MALADIES SECTION VI

Des Anévrismes des artères axillaire et sousclaviere.

Nous possédons un grand nombre d’observations qui constatent que le bras a reçu une quantité suffisante de sang pour sa nourrir ture après l’oblitération des artères sous-clavière et axillaire:

Dans la première partie de cet ouvrage, j'ai

rapporté une observation où l'artère sous-clavière gauche et plusieurs de ses branches les plus importantes avaient été oblitérées par la pression d’un anévrisme de Paorte. Une petite tumeur anévrismale avait son siége au commencement de l'artère sous-clavière , dont la cavité, à partir de l’endroit où elle sortait du petit sac, était complètement remplie par une substance ligamenteuse, consistante , qui s'étendait jusque dans les artères vertébrale, manimaire interne et intercostale supérieure. L’artére thyroïdienne inférieure était la première branche qui füt demeurée ouverte , et par elle le sang passait de la thyroïdienne supérieure dans la sous-clavière, qui, quoique très-resserrée était restée permeable dans cel

endroit. Le membre paraissait bien nourri et jouissait de sa force ordinaire, malgré l'oblitération du commencement de sa principale artère et de ses branches les plus: importantes (1).

J'ai aussi extrait une observation intéressante du Journal de Médecine, dans laquelle on a rencontré un semblable état des vaisseaux.

Dans ce cas, l'artère sous-claviére droite était légèrement dilatée et contenait, depuis son origine jusqu’à l’endroit où elle passe derrière le muscle scalène antérieur , un caillot d’une couleur brune foncée et d’une consistance de gelée animale. La portion du vaisseau qui s’engage derrière le scalène, dansune étendue d’un pouce et demi, était remplie par un second caillot gris trés-consistant, qui la rendait imperméable au sang, et qui adhérait d’une maniére si intime aux membranes artérielles qu’on ne pouvait l’en séparer sans déchirement. Toutes les branches de Partère sousclavière provenaient de cetendroit du vaisseau dont la cavité se trouvait oblitérée , et elles étaient remplies par des caillots gHisderes qui adhéraient très-intimement à leurs membranes et qui s’étendaient à diverses distances dans leur intérieur. A la terminaison de ces

(1) Observation xix, t.1, p. 140.

caillots, les artéres devenaient perméables , et elles recevaient da sang de leurs branches de communication avec celles du côté opposé, ou du même côté , au-dessous de la maladie.

À Porigine de la tines commune, lariére axillaire était remplie d’un caillot qui n’adhérait pas aux parois du vaisseau et qui Paraissait d’une couleur peu foncée. Au-dessous de l’origine de la scapulaire commune, qui, aussi-bien que les artères circonflexes , offrait d’une manière remarquable une dilatation, les autres vaisseaux du membre ne se distinguaient de ceux du côté opposé que par la diminution de leur calibre (1).

On trouve dans le même journal une seconde observation d’oblitération de Partére sous-clavière droite, qui était convertie en une substance ligamenleuse, dans une étendue de plus de deux pouces. Le commencement de l'artère contenait un caillot d’une forme conique. Un sac anévrismal avait son siége sur l'aorte thoracique. Ce kyste avait communiqué avec l'aorte par deux ouvertures de huita dix lignes de diamètre chacune , qui se trouvaient alors complètement fermées par un coagulum assez consistant pour intercepter la EL, ST ES eee eel Se

(1) Voyez ir

communication entre la cavité du sac et celle de l’artére (1).

Dans ces cas, la seule circonstance extraordinaire qu’on avait observée pendant la vie des malades fut absence du pouls au poignet.

Les membres étaient bien nourris, malgré l'étendue considérable de l’oblitération de la principale artère, même avant qu’elle eût donné naissance à aucune branche. I] est inutile d’entrer dans un détail minutieux sur les canaux par lesquels le sang se rendait aux membres dans ces circonstances , parce que ~ ce n’est d'aucun vaisseau particulier que les branches d’anastomoses reçoivent ce fluide apres l’oblitération d’une artère principale, mais bien de toutes les ramifications en géné-

(1) Journal de Médecine par MM. Corvisart, Leroux et

Boyer st. 11, p. 29. M. Corvisart rapporte aussi une observation où il trouva l’artere sous-claviere gauche tellement rétrécie, à un pouce environ au-delà de son origine, qu’on ne pouvait y introduire la tête d’une petite épingle qu'avec une extrême difliculté. Ce resserrement était produit par un dépôt de matière calcaire. Les valvules de l’aorte se trouvaient réunies par un dépôt semblable , en sorte qu’on ne pouvait introduire qu’avec peine l’extrémité du doigt dans l’ouverture du vaisseau, qui était dilaté, rugueux et épaissi à la terminaison de sa courbure. ( Essai sur les Maladies du cœur, p. 215.)

