II

elle comprenait aussi trois des nerfs brachiaux. La veine axillaire était également blessée, mais elle n’était pas renfermée dans Ja ligature (1). Dans ce cas, le membre avait recouvré sa chaleur naturelle le 1roisième jour après la ligature de lartère, et la circulation veineuse s'était rétablie. I est trèsprobable que la gangrène fut occasionnée plutôt par la ligature des nerfs que par celle de l'artère, puisque le membre était nourri de sang.

Desault a observé un cas assez semblable à celui-là sous plusieurs rapports. Le sphacèle du membre ne put pas être attribué non plus au défaut de sang, mais bien à la débilité extrême produite par une hémorragie abondante , et à l'état des parties environnantes , dans lesquelles le sang s’était extravasé en assez grande abondance pour amener une ulcération et une suppuration des plus étendues. Un homme fut blessé à Vaisselle d’un coup d'épée; il perdit à l’instant une quantité prodigieuse de sang; une tumeur volumineuse occupa rapidement la cavité entière de laisselle, et cet homme tomba en faiblesse. En deux jours tout le

(1) London medical Journal, vol. iv.

db

DES ARTERES ET DES VEINES. 99 membre fut enflammé; le sang suintait de la plaie, et le blessé éprouvait de la fièvre et une douleur très-vive. Le quatrième jour, lavant-bras devint froid ; la peau de cette partie avait une teinte jaunatre; Phémorragie revint; la tumeur augmenta, et son accroissement fut accompagné d’une pulsation obscure ; la peau qui la couvrait était rouge et tendue. Dans cet état, le blessé fut admis à l’Hôtel-Dieu, le septième jour après son accident. Desault divisa les tégumens par une incision longue de six pouces, qui commençait au-dessous du tiers acromial de la clavicule, et qui se prolongeait en bas et en dehors. Les fibres du muscle pectoral étant divisées, il, sortit une grande quantité de coagulum, et même un filet de sang, quoiqu’un aide comprimat fortement l'artère sous-clavière contre la clavicule.

L'opérateur saisit de suite, avec l’indicateur et le pouce, le commencement de lartère et Je plexus de nerfs, et arrêta par la Phémorragie. Un aide fit alors la ligature de l’artére et du plexus‘de nerfs que l’opérateur avait assujettis. L’ouverture de l’artere, qui avait été divisée au-dessus de Porigine des artères sous-scapulaire et circon-

flexe , fut ensuite liée elle-méme, et les nerfs ayant été séparés de lartere, la ligature qu’on avait appliquée d’abord fut laissée comme ligature de réserve. On tint la méme conduite à l’égard de Pextrémité inférieure de lartère blessée (1). Le soir de Popération, on observa une pulsation obscure dans

Yartere radiale du membre malade, qui avait

recouvré,en quelque sorte, sa chaleur naturelle; les veines du dos de la main et du bras étaient remplies de sang. Aucun doute ne pouvait exister sur le rétablissement de la circulation. Le troisième jour, la suppuration avait commencé dans la plaie, qui était couverte d’un appareil; des escarres furent observées dans le fond de Vaisselle.

Le blessé éprouvait de la difficulté à respirer, et le soir du quatrième jour, on remarqua une rougeur érysipélateuse sur l’avant-bras.

Le cinquième, la température du membre avait diminué; les ongles étaient d’une couleur brune, et des taches pourpres s'étaient ma-

(1) On s’assura dans ce cas de l’artère en faisant passer les ligatures au moyen d’une canule d’argent , et en les maintenant en haut par une cheville de bois , en sorte qu’on aurait pu les serrer , si cela avait été jugé néces~

gaire,

nifestées sur le bras. Le sixième jour, la gangrène s’empara du membre et le blessé mourut (1). Nous rapporterons encore d’autres observations dans lesquelles le membre a reçu Ja quantité de sang qui Jui était nécessare, même après la ligature de l'artère axillaire. |

Lorsqu'un anévrisme provient de lartére axillaire, non loin de l’origine de la brachiale, et lorsque la maladie a fait encore peu de progrès, il est possible de lier Vartére entre la tumeur et la clavicule; mais quand la tumeur est volumineuse ou quand elle naît de l'artère axillaire près de l’origine de ce vaisseau , il est impossible de faire . l'opération dans cet endroit. Dans ces circonstances, il faudra que le chirurgien entreprenne la ligature de l'artère sous-clavière. Deux opérations sont donc praticables pour les anévrismes axillaires, et le choix de l’une des deux sera déterminé par l'étendue et Ja situation de la maladie. Dans certains cas, on fera la ligature de Vaxillaire; dans les autres, on aura recours à celle de la sousclavière. Je vais déterminer maintenant

(1) OEuvres chirurgicales de Desault , par Bichat, tig, ps 555;

les cas ou chacune de ces opérations sera requise , et je décrirai ensuite la manière dont elles doivent être respectivement exécutées.

