedans, dans la direction du condyle interne de l’humérus , en pénétrant dans tout son trajet presque jusqu'à Vos. Le muscle biceps était divisé, à l'exception de quelques fibres de son bord externe ; une partie du brachial interne, l'artère brachiale, les veines qui Paccompagnent, et les nerfs médian et cutané interne avaient aussi été intéressés. Le

DES ARTERES ET DES VEINES. 333 bout supérieur de Partére divisée était oblitéré , mais orifice inférieur ne contenait qu’une petite portion de coagulum récemment formé, qui n’était pas adhérent d’une manière intime au vaisseau , ef qui n’en remplissait pas même complètèment l’ouverture.

Îlest évident que, dans ce cas, les hémorragies qui entraînèréht la mort provinrent du bout inférieur de l'artère, et que conséquemment on eût dû en faire la ligature à l’instant même de Vaccident.

La ligature d’une artère , a une certaine distance de la plaie de ses membranes ou d’un tronc , si c’est une branche qui a été Iésée, ne met pas, en général, le blessé à l'abri des hémorragies, puisque le sang pourra s'échapper par le bout inférieur du vaisseau , comme il pourrait sortir par le bout supérieur, dans lesquels il aura pénétré par les branches qui s'ouvrent dans le tronc entre la ligature et la plaie. Quelques chirurgiens recommandent, quand une artère est divisée dans un endroit où il est difficile d’en saisir les bouts, de recourir à la ligature du tronc lui-même, dans la partie du membre où il peut être mis à découvert avec facilité. Cette pratique est faussement déduite de ce qu’on observe dans le traitement de l’anévrisme par la ligature de

l'artère à une certaine distance de la maladie; mais une connaissance plus exacte de l’état du membre après une telle opération , ainsi que des procédés qui amènent la guérison de Vanévrisme par suite de l'emploi de la méthode de Hunter, démontrera complètement l'inefficacité et le danger de ce mode de traitement pour une artère blessée, puisqu'on sait très-bien que le sang peut encore parvenir au vaisseau et le distendre au-dessous du point ou ila été embrassé par une ligature. Je suis redevable à M. Henri Earle du fait suivant a quimontrera l'insuffisance de la ligature d’une grosse artère après la blessure d’une de ses principales branches.

OBSERVATION XLY.

Une femme, en tombant sur un carreau de vitre, se fit une plaie par piqûre à la partie moyenne de l’avant-bras. Une forte hémorragie qui survint ne put être arrêtée que par la compression. Une tumeur se forma graduellement , et trois semaines environ après l'accident, on s’aperçut qu’elle s’éten- dait au-dessous de la plaie externe, qui n’avait guère plus d’un demi- pouce de longueur, et qui était alors fermée par uno

DES ARTERES ET DES VEINES. 335 croûte, Cette tumeur avait une pulsation, évidente, et la blessée, à deux reprises diffé rentes , perdit une quantité considérable de sang à la chute de cette croûte. Une troisieme hémorragie ayant eu lieu ; on appliqua deux ligaturessur l’artére brachiale , à la partie moyenne du bras, et on la divisa dans l'intervalle. Un quart d'heure après l’opération, une légère pulsation était apercevable dans les artères radiale. et cubitale, et au

bout d’une demi-heure, cette même pulsa~

tion était très-manifeste dans la tumeur. On appliqua a sa surface des compresses trempees dans un liquide froid; ses battemens continuérent, mais son volume n’augmenta pas. Le huitième jour après Popération, la croûte tomba de nouveau et une hémorragie copieuse en fut la conséquence. On se détermina alors à lier l’aitère à l'endroit même où elle avait été blessée. On appliqua un tourniquet au bras et l’on fit une large incision à la tumeur. Elle*contenait une grande quantité de sang grumeleux , mais point de coagulum Jamelleux ; au fond de sa cavité, l’on trouva

l'artère radiale à moitié divisée. Le tour-

niquet enlevé, le sang sortit en abondance

par les deux extrémités de ce vaisseau. On fit la ligature de l’une et de l’autre, et l’on

effectua lentière division de l'artère. La plaie suppura d’abord, mais ensuite elle marcha bien , et au bout de six semaines, cette femme était complètement rétablie. La pulsation de l’artère cubitale était à cette époque aussi forte que celle de la même artère dans le membre opposé : dans l’artère radiale , elle était plus obscure ; mais une année après, il fut impossible de reconnaître quelque différence dans la pulsation des artères des deux

bras (1).