Be MALADIES

ral qui passent dans leur voisinage, quelle que soit d’ailleurs leur origine, Si nous con= sidérons le trajet des branches qui se distribuent au cou et à l'épaule, nous serons convaincus que lorsque l’artère sous-clavière est oblitérée à son origine , comme dans l’obseryation xIx (1), ces mêmes branches tirent ‘un supplément abondant de sang des artères carotide et vertébrale, et le transmettent à la sous- -clavière, au-dela a point de son oblité- ‘ration. Mais lorsque toute l'étendue de Vartere | sous: clavière, et conséquemment les ouvertares de ses branches, sont oblitérées , comme dans les exemples que jai tirés du Journal de Médecine, il existe trois séries de “Vaisseaux d’anastomoses qui contribueront à ‘faire passer dans le bras le sang venu d’en ‘haut. Le sang ira des artères thyroidienne supérieure , occipitale el vertébrale, dans les branchés ascendantes des artères thyroidienne inférieure, sus-scapulaire, cervicale et transverse du cou et de l’épaule; il passera des branches ascendantes de ces vaisseaux dans d’autres branches qui s’étendent Ye long de l'épaule et par lesquelles il sera transmis dans les artères sous -scapulaire

(1) Voyez yt. tp. 14Q-

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 69 et circonflexe qui souvrent dans le tronc de la principale artere du bras. De la sorte, les branches de la sous-claviére constitueront une série intermédiaire de vaisseaux par lesquels le sang arrivera des artères carotide et vertébrale dans les artères axillaire et brachiale. Les anastomoses des thoraciques avec les intercostales pourront aussi fournir un supplément de sang à l’artère axillaire, après l’oblitération de la sous-clavière, et, par tous ces rameaux secondaires , il parviendra dans le bras une quantité suffisante de ce fluide pour sa nourriture. :

Si les canaux d’anastomoses sont suffisans pour entretenir la circulation du sang dans le bras , aprés l’oblitération de lartère sousclavière et du commencement de ses principales branches , il est évident que le même objet sera rempli d’une manière plus facile quand, la sous-clavière étant perméable, lartére axillaire est oblitérée. Dans cette dernière circonstance, les branches de la sous-clavière, savoir, la sus-scapulaire, la cervicale et la transverse du cou et de l'épaule , tireront un supplément direct de sang de la sous-clavière, et le transmettront dans les artères sous-scapu- Jaire et circonflexe : ainsi quand l'artère axil-

laire est oblitérée, il n’est besoin que de deux séries de branches d’anastomoses pour continuer la circulation. Les communications enire les branches des artères sous-clavière et axillaire sont si larges et si nombreuses, même dans l’état naturel, que si on lie l’axillaire sur un cadavre , et qu’on pousse dans l'artère sous-clavière une injection grossière , celle-ct. passera à travers les anastomoses nombreuses et ostensibles qui environnent le scapulum pour aller remplir les artères du bras. Mais lorsque l’oblitération de l’axillaire comprend les origines des artères sous-scapulaire et cir-. conflexe , on voit alors une série plus étendue de branches d’anastomoses être employée à Ja continuation de la circulation dans le membre. Le sang passera d’abord des artères susscapulaire , cervicale et transverse du cou et de l’épaule dans les branches ascendantes des artères sous-scapulaire et circonflexe ; mais, au lieu d’être versé par les ouvertures de ces vaisseaux dans l’artère principale , il se rendra par leurs branches descendantes dans l’artere profonde du bras, qui le conduira dans Ja brachiale; ou bien, continuant son trajet Je long des branches descendantes de la profonde , il arrivera par les anastomoses additionnelles dansles artères récurrentes, radiale,

cubitale et interosseuse. Dans ce cas, les artères sous-scapulaire et circonflexe constitueront une série intermédiaire à travers laquelle le sang sera transmis des branches de la sous-clavière dans celles de la profonde du bras. Il est tellement prouvé jusqu’à Pévidence , par l'anatomie du sujet sain , que je membre peut recevoir la quantité de sang nécessaire à sa nourriture, même après l’oblitération de lartère axillaire , que nous croyons à peine nécessaire de rapporter des observations qui viennent encore confirmer ce fait. Des anévrismes de lartère axillaire se sontsouvent gucris spontanément , et cette guérison a été accompagnée de l’oblitération du vaisseau.