Les anévrismes axillaires se rencontrent rarement dans celte première période , où il y a possibilité de her Vartére entre la tumeur et la clavicule. Les parties dont Vaisselle se compose offrent si peu de résistance que l’accroissement du sac est rapide après l’ottverture des membranes artérielles ; la tumeur soulève bientôt le muscle pectoral, eten s'étendant sous ce muscle, rend impossible la ligature de Vartére sous la clavicule. Ce n’est donc que dans les cas où la maladie provient de Ja partie supérieure de l'artère brachiale que cette opération peut être entreprise.

M. Keate rapporte une apbeLY Siar d’anévrisme axillaire qu’il a guéri par la ligature de Partère, immédiatement au--dessous de la clavicule. Un soldat âgé de vingt-cinq ans, avait été blessé à la main par une balle, et cinq semaines après , amputation de trois doigts de cette main devint nécessaire. Au bout de cinq mois, lés plaies n’élaient pas encore guéries. Une matière purulente se formait sans cesse près du poignet,

et la tuméfaction ne diminuait pas après Pévacuation de la matière, mais s’emparait successivement de diverses autres portions du ‘bras. Les artères de cette région n’offraient plus de pulsation, Une tumeur circonscrite se développait dans l’aisselle : d’abord on la distinguait à peine de la tuméfaction des parties environnantes : elle devint bientôt plus proéminente , et une forte pulsation s’y faisait ressentir. Le sommet de la tumeur s’amincit tellement en quelques jours qu’on pouvait facilement distinguer Pimpulsion du sang par jets, per saltum, contre le sac. Le battement disparut; la tumeur devint dure, mais continua à augmenter. Elle s’ouvrit enfin quinze jours environ après que la pulsation s’y fut manifestée pour la première fois, et il en sortit une petite quantité de sang artériel. L’hémorragie fut arrêtée par la compression. Elle reparut au bout de quelques jours, et l’on s’en rendit maître de nouveau par la compression de l’artère sous-clavière contre la premiere. côte. C’est dans cet état , dit M. Keate, que je vis le blessé , et malgré le pronostic défavorable que j'en portais, je résolus de saisir Partère au - dessus de la partie malade et divisée , dans son passage sur la première côte. En conséquence ,

je fis une incision oblique en bas; je divisai les fibres du muscle pectoral qui se trouvaient dans ma route, et arrivé à l’ariére, je passai, ou du moins je le crus, une aiguille courbe d'argent, garnie d’une double ligature, au-dessous de l'artère , et Jen liai les extrémités. Un examen attentif m’ayant fait ensuite découvrir que lartère battait sous la ligature, je me déterminai à mettre un autre lien plus haut et plus près de la clavicule : en conséquence , j'enfonçai l’aiguille plus avant, et j’y compris évidemment l'artère. La tuméfaction du bras diminua par degrés; la plaie suppura, et les ligatures se détachèrent. Le bras recouvra sa sensibilité ordinaire, et les articulations de l’épaule et du coude eurent de nouveau la faculté d’agir : quant au mouvement du poignet , il avait été détruit avant l'opération (1).

M. Pelletan essaya de lier l'artère axillaire immédiatement au-dessous de la clavicule.

L’anévrisme était volumineux et remplissait Vaisselle; mais un espace considérable existait encore entre la tumeur et la clavicule.

M. Pelletan proposa de détacher le muscle pectoral de la clavicule dans toute l'étendue

(x) London medical review , pour Pannée 1801.

de cet os, afin de découvrir l'artère et de pouvoir en faire Ja ligature. On lui fit observer alors qu’en divisant le muscle pectoral, la tumeur, privée de son soutien, pourrait touta-coup se rompre, et qu’au lieu de couper le muscle, il était plus sir de comprendre quelques-unes de ses fibres dans la ligature en même temps que l'artère. Cette proposition fut adoptée; en conséquence , M. Pelletan enfonça son aiguille à diverses reprises, mais sans pouvoir la faire passer autour de l'artère, à cause de la profondeur où était cette dernière. L'opération ‘fut donc abandonnée. Les souffrances du malade augmenterent; il lui survint une inflammation de poitrine, et il mourut le vingtième jour après l’opéralion (1).

L’artére dxillaire peut être liée immédiatement au-dessous de la clavicule de la manière suivante :

Le malade étant assis sur une chaise, les épaules légèrement inclinées en arrière , un aide se place à la partie postérieure pour comprimer l’artere sous-clavière contre la première côte dans le cas où une hémorragie

(1) Clinique chirurgicale ,t.1r, p. 49.

se déclarerait pendant l'opération (1). L’opérateur commence ensuite une incision senillunaire à travers les tégumens, à un pouce environ de l'extrémité sternale de la clavicule. Cette incision doit être continuée vers Yacromion , dans une direction courbe inférieurement , et dans une étendue de trois a quatre pouces , de manière à venir se terminer près du bord antérieur du muscle deltoide (2). On mettra à découvert de la sorte les fibres da muscle pectoral, qui doivent être divisées dans la même direction et dans la même étendue que la plaie externe. Le lambeau semi-lunaire qui en résulte doit être.

ensuite soulevé, au moyen de la division du tissu cellulaire lâche qui unit le muscle pectoral aux parties soujacentes. On voit alors le pêtit pectoral qui croise la partieänférieure de Ja plaie, et si l’opérateur passe son doigt entre le bord supérieur de ce muscle et la

(1) Dans cette vue, l’aide doit être pourvu d’une pelote dure , composée d’une pièce de bois longue d’un pouce et large d’un demi-pouce, recouverte de cuir et fixée à l’extrémité d’une clef, semblable à instrument de ce nom employé par les dentistes.