(1) L’observation suivante , rapportée par M. Guthrie, démontre si fortement le danger des’en tenir a la ligature du tronc quand une branche principale est blessée , que je ne puis m’empécher de Ja rapporter.

Thomas Carryan, soldat au troisième régiment, fut blesse le 16 mai à Albuherra , à la partie interne du gras de la jambe droite, par une balle qui passa au bord externe et antérieur du tibia : une hémorragie abondante eut Heu à Pinstant même, dura quelques minutes , s’arréfa — et ne revint que le 15 juin. Ce jour-là, un peu de sang sortit apres le pansement, et la quantité en augmentait lorsque le blessé faisait quelque mouvement : le chirurgien qui, lai donnait des soins, voyant cette he~ morragie, lia l'artère fémorale sur le côté externe du muscle couturier ; le sang fut arrêté pendant cette journée, et le membre opéré conserva presque Ja mémie température que l’autre. Le 5 juillet, la plaie pri-

“Mnitive avait un mauvais aspect; lon en fit sortir fa-

Je sais que des cas se sont présentés où Pon a fait seulement la ligature du bout su~ périeur de l'artère blessée sans que, pour cela, il en soit résulté une hémorragie par le bout inférieur (1). Sûrement cette der-

| Er à cilement par la pression un peu de sang Coagulé ; le 6, la plaie en rendit une plus grande quantité ; le 7, le mouvement pour se servir du pot-de-chambre fut suivi de l’écoulement d’un filet de sang artériel, quis’arréta en serrant avec précaution le tourniquet. Le membre fut amputé au-dessus des ligatures de l’artère ; la dissection montra qué j’arlère tibiale antérieure-avait été détruite dans une certaine étendue , et que les muscles de la partie postérieure de la jambe étaient dans un état presque gangreneux. Un autre fait s’est offert, qui a eu absolutuent la même terminaison : la plate était à l’avant-bras , el l’on avait fait Ja ligature de l’arière brachiale. (New Medical and Physical Journal, vol. tv, p. 181.) | (1) foyez Ber, Principles of Surgery, vol, 1, p. 187. Depuis l'impression de cette partie , j'ai reçu une lettre du docteur Macartney , professeur d’anatomie à l’université de Dublin, qui m'engage à insérer les résultats suivans de son expérience comme propres à fortifier les observations précédentes : « J'ai vu plusieurs exemples de ligature appliquée à un tronc artériel ne servir à rien contre la blessure d’une de ses branches , et les blessés, apres un grand nombre d'efforts infructueux pour arréter l’hémorragie, ont souvent perdu leur membre et quelquefois la vie. La pratique de lier le tronc de prefe~ rence à la branche lésée semble être due aux succes qui {I. 22

558 MALADIES nière avait été oblitérée par les procédés de la nature.

Il arrive quelquefois, quand une hémorragie reparait de nouveau , plusieurs jours après qu’on s’est rendu maître, par la compression, de Pécoulement de sang, qui reconnaissait pour cause la division d’une artère, qu’un des bouts du vaisseau est encore perméable, tandis que l’autre s’est oblitéré spontanément. On a vu des cas où le bout supérieur s'était oblitéré par les seules forces de la nature; mais ces mêmes forces avaient été insuflisantes pour loblitération du bout inférieur par lequel on vit survenir des hémorragies sérieuses (1). Quand l'écoulement du

suivent l’opération moderne de l’anévrisme ; mais l’histoire de cette maladie doit plutôt nous instruire de l’insuffisance de la ligature du tronc pour détruire la cir culation dans ses branches , et nous démontrer en méme temps la nécessité de placer une ligature sur chaque bout de !a branche artérielle divisée.

