SECTION V

De V Anévrisme de V Artère carotide.

V-/N a reconnu que l'oblitération de Fartère carotide commune n'est point suivie de dérangemens dans la fonction du cerveau , et qu'on pouvait en guérir les anévrismes par la ligature du vaisseau. En 1749 > Haller examina le corps d'une femme de cinquante ans, chez laquelle la portion ascendante et la courbure de l'aorte étaient excessivement dilatées; ce kjste contenaitdu sang grumeleux et était envi- 2. \

ronné d'une couche membraneuse de coagulum , qui s'étendait dans l'artère carotide gauche et en oblitérait complètement toute l'étendue. Cette substance d'une couleur blanchâtre adhérait d'une ra.anière si intime à la membrane interne du vaisseau, que ce n'était qu'avec peine qu'on pouvait la détacher par la dissection. Elle se prolongeait en haut dans la carotide externe jusqu'à l'origine de l'artère labiale , et remplissait entièrement le tronc rétréci de la carotide interne jusqu'à son entrée dans le trou carotidien de la portion pierreuse du temporal (i).

Petit , en i ^65 , publia le résultat de la dissection d'un homme qui vécut sept ans après l'oblitération de l'artère carotide commune. Un anévrisme de la grosseur d'un œuf de pigeon avait existé au-dessous de l'angle de la miâchoire inférieure : par les saignées , la diète elle repos, la tumeur, en trois naois , avait été réduite à la moitié de son volume , et au bout de deux ou trois ans , elle n^offrait plus qu'une petite nodosité assez dure. Telle était la position de cet homme depuis sept ans , lorsqu'il eut une attaque d'apoplexie qui l'emporta en quelques jours. L'hémisphère droit du cer-

(i) Opuscula pathologica, Obs. xix., Tab. i.

veau était couvert d'une sérosité sanguinolente; au-dessous de cet épanchenient le cerveau était sain; il n'y en avait point eu à la surface de l'hémisphère opposé ; mais le ventricule de ce côté ayant été ouvert , il s'en échappa cinq ou six onces de sang , et l'on y trouva de plus une masse de coagulum de la grosseur d'un œuf de poule. Ce caillot était renfermé dans une large cellule qui s'était formée dans la substance même du cerveau. Le calibre de l'artère carotide du côté gauche où cet épanchenient avait eu lieu , et celui des principales branches qui en prennent naissance , paraissaient d'un tiers plus larges que dans l'état -naturel. L'artère carotide droite était complètement oblitérée depuis l'endroit où elle se sépare de la sous - clavière , où elle se divise eu deux branches principales vis - à • vis l'angle de la mâchoire inférieure. Cette artère qui en général est aussi grosse que l'extrémité du petit doigt , était convertie en une sorte de cordon|ligamenteux de deux lignes de diamètre, et dans lequel on ne pouvait plus reconnaître aucun vestige de cavité. Un petit anévrisme de la grosseur d'une noisette était situé au commencement de cette artère , dans l'endroit de sa séparation d'avec la souclavière. Les membranes qui composaient ce sac, étaient très-

minces; sa cavité était remplie par une substance qui ressemÎ3lait en partie à du saindoux et en partie à du sang desséché. On pouvait y dislinguerune très-petite ouverture par laquelle il avait communiqué avec la cavité de l'artère ; avant l'oblitération de cette dernière. On trouva aussi à l'endroit où Fanévrisme avait eu son siège , près de l'angle de la mâchoire , une nodosité oblongue et dure, du volume d'une olive f mais n'offrant aucune cavité dans soa intérieur (i).

LedocteurBaillie a observé un état semblable de l*artère carotide sur un sujet apporté à l'amphithéâtre d'anatomie. On découvrit à l'artère carotide droite , avant sa division en branches interne et externe , une tumeur ovale uniforme , d^uo pouce et demi environ de longueur. Le diamètre du vaisseau n'était guère plus du double de ce qu'il est dans l'état ordinaire. La tumeur était dure et présentait au toucher la même résistance qu'une glande absorbante naturelle ; et si on l'eût palpée à travers quelques fibres musculaires , on l'aurait certainement prise pour une glande de ce genre très -développée. Les membranes artérielles

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(i)Mémoires de l'Académie royale des Sciences pour l'année 1765, p. ySB.