(2) L’incision doit se terminer à l’intervalle qui existe entre les muscles deltoide et pectoral, afin d'éviter la lésion de la veine céphalique. —

clavicule, il pourra sentir distinctement les pulsations de lartère axillaire. Dans cet endroit, l’un des nerfs cervicaux qui concourt ala formation du plexus axillaire, marche sur l’artére, et se trouve en contact avec elle, tandis que les autres nerfs sont placés derrière. - Sar le cadavre, la veine axillaire est située

au-dessous de lartère ; mais pendant la vie, lorsque la veine est distendue, elle se gonfle sur l'artère et la cache. Toutes ces parties sont unies ensemble par du tissu cellulaire,que Yon doit séparer ou par une dissection attentive, ou en le déchirant avec un instrument mousse. L’artére étant mise à nu , l'opéra:

teur passe autour d’elle une ligature à l’aide d’une aiguille à anévrisme. Les extrémités de la ligature doivent alors être tirées en dehors, et il faut introduire un doigt dans Ja partie inférieure de la plaie, de manière à comprimer la portion d’artére comprise dans Yanse de fil. Si réellement lartère y est renfermée , la pulsation cessera à linstant dans l'anévrisme ; mais il est possible qu’on ait pris pour elle un des nerfs cervicaux, à cause de Ja pulsation qui leur est communiquée par l'artère contigué à ces mêmes nerfs. Le chirurgien, bien convaincu que l'artère est la partie comprise dans Ja ligature, serrera

cette dernière, et pansera la plaie simplement avec des bandelettes d’emplatre agglutinatif,

Quand un anévrisme naît de l'artère axil- Jaire , à l’origine de ce vaisseau, ou quand la tumeur de l'aisselle est très-volumineuse, et s'étend supérieurement de manière à rendre impossible l'opération au-dessous de la clavicule, il sera nécessaire alors de faire la ligature de lartère sous- clavière. [| est peu d'opérations chirurgicales qui puissent s’exéculer avec plus de facilité sur le cadavre, que la ligature de artère sous-clavière, à Pendroit où elle sort de derrière le muscle scalène antérieur pour s'étendre sur la surface aplatie de la première côte. Lorsque les tégumens et le muscle peaucier sont divisés à la base du cou, l’artère est simplement recouverte d’un tissu cellulaire lâche , et le bord acromial du muscle scalène antérieur est un guide qui peut conduire le doigt dans sa situation précise. Mais chez le vivant, lorsque l’anévrisme est volumineux et qu'il s’étend supérieurement, il- élève l’extrémité acromiale de la clavicule, de manière à diminuer l’intervalle entre la partie supérieure de cet os et la base du cou, et à rendre la situation de l’artère bien plus profonde que dans l’état ordinaire.

Tl est alors extrêmement difficile, et quelquefois même impossible, de passer une ligature au-dessous du vaisseau. I} est donc particulierement important que cette opération soit entreprise pendant que la tumeur de Vaisselle est petite et qu’elle n’a pas déplacé la clavicule. On doit desirer, en général, que l'opération de l’anévrisme soit faite dès le début de la maladie, parce que l’accroissement de la tumeur est accompagné de Ja destruction des parties environnantes, d’où résulte une guérison plus incertaine et plus longue. Dans cet endroit , les avantages de Popération pendant la première période de la maladie sont encore plus grands, par les raisons que je viens d’énoncer. Le lecteur sera convaincu pleinement que le déplacement de la clavicule par l'accroissement de la tumeur peut , dans quelques cas, rendre impossible Ja ligature de l’artère dans ce point, quand il saura que M. Astley Cooper lui-méme a été forcé une fois d’abandonner lopération. RN

L’anévrisme était trés-volumineux, et la clavicule avait été repoussée en haut par la tumeur, de manière qu’on ne pouvait point engager une ligature sous l'artère sans courir le risque d’y comprendre quelques-uns des

Alto MALADIES

nerfs du plexus axillaire. On renonça en conséquence a l’opération (1).

On devrait toutefois l’entreprendre si les circonstances l’exigaient , quoique la clavicule fut sortie de sa position naturelle, parce que l’on peut, par des moyens mécaniques, placer une ligature autour d’une artère dans une plaie profonde et étroite.

Desault a souvent éprouvé de la difficulté à passer l'aiguille à anévrisme ordinaire au-dessous des artères profondément situées.