J'ai déja rapporté (1) une observation où

(1) Observation xxvi ,t. 1, p. 184.

Le docteur Orpen m’a dit qu’il avait observé un anévrisme de l'artère sous-claviere dans lequel la tumeur, apres s'être accrue rapidement et avoir eu des battemens violens pendant quelques mois, avait tout-a-coup perdu sa pulsation, et tellement diminué de volume que, par degrés, elle s’était réduile en une petite tumeur compacte , située au-dessus de la clavicule droite. La pulsation dans les arteres du membre devint imperceptible ; Je bras ne put plus servir, et il tomba dans un état d’émacialion extrême. Il est probable que chez l'individu qui

cette terminaison a eu lieu, et l’on en trouvera une seconde dans la section des anévrismes provenant des artères blessées. Dans les deux

fait le sujet de cette observation, la diminution de la nutrition du bras et la perte de son mouvement volontaire sont dues à la pression de la tumeur sur les nerfs cervicaux , et non à l’absencé d’une quantité sufhsante de sang , par suite de l’oblitération de lartère. Nous avons vu en effet, dans tous les autres exemples que j’at rapportés d’oblitération de l’artère sous-clavière , que les membres étaient bien nourris et pouvaient remplir leurs fonctions naturelles. Van -Swiéten dit qu’un paysan recut sous l’aisselle un coup de couteau par lequel |’artere axillaire fut divisée; qu’il y eut une hémorragie si abondante qu’on pensa que le blessé périrait incontinent, et qu’il fut laissé pour mort. Le jour suivant, lorsque Pon vint examiner le corps pour faire un rapport à la justice, on trouva encore un peu de chaleur vers la poitrine , sans aucun autre signe de vie. L’on différa l’exa= men de la plaie. Peu à peu le blesse se réchauffa , mais chacun croyait que la mort était prochaine. Gependant, contre l’opinion commune, il se rétablit apres avoir été long-temps dans une débilité extrême. Le bras resta , pendant tout le reste de sa vie, atrophié et desséché comme celui d’une momie. ( Brachium autem illius lateris aridum et exsuccum , penilus mumiæ fere instar, tota vita mansit. Si ergo in tam magna arteria, et corde adeo vicina, potuit fieri consolidatio, apparet non tam facile desperandum esse etiam in periculosissimis vul-

neribus arteriarum +: modo zuullis stimulis vinosis vel

cas, les bras furent bien nourris après la guérison des tumeurs, et cependant on ne, pouvait guere douter que les principales artéres ne fussent oblitérées. On trouve des observations semblables dans les ouvrages de

Sabatier (1) et de Pelletan (2). ya quel-

cardiacis augeretur debilis vita in talibus vulneratis:, forte plures. evaderent. ) ll est probable que, dans cette circonstance , ‘le plexus des nerfs axillaires avait été divisé en même temps que l’artére. Commentaria in Aphor. Borraaav.,t.1, § 161, p. 255.

(1) Médecine opératoire , t. 1, p. 364.

(2) Clinique chirurgicale, t.1, p. 97. Dans un autre eas d’anévrisme, M. Pelletan trouva l’artère axillaire oblitérée. La tumeur était volumineuse et s’étendait jusqu’à la clavicule, Elle s’ouvrit , et l’hémorragie eut lieu deux heures avant la mort du malade. Les membranes del’artère axillaire, dans l’étendue d’environ deux pouces, étaient dilatées d’une manière remarquable, et l’anévrisme pro= venait de cette dilatation. Immédiatement au-dessous de la portion dilatée, l'artère axillaire était contraciée et convertie en une substance ligamenteuse qui ne permettait pas même au stylet le plus fin de pénétrer dans sa cavité. Pres du pli du bras, l’artère augmentait de vo+ lume , mais elle avait encore l’apparence d’un vaisseau, quoique sa cavité fût tellement resserrée qu’il devenait impossible d’y rien introduire. Zbid. , tome 11, page 05. Le docteur Monro rapporte une ‘observation semblable. Un soldat portait à l’aisselle un large anévrisme qui descendait jusque sur le bras. Il s’ouvrit, et le malade mous

ques années qu’un homme mourut à l'hôpital Saint-Barthélemi, avec un anévrisme à Vaisselle. Il avait refusé de se soumettre à l'opération, parce qu’il prétendait qu’une tumeur semblable, qu’il avait eue du côté opposé, sétait guérie toute seule. Le second anévrisme devint funeste au malade, et la dissection de son cadavre confirma son assertion. On trouva dans l’aisselle des traces d’un anévrisme qui s'était guéri spontanément.