ajant été divisées , on trouva que sa cavité était comp] élément remplie d'un caillot sanguin consi<itanl » qui n'avait pas l'apparence du sang récemment coagulé après la mort , mais bien celle du coagulum d'un ancien sac anévrismal. Le coagulum adhérait partout d'une manière si intime à îa partie interne du vaisseau, qu'en l'en séparant , on enlevait aussi des lambeaux de sa membrane interne. En divisant sa substance on trouva qu'elle était composée de couches distinctes, comme dans un anévrisme ordi< naire. Rien n'annonçait qu'une de ces couches se fût formée depuis peu , et l'on ne pouvait douter qu'elles n'existassent long-temps avant la mort de l'individu. ïl est donc évident dans ce cas , que du coagulum s'était formé dans l'artère carotide par le même procédé que dans u« anévrisme , et que la tendance de l'artère aux anévrismes s'était guérie toute seule. La cavité entière du vaisseau étant remplie de coagulum , la circulation n'avait pu nullement s'y faire. L'artère carotide gauche du même sujet j, esactemenl avant sa division en carotides externe et interne, présentait aussi une dilatation et une formation de coagulum ; mais la dilatation avait davantage l'apparence d'un sac anévrismal ordinaire , et le coagulum ne rem-» plissait pas entièrement la cavité du vaisseau»

Un petit canal restait encore pour le cours du sang(i).

M. Pelletan a trouvé l'artère carotide oblitérée par la pression d*un anévrisme volumineux de la courbure de l'aorle. L'arlère contenait un caillot qui s'étendait depuis la partie comprimée par l'anévrisme jusqu'à sa division en carotides externe et interne (2). ]\|. Astley Cooper fait mention d'un cas semblable dans lequel l'artère carotide était oblitérée par la pression d'un anévrisme de la courbure de Taorle. Le sac montait dans le cou , derrière le sternum et sur le côté du larynx en produisant une grande gène de la déglutition et de la respiration. Les fonctions du cerveau ne s'accomplissaient pas moins bien , et ce sujet n'éprouva aucun symptôme de paralysie. La carotide gaucbe était oblitérée jusqu'à sa division en interne et en externe , par un caillot qui adhérait à sa membrane interne (5).

Ces observations anatomiques avaient prou-

(i) Transactions ofa Society for the iraprovemeni of médical andjchirurgical knowledge , vol. i , p, 121. (a) Clinique chirurgicale, tome i, p. 68» (3) Medica-cJiirurgical transactions , vol. î, p). lî , fiir. 2.

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vé , long-temps avant qu'on eût fait chez l'homme la ligature de l'artère carotide , que le cerveau pouvait recevoir une quantité de sang suffisante pour l'accomplissement de ses fonctions, lors même qu'une de ses principales artères était oblitérée. Elles étaient encore fortifiées par les expériences des physiologistes , qui avaient trouvé que les animaux survivaient à la ligature des deux artères carotides (i). Mais les inductions importantes qu'on pouvait tirer de ces faits n'avaient pas été jusque là appliquées au traitement des ancvrismes, M. Astley Cooper fut le premier qui, dans cette vue , lia l'artère carotide; et, cette opération ayant été plusieurs fois couronnée de succès , on peut la regarder avec raison comme «ne des découvertes les plus importantes de la chirurgie moderne.

(i) Valsalva lia plusieurs fois de suite les deux artères carotides sur des chiens : daias l'une des expj^ riences , l'animal survivait depuis vingt-deux jours „ lorsqu'on le tua pour le disséquer ; dans deux autres expériences, les animaux furent également mis à m rt, mais après un temps plus court que dans la première expgrience. ( Voyez^ Valsalva opéra cura. Morgagni epist. XIII, p. 507). Il est probable que l'artère carotide fxkt liée sur des animaux, même du temps de Galierî, L'expérience est rapportée par Vanswieten , Lower. Drelincoiirt 3 Péçhlin et plusieurs autres auteurs.