Il inventa, en conséquence, un instrument qui pourrait être employé avec avantage dans des cas semblables. IF consiste en une sonde d'argent droite à une de ses extrémités, et courbée à l’autre en forme de demicercle. Cette sonde renferme un stylet d’acier élastique, dont un des bouts est percé d’un œil, et se trouve assez long pour dépasser la sonde, qu’il remplit exactement. L'instrument est engagé sous l'artère, et lorsque son extrémité est parvenue vers l’autre côté du vaisseau, on le maintient avec force dans cette position, tandis qu’un aide pousse en avant le stylet élastique, dont le bout sélevant du fond de la plaie, présente son chas

(1) London medical review , vol. 1, p. 500.

DES ARTERES ET DES VEINES. lil

au chirurgien pour y passer la ligature; on retire alors le stylet dans la sonde, et l’on ramène l'instrument tout entier de dessous l'artère, en laïssant le lien autour du vais-seau (1).

Quelques changemens be ont élé faits à cet instrument pour que l’on puisse engager ja ligature au-dessous de l'artère, en même temps que l’on pousse en avant le stylet:

par là, l’on obvie à l'inconvénient de passer la ligature dans l’œil de ce dernier, au fond d’une plaie profonde et resserrée. Dans cette intention, M. Henri Earle a démontré l'avantage de laisser une ouverture à la partie postérieure de la sonde capable de permettre le passage de la ligature, qui est introduite dans le chas du stylet avant que ce dernier soit poussé en bas de la sonde.

M. Watt a recommandé un instrument dans lequel on laisse aussi une ouverture à la partie postérieure de la sonde. Le stylet est composé de deux parties : la plus longue portion, pourvue d’un manche, a la même étendue que la sonde, dans l’extrémité courbe de laquelle une aiguille d'acier

(1) OEuvres chirurgicales de Desault, par Bichat, t. 11, p. 560.

élastique, longue d’un pouce et demi environ, est introduite : cette aiguille a un œil à une de ses- extrémités dans lequel on passe la ligature. En poussant en avant le stylet , Paiguille glisse sous l’artère, et peut être retirée de l’autre côté du vaisseau, en laissant autour de lui une ligature (1). Il est un grand nombre d’autres instrumens qu’on a proposés pour faire passer des ligatures sous les artères profondément situées (2); mais ceux dont je viens de donner la description me paraissent particulièrement convenables lorsque la plaie est assez profonde et assez resserrée pour rendre le passage de la ligature impossible avec une aiguille ordinaire à anévrismes. | Lorsque la clavicule est très-élevée, T’opérateur trouvera une difficulté extrême à faire le nœud de la ligature dans le fond de la plaie, sans tirer l’artère ou la soulever. Il doit donc être pourvu de deux instrumens , composés chacun d’une petite tige

(1) Ces instrumens ont été décrits et dessinés par M. Ramsden, dans ses Observaiions sur le testicule et l’anévrisme ( on the testicle , and on aneurism) , p. 312 et 314.

(2) Voyez le mème, p. 307.

DES ARTHRES ET DES VEINES. 115 d'acier ou d'argent, percée au bout et fixée sur un manche. Chacune des extrémités de Ja ligature étant passée à travers une de ces tiges, et liée autour du manche de l'instrument, on pourra faire les nœuds sans introduire les doigts dans le fond de la plaie (1). |

M. Ramsden a réussi à lier l’artère sousclavière, quoique l’anévrisme eût beaucoup élevé la clavicule. Son observation est intéressante, et cependant le résultat n’en a pas élé heureux. Elle montre les difficultés que l’on éprouve à faire cette opération lorsque la tumeur est volumineuse et la clavicule déplacée, en même temps qu’elle fail voir que la circulation du membre peut continuer apfés la ligature de l’artère sous clavière. Elle est curieuse aussi, parce que c'est dans ce cas que la ligature de l'artère sous-clavière a été faite pour la premiere fois.

Le malade, âgé de trente-deux ans, éprouvait des douleurs excessives ; il avait tous les signes d'une tres-mauvaise santé et d’une anxiété particulière; il fut admis à hôpital Saint-Barthélemi le 2 novembre 1809, pour

(1) Foyez le même auteur , p. 509.

Il. 8

un anévrisme a l’aisselle droite qui s'était manifesté depuisenviron quatre mois. La partie de la tumeur proéminant au dehors avait le volume de la moitié d’une grosse orange.