L’artère principale était complètement oblitérée (1). M. Taunton m’a montré deux préparations provenant d’un sujet apporté à lamphithéâtre d'anatomie , et chez lequel les deux artères axillaires étaient oblitérées. L’aisselle

rut d’hemorragie. A l’ouverture du cadavre, on trouva que l'artère axillaire communiquait avec le sac. La partie inférieure de l'artère se continuait derrière la poche anévrismale, et était presque imperméable dans l’étendue d’un demi-pouce ; car au-dessous de l’endroit , dit le docteur Monro, où le tronc artériel s’ouvrait latéralement dans le sac, la continuation de ce même tronc était presque oblitérée par l’adhérence de ses parois. ( Edinburgh Physical and literary Essays , Essais de Médecine et de litiérature d’Edimbourg , volume m1, page 196. )

(1) Ce fait m’a été communiqué par M. Abernethy.

DES ARTERES ET DES VEINES. 95 gauche contenait un amas de glandes malades; maisil n’y avait dans les membranes artériel- Jes, ou dans les parties environnantes, aucune apparence d’altéralion qui pût rendre raison de l’oblitération du vaisseau du côté droit. Le bras du même côté fut injecté, et Pon trouva que l'artère sus-scapulaire communiquait par de larges anastomoses avec la sous-scapulaire. Ces communications étaient établies principalement auprès de l'os, sur la fosse sousépineuse du scapulum. Une branche considérable de l'artère sus-scapulaire passait au-

dessous de l'os, et s’anastomosait. dans cet endroit avec une branche de la sous-scapulaire. Un rameau provenant de l’artére axillaire au-dessous de la portion, oblitérée, s’avançait supérieurement et s’anastomosait avec la sus-scapulaire. La transverse de Phumérus passait le long de la base du scapulum, et contribuait à Pentretien des branches de l'artère sus-scapulaire. La réunion des ramifications d’anastomoses surpassait le calibre de l’artére brachiale. | Ce n’est pas seulement quand Pobstruction survient graduellement, comme dans les cas que je viens de rapporter, que la circulation s’est continuée après l’oblitération de l’artère axillaire : on a vu également des

exemples où le membre avait été entretenu de sang après la ligature de ce vaisseau pour des cas de plaies et d’anévrismes : il est vrai que, dans quelques-uns de ces derniers, la mortification du bras a eu lieu; mais on n’a pas de preuves suffisantes dans ceux-là que la circulation dans le membre eût commencé à se rétablir; un examen attentif, dans une circonstance bn constaterait, je crois, que la gangrene alee être attribuée à d’autres causes qu’à la privation de la quantité de sang nécessaire pour Ja nour riture de la partie.

Il y a environ soixante-dix ans que M. Hall fut appelé pour un homme qui avait recu une blessure trés-considérable au — dessous de Vaisselle ; il y avait division de l'artère brachiale. Cet homme tomba bientôt en faiblesse par la perte de son sang, ce qui lui sauva la vie, parce qu'il n’avait alors personne auprès de lui. M. Hall se trouvant par hasard dans le voisinage, n'avait pas sur Jui d’aiguilles; mais il put comprimer facilement l’artère avec l'indicateur et le pouce, jusqu’à ce qu'il se fût procuré du fil, avec lequel il fit immédiatement et d’une manière , efficace, la ligature du Vaisseau: Cet homme recouvra l'usage de son bras, mais n’eut plus

désormais de ce côté qu’un pou faible et tremblant (1).

M. White rapporte qu'un officier eut Partéreaxillaire lésée par un coup d’épée. Le blessé tomba bientôt en faiblesse et Phémorragies’arrêta ; onessaya , mais en vain, de fermer l’ouverture de l'artère en passant dans la plaie une aiguille au-dessous delle. Une autre aiguille fut ensuite passée autour de l'artère , en l'introduisant à travers la peau, à une petite distance au-dessus de la plaie, et en comprenant dans la ligature une quantité considérable des parties environnantes. Le lien fut ensuite serré et l’hémorragie cessa. Lorsque le blessé fut revenu de son évanouissement, le bras était froid , et l’on ne pouvait distinguer dans ses artères aucune pulsation. Le troisième jour, le bras était parfaitement chaud, et les veines paraissaient gorgées de sang; mais le quatrième, la gangrene attaqua l'épaule, et le soir du même jour, le blessé mourut. Le membre ayant élé examiné, on trouva que la ligature environnait l’artère axillaire, qui avait été completement divisée au-dessous de l’artére circonflexe del’épaule:

* (1) Voyez Joux Bett, on Wounds , page 60, troigieme édition.