La première personne à c[ui M, Cooper fil la ligature de l'artère carotide, fut une femme de quarante-quatre ans ; elle fut admise à l'hôpital de Guy, le 23 octobre i8o5. La tumeur, d'après son récit, s'était manifestée cinq mois auparavant au-dessus de la partie moyenne du cou, et, grosse alors comme l'extrémité du doigt seulement , elle avait des battemens trèsforts, et elle occasionnait une violente pulsation dans le cerveau. Cette tumeur s'était développée graduellement , jusqu'à ce qu'elle eût atteint en haut la mâchoire inférieure , et inférieurement elle descendait au-dessous de la partie moyenne du cou. Quinze jours avant l'admission de la malade , la pulsation dans la tumeur et dans !e cerveau était devenue si forte qu'elle la privait du sommeil j le crâne , de ce côté, était devenu si sensible qu'on ne pouvait le toucher : les alimens solides ne passaient qu'avec une extrême difficulté^ et une toux violente tourmentait sans cesse la malade. En examinant la tumeur , M. Cooper trouva qu*elle occupait les deux tiers du cou; elle avait un mouvement de pulsation très-fori, et la peau était amincie à sa partie la plus proéminente. Au moment de l'opération, elle s'étendait depuis le menton jusqu'au-delà de l'angle de la ïnâchoire, et en bas, elle descendait à la dis-

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lance de deux pouces et demi de la clavicule. M. Cooper fit une incision longue de deux pouces sur le côté interne du muscle sternomastoïclien , depuis la partie inférieure de la tumeur Jusqu'à la clavicule , qui découvrit les muscles scapulo et slerno -hyoïdien ; ces muscles ayant été repoussés vers la trachée , on aperçut la veiné jugulaire. Les mouvemens de cette veine produisaient la seule difficulté qu'il y eût dans l'opération ^ parce que , d'après les différens états de la respiration , elle se présentait à l'instrument tanlôt distendue et tantôt entièrement déprimée. Introduisant un doigt dans la plaie pour s'assurer de cette veioe^ M. Cooper fit une incision sur l'artère carotide , et l'ayant découverte , il la sépara de la paire vague , et passa une aiguille courbe audessous d'elle , en ayant soin d'écarter d'un côté le nerf récurrent , et de l'autre le nerf <3e la huitième paire ou pneumo- gastrique. Les deux ligatures lurent ensuite liées à un demipouce l'une de l'autre, ce qui était la plus grande distance que l'on pût mettre entre elles. M. Cooper ne juga pas à propos de courir les risques d'une hémorragie en divisant l'artère , dans la crainte où il était que les ligatures ne fussent détachées par la force d'impulsion du cœur, l'intervalle étant si peu considérable entre les deux ligatures, qu'on n'aurait pu em-

rO MAT. AD IK s

ployer aucun moyen pour arrêter Teffusîon du sang. Aussitôt que les fils eurent été liés , toute pulsation cessa dans la tumeur. L'opération étant terminée, la plaie fut pansée superficiellement , et la malade quitta la chaise sur laquelle elle avait été assise pendant l'opération ; mais il lui survint une quinte de toux si violente , qu'on crut un instant qu'elle en perdrait la vie. Cette toux semblait provenir d'une accumulation de mucus dans la trachée qui ne pouvait être expulsé au dehors; elle dura près d'une demi-heure et finit par s'appaiser.

Le lendemain de l'opération , la pulsation dans la tumeur n'était pas revenue ; celle du cerveau avait cessé, et il n'y avait nulle apparence d'une diminution d'énergie nerveuse dans aucune partie du corps. Les symptômes furent favorables jusqu'au septième jour qu'il survint une irritation constitutionnelle considérable ; le bras droit et la jambe du même côté furent privés de sentiment^ et la malade ne pouvait les mouvoir qu'avec une grande difficulté. Ces symptômes diminuèrent ; mais la malade ne pouvait avaler d'aiimens solides , et elle était tourmentée par une toux fréquente. Le onzième jour^ les ligatures se détachèrent 5 le douzième et le treizième jours, son état paraissait meilleur à tous égards ; la tumeur avait

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diminue de volume , et la malade avalait aveo moins de difficulté ; le quatorzième jour, une irritation générale très-violente parut de nouveau ; la tumeur avait augmenté de volume , et était très-douloureuse au toucher ; la plaie paraissait aussi étendue qu'à l'instant de l'opération , et elle laissait écouler une sanie séreuse ; la malade se plaignait d'une grande ditliculté pour avaler, et d'une toux aussi violente que prolongée; son pouls était fréquent, et le bras gauche plus faible que l'autre. Depuis lors la tumeur augmenta de volume, et la peau, à sa surface , devint d'un rouge brun ; le dix-septième jour, le pouls était petit, et présentait cent huit pulsations par minute ; la malade ne pouvait plus avaler même sa salive , et tout essai de déglutition produisait une toux violente. Elle mourut le dix-neuvième jour.