Il existait aussi une tuméfaction très-considérable, et une distension au-dessous du muscle pectoral et des parties adjacentes, qui écartait l'épaule de la poitrine à une distance de plusieurs pouces; la température des deux bras était la méme, et le pouls, dans Vartère radiale de chacun d’eux, se correspondait. Les souffrances du malade furent soulagées par la saignée; mais bientôt il se trouva incommodé de plus en plus par la pesanteur excessive de son bras ; il perdit de nouveau le sommeil, et sa figure reprit ce caractère d’anxièté qu’elle avait la première fois que nous le vimes. Le sixième jour après son entrée à l'hôpital, la pulsation de lartère radiale du bras affecté devint plus obscure et cessa bientôt entièrement , ou se perdit dans lœdème qui s’empara de la main et de Pavant-bras, et qui fit des progrés considérables. Le malade s’affaiblit, et l'élévation progressive de la clavicule, par suite de Paccroissement du volume de la tumeur, augmentait tellement de jour en jour les diflicullés de operation future,

qu’une consultation fut convoquée à ce sujet : on y décida que l'opération serait différée afin de laisser le plus de temps possible aux branches d’anastomoses pour se ditater, d’autant que la tumeur ne paraissait pas mettre la vie du malade dans un danger imminent par aucune probabilité d’une rupture soudaine. Le soir du douzième jour cependant,

le malade se plaignit d’une pesanteur et d’un malaise plus grand qu’à l'ordinaire dans le membre affecté, Alorsonexamiua la tumeur, et l’on aperçut dans son centre une tache brune environnée dun cercle inflammatoire qui menaçait la peau d’une destruction plus étendue. Il était dès-lors impossible de différer plus long-temps l'opération : elle fut faite le lendemain de la manière suivante.

Le malade ayant été placé sur une table à opération , la tête obliquement tournée vers la lumière, et le bras malade soutenu par un aide à une distance convenable du côté, «je fis, dit M. Ramsden, une incision à la peau et au muscle peaucier , le long du bord supérieur de la clavicule et dans une étendue de deux pouces et demi : cette incision commengait le plus prés possible de Vépaule, et se terminait inférieurement à un demi-pouce environ du côté externe du muscle sterno-

cleido-mastoidien. Cette incision divisa une petite artère superficielle qui fut liée aussitôt. La peau au-dessus de la clavicule étant alors soulevée, tant par mes propres doigts que par ceux d’un aide, je la divisai de dedans en dehors et en haut, dans la ligne du bord externe du muscle sterno-mastoïdien et dans une étendue de deux pouces. Mon aide ayaut abaissé l'épaule pour placer au-dessus de la clavicule la première incision que j'avais faite le long du bord supérieur de cet os, je continuai la dissection des parties avec mon instrument jusqu’à ce que jeusse parfaitement découvert le bord du muscle scalène antérieur , immédiatement au-dessous de l'angle qu'il forme en croisant le ventre de Yomo-hyoidien et le bord du sterno-mastoidien. Alors je plaçai mon doigt sur Partere, dans l'endroit même où elle se presente entre les scalénes, et je n’éprouvai aucune difficulté à la suivre sans toucher à aucun nerf, jusqu’au bord inférieur de la première côte : là je la détachai avec mon ongle pour lui appliquer une ligature. Toutefois, je rencontrai dans cette partie de lopération une difliculté qui surpassa de beaucoup mon attente, quoique je m'y fusse préparé. J'avais appris, en répétant un grand nombre de fois

cette opération sur le cadavre, qu’il était impossible de passer une ligature au-dessous de l'artère sous-clavière avec laiguille qu'on nomme communément aiguille a anévrisme.

Je m'étais pourvu en conséquence d’insirumens de formes et de courbures différentes propres à surmonter. la difficulté : tous conduisaient trés-aisément la ligature sous l’artére, mais n’allaient pas plus loin, parce qu’étant composés de matières solides et fixés*sur des manches, ils ne permettaient pas à leurs pointes de s’accommoder ensuite a la trèspelite courbure résultant de l’espace étroit qui existait entre la première côte et la clavicule , et qui en outre, dans ce cas particulier, avait une profondeur extraordinaire, à cause de l’élévation antérieure de l'épaule par la tumeur. Après avoir essayé divers moyens pour en venir à bout, je saisis à la fin une sonde d’un métal ductile que je passai sous l'artère, et dont je ramenai l’extrémité de l’autre côté ayec une paire de petites pinces : je réussis de la sorte à introduire ma ligature, et je liai la sous-clavière dans l’endroit dont j'ai parlé plus haut. Le nœud de la ligature se fit aisément ; la plaie fut réunie par la suture sèche, et le malade remis dans son lit.

La sensation pénible d’élancemens à l’extrémité des doigts du malade cessa à l’instant même de l'application de la ligature sur l’artère. Le soir du même jour, il eut une bien plus grande facilité pour remuer le bras, et, à tous égards, il souffrait. moins qu'avant l'opération. a température des membres thoraciques paraissait la même, et, suivant le malade, le bras aflecté était plus chaud que l’autre. Jusqu'au quatrième jour, les symptômes furent trés-favorables ; le malade dormait passablement ; la tension de la tumeur était très-diminuée , l’cedème du membre avait presque disparu; la tache brunâtre qui existait sur la peau reconvrant la tumeur n’avait pas augmenté, et la température des deux bras était semblable. Le soir du quatrième jour , la tache de Vaisselle avait fait des progrès, un léger suintement avait lieu par une petite fissure qui s'était formée à son centre. La tension de la tumeur avait encore diminuée , et l’œdème de Pavant-bras et de la main était totalement disparu. Le malade éprouvait des symptômes de fièvre très-prononcés, et paraissait avoir une oppression de poitrine. La température continuait à être la même dans les deux bras. Le cinquième jour au matin,