(1) J. Barnes, soldat du vingt-neuvieme régiment, recut le 16 mai, à la bataille d’Albuhera, une balle de mousquet à la jambe droite, derriere et au-dessus du genou, de haut en bas et en dedans, pres les condyles du fémur, et dans la direction de l'artère fémorale devenue poplitée. La plaie répandit du sang en abondance pendant quelques minutes, et le blessé

DES ARTERES Et bes Veines, 34g Sang par une: artère blessée est arrété au Moyen de Ja ligature du tronc à une certaine distance de la plaie, il est probable que la diminution de la force de la circulation aux extrémités du vaissean lésé permet l’accomplissement de procédés curarifs qui n’auraient pu seffectuer pendant que les parties étaient exposées à l'impulsion non diminuée du sang en circulation. Quoiqu'il crut en avoir perdu près d’une livre, L'hémorragie s’arréla ; le blessé fut pansé a là manière ordinaire ; et testa deux jours sur le champ de bataille ; il fat ensuite | conduit à Valverde ; 4 neuf milles de la, par de mauvais chemins, et à épaules d’hommes , sur une couverture transformée en brancard. Le chirurgien regarda d’abord sa blessure comme légère ; mais s’étant aperçu que ses orteils étaient dans un état de mortification , il vit bien qu’elle était plus sérieuse qu’il né lavait cru, et me pria en conséquence dé examiner. Dans la soirée du 5 juin, dix-huit jours après l’accident , cet individu fut placé sur un charriot pour étre évacué , avec le reste des blessés, sur Elyas. La mortification avait cessé de faire des progres ; et la ligne de séparation entre le mort et le vif était établie. Peu après que les charriots se furent mis en mouvement, j’eus le chagrin d’apprendre qu’une hémorragie s’était déclarée par la plaie 4 il me parut évi. dent qu’elle provenait de l'artère poplitée ; et comme l’écoulement du sang avait lieu d’une manière lente, je supposai qu’il se faisait par l’extrémilé inférieure divisée. La situation de la plaie rendant la dissection difficile, et

soil possible, après la ligatare de l'extrémité supérieure d’une artère blessée, qu'il survienne spontanément une oblitération de l'extrémité inférieure propre à prévenir toute hémorragie de ce côté, néanmoins il est prudent de ne pas se reposer sur celte possibilité. En conséquence, une règle générale de pratique est de lier les deux bouts du vaisseau aussi près que possible de la plaie

le pied étant perdu en partie, je me déterminai a l’amputation au-dessus du genou, et je la pratiquai à Ohvença. J’eus soin de me faire envoyer à Elvas le membre amputé pour l’examiner à loisir. Je suivis avec soin le trajet de la plaie, et trouvai dans son fond un peu de sang coagulé , sans pouvoir découvrir néanmoins l’ouverture du vaisseau. Une sonde introduite dans l’extrémité amputée de l'artère fut arrêtée un pouce avant d’être parvenue à la surface ulcérée:, el en la passant dans l’autre extrémité, elle fut arrêtée exactement au milieu du trajet de la baile par un corps placé en travers de l’ouverture du vaisseau. Un examen attentif fit voir que la pointe de la sonde était engagée dans une partie du cercle de l’artère, qui était trop étroit pour la laisser passer , et par laquelle néanmoins l’hémorragie avait dû avoir lieu. Les extrémités divisées, alors oblitérées, étaient à un pouce l’une de l’autre; chaque portion offrait un point d’ulcération qui la terminait et qui s’ouvrait dans son canal. La portion superieure ou fémorale, dans

létendue de près d’un pouce, était remplie par un coa-

DES ARTERES ET DES VEINES. 541 de ses membranes, toutes les fois qu'il “ya lésion d’une artère assez grosse pour faire craindre une hémorragie considérable.

La difficulté de comprimer une artère piquée, de manière à placer ses bords lésés dans un état de contact parfait , sans oblitérer le canal du vaisseau , est tellement grande, que rarement on peut guérir lu plaie en conservant la continuité du tube. L'adoption de

rs . 4

gulum consistant qui fermait son ouverture. Le vaisseau élait contracté et diminuait graduellement comme le col d’une bouteille de Bordeaux ; une couche de ce méme coagulum recouvrait l'ouverture du vaisseau et les parties Voisines , et semblait avoir un commencement d’organisation ; là veine était divisée et fermée de la même ma- . niere. Je pense qne tout cela montre assez clairement les procédés employés par la nature pour guérir, sans être aidée par l’art, une grosse artère tout -a- fait divisée. La portion inférieure ou poplitée était tres-remarquable : la substance qui la fermait me parut l'avoir oblitérée completement pendant un temps, et s’être ensuite ouverte par l'effet des rudes secousses da charriot dans lendroit dont j'ai parlé. Ce point était peu considérable , quoique les parois de l'artère ne se fussent pes rapprochées, Il y avait par-derriere un pea de coaguium mou; et si le blessé eût gardé le repos, je pense que le vaisseau fut reste ferme. (Guranie’s, Observations and cases of gunshot wounds, in the New