Parla dissection on trouvala poche anévrismale enflammée , et dans son intérieur, outre le caillot de sang, une quantité considérable de pus. L'inflammation s*étendait à la partie externe du sac , le long de la paire vague , presque jusqu'à la base du crâne. La glotte était en grande partie oblitérée , et la surface interne de la trachée-artère enflammée, offrait en outre une lymphe coagulable adhérente à sa membrane muqueuse. L'accroissement subit des parties à

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la suite de l'inflammation , et le volume- <îe la lumeur avant l'opération , avaient occasionné une telle pression sur le pharynx , qu'on avait beaucoup de peine à introduire dans son intérieur une b^»fgîe de la grosseur d'une plutne d'oie. Les nerfs n'avaient éprouvé aucune lésion , et la lignture qui avait ambrasse l'artère avait ménagé d'un côté le nerf récurrent et de l'autre la paire vague. La morl paraissait avoir été causée par l'inflammation du sac anévnsmal et des parties adjacentes , et cette inflammation avait tellement augmenté le volume de la tumeur, que cette dernière, par sa pression sur le pharynx, empêchait la déglutition ^ et sur le larynx excitait une toux violente, et mettait des obstacles à la respiration (i)»

Il résultait au moins de celle opération ^ cette importante induction , qu'on |)ouvait lier l'artère carotide , et que les ligatures se détachaient avec sûreté; il n'existait même aucun doute que , dans des circonstances plus favorables, on ne parvînt à obtenir la guérison d'un anévrisme de ce genre, aussi bien que de ceux des autres partie^^u corps, et au moyen des mêmes procédés curalifs.

(^i)Medlco-'chirurgical transactions, vol. ï , p. i , pi, I et II.

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En i8o8j M. Cooper repéta cette opération, et son résultat confirma la justesse des principes qui l'avaient fait entreprendre. L'anévrisme existait depuis six à sept mois; il était accompagné d'une vive douleur du côté gauche de îa îêlej, et d'un moutemeot de pulsation dans le cerveau. La tumeur rendait la prononciation extrêmement pénible , et occasionnait une légère difficulté de respirer. Lorsque le malade essayait de se baisser , il éprouvait une sensation insupportable, et comme si la tête eût été prête à se fendre , accompagnée de vertiges , de perte de la vue , et d'une insensibilité presque totale. La tumeur était située exactement au-dessous de l'angle de la mâchoire , et vers la grande division de la carotide commune. Elle avait le volume d'un œuf de poule , et présentait une proéminence à sa partie moyenne ; le cou avait une longueur considérable, propre à laisser un grand espace pour découvrir l'artère carotide.

M. Goopercommença son incision vis-à-vis de la partie moyenne du cartilage thyroïde , depuis la base de la tumeur ^ et la prolongea jusqu'à un pouce de la clavicule , sur le côté interne du muscle mastoïdien. En soulevant Is bord de ce muscle , on pouvait voir distinctement romo-byoxdi^n croisant la gaiae des vais.

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seaux, ainsi que le nerf descendant de la neuvième paire, M. Cooper sépara ensuite le muscle mastoïdien de romo-hyoïdien , et la veine jugulaire qui, dans son e'tat de distension, s'étend sur l'artère carotide , devint alors apparente. En écartant la veine, la paire vague qui se porte entre elle et l'artère carotide , quoiqu'un peu à son côté externe, fut mise à nu. On évita facilement ce nerf ; une aiguille courbe d'acier, faite à cedessein, et portant un double lien f fut alors passée au-dessous de Tarière. Deux ligatures ayant été introduites de la sorte sous le vaisseau , on lia immédiatement l'inférieure. M. Cooper détacha ensuite l'artère des parties environnantes , dans l'étendue d'un pouce au-dessus de la ligature inférieure, et lia la supérieure. Enfin une aiguille et un fil furent passés à travers l'artère entre les deux ligatures. La section de l'artère fut alors exécu» t ée . La plaie fut pansée en rapprochant ses bords au moyen de bandelettes agglutioatives ; les ligatures pendaient au-dehors de chaque côlé de la plaie , qui fut recouverte d'une compresse également maintenue par des bandelettes aggiutinatives.