la hévre augmenta. La pelite escarre du centre de la tumeur avait des bords plus marqués, mais néanmoins sans avoir fait de progrès. La plaie présentait un aspect favorable et n’était point douloureuse. Le malade se plaignait seulement d’une pesanteur considérable dans le bras affecté et d’une oppression de poitrine très-forte. La température des deux bras continuait à se correspondre. Vers midi, le malade fut agité et offrit quelques symptômes d’aberration d'esprit. Il se plaignit de la pesanteur de son bras. Son pouls était ires-accéléré et intermittent. Les deux membres thoraciques avaient une chaleur égale.

T/escarre de laisselle n’était pas plus séparée. Le soir, son pouls était trop rapide pour être compté ; il présentait des intermittences. Le malade exprima le desir d’être placé sur son séant : les assistans ne pouvant y réussir, il fit un effort pour se lever lui-même ; mais a linstant des mouvemens convulsifs trèsforts se manifestèrent dans la région du cœur, et il expira. À l'ouverture du cadavre, on trouva que l'artère sous-clavière, dans pe droit où la ligalure avait été appliquée, ne tenait plus que par quelques fibres déjà mortifiées. Chacune des extrémités de cette arère presque divisée ayant été ouverte, on

120' MALADIES découvrit qu’elles étaient l’une et l’autre presque complètement consolidées et imperméables, et qu’elles contenaient un petit dépot de lymphe coagulable qui adhérait @ une manière très-intime à la membrane interne du vaisseau. La tumeur anévrismale contenait environ deux’ pintes de sang, dont la plus grande partie était tellement fluide qu’il s’échappait par la plus petite piqüre faite au Kyste. La face antérieure de la tumeur était recouverte d’une substance trés-adhérente , ayant quelque ressemblance avec un sac; mais dans tous ses autres points elle était formée par des tissus non altérés, dans l’épaisseur desquels le sang était parvenu à s’infiltrer (1). » Le malade qui fait le sujet de cette observation parait avoir succombé a la fievre et a Virritation résultant de Yopération et de l’étendue de la maladie à l’aisselle. L'état de la température du membre prouvait évidemment que la circulation avait continué apres la ligature de l'artère sous-clavière , et la condition du vaisseau dans l’endroit où la ligature avait été appliquée, montrait aussi que adhérence existait déjà à ses extrémités le

(1) Voyez Ramspen, onthe Testicle and on Aneurism, p. 276, c’est-à-dire, sur le testicule et l’anévrisme , etc.

DES ARTERES ET DES VEINES. 121 cinquiéme jour. Ces faits encouragerent a ré~ péter l’expérience dans une circonstance où Yanévrisme était petit et où l'opération pouvait être pratiquée avec facilité et avec bien moins de douleurs pour le malade. En 1811 , artère sous-clavière fut liée à l'hôpital de Londres, pour un anévrisme de l'artère axillaire. Sir William Blizard m’a appris qu’il fit l'opération avec la plus grande aisance. Il ne rencontra aucune difficulté a passer la ligature au-dessous de Partère avec l’aiguille commune à anévrisme. On appliqua une seule higature. Deux jours après lopération , les symptômes étaient si favorables , qu’on avait le plus grand espoir de voir le malade se rétablir. Le membre conservait sa température ordinaire, et l’on remarqua que le sang circulait librement dans ses veines; mais le malade, qui était avancé en âge et dont les forces étaient très-diminuées , mourut le quatrième jour.

On a vu prendre, dans une opération semblable , un des nerfs cervicaux pour l'artère, et le lier au lieu du vaisseau (1). Dans la plupart des opérations d’anévrisme, les bat-

(1) « Cela arriva dans une opération à laquelle j’as-

sistais. Il s'agissait de lier l'artère, et je vis saisir pour

temens de lartère mettent le chirurgien en état de décider quelle est Ja partie sur laquelle son doigt est placé; mais les nerfs cervicaux sont situés si pres del’artère sous-clavière dans son passage sur la première côte, qu’elle leur communique un mouvement de pulsation :

de là vient qu’on peut prendre un de ces nerfs pour l’artère, dans les cas où la plaie est profonde et resserrée. Quelquefois aussi, dans Popération de lPanévrisme, le chirurgien n’a pu découvrir la plus légère pulsation dans l'artère, quoiqu’elle fit mise à découvert et en contact avec son doigt. Dans un cas d’anévrisme inguinal, pour lequelje vislier l'artère iliaque externe, Popérateur ne put sentir le moindre battement dans l’artère lorsqu’elle fut mise à nu, quoiqu'il eût comprise entre son, pouce et l'indicateur. Il n’en resta pas moins persuadé qu'’iltenait le vaisseau, d’après sa position; il en fit, en conséquence, la ligature, et le résultat de l'opération prouva qu’il avait bien jugé. M. Deschamps a fait plusieurs

elle et lier en conséquence un des nerfs cervicaux agité par la pulsation de, l'artère: la tumeur anévrismale se rompit bientôt apres, et il en résulta une hémorragie funeste. » ( Cooper’s, Surgical Dictionary , art. Aneurism, p. 122 , deuxième édition,