Medical and Physical Journal, vol. 1v , p.177.)

ce traitement doit faire en outre redouter la chance d’une hémorragie ou la formation d’un anévrisme , et il est bien plus sûr de se mettre à l'abri de tous ces accidens en recourant à la ligature du vaisseau. On n’obtient aucun avantage en conservant la, liberté du canal artériel, puisqu'il est maintenant prouvé que toutes les parties du corps sont susceptibles de Pétablissement d’une cir-° culation collatérale, et qu’en général, un membre sain n’a pas à redouter la privation de la quantité de sang nécessaire à sa nourriture après la ligature de sa principale artère. Dans la partie précédente de cet ouvrage, j ai fait mention des circonstances qui peuvent empêcher létablissement de la circulation collatérale a la suite de l'opération de lanévrisme ; les mêmes observations sont applicables à la condition du membre après la ligature d’une artère blessée. On doit reconnaitre toutefois que la mortification du membre arrive plus souvent après la ligature d’une artère blessée, que quand une artère a été liée pour la guérison d’un anévrisme.

Cette circonstance paraît quelquefois dépendre, dans le premier cas, de la lésion simultanée des parties environnantes, et plus particulièrement de celle des veines et des nerfs ;

dans d’autres cas, elle peut provenir de la débilité produite par une perte excessive de sang ou du défaut de soins et de repos après l'accident. Quand la plaie dans le trajet de laquelle Partére principale a été divisée est d’une telle étendue qu’il y à eu en même iemps destruction des branches d’anastomoses les plus importantes , il est par le’ fait impossible que Ja circulation collatérale puisse s'établir. J'ai va un cas où la mortification de lPavant-bras a été Ja suite de la division de l'artère brachiale par une plaie profonde qui commençait a la partie inférieure et interne du bras, se portait en arrière , et occupait transversalement toute l’étendue de sa partie postérieure ; mais dans un autre cas, où l'artère brachiale ainsi que toute la partie antérieure du bras avaient été divisées, on parvint à conserver le membre. Chez ce dernier blessé, les principaux canaux 'd’anastomoses n'avaient pas souflert, tandis que chez le premier, la direction toute opposée dela blessure avait sûrement causé leur oblitération. 3

044 SCA aC samen SECTION IL

Des Anévrismes résultans de la blessure des

artères.

Quand une artère est blessée et que la plaie faite aux tégumeéns est rapprochée par Ja compression, de manière à empêcher l’hémorragie au. dehors, il arrive quelquefois que de sang s’épanche en grande quantité dans Je tissu cellulaire qui environne l'artère et qui unit les diverses parties du‘membre : de da résulte-cette variété de la.maladie: qwon nomme anéurisme diffus: Iaorsqwune artère a été lésée! par: un instrument qui a passé obliquement dans le membre, en sorte que la plaié de l’artère-n’est pas en rapport avec celle des tégumens, ou quand une artère est -déchirée par une extension violente, ou bien encore quand:elle est lacérée par l’extrémité dun os fracturé, il survient quelquefois un anévrisme diffus. Dans d’autres cas aussi cet accident est le résullat de la rupture d’un sac anévrismal au-dessous des tégumens (1).

(1) J’ai vu deux fois des anevrismes diffus étre produits

par la rupture d’anéyrismes de l’aorte, Dans le premier

Un anévrisme diffus est une ecchymose qui provient d’une grosse artère : la rapidité et l'étendue de l’extravasation sont en raison du volume du vaisseau et de la largeur de la plaie faite à ses parois. Dans quelques cas, on a vu le tissu cellulaire de tout le membre étre injecté de sang et la mortification survenir au bout de quelques heures ; d’autres