Aussitôt après l'opération , le malade fut délivré d'une douleur atroce qui s'était

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manifestée deux mois après la formation de la tumeur, et qui s'étendait vers la tempe gauche ; elle était accompagnée d'un battement violent de toutes les artères de ce côté. Cette douleur ne reparut plus ; la pulsation de la tumeur n'avait pas entièrement cessé, quoiqu'elle fût assez diminuée pour être obscure ; le malade n'éprouva aucun sjmplônie fâcheux après l'opération ; il fut quelquefois incommodé par une toux et une douleur de tête légère ; mais ces symptômes diminuèrent avec la tumeur. Le troisième jour elle devint dure, et son contenu fut absorbé graduellement -j sa pulsation , quoique faible , était encore perceptible plus de deux mois après l'opération. La ligature supérieure se détacha le vingt-deuxième jour , et l'inférieure le lendemain. La tumeur était à peine apparente le vingt-quatrième jour; on ne sentait plus les artères faciale et temporale du côté gauche. En moins de trois mois , le malade fut complètement guéri , et put retourner à ses travaux de porteur (i).

Moins d'un an après la ligature de l'artère carotide, dans le cas que nous venons de rapporter , cefte opération fut répétée avec succès

(i) Medico-chirurgical transactions f vol. i, p. 222.

par M. Travers , pour un anévrisme par aaas- [omose dans l'orbile. Ce cas est 1res -intéressant , non -seulement parce qu'il est le second dans lequel l'artère carolide ait été liée avec succès , mais aussi parce qu'il prouve que la maladie des artères les plus ténues, à laquelle on a donné le nom d'anévrisme par anastomose , peut être guérie par la ligature du tronc d'où elles prennent naissance.

La malade de M. Travers était u ne femme âgée de trente-quatre ans^ qui, quelques années avant l'opération, s'aperçut du commencement d'une tumeur pulsative : cette tumeur s'accrut de manière à remplir la plus grande partie de l'orbite , en poussant en avant le globe de l'œil , et en formant deux sacs distincts à l'angle interne. La compression et les applications froides furent essayées sans succès. A moins d'extirper l'œil , l'excision était évidemment impraticable , et le résultat d'une telle opération eût été très-incertain , tant par rapport au grand déplacement du gWbe de l'œil , que par l'origine connue de la maladie dans l'intérieur de l'orbite. Une compression exacte des artères temporale , angulaire et maxillaire , n'avait produit aucun effet sur la tumeur. En appliquant le pouce sur le tronc de la carotide commune, la pulsatioQ cessait ealicrement, et

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îe bruissement dans la plus petite des tumeurs devenait si faible, qu'il était difficile de déterminer s'il continuait ou non. Eclairé sur l'ori-gine de la nialadie ; sachant , d'après le cas d« M. Gooper , qu'on pouvait lier avec sûreté l'artère carotide , et réfléchissant particulièremenl; sur la diminution permanente et sensible de l'impulsion du sang destiné à l'entretien de la maladie qui devait suivre nécessairement l'oblitération d'un tel canal , M. Travers pro« céda à l'opération.

La malade fut couchée, le cou soutenu par un oreiller, et le menton légèrement tourné vers l'épaule gauche. Une incision longue de deux pouces et demi fut commencée à la dis'*» tance d'un pouce au-dessus de l'extrémité sternale de la clavicule^ et prolongée dans un«§ direction oblique le long du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien. Les fibres du muscle «tant découvertes , son bord fut soulevé ^ et la goîne des vaisseaux fut incisée avec précautiou du côté de la irackée. On pas^^a au-dessous ds l'artère , par cette plaie qui avait fort peu d'éteadue , une aiguille courbe munie d'un» double ligature , en prenant soin de ne pns intéresser le nerf. L'aiguille ayant été relirée, les ligatures furent liées séparément , rinférieure à la partie la plus l.xisse de la dénudaMo» 2. a

de l'arlère , et la supérieure à la plus liaute 5 elles étaient à environ trois lignes de distance l'une de Paulre , et , lorsqu'elles furent liées > on put sentir distioctenient la division de la membrane interne du vaisseau* Les lèvres de la plaie furent légèrement rapprochées par des bandelettes agglutinalives et les ligatures maintenues au-deliors vis-à-vis de l'endroit de leur application sur Tarière.

La malade se rétablit promptement. Là ligature supérieure se détacha le vingt et unième jour, et l'inférieure le vingt-deuxième. La plaie èe guérit vîte^ et à la fin de la cinquième semaine j la malade se trouvait dans le miéme état qu'avant l'opération (i).

Je vais rapporter avec un grand plaisir , au lecteur , une troisième observation où l'artère carotide a été liée avec succès pour la guérison d'un anévrisme. Je la donnerai dans les mêmes termes où elle m'a été communiqiaée par celui de mes amis qui a fait l'opération.,