DES ARTERES ET DES VEINES. 129 fois la même observation (1). S'il arrivait que les battemens de l’artére sous-clavière fussent imperceptibles lorsqu'on cherche à faire la ligature de ce vaisseau, on distinguerait difficilement lartère du nerf, et le succès de l’opéralion dépendrait de la connaissance de la situation relative du vaisseau et des parties environnantes.

L'opérateur doit donc savoir que quand Partére sous-clavière est sortie de derrière le muscle scalène antérieur, elle passe obliquement sur la surface aplatie de la première côte avec laquelle elle est en contact immédiat. Les nerfs cervicaux sont situés dessus et

un peu derrière l’artére; la veine sous-cla- -Yière passe devant elle et sous la clavicule. Si Pon dirige le doigt vers la partie inférieure du bord acromial du mascle scalène antérieur, on trouve l'artère dans l’angle formé par Porigine de ce muscle et la première côte.

On peut faire l'opération de la manière suivante: lé malade étant placé sur une table, dans une position horizontale, ou sur une chaise, l'épaule du côté affecté portée en bas autant que possible, l'opérateur divise la peau immédiatement au-dessus de la clavi-

(1) Observations sur la ligature des artères, etc., p. 40.

cule, depuis le bord externe de la portion claviculaire du muscle sterno-mastoidien jusqu’au bord de l'insertion claviculaire du trapeze (1). Les bords de cette incision étant écartés , le muscle peaucier sera mis à nu: on divisera alors ses fibres avec précaution pour ne pas blesser la veine jugulaire externe qui se trouve immédiatement au-dessous, et apeu-près vers le milieu de l’incision. Quand cette veine sera découverte, on la détachera des parties environnantes, et on lentrainera vers l’épaule avec une érigne mousse. L’opérateur divisera alors avec l’instrument , ou séparera avec son doigt, le tissu cellulairequi se trouve dansla partie moyenne de la plaie, jusqu’à ce qu’il arrive au bord acromial du muscle scalène antérieur. I] passera son doigt en bas du bord de ce muscle, cherchera l’endroit où il sinsere à la première côte, et sentira l'artère dans l’angle formé par l’origine

(1) Quelques chirurgiens recommandent , dans cette opération, de détacher de son insertion la portion claviculaire du muscle sterno-mastoïdien. Je ne vois pas les avantages qu’on peut retirer de cette pralique, quand on a l'intention de lier l’artere du côté acromial du muscle scalène antérieur. Elle est superflue , puisqu'elle n’aug— mente pas l’espace pour passer dans cet endroit la Hé ture au-dessous du vaisseau.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 125 du muscleet la première côte. Il fera pénétrer alors la ligature au-dessous de lartère, soit avec une aiguille à anévrisme ordinaire, soit avec celle qui est recommandée par Desault.

L'opérateur tenant les deux bouts de la ligature, comprimera la partie qu’elle embrasse ; et sil observe que la pulsation cesse dans V’anévrisme, et que, par conséquent, l'artère est comprise dans la ligature , il nouera cette dernière et pansera la plaie avec des bandelettes d’emplatre agglutinatif. Le malade étant replacé dans son lit, on lui fera légèrement incliner le cou du côté malade pour retenir en contact les bords de la plaie. Lorsque l'épaule et la clavieule sont repoussées en haut par un anévrisme axillaire, de manière que le passage de la ligature au-dessous de l’artere sous-claviére soit impossible du côté acromial du muscle scaléne, il faudra faire la jigature du vaisseau du côté trachéal de ce muscle. I] peut être nécessaire aussi de lier le vaisseau dans cet endroit lorsqu'un anévrisme prend naissance de l’artére sous-claviere auprès de Pépaule, que la tumeur est petite, et qu’ellene s’étend pas au-delà du bord trachéal du muscle scalène. Toutefois, cette opération sera rarement applicable aux anévrismes de Vartère sous-clavière , parce qu’en général la

tumeur occupe unesi grande partie de l’espace au-dessus de la clavicule, qu’il est impossible de la lier dans aucun point (1).

Les anévrismes qui naissent de la courbure de l'aorte ou de l'artère innominée, s’étendent en haut, gagnent la région inférieure du cou, et peuvent être pris pour des anévrismes des artères carotide et sous-clavière. Jai cité, dans la première partie de cet ouvrage, un cas où il fut proposé de lier l'artère carotide pour un anévrisme qui dépendait de l’artere

(1) Ce mode d’opérer n’est ni le plus facile ni le plus sur, J’ai pratiqué souvent , et j'ai fait exécuter un grand nombre de fois sur le cadavre, à des élevesique j’exercais aux opérations chirurgicales, un procédé que je tiens de M. le professeur Dupuytren. Il faut. faire une plate de trois ou quatre pouces d’étendue à la partie inférieure et externe du cou, et la prolonger jusqu’à la clavicule. Cette premiere incision , située derriere le bord externe du muscle sterno-mastoidien , doit intéresser la peau, le tissu cellulaire et le muscle peaucier. On trouve alors quelques rameaux veineux qui se rendent dans les jugulaires; on doit les embrasser par deux ligatures et les couper dans Vintervalle. Une sonde cannelée, glissée sous le muscle scapulo-hyoïdien , en facilitera la section , et l’on arrivera enfin sur le bord externe du scalene antérieur. Un bistouri courbe et boutonné sera peu à peu, et avec précaution, porte à plat derriere ce muscle, à une profon-

deur convenable pour, en relevant l’instrument, diviser,

DES ARTERES ET DES VEINES. 127 innominée et de la courbure de l'aorte , ainsi qu’on s’en assura par la dissection. Dans cette circonstance, Pétranglement occasionné par la résistance du sternum et de la clavicule était si considérable, qu’il paraissait possible de lier l'artère entre le sac et la poitrine. M. Allan Burns (1) a rapporté une observation d’anévrisme de l'aorte et de Partère innominée où l’on voit que la tumeur montait au-dessus de la clavicule, et où elle pa-

près de son insertion, le tiers ou la moitié externe des

fibres du muscle, et même sa totalité si la circonstance l'exige. Alors on découvre dans le fond de la plaie l’artere sous-claviere isolée et située dans l’aire d’un triangle dont le plexus brachial forme le côté supérieur, la veine sous-claviere le côté inférieur, et le muscle scalene la base. Ces parties sont tellement séparées les unes des autres, qu’on peut, sans aucune dissection , passer facilement une ligature autour de l’artère, en se servant de Yaiguiile de M. Deschamps.

M. le docteur Post, chirurgien américain , a pratiqué, dit-on , il y a quelques mois, dans l’hôpital de New- York, la ligature de l’artère sous-clavière au-dessus de la clavicule : son opération a parfaitement réussi, et au bout d’un mois, le malade est sorti bien guéri de l’hôpital. On n’a pas pu me dire le procéde que l’opérateur ‘a suivi pour faire cette ligature. |

( Note du traducteur. )

{1) Poyez page 106.

raissait tellement provenir de l'artère sousclavière, que l'opération fut conseillée (1).

Lorsqu'un anévrisme naît de la courbure de l'aorte ou de l'artère innominée, la tumeur, en général, paraît extérieurement auprès du sternum, et dans cet endroit il est assez facile de la distinguer d’un anévrisme de l’artère sous-clavière. J’ai cependant vu deux cas d’anévrismes naissant de l'aorte ou de Vartere innominée dans lesquels la tumeur s’avançait au-dessus de la moitié acromiale de Ja clavicule;et dans l’observation de M. Allan Burns, la première apparition du sac avait eu lieu plus près de l’acromion que du muscle sterno-mastoïdien, et dans un endroit où personne n'aurait pu croire qu'une tumeur venant -de la cavité thoracique se fut frayée une route jusque là (2). Avant d'entreprendre une opération pour un anévrisme situé audessus de la clavicule , le chirurgien doit donc apporter tous ses soins à se bien assurér que la maladie ne provient ni de la courbure de l'aorte ni de l'artère innominée.

TS mer ae

(1) Surgical Anatomy of the head and neck, p. 32, planche 1 et 1; c’est-à-dire, Anatomie chirurgicale de la tête et du cou, etc.

(2) Ibid. , page 42.

La ligature de l’artere sous-clavière du côté trachéal du scalène offre des dangers particuliers, par rapport aux parties importantes qui ont des connexions avec celle portion du “vaisseau. La paire vague et le nerf phrénique passent en cet endroit devant Partère, et le ganglion cervical inférieur du nerf grand sympathique s’étend derrière elle. Du cate droit, le nerf récurrent passe autour de lartère, et ce même nerf la sépare de loesgphage du côté ‘gauche. La veine sous-clavière est située immédiatement au-dessous de la clavicule, à la - partie antérieure de l’artère : dans son état de collapsus, elle se porte au-dessous de ce vaisseau, tandis que lorsqu'elle est distendue, elle s'étend sur lui et le cache. Da côté gauche, le canal thoracique se trouve sur l'artère pour | aller s'ouvrir dans la veine sous-clavière. L’artère étant en contact immédiat avec laplevre, en passantune ligature au-dessous du vaisseau, il peutarriver qu'on déchire cette membrane. Près du bord du scaléne, la sous-clavicre donne naissance aux mammaire interne et thyroidienne inférieure ; et un peu plus prés du coeur, elle fournit la vertébrale. Si la ligature est appliquée vers l’origine de ces grosses branches, la circulation qui se continuera par elles empêchera